ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ Hospice Casa Sperantei Brasov.

Παρουσίαση με θέμα: "ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ Hospice Casa Sperantei Brasov."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ Hospice Casa Sperantei Brasov

2 Ce este îngrijirea paliativă?
“Îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor acestora făcând faţă problemelor asociate cu boala ameninţătoare de viaţă prin prevenirea şi înlăturarea suferinţei, prin identificarea precoce, evaluarea corectă şi tratamentul durerii şi al altor probleme fizice, psiho-sociale şi spirituale” (Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Geneva, 2002) Boala activa: masurabila obiectiv prin examen si investigatii clinice Boala progresiva: determinata clinic Avansata: mai greu de definit, exemple: Metastaze extinse si generalizate Insuficienta cardiaca Dependenta totala in starile neurodegenerative Speranta de viata limitata: diferite definitii, dar de obicei inteleasa ca: sub un an de viata, de obicei sun sase luni Accent pe calitatea vietii, caracteristica esentiala a ingrijirii Orientata catre pacient si nu catre boala Nu vizeava prelungirea si nici scurtarea vietii Nu are ca efect remisiunea bolii pe termen lung E o abordare holistica a pacientului, se adreseaza tuturor problemelor bolnavului (fizice, psiho-sociale, spitituale) Abordare interprofesionala: medici, asistenti medicale si alte profesiuni pentru a acoperi toate aspectele ingrijirii Dedicata calitatii vietii bolnavului, atit cit a mai ramas Indiferent de boala, de stadiul ei avansat, de tratamentele acordate, intotdeauna se mai poate face ceva pentru ameliorarea calitatii vietii bolnavului. Hospice Casa Sperantei Brasov

3 Ce este medicina paliativă?
“Asistenţa medicală a pacienţilor cu boli active, progresive şi avansate, pentru care prognosticul este limitat iar îngrijirea trebuie să se concentreze asupra asigurării calităţii vieţii” (Oxford Texbook of Palliative Medicine, 1998) Hospice Casa Sperantei Brasov

4 Termenul “paliativ” provine din latinescul “pallium”= “mască” sau “acoperământ” mascarea efectelor bolii incurabile sau acoperământ pentru cei suferinzi atunci când medicina curativă nu poate oferi vindecarea Hospice Casa Sperantei Brasov

5 Istoricul îngrijirii paliative
primul hospice in Franţa St.Christopher Hospice (Londra) spitalul St.Thomas (Londra) - echipă de spital recunoaşterea I.P. ca supraspecializare medicală (Colegiul Regal al Medicilor, Marea Britanie) recomandări OMS: I.P. Trebuie să fie o componentă a programelor naţionale de cancer primul hospice în România Hospice Casa Sperantei Brasov

6 Principiile Ingrijrii Paliative (I)
tratament paliativ pacientul în centrul atenţiei familia ca unitate de îngrijire calitatea vieţii Hospice Casa Sperantei Brasov

7 Principiile Ingrijrii Paliative (II)
Atitudini: “îmi pasă”: compasiune şi înţelegere pentru toate aspectele suferinţei dăruire: capacitate de a face faţă situaţiilor complexe respect individual pentru fiecare pacient consideraţii culturale locul îngrijirii Hospice Casa Sperantei Brasov

8 Principiile Ingrijrii Paliative (III)
Îngrijiri: comunicare, parteneriat de îngrijire terapie şi investigaţii adecvate (stadiu, prognostic) îngrijire interdisciplinară comprehensivă, consecventă, coordonată, continuă prevenirea crizelor reevaluare permanentă suport pentru familie Hospice Casa Sperantei Brasov

9 “Satisfacţia subiectivă resimţită sau exprimată de un individ”
Calitatea vieţii “Satisfacţia subiectivă resimţită sau exprimată de un individ” Robert Twycross Hospice Casa Sperantei Brasov

10 Echipa interdisciplinară
pacientul şi familia medicul asistentul medical asistentul social psihologul preotul infirmiera / îngrijitorul la domiciliu fizioterapeutul terapistul ocupaţional dieteticianul farmacistul voluntarul Hospice Casa Sperantei Brasov

11 Beneficiari ai îngrijirii paliative
cancer geriatrie boli neurologice insuficienţe de organ SIDA malformaţii congenitale, etc. Hospice Casa Sperantei Brasov

12 Simptome vizate de tratamentul paliativ
durerea dispneea tusea greţurile şi vărsăturile anorexia, caşexia ascita, pleurezia diareea, constipaţia escarele convulsiile etc.

13 Simptome în boala terminală
Cancer Alte cauze durere 84% 67% dispnee 47% 49% greţuri, vărsături 51% 27% insomnie 51% 36% confuzie 33% 38% depresie 38% 36% inapetenţă 71% 38% constipaţie 47% 32% escare 28% 14% incontinenţă 37% 33%

14 Durerea

15 Durerea în oncologie Cauze Clasificarea durerii
invazia tumorală a diverselor structuri anatomice compresia extrinsecă tumorală durerea asociată tratamentelor antineoplazice durerea cauzată de debilitate durerea nelegată de cancer – datorată bolilor asociate Clasificarea durerii nociceptivă somatică viscerală neuropată

16 Evaluarea durerii Principii pacientul trebuie crezut întotdeauna
dacă sunt mai multe dureri, fiecare durere se evaluează separat trebuie încurajată discuţia despre durere, nu întotdeauna bolnavul cu durere cronică îşi arată durerea dacă pacientul nu poate discuta: observaţiile aparţinătorilor alte semne verbale: gemete, suspine expresii faciale, posturi neobişnuite, apăsarea / masarea zonei dureroase modificarea unor valori fiziologice (TA) răspunsul la o doză test de analgetic ! Este posibila prezenţa tulburărilor cognitive – necesită verificare

17 Evaluarea durerii Măsurarea intensităţii durerii
Scala analog vizuală (VAS) Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng marcată absenţa durerii, iar la capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcţie de cât de intensă este resimţită durerea sa. Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea durerii raportată de pacient. Scala numerică Pacientul cuantifică intensitatea durerii pe care o simte pe o scară de la 0 la 10, în care 0 reprezintă absenţa durerii, iar 10 reprezintă cea mai cumplită durere pe care şi-o poate imagina pacientul.

18 Scara de analgezie OMS VAS 7-10 VAS 4 - 6 VAS <4
Analgezice neopioide VAS <4 Opioide de treapta II VAS 4 - 6 Opioide de treapta III VAS 7-10 +/- Co-analgezice WHO Cancer Pain Relief 1980

19 Scara de analgezie OMS Utilizarea scalei de analgezie OMS
duce la înlăturarea cu succes a durerii în peste 90% din cazuri Zech DFJ, Ground S, Lynch J. Validation of WHO guidelines for cancer pain relief: a 10 –Year prospective study (Pain 1995)

20 Treapta I Paracetamol 4 - 6 g/zi
Diclofenac (Voltaren, Arthrotec) mg/zi Ibuprofen (Nurofen, Paduden) 2,4 - 3,2 g/zi Naproxen 1g/zi Indometacin 150 mg/zi Piroxicam mg/zi Algocalmin g/zi

21 Treapta II (opioide uşoare)
Codeină mg/zi Tramadol (Tramal, Urgendol) mg/zi Dihidrocodeină (DHC) mg/zi Pentazocină (Fortral) – nu este indicată în durerea cronică

22 Treapta III (opioide majore, stupefiante)
Morfină s.c. Morfină orală (Vendal, MST, Sevredol) Fentanyl plasturi (Durogesic) Metadona (Sintalgon) Oxycodon (Oxycontin) Petidina (Mialgin) Hidromorfona

23 Concepte de analgezie în medicina paliativă
scara de analgezie OMS prevede terapia în trei trepte a durerii în funcţie de intensitatea durerii treapta I se poate combina cu treapta II sau III treapta II şi III nu se pot combina medicamentele opioide de treapta III nu au doză maximă

24 Concepte de analgezie în medicina paliativă
Durerea impune evaluare corectă, stabilirea etiologiei, cu tratament specific. Analgezia: să fie simplă atenţie la efectele secundare dozele trebuie frecvent revăzute Tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la intervale regulate, “după ceas”, plus suplimentare pentru puseele dureroase “break-through pain”.

25 Coanalgezice nu toate durerile răspund la opioide şi necesită coanalgezice coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care administrate împreună cu un analgezic potenţează efectul acestuia Antidepresivele indicaţii: durerea neuropată antidepresive triciclice: amitriptilină, doxepin inhibitori ai recaptării serotoninei: paroxetin, fuoxetin Anticonvulsivantele carbamazepină, fenitoină, valproat de sodiu Corticoterapia indicaţii: dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracraniană, distensii viscerale dexametazonă, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon

26 Coanalgezice Benzodiazepine Antiaritmice Neuroleptice Bifosfonaţii
indicaţii: dureri musculo-scheletale diazepam Antiaritmice indicaţii: dureri neuropate mexiletin, flecainida Neuroleptice indicaţii: durerea greu controlabilă levomepromazina Bifosfonaţii indicaţii: metastaze osoase clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid ibandronic

27 Constipaţia

28 Constipaţia - cauze tumori intestinale compresie tumorală extrinsecă
leziuni tumorale ale măduvei lombosacrate, cozii de cal, plexului sacrat hipercalcemia scăderea aporului alimentar şi de lichide dieta săracă în fibre astenia care duce la scăderea activităţii sau inactivitate depresia fibroze / stricturi postradice medicaţia opioidă

29 Constipaţia - tratament
Măsuri igieno-dietetice mişcare alimentaţie bogată în fibre Laxative lubrifiante - ulei de parafină, ulei de ricin, supozitoare cu glicerină osmotice - lactuloză, sorbitol, manitol stimulante ale peristaltismului - bisacodil

30 Dispneea

31 Dispneea - cauze Obstrucţia căilor respiratorii
invazie tumorală compresie extrinsecă tumorală limfangită carcinomatoasă stricturi postradice Scăderea ampliaţilor respiratorii pleurezii neoplazice ascite pneumotorax tumori întinse infecţii Scăderea schimburilor gazoase embolii polmonare fibroza postradică Durere pleurită metastaze osoase ale cutiei toracice infiltrarea peretelui toracic Cauze neuromusculare paralizie de nerv frenic prin invazie tumorală sindroame paraneoplazice Creşterea nevoilor anxietate anemie

32 Dispneea - tratament Măsuri generale Tratament medicamentos
poziţionare în şezut / culcat lateral ventilator oxigenoterapie fereastră deschisă calm, linişte exerciţii de respiraţie Tratament medicamentos bronhodilatatoare - simpaticomimetice, parasimpaticolitice, teofilină corticosteroizi - dexametazonă morfină - în doze mai mici decât cele utilizate în analgezie benzodiazepine - lorazepam, diazepam, midazolam

33 Greaţa şi vărsăturile

34 Greaţa şi vărsăturile - cauze
Cauze primare - ireversibile uremia insuficienţa hepatică ocluzia intestinală tumorile cerebrale hepatomegalia toxinele carcinomatoza Cauze primare - reversibile constipaţia medicamentele hipercalcemia anxietatea radioterapia chimioterapia mişcarea durerea severă hiponatremia infecţiile tusea ulcerul peptic gastritele cetoacidoza Medicamente antibiotice AINS carbamazepină corticosteroizi digoxin estrogeni opioide teofilină citostatice

35 Măsuri generale atmosferă calmă, la distanţă de bucătărie, altcineva preia sarcina gătitului ajutaţi la identificarea şi eliminarea factorilor care produc greaţa sau voma (mirosuri, imagini,mâncăruri) recomandări de dietă explicaţii (pacient sau aparţinători): cauza, tratamentul confort fizic pentru pacient ( controlul altor simptome asociate) igiena cavităţii bucale terapii complementare ?

36 Măsuri generale corectaţi cauzele reversibile:
HIC (manitol, corticoterapie) ascita în tensiune (paracenteză) anomalii calciu / electroliţi (hipercalcemia - bifosfonaţi, hidratare, corticoterapie) tusea întrerupeţi medicamentele – unde e posibil schimbaţi sau reduceţi doza de opioid cu opioide liposolubile: metadonă, fentanyl

37 Clasificare Cauze Caracteristici Linia l LiniaII Staza GI inalta\ocluzie Tumori Anticolinergice Hepatomegalie Discomfort epigastric Agravare la alimentatie Usurata de varsatura Greata variabila Metoclopramid 10-20 mgx3/zi po 30-60 mg/zi sc +Simeticone/Carbune Domperidone 10-20 mg x 3/zi po Chimic indusa Medicamente Metabolice Toxine Greata constanta Varsatura variabila Haloperidol 1,5-5 mg po 1,5-5mg/zi sc Constipatie Datorita cancerului Imobilizare Greata si varsaturi fecaloide, urat mirositoare In asociere cu constipatia Stimulant si inmuietor laxativ po po + rectal glicerina sau Bisacodil Chimioterapie (Ex Cisplatin) Dexametazona + Metoclopramid inainte Odansetron inainte Radioterapie Dexametazon 16 mg + Proclorperazin 5-10 mg sau Haloperidol 1,5 mg Ibuprofen 400 mgx4/zi Odansetron 8 mg iv Ocluzie intestinala Maligna Non-maligna Varsatura cu durere abd.si oprire tranzit Scobutil mg/zi sc Octreotide μg/zi sc HTIC Metastaze cerebrale Hemoragii cerebrale Predomina dimineata Varsatura “in jet” Agravata de miscarea capului Dexametazona 16 mg/zi po ,sc, im, iv Cyclizina 25-50 mgx3/zi Anxietate Orice cauza Simptomele se agraveaza cind devine anxios Lorazepam 0,5-1 mgx4/zi Mydazolam 5-10 mg

38 Ultimele 48 ore

39 Ultimele ore de viaţă recunoaşterea nevoilor ultimelor ore de viaţă necesită cunoştinţe abilităţi atitudine specială cel mai important indice al fazei terminale este rata de deteriorare clinică scopul îngrijirii terminale este dreptul de a muri în demnitate

40 Diagnosticul apropierii morţii
slăbiciune marcată imobilizare necesită asistenţă medicală pe tot parcursul zilei fatigabilitate extremă somnolenţă sau reducerea funcţiilor cognitive poate fi dezorientat din când în când concentrare extrem de dificilă slabă cooperare cu îngrijitorii scăderea ingestiei de alimente şi lichide înghiţire dificilă a medicaţiei

41 Tulburări neurologice
Scăderea nivelului de conştienţă Comunicarea cu pacientul inconştient Delirul terminal Modificări de respiraţie Tulburări sfincteriene

42 Scăderea nivelului de conştienţă
calea normală de moarte evoluţia situaţiei reflexe oculare

43 Delirul terminal apare în “calea dificilă” de moarte controlul medical
benzodiazepine neuroleptice convulsii suportul familiei, educaţie

44 Modificări de respiraţie
alterarea modelului respirator apnee respiraţie Cheyne-Stokes folosirea muşchilor accesorii teama de sufocare controlul situaţiei suportul familiei oxigenul poate prelungi agonia dispneea

45 Pierderea abilităţii de a înghiţi
pierderea reflexului de deglutiţie controlul secreţiei salivare şi a altor secreţii scopolamină pentru uscarea secreţiilor drenaj postural, poziţionare sucţiune

46 Scăderea perfuziei sanguine şi insuficienţa renală
tahicardie, hipotensiune răcirea extremităţilor, cianoză tegumente marmorate scăderea debitului urinar administrarea parenterală de lichide nu rezolvă situaţia

47 Scăderea apetitului şi a ingestiei de alimente
teama rudelor şi a pacienţilor de a muri prin inaniţie ajutaţi familia să găsească căi alternative de îngrijire reamintiţi-vă alimentaţia poate fi cauză de greaţă anorexia – factor de protecţie risc de aspiraţie hipodermocliza

48 Hipodermocliza este o metodă de administrare a lichidelor pe cale subcutanată Avantaje uşor de instalat (inclusiv familia poate fi învăţată ) infuzia poate fi oprită sau reinstalată fără riscul de apariţie a trombilor spitalizarea poate fi redusă sau evitată acul poate rămâne in-situ mai multe zile se recomandă administrarea hialuronidazei în doze cuprinse între U per litru se foloseşte ca factor de difuziune favorizează resorbţia substanţelor injectate subcutanat soluţiile electrolitice cel mai des utilizate în practică sunt soluţiile saline dextroză 5% 2/3 + ser fiziologic 1/3, cu o rată de infuzie de ml pe oră 500 ml per oră de trei ori pe zi

49 3 paşi în controlul simptomelor în faza terminală
raţionalizarea medicaţiei revedeţi calea de administrare disponibilitatea şi accesibilitatea folosirii căii de administrare

50 Revedeţi medicaţia Continuaţi numai acele medicamente necesare uşurării simptomelor: analgezice (morfină sc / fentanyl TTS) antiemetice (metoclopramid sc, domperidonă pr, haloperidol sc) anticonvulsivante (midazolam sc, diazepam) anticolinergice (scobutil sc) tranchilizante (haloperidol sc, levomepromazină sc)

51 Revedeţi medicaţia Excludeţi următoarele medicamente
antihipertensive antiaritmice diuretice preparate de fier hipoglicemiante vitamine antibiotice hormoni laxative cardiotonice steroizii pot fi administraţi discontinuu

52 Evaluarea situaţiei Deshidratarea cauzează simptome pacientului în cauză? Aceste simptome cauzează disconfort pacientului? Administratea de lichide şi electroliţi aduce un confort în plus pacientului muribund, sau îi cauzează disconfort? Cui aparţine decizia ? Care este situaţia legală (etică)?

53 Care este interesul pacientului?
posibilitatea prelungirii vieţii în condiţii umane şi de confort valorile personale ale pacientului despre viaţă şi modul în care merită să fie trăită luarea în considerare a modului de reacţie faţă de boală, suferinţă şi intervenţiile medicale

54 Călătorie încotro ?