HIPOTIROIDISMUL Conf.Dr.Cirdeiu Eugen.

Παρουσίαση με θέμα: "HIPOTIROIDISMUL Conf.Dr.Cirdeiu Eugen."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 HIPOTIROIDISMUL Conf.Dr.Cirdeiu Eugen

2 SINTEZA HORMONILOR TIROIDIENI Mecanism de feed-back
HIPOTALAMUSUL(nucleul ventromedial)→TRF(thyrotropin releasing factor)- secretat in hipofiza anterioara(tripeptid) ↓neurosecretie(mediat sistem venos portal hipotalamo-hipofizar) HIPOFIZA ANTERIOARA (celule bazofile)→TSH(h. tireotrop)→glicoproteina→gl. Tiroide -hipertrofia si hiperplazia glandei -creste metabolismul tiroidian -accelereaza sinteza ac. nucleici si prot. tiroidiene(inclusiv a tireoglobulinei) -stimuleaza sinteza H. Tiroidieni ↓ -stimuleaza secretia H. Tiroidieni GLANDA TIROIDA→functie principala→sinteza si secretia h.tiroidieni→ ↓ T4(tetraiodtironina) si T3 (triiodotironina) SINTEZA H. TIROIDIENI→iodul fiind esential(40-100μg/zi)-prezent in ↓etape majoritatea dietelor normale→ioduri

3 SINTEZA HORMONILOR TIROIDIENI Mecanism de feed-back
1.Iodocaptarea→actiunea TSH→enzima I2permeaza→capteaza I2 anorganic transporta si concentreaza(20 ori) 2.Organificarea iodurilor -oxidarea iodurilor(peroxidaze tiroidiene si H2O2) -sintetizarea tireoproteinelor(tireoglobulina-cel.ep.folic.) -iodinarea tirozinei→monoiodotirozina(MIT) si diiodotirozina(DIT)→precursori h. tiroidieni 3.Cuplarea precursorilor H. Tiroidieni 2mol DIT→T4 →enzima cuplare DIT(1mol)+MIT(1mol)-T3 4.Stocarea h. tiroidieni→tireoglobulina(colloid folicular) 5.Eliberarea T3 si T4 din tireoglobulina→TSH→cresc activitatea-proteazelor si peptidazelor tiroidiene

4 Axa hipotalamo-hipofizo-tiroidiană
– – +

5 Circulatia h. Tiroidieni→legati de proteine
-TBG(Thyroxine-binding-globulina) leaga 70%T4 si 50% T3 -TBPA(Thyroxine-binding-prealbumine) -Albumine Capacitatea de legare este diferita pentru diferiti hormoni T4→legat ferm de TBG si in ordine descrescanda de TBPA si Albumine T3→legat mai putin ferm de TBG si deloc de TBPA

6 Circulatia h. Tiroidieni→legati de proteine
H. tiroidieni→eliberati prot. transportoare →actiune la nivelul tesuturilor(T4 actioneaza ca atare o parte prin procesul de deiodinare sub actiunea iodotirozin dehalogenaze tisulare →T3 h. Predominent local) H. liberi →patrund in celula prin membrana celulara fixeaza receptorii specifici(T3,T4) din citosol transportati mitocondrial(activeaza enzimele oxidative)→nucleu(activeaza transcriptia ADN si prot. tisulare)

7 Circulatia h. Tiroidieni→legati de proteine
Concentratia plasmatica a T3 mai mica decat a T4(normal) -capacitatea de legare a TBG ↑ (sarcina, NN, adm. estrogeni-anticonceptionale orale ,porfiria acuta intermitenta) - capacitatea de legare a TBG ↓ (adm.androgeni, steroizi anabolizanti, sdr. Nefrotic, adm. prednison, b. Grave, stress chirurgical)

8 Hormonii tiroidieni 3,5,3’-Triiodotironina (T3) Tiroxina (T4) NH2 I
OH I NH2 O OH I NH2 3,5,3’-Triiodotironina (T3) Tiroxina (T4)

9 Efectele metabolice ale h. tiroidieni
-cresterea consumului tisular de O2 -stimuleaza biosinteza proteinelor -afecteaza metabolismul glucidelor, lipidelor si vitaminelor -stimuleaza metabolismul energetic a tesuturilor periferice -influenteaza procesele normale de crestere si diferentiere(accelereaza cresterea si maturizarea)

10 GLANDA TIROIDĂ

11 Histologia Glandei Tiroide

12 EXPLORAREA TIROIDEI Explorari de rutina:
-T4-dozare radioimunologica(R.I.A.-5,5-14Μg/dl-variaza in functie de varsta) -T3-dozare R.I.A.-cordon ombilical<50ng/dl primele 24 de ore de viata 400ng/dl→ ng/dl -TSH –normal valori <10μU/ml(peste 20μU/ml→hipotiroidism) Scintigrafia tiroidiana →tehnetiu radioactiv 99M-esential pentru diagnosticul aplaziei congenitale si a ectopiei tiroidiene

13 Scintigrafie cu Tehnetiu99 Absenta tesutului tiroidian

14 Alte explorari 1.intarzierea varstei osoase
-semne de osteocondropatie hipotiroidiana→calcificare multicentrica neregulata a centrilor de osificare -calcificarea intensa a zonei de calcificare provizorie demonstrand slaba activitate osteoblastica -aspect de “cioc” a vertebrelor T12-L1-L2 -Rg. craniu-suturi dehiscente,fontanele largi, frecv. prezenta de oase intersuturale, sa turceasca largita 2.Rg. cardio-toracica- cardiomegalie si/sau prezenta exudatului pericardic

15 Alte explorari 3.ecografia cardiaca-aceleasi modificari
4.EKG-aspect de hipovoltaj al undelorP,T si diminuarea amplitudinei complexului QRS, bradicardie sinusala 5.EEG-modificari de suferinta cerebrala difuza→microvoltaj cu predominenta undelor lente 6.cresterea colesterolului si a lipidelor peste varsta de 2 ani 7.fosfataze alcaline serice scazute→activitate osteoblastica deficitara

16 Explorari rare 1.PBI (iod legat proteic)-VN=4-8μg/dl(test nespecific fiind modificat de numeroase medicamente) 2.dozarea TBG (thyroxine-binding-globuline) 3.testul cu TSH-adm. 3-4μg/kg creste nivelul TSH la individual normal la valori de 10-30μU/ml-este utilizat pentru diferentierea hipotiroidismului secundar de origine hipotalamica de cel hipofizar(raspuns normal→hipotiroidism hipotalamic) 4.test de iodocaptare(I2 radioactiv) →mecanismele de captare si concentrare a I2 in glanda tiroida(nu se practica sugarilor→iradiere)

17 EXPLORAREA TIROIDEI 5.test de “golire” a I2 din glanda tiroidiana cu perclorat- este modificat in deficitele de concentrare a I2 in glanda tiroidiana 6.studii kinetice→urmaresc incorporarea, concentrarea, organificarea si eliberarea hormonilor din glanda tiroidiana 7.examen cromatografic-diferentiaza compusii iodati tiroidieni normali de cei anormali din plasma 8.ecografie tiroidiana-gusa 9.studiul histologic si histochimic a tesutuli tiroidian prelevat prin punctie→stabileste exact deficitul hormonal

18 CLASIFICAREA HIPOTIROIDISMULUI
HIPOTIROIDISMUL “PRIMAR” A.Aplazia, hipoplazia(cu sau fara ectopie) a glandei tiroide - defecte de dezvoltare(embriogeneza) →disgenezia tiroidei adm. de I2 radioactiv la mama -boala autoimuna materna →cea mai frecventa situatie la copil–HIPOTIROIDISM CONGENITAL B. Deficitul de I2(Cretinismul endemic)

19 HIPOTIROIDISMUL “PRIMAR”
C.Defectele genetica ale biosintezei h. Tiroidieni(“Gusa familiala cu hipotiroidism”) -esecul transportului iodului activ -defectele de oirganificare a iodului -absenta peroxidozei -deficite de legarea a iodului -sdr. Pendred -defectul de cuplare a iodotirozinelor -deficitul de iodare a iopdotirozinelor(deficit de halogenaza) -deficitul de sinteza a tireoglobulinei(deficit proteazetiroidiene) →caracteristici B.,C.→Gusa, cresterea iodocaptarii tiroidiene

20 HIPOTIROIDISMUL “PRIMAR”
D.Lezarea glandei tiroide -Boala autoimuna(Tiroidita limfocitara) -Cistinoza ereditara -Iatrogena(tiroidectomie) E.Adm. la mama de medicamente cu efect supresiv sau toxic asupra tiroidei(Hipotiroidismul dobandit neonatal) -I2 in exces -propiltitiouracil, methimazole F.Lipsa de raspuns a organelor tinta la h. Tiroidieni sau de reglare a acestora -absenta raspunsului la TSH (Hipotiroidismul congenital fara gusa) -absenta raspunsului tesuturilor periferice la T3 si T4

21 Hipotiroidism(TSH=12μU/ml)6l

22 HIPOTIROIDISMUL “SECUNDAR”
A.Deficitul T.R.H. -izolat -asociat cu alte deficite hipotalamice B.Deficitul de TSH -izolat(ereditar f. rar) -asociat cu alte deficite ale tropilor hipofizari(granuloame inflamatorii, tumori, traumatisme)

23 HIPOTIROIDISMUL LA COPIL TABLOU CLINIC
Manifestari precoce(prima luna de viata) - suprapurtarea sarcinii-greutate mare la nastere -hipotermie(temperaturi adesea sub 35°C) -icter prelungit-intarzierea maturatiei glicuronoconjugazei -supt lenes, regurgitează frecvent -modificarea respiratiei in cursul alimentatiei(respiratie zgomotoasa, plâns răguşit, dispnee, cianoză ,obstructie nazala) -NN somnolent, “lenes”, doarme aproape permanent -constipatie rebela la tratament -abdomen destins, frecvent hernie ombilicala -pielea extremitatilor rece si marmorata -prezenta rara de edeme la extremitati si organe genitale -bradicardie(sub 100b/min), frecvent cardiomegalie si sufluri supraadaugate -anemie frecventa si refractara la terapia cu Fe

24 HIPOTIROIDISMUL LA COPIL TABLOU CLINIC
Manifestari clinice a Hipotiroidismului in forma completa: 1.nanism(disarmonic) membre scurte(micromictic) 2.cap de dimensiuni normale sau macrocefalie 3.fontanela ant. si post. larg deschise(3%NN cu FP deschisa la nastere) 4.aspect particular al faciesului: -hipertelorism, baza nazului latita si deprimata -par rar cu implantare joasa -frunte mica ridata cand sugarul plange -pleoape tumefiate ce reduc deschiderea palpebrala -gura mare cu buze groase si rasfirate, macroglosie sau limba protruzionata -pielea ingrosata, mixedematos la fata, aspect de “luna plina” -aspect de “facies cu trasaturi grosolane”, privire inexpresiva

25 Manifestarile clinice ale hipotiroidismului în forma completa
5.gat scurt si gros uneori depozite grasoase supraclaviculare si in regiunea trapezului 6.maini plate cu degete scurte 7.pielea si fanerele→modificari caracteristice -uscaciune, aspect rugos, transpiratie redusa, rece -coloratie galbuie datorida carotinemiei -infiltratie mixedematoasa:palpebrala, dosul mainilor si org. genitale -scalp ingrosat, par scurt rar, grosolan 8.musculatura in general hipotona, uneori pseudohipertrofie, musculatura generalizata→aspect”atletic”-sdr. Kocker-Debré-Semèlaigne

26 Manifestarile clinice ale hipotiroidismului în forma completa
9.dezvoltarea psiho-motorie intarziata-sugarul este letargic, inexpresiv, complet dezinteresat fata de mediu, hipokinetic, sta greu in sezut, merge greu(tardiv), voce ragusita, invata greu sau deloc sa vorbeasca dizarctic, ideatie minima.-in acest stadiu usor de dg. tratamentul este tardiv, retardul mental nu mai poate fi corectat

27 Precizari Transferul tarnsplacentar de h. tiroidieni este mic la fat acesta mentinand metabolismul normal prin secretie proprie de T3 si T4. De aceea e necesar tratament substitutiv imediat dupa nastere in formele clinice de hipotiroidism cu agenezie sau deficit congenital de sinteza a hormonilor tiroidieni unde semnele clinice→prezente de la nastere. Laptele matern contine cant. mari de h. tiroidieni (in special T3)-alimentatia naturala mascand semnele clinice →intarziere diagnostic

28 Diagnostic diferential
1.cu alte hipotiroidii -primare-deficite ereditare de sinteza a h. tiroidieni -secundare 2. simptomatic -mixedem -edeme de alta origine -constipatia -nanismul -icterul -tenta carotinemica sai icter -facies particular(alte sdr.) -hipotonie(copil moale) -retard psiho-motor

29 TRATAMENTUL HIPOTIROIDISMULUI
Depistarea precoce-screening(dozarea TSH la toti NN) -Frecventa este de 1/35000 nasteri -screening-ul universal acceptat pentru hipotiroidism si fenilcetonurie se practica in majoritatea tarilor -in unele tari(SUA) pe langa screening-ul usual se face si galuctozemiei homocistinurie, boala urinilor cu miros de artar

30 Tratamentul de substitutie:
urgenta medicala instituit -cat mai precoce in primele 3 luni(6sapt) →riscul retardului psihomotor fiind minim -intre 3l-6l→retard definitiv “moderat” -dupa 6l→retardul mental nu mai poate fi influentat de tratament

31 Efectele tratamentului:
-cresterea normala a taliei -normalizarea maturarii osoase -maturizarea sexuala normala -dezvoltarea psihica normala(mai putin predictibil)

32 Tratamentul de substitutie:
1.L. tiroxina sodica(Levotiroxine) -cel mai frecvent utilizat -adm. per os μg/24h-2-3 prize /zi pana la 6l crescandu=-se treptat la μg/24h-2-3 prize /zi dupa varsta de 6l-scopul este de a ajunge cat mai rapid la o doza care sa normalizeze valoarea TSH(principalul parametru biologic de conducerea a tratamentului) -la copilul mare doza optima este de ≈200 μg/24h-2-3 prize /zi -la sugar ≈4 μg/24h sau 0,1mgm2/zi

33 Tratamentul de substitutie:
2.Extractul de tiroida -rar utilizat;adm in doza unica-40mg/zi NN;66mg/zi la sugarul mare si mg/zi la copilul mare

34 Atentie! -Se va urmari starea clinica(puls, respir., scaune) -dispensarizare continua-pediatru, endocrinolog -dozare TSH,T3,T4 lunar in primul an si apoi trimestrial si bianual -vitamina D2 se va administra doar dupa 3 luni de la inceperea tratamentului substitutiv -reeducare si sprijin psiho-neurologic specializat in retardurile usoare si medii