STREPTOKOKNE INFEKCIJE

Παρουσίαση με θέμα: "STREPTOKOKNE INFEKCIJE"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 STREPTOKOKNE INFEKCIJE

2 Gram-pozitivni koki (okrugli ili ovalni)
u parovima i lancima

3 Klasifikacija 1. Prema hemolizi na krvnom agaru Djelomična hemoliza
Potpuna hemoliza Viridans (zeleni) strep.: α i γ hemolitički Alfa- zelenkasta zona na krvnom agaru oko kolonije (mikroskopski: unutarnja zona s hemolizom i vanjska bez hemolize) Bez hemolize

4 2. Prema polisaharidnim Ag stanične stjenke
Serogrupe prema Lancefieldovoj: A-H K-V A,B,C,D i G- infekcije ljudi

5 3. Prema ribosomskoj RNK:
piogenes sk. Str.pyogenes (prije βHSgrA) Str.agalactiae (prije βHSgrB) mitis sk. Str.pneumoniae uzročnici endokarditisa (ex. Viridnas) mutans uzročnici karijesa i endokarditisa (ex. Viridnas) angiosus sk. salivarius bovis ex Viridans streptokoki

6 Naknadno svrstani u nove rodove
npr. streptokoki gr.D sada nova Enterococcus skupina (Str.fecalis Enterococcus fecalis) npr. prijašnji Streptococcus fecalis sada je Enterococus fecalis

7 Upotrebna taksonomija (mikrobiološki nalaz)
Str.pyogenes (β-HSgrA) Str.agalactiae (β-HSgrB) Str.pneumoniae Str.viridans Enteroccous fecalis (prije Str. grupe D, Str.fecalis)

8 Streptococcus pyogenes
β-hemolitički streptokok grupe A (β-HSgrA, GAS, GABS)

9 Građa i čimbenici virulencije*
Kapsula (hijaluronska kis.) Ekstracelularne tvari: Streptolizin NADaza Hijaluronidaza Streptokinaza Streptolizin O i S Pirogeni egzotks. Streptodornaze Stanični zid (peptidoglikan) Citoplazmatska membrana polisaharidni Ag R i T protein F protein M protein lipotehionska kiselina

10 M protein najvažniji površinski antigen virulencije uloge: atherencija
: koči opsonizaciju : autoimunski procesi (PGN i RG) sojevi streptokoka bez M proteina su nepatogeni

11 Egzotoksini Leukocitotoksičnost (leukocidini)
streptolizin O i S NADaze Razgradnja bjelančevina domaćina streptodornaze hijaluronidaze Superantigeni streptokokni pirogeni egzotksini (SPE*)

12 *SPE (streptokokni pirogeni egzotoksini)
5 superantigena: SPE-A, -B, -C, -F, i SSA (streptokokni superantigen) izravna stimulacija do 20% klonova T ly obični Ag - samo 1/ klonova bez prerade u Ag-predočavajućim stanicama masivno oslobađanje citokina

13 Indukcija autoimunosti - molekularna mimikrija-
proteini citoplazmatske membrane (M) sličnost sa ljudskim proteinima: muskulature (srčani, skeletni i glatki) srčanih zalistaka (fibroblasti) živčanog tkiva

14 Patogeneza streptokoknih infekcija (lokalizirana s mogućnošću generalizacije)
Put prijenosa Kapljični Kontaktom Ulazna vrata Sluznice Koža Put širenja per kontinuitatem (angina peritonzilarni apsces) limfogeno i hematogeno Najčešće primarne lokalizacije

15 Bolesti koje uzrokuje Str.pyogenes
I. Supurativne II. Sistemne bolesti uzrokovane toksinima III. Imunološke (autoimunske)

16 Bolesti koje uzrokuje Str.pyogenes
I. Supurativne sluznice: angine otitis media, sinusitis koža: impetigo (epidermis) erizipel (epidermis i dermis) celulitis (dermis i hipodermis) nekrotizirajući fasciitis .....(koža, fascije i mišići) dugi organi meningitis, pneumonije peritonitis, puerperalna sepsa osteomijelitis, gnojni artitis

17 Nekrotizirajući fasiitis
Impetigo Epidermis Erizipel Dermis Celulitis Nekrotizirajući fasiitis Hypodermis (potkožna mast) Fascia

18 II. Sistemne bolesti uzrokovane toksinima
Šarlah produkcija eritogenog toksina (faringitis) Streptokoni toksični šok sy. produkcija SPE (toksin toksičnog šoka)

19 III. Imunološke (autoimunske) Reumatska groznica (RG)
antigena sličnost M proteina i sarkoleme unakrsna At + vezivanje komplementa (RVK) = karditis Poststreptokoni glomerulonefritis (PGN) odlagane Ag/At komleksa + RVK= glomerulonefritis Reaktivni artitis Eritema nodozum

20 Najčešća primarna lokalizacija
INFEKCIJE ŽDRIJELA Najčešća primarna lokalizacija Dobno uvjetovan afinitet i patogenost 0-3 god nazofaringitis 3-12 god šarlah (angina + osip) nakon 12 godine samo angina

21 ŠARLAH (scarlatina) Etiologija Epidemiologija
Str.pyogenes koji luči SPE (eritrogeni toksin) Epidemiologija zimska sezona predškolska i školska djeca Inkubacija: 3-5 dana (1-8)

22 Klinička slika (scarlatina simplex)
nagli početak, jaki opći simptomi infekcije angina + osip Angina: kataralna ili pseudomembranozna limfadenitis na vratu malinast jezik (bijela pa crvena malina)

23 Bijelo malinast jezik (prva 2-3 dana) Crveno malinast jezik

24 Osip: 2. ili 3. dan bolesti gust, sitnotočkast
vrat, trup i ekstremiteti aksile, grudni mišići, suprapubično, unutrašnja strana bedra Pastijin znak + Rumpel-Leedov fenomen pucanje kapilara (pregibi, pritisak)

25 Lice- crveno ali bez osipa
Filatovljev trokut (perioralno bljedilo)

26 Ljuštenje kože s povlačenjem osipa- u 2.tj. bolesti

27 Posebni oblici šarlaha
Scarlatina toxica hiperpireksija, šok, pomućenje svijesti Scarlatina septica- invazija streptokoka: nekrotizirajuća angina, otitis, sinusitis, itd. sepsa Extrafaucijalni šarlah primarna lokalizacija infekcije izvan ždrijela npr. celulitis

28 Toksične (potkraj 1. ili u 2.tjednu bolesti)
Komplikacije Toksične (potkraj 1. ili u 2.tjednu bolesti) poliartralgija (sinovitis malih zglobova) miokarditis hepatitis Imunološke (7-21 dan od početka infekcije) reumatska groznica (RG) postreptokoni glomerulonefritis (PGN) rekativni artitis (monoartikularni) eritema nodozum

29 Danas uglavnom blaga bolest
Prognoza Danas uglavnom blaga bolest blaža i od opisane scarlatine simplex Imunost toksin specifična (A,B,C,F) moguće 4 puta oboliti od šarlaha M-protein specifična ne štiti od ponovne kolonizacije

30 Klinička slika: angina + osip
Dijagnoza Klinička slika: angina + osip Krvna slika: leukocitoza, neutrofilija održani eozinofili ubrzana SE Dokaz St.pyogenesa bris ždrijela ili drugog mjesta infekcije StreptA: brzi dokaz antigena iz brisa ASTO (AntiStreptolizinski Titar O) >200 j. (nakon ~ 2 tjedna)

31 Započeti unutar 7 dana od početka bolesti
Liječenje Penicilin 10 dana Alergični: azitromicin (ili eritromicin) klindamicin Započeti unutar 7 dana od početka bolesti prevencija imunoloških komplikacija

32 Rezistencija St.pyogenes na antibiotike u RH 2012.
Rezistentni sojevi (%) Azitromicin Klaritromicin 9% Eritromicin Klindamicin 4 %

33 West point boring lecture

34 Malo odmora?

35 ERIZIPEL (crveni vjetar)
streptokokna upala gornjih slojeva kože

36 Etiologija Epidemiologija brojni sojevi Str.pyogenes
Izvor infekcije: bolesnik s anginom Put prijenosa: kapljični i kontakt Ulazna vrata: ozljede na koži Predispozicija (50%) varikoziteti, limfostaza dijabetes, alkoholizam gljivične bolesti nogu

37 nagli početak, visoka temperatura crvenilo i otok kože
Klinička slika Inkubacija: 1-7 dana nagli početak, visoka temperatura tresavica crvenilo i otok kože regionalni limfadenitis

38 bol i žarenje kože crvenilo i otok oštro ograničeno
■ ponekad “plamenovi” ■ kasnije vezikule ili bule nakon par sati

39

40 Klinički oblici Bulozni erizipel Gangrenozni erizipel
nekroze rahlih tkiva (vjeđe) Erysipelas migrans predantibiotska era

41 Tijek bolesti Komplikacije traje 8-10 dana dobra prognoza
celulitis flegmona oštećenje limfne cirkulacije- recidivi

42 Diferencijalna dijagnoza
celulitis i flegmona tromboflebitis akutni alergijski dermatititis hipostazički dermatitis herpes zoster erizipeloid

43 Dijagnoza klinička slika visoka temperatura crvenilo, bol i otok kože
regionalni limfadenitis izolacija Str.pyogenes- rijetko iz vezikule ili bule nema bakterijemije

44 Penicilin po. ili paretneralno + Oblozi 2-3% Acid.borici Prevencija
Liječenje Penicilin po. ili paretneralno + Oblozi 2-3% Acid.borici Prevencija Liječenje predispozicijskih čimbenika Profilaktička primjena benzatin penicilina

45 NEKROTIZIRAJUĆI FASCITIS
Upala kože i fascije Brzo razaranje tkiva ponekad i mišića (flesh-eating disease) Jaka toksemija (teško opće stanje, šok) Visoka smrtnost Veliki porast učestalosti

46 Često prethode lokalne ozljede
Epidemiologija Često prethode lokalne ozljede Ubodne ili tupe ozljede, ponekad minorne Hematom nakon udarca Varicella Patogeneza: Direktna inokulacija Str.pyogens Hematogeno iz ždrijela

47 U početku neznatna promjena na koži Brzo povećanje 24-48 sati
Klinička slika U početku neznatna promjena na koži Brzo povećanje sati Crvenilo i otok Izrazita bolnost Potom nekroza sa ljubičastim bulama Toksemija i šokno stanje streptokokni tosični šok sindrom

48

49 Kiruški zahvat-nužan:
Dijagnoza Klinička slika Laboratorij: Leukocitoza, neutrofilija Kreatin fosfokinaza i kreatinin povišeni (CPK=nekroza mišića) Kiruški zahvat-nužan: Uvid u dubinu promjena u najtežih nekroza mišića

50 Liječenje Nekrektomija + Klindamicin* Suzbijanje šoka
ili visoke doze penicilina iv Suzbijanje šoka * -supresija produkcije toksina -olakšava fagocitozu -djelovanje neovisno o fazi rasta streptokoka

51 STREPTOKOKNI TOKSIČNI ŠOK SINDROM (STŠS)
Multisistema bolest uzrokovana sojevima Str.pyogenes koji luče SSA U 50% bakterijemija Smrtnost oko 30%

52 Klinička slika Često vidljivo žarište upale (celulitis, fasciitis)
ali može biti i odsutno Vrućica, hipotenzija Akutno zatajenje bubrega ARDS, DIK Poremećaji svijesti Ponekad skaraltiniformni osip eritem kože, hrapava kao brusni papir kasnije ljuštenje kože

53 Klinički znaci teške infekcije i šoka Dokaz Str.pyogenesa iz žarišta
Dijagnoza Klinički znaci teške infekcije i šoka Dokaz Str.pyogenesa iz žarišta Liječenje Klindamicin i/ili visoke doze penicilina Liječenje šoka ev. Humani imunoglobulini neutralizacija toksina

54 Streptococcus agalactiae
β- hemolitički streptokok grupe B

55 Često asimptomatski kolonizira rodnicu Kategorije infekcija:
Novorođenačke infekcije Puerperalne infekcije Infekcije kondicioniranih osoba (puno rjeđe) Diabetes mellitus Malignitet Alkoholizam/ crioza jetre, itd. Prepartalna kolonizacija rodnice

56 Novorođenačka sepsa Rana (0-7 dana života)
Bakterijemija bez žarišta infekcije Meningitis Pneumonija Rjeđe: artitis, ostemijelitis, celulitisi, itd. Rana (0-7 dana života) Infekcija prije ili tijekom porođaja Lošija prognoza Kasna (7 dana- 3 mj. starosti) Također prijenos s majke Bolja prognoza

57 Puerperalne infekcije
Endometritis Infekcije carskog reza Parametritis (peritonitis) U 30% postoji bakterijemija Kondicionirani bolesnici Pijelonefritis Pneumonija Celulitis Meningitis Endokarditis, itd. U 90% postoji bakterijemija

58 + Liječenje Ampicilin- visoke doze Gentamicin (sinergizam)
Nakon dokaza uzročnika - Penicilin G Prevencija: Kontrola (asimptomatskih) trudnica bris rodnice pozitivan = liječenje

59 Streptococcus pneumoniae (streptokoki skupine mitis)

60 Mikrobiologija Inkapsulirani Gram + dipoloki Preko 90 serotipova
23 serotipa uzrokuje 90% svih infekcija Sadržani u cjepivu (Pneumovax 23) Serotip 1 i 3 = pneumonije Viši “broj” serotipa = manja patogenost Kapsula- najvažnija za patogenost Spriječava fagocitozu (polisharidni Ag = serotipizacija)

61 Epidemiologija Kapljični put prijenosa Kolonizira nazofarinks
50% zdrave djece 10% zdravih odraslih Zimska sezona Komplicira gripu Pneumonija, sinusitis, otitis Djeca i starije osobe

62 Patogeneza 1. Respiratorne infekcije (pneumonija,otitis, sinusitis)
Inhlacija i per continuitatem iz nazofarinksa oštećenje respiratornog epitela (gipa) 2. Bakterijemične (meningiti, endokarditis, peritonitis) Primarno – rjeđe bez znakova primarne upale, obično iz nazofarinska, potom krvlju na meninge, ednokard, i dr. Sekundarno- češće uglavnom pneumonija kao ishodište bakterijemije

63 Najčešće pneumokokne bolesti
Pneumonija 80% vanbolničkih bakterijskih pneumonija Otitis media Sinusitis Meningitis Endokarditis Peritonitis Tranzitorna bakterijemija

64 Rezistencija St.pneumoniae u RH-2012.g.
Antibiotik rezistentnih izolata % Penicilin umjerena rez.* visoka rez. ** 28 2 Azitomicin Eritomicin Klairtomicin 37 Klindamicin 26 Co-trimoxazol 29 Pencilin je i dalje lijek prvog izbora * može se povisiti doza (meningitis- treba ga zamijeniti!) **potrebno je zamijeniti drugim antibiotikom (vankomicin, cefalosporini 3.gen.)

65 Povećan rizik za težu pneumokoknu bolest
Kronična plućna i/ili srčana bolest Dijabetes mellitus Alkoholizam i/ili ciroza jetre Miltipli mijelom Limfomi i leukemije Deficit gamaglobulina (prirođeni ili stečeni) Neutropenije (prirođene ili stečene) Hipo/asplenija (funkcionalna ili antomski), npr. Srpasta anemija Splenektomija Itd. Savjetuje se cijepljenje (Pneumovax 23) !!

66 Pneumokokna cjepiva Nekonjugirano (Pneumovax 23®)
23 polisaharidna Ag Slaba imunogenost u djece Konjugirana (PCV 7 i PCV13, Prevnar®) 7 i 13 polisaharidnih antigena konjugirani na difterični protein CRM197 Imunogen u djece mlađe od 3 godine

67 Viridans streptokoki (streptokoki skupne mitis)

68 Čine normalnu floru sluznica
Prvenstveno oralna flora Gornji dišni putovi Crijeva Ženski spolni trakt Afintetet za oštećene srčane zaliske Zahvati na ustima i zubima, pranje zubiju Tiha bakterijemija Endokarditis (subakutni IE)

69 Enterococcus faecalis*
*ne spada više u rod streptokoka (Str.gr.D, Str.fecalis), sada: Rod Enterococcus

70 Najčešće kolonizira crijeva Ne stvaraju egzotoksine ni superantigene
Glavne bolesti Urinarne infekcije (kateter) Endokarditis (oštećeni zalisci) 3. najvažiji uzročnik bolničkih infekcija Intrizički rezistentni na brojne antibiotike

71 Liječenje enterokoknih infekcija
Ampicilin- antibotik prvog izbora Slaba učinkovitost drugih β-laktama Vankomicin Za sojeve rezistentne na ampicilin (1% u RH) Vankomicin rezistentni enterokok (VRE) Veliki terapijski problem (0% u RH)