Επίκουρος Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας-Γυναικολογικής Ογκολογίας

Παρουσίαση με θέμα: "Επίκουρος Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας-Γυναικολογικής Ογκολογίας"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Επίκουρος Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας-Γυναικολογικής Ογκολογίας
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Νικόλαος Θωμάκος Επίκουρος Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας-Γυναικολογικής Ογκολογίας Τμήμα Γυναικολογικής Ογκολογίας Α’ Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Γ.Ν.Α. «Αλεξάνδρα» Διευθυντής: Καθηγητής Δ. Λουτράδης

2 ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΓΥΝΑΙΚΑΣ ΕΞΩ ΓΕΝΝΗΤΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ
ΕΦΗΒΑΙΟ Ή ΌΡΟΣ ΤΗΣ ΑΦΡΟΔΙΤΗΣ (τριγωνική περιοχή του δέρματος έμπροσθεν της ηβικής σύμφυσης) ΜΕΓΑΛΑ ΧΕΙΛΗ ΑΙΔΟΙΟΥ (2 πτυχές δέρματος χωριζόμενες από την αιδοιϊκή σχισμή) ΜΙΚΡΑ ΧΕΙΛΗ ΑΙΔΟΙΟΥ (2 πτυχές δέρματος χωριζόμενες από τις μεσοχειλικές αύλακες) ΚΛΕΙΤΟΡΙΔΑ (μεταξύ των πρόσθιων άκρων των μικρών χειλέων) ΠΡΟΔΡΟΜΟΣ ΤΟΥ ΚΟΛΕΟΥ (περιλαμβάνει το κάτω στόμιο του κόλπου με τον παρθενικό υμένα) ΒΟΛΒΟΙ ΤΟΥ ΠΡΟΔΡΟΜΟΥ (2 στενόμακρα σώματα από στυτικό ιστό στο βάθος των μεγάλων χειλέων του αιδοίου) ΑΔΕΝΕΣ ΤΟΥ ΠΡΟΔΡΟΜΟΥ Ή ΑΔΕΝΕΣ ΤΟΥ BARTOLINI (2 μεγέθους φακής μέσα στα μεγάλα χείλη του αιδοίου-ο έκφορητικός τους πόρος εκβάλλει στην νυμφοϋμενική αύλακα)

3 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Σπάνιος
996 νέες περιπτώσεις / έτος (UK) – 1,7/ γυναίκες 70-75 χρ. (σπάνια < 50 χρ.) 4% των κακοηθειών του έσω γεννητικού συστήματος 3460 νέες περιπτώσεις / 870 κατάληξη (2008, USA)

4 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Προδιαθεσικοί παράγοντες
Δυστροφικές βλάβες του αιδοίου (σκληρυντικός και ατροφικός λειχήνας) Κάπνισμα Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (HSV, σύφιλη, HPV) Ιστορικό δυσπλαστικών ενδοθηλιακών αλλοιώσεων HPV σε 70-80% των ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων HPV16 έχει απομονωθεί από διηθητικό και Ca in situ (10-50%) Χρόνια ανοσοκαταστολή

5 Ca αιδοίου Συχνότερος στην εμμηνόπαυση / trend σε νεότερες ηλικίες HPV
Ύποπτες βλάβες – ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΒΙΟΨΙΑ

6 Υψηλού βαθμού VIN (High Grade)
Μελάνωμα in situ Ν. Paget VIN πολυεστιακή Τακτική παρακολούθηση από Γυναικολόγο/Ογκολόγο

7 Ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του αιδοίου
Vulvar Ιntraepithelial Neoplasia (VIN) Βλάβες του πλακώδους επιθηλίου Πυρηνικές διαταραχές Μιτωτικές διαταραχές του επιθηλίου άνωθεν της βασικής μεμβράνης

8 VIN 43 χρ. HPV λοίμωξη Κάπνισμα STDs Ανοσοκαταστολή
Η συσχέτιση VIN-SCC είναι λιγότερο αποδεδειγμένη συγκριτικά με CIN-SCCCx. Σε αντίθεση με τον τράχηλο όπου η πλειονότης των καρκίνων συνοδεύονται με CIN, μόνον το 1/3 των Ca αιδοίου (SCC) έχουν συνυπάρχουσα VIN3 βλάβη.

9 Ca αιδοίου - VIN Προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες HPV (+) Πολυεστιακή νόσος
Μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες HPV (-) Μονοεστιακή νόσος Δεν συσχετίζεται με VIN, αλλά με δυστροφικές αλλοιώσεις

10 VIN Κνησμός (60%), Μεταβολές της χροιάς, μικρά θηλωματώδη επάρματα
Ασυμπτωματικές – Διάγνωση σε γυναικολογική εξέταση ρουτίνας Περιοχές ακάλυπτες από τρίχες, περίνεο, περιπρωκτική χώρα Επισκόπηση – τοπική εφαρμογή 3-5% οξικού οξέος

11 VIN - ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ιστολογική ταξινόμηση
Πρόληψη προοδευτικής ανάπτυξης διηθητικής νόσου Laser (VIN1, VIN2) ή παρακολούθηση μόνον στο VIN1 Ευρεία τοπική εξαίρεση της βλάβης (VIN3, υποψία κακοήθειας). > 22% των ασθενών με VIN3 έχουν υποκείμενο Ca Εκτεταμένη πολυεστιακή νόσος (απλή αιδοιεκτομή)

12 Νόσος Paget του αιδοίου
10-12% των ασθενών έχουν υποκείμενη διηθητική νόσο 4-8% των ασθενών έχουν υποκείμενο αδενοκαρκίνωμα Όταν διηθείται ο βλεννογόνος του πρωκτού  αδενοκαρκίνωμα ορθού

13 Νόσος Paget του αιδοίου
Μεταεμμηνοπαυσιακές, λευκής φυλής γυναίκες Μεγάλα χείλη, περίνεο, κλειτορίδα Κνησμός Εκζεματοειδής βλάβη Η νόσος συνήθως επεκτείνεται πέραν της ορατής βλάβης Προσοχή στα χειρουργικά όρια -  υποτροπή

14 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Συμπτωματολογία – Εντόπιση
Καθυστέρηση 6-12 μήνες και πλέον (ασθενής – ιατρός) 88% των ασθενών έχουν συμπτωματολογία για > 6 μήνες πριν την διάγνωση Κνησμός, Αίσθημα καύσου Πόνος, Αιμορραγία, Τοπική υπερέκκριση Μεγάλα χείλη του αιδοίου, Μικρά χείλη, Κλειτορίδα, Χαλινός, Περίνεο Τοπική διόγκωση (οζίδιο)  Εξέλκωση

15

16

17

18

19 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Ετερόπλευρη εντόπιση
Αντίστοιχη βλάβη στο άλλο χείλος του αιδοίου

20 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Διάγνωση Ιστορικό
Επισκόπηση, Αιδοιοσκόπηση – Κλινική εξέταση (κόλπος, ουρήθρα, ουροδόχος κύστη, πρωκτός), Βαθιά διήθηση στον ηβοϊσχιακό κλάδο) Βιοψία – Δέρμα, υποδόριο, συνδετικός ιστός CT, MRI, B.Υ., κυστεοσκόπηση, πρωκτοσκόπηση EUA Εξέταση τραχήλου και κόλπου (πολυεστιακή νόσος) Test Pap - Κολποσκόπηση

21 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Ιστολογική ταξινόμηση
Ca εκ πλακώδων κυττάρων (επιδερμοειδές) – 90% Μελάνωμα (2-4%) Βασικοκυτταρικό καρκίνωμα ΑδενοCa (εκ του Βαρθολινείου αδένος – 1%, ν. Paget, έκτοπο παρέγχυμα μαστού) Ακροχορδονώδες Ca (verrucous) (1-2%) Σαρκώματα (Sa) – λειομυoSa, λιπoSa, αγγειoSa, ραβδομυοSa, Kaposi

22 ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ
Περίπου 60% των Ca αιδοίου έχουν παρακείμενο VIN Σκληρυντικός λειχήνας + υπερπλασία των πλακωδών κυττάρων  VIN βρίσκονται σε 15-40% των περιπτώσεων Ca αιδοίου Σε επιπολής SCC αιδοίου, η συχνότητα παρακείμενου VIN≈85% ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ 8% όλων των Ca αιδοίου Στο 50% ο πρωτοπαθής όγκος εντοπίζεται στον τράχηλο, κόλπο, ενδομήτριο, ωοθήκη Στο 10% η πρωτοπαθής εστία δεν δύναται να προσδιορισθεί

23 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Οδοί διασποράς
Κατά συνέχεια ιστού (κόλπο, ουρήθρα, δακτύλιο, πρωκτού) Λεμφογενώς (μικροεμβολές) στους βουβωνικούς λεμφαδένες – (επιπολής  εν τω βάθει  πυελικοί) (συνολικά 30% λεμφαδενική συμμετοχή) Αιματογενώς (πνεύμονες, ήπαρ, οστά – “Me”) σπάνια χωρίς λεμφαδενικές «Μ» συχνότερα με ≥ 3 θετικούς λεμφαδένες

24 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Λεμφαδενικές «Μ» συχνότερα σε όγκους > 2cm, με πτωχή διαφοροποίηση, αυξημένο βάθος διήθησης και διήθηση αγγείων – λεμφαγγείων (LVSI) “In-transit” μεταστάσεις στο δέρμα του αιδοίου είναι εξαιρετικά σπάνιες – οφείλονται σε μικροεμβολές Μεταστάσεις στους αντίθετους βουβωνικούς λεμφαδένες ή πυελικούς είναι σπάνιες επί απουσίας διηθημένων συστοίχων βουβωνικών λεμφαδένων Όγκοι με βάθος διήθησης ≤ 1mm έχουν χαμηλό ή καθόλου κίνδυνο για λεμφαδενικές μεταστάσεις Όγκοι st. I με βάθος διήθησης ≥ 5mm έχουν 15% πιθανότητα λεμφαδενικής μετάστασης

25

26 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Οδοί διασποράς
Μεταστάσεις στους πυελικούς λεμφαδένες -σπάνιες- 9%- Συχνότερα επί κλινικά ύποπτων βουβωνικών λεμφαδένων και επί ≥ 3 θετικών βουβωνικών 20% των ασθενών με (+) βουβωνικούς  (+) πυελικούς

27 Σταδιοποίηση Ca αιδοίου
FIGO 2009 Στάδιο ΙΑ: Όγκος περιοριζόμενος στο αιδοίο και/ή το περίνεο 2 εκ. ή λιγότερο στη μεγαλύτερη διάσταση, με διήθηση του στρώματος  1 χιλ. ή λιγότερο, χωρίς μεταστάσεις στους λεμφαδένες  Στάδιο ΙΒ: Όγκος περιοριζόμενος στο αιδοίο και/ή το περίνεο μεγαλύτερος από 2 εκ. στη μεγαλύτερη διάσταση ή με διήθηση του στρώματος μεγαλύτερη του 1 χιλ., χωρίς μεταστάσεις στους λεμφαδένες Στάδιο ΙΙ: Όγκος κάθε μεγέθους με επέκταση στο κατώτερο τμήμα της ουρήθρας (1/3), του κόλπου (1/3) ή το ορθό, με αρνητικούς λεμφαδένες

28 Σταδιοποίηση Ca αιδοίου
FIGO 2009 Στάδιο ΙΙΙΑ: Όγκος κάθε μεγέθους με θετικούς λεμφαδένες i) μετάσταση σε 1 λεμφαδένα με μέγεθος ίσο ή μεγαλύτερο από 5 χιλ. ii) μετάσταση σε 2 λεμφαδένες με μέγεθος μικρότερο από 5 χιλ. Στάδιο ΙΙΙΒ: i) μετάσταση σε 2 λεμφαδένες με ίσο ή μεγαλύτερο από 5 χιλ. ii) μετάσταση σε 3 λεμφαδένες με μέγεθος μικρότερο από 5 χιλ. Στάδιο IIIC: Θετικοί λεμφαδένες με διασπορά της νόσου εκτός της κάψας τους Στάδιο IVA: i) Όγκος που διηθεί το άνω τμήμα της ουρήθρας (2/3), το άνω τμήμα του κόλπου (2/3), το βλεννογόνο της κύστης, το βλεννογόνο του ορθού ή τα οστά της πυέλου ii) Καθηλωμένοι ή εξελκωμένοι λεμφαδένες Στάδιο IVB: Κάθε απομακρυσμένη μετάσταση συμπεριλαμβανόμενων των πυελικών λεμφαδένων

29 Ασθενείς με (-) λεμφαδένες  καλή πρόγνωση, άσχετα με το μέγεθος του όγκου  επιβίωση για st. I, II ≥ 80% (-) λεμφαδένες, προσβολή ουρήθρας, κόλπου  καλή πρόγνωση (+) λεμφαδένες,  κακή πρόγνωση

30 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Μέγεθος του όγκου, βάθος διήθησης, Λεμφαδενική συμμετοχή, περιφερικές «Μ» Η πιθανότητα τοπικής υποτροπής σχετίζεται με το μέγεθος του όγκου και τα υγιή χειρουργικά όρια ( πιθανότητα εάν < 8mm) Πολλαπλοί θετικοί λεμφαδένες, αμφοτερόπλευρες «Μ», προσβολή πέραν των βουβωνικών χωρών, Bulky νόσος  πτωχή πρόγνωση

31

32

33

34 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Θεραπεία Εξατομίκευση αναλόγως της εντόπισης
Χειρουργική (συντηρητική) – En block ριζική αιδοιεκτομή και βουβωνική λεμφαδενεκτομή Επαρκής εξαίρεση της βλάβης (υγιή όρια 1cm) Μηροβουβωνική λεμφαδενεκτομή Συνδυασμένη ΧΜΘ + RT για προχωρημένες περιπτώσεις όταν η νόσος δεν είναι εξαιρέσιμη αρχικά Ακτινοθεραπεία Ογκολογικό Συμβούλιο

35 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Χειρουργική – Νόσος αρχικών σταδίων
Βλάβες < 2cm, αιδοίο, περίνεο, βάθος διήθησης ≤ 1.0mm (Μικροδιηθητικοί όγκοι)  ΕΥΡΕΙΑ ΤΟΠΙΚΗ ΕΞΑΙΡΕΣΗ- ΟΧΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗ Τοπική υποτροπή μετά από εξαίρεση ίδια συγκριτικά με ριζική αιδοιεκτομή Συχνό F/U

36 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Χειρουργική – Νόσος αρχικών σταδίων
Βάθος διήθησης > 1mm, Μέγεθoς όγκου > 2cm  Ριζική αιδοιοεκτομή (3 τομές) + βουβωνική λεμφαδενεκτομή αμφω, εξαιρετική μακροχρόνιος επιβίωση + τοπικός έλεγχος της νόσου στο 90%. Μειονεκτήματα: 50% διάσπαση τραύματος, 30% επιπλοκές από τις βουβωνικές χώρες, 10-15% λεμφοίδημα κάτω άκρων Μετεγχειρητική RT (10-20%), περαιτέρω επιδείνωση του λεμφοιδήματος Ψυχοσεξουαλικές διαταραχές

37 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Εναλλακτικά: εξαίρεση της βλάβης με 1-2cm υγιή όρια περιφερικά και μέχρι την εν τω βάθει περιτονία του περινέου + σύστοιχη βουβωνική λεμφαδενεκτομή Αμφοτερόπλευρος βουβωνική λεμφαδενεκτομή επί κεντρικής βλάβης (κλειτορίδα, περίνεο) Εάν (+) οι ετερόπλευροι λεμφαδένες Αντίθετος λεμφ/μή RT

38 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Χειρουργική – Νόσος αρχικών σταδίων
Εν τω βάθει όρια  περιτονία του ουρογεννητικού διαφράγματος Εξαίρεση εξω 3μορίου ουρήθρας

39 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Χειρουργική
Η πιθανότητα τοπικής υποτροπής συσχετίζεται με τα όρια της βλάβης (τουλάχιστον 15mm στο χειρουργικό παρασκεύασμα) > 8,0mm  0%, 8.0-4,8mm  8%, < 4-8mm  54% Εξαίρεση ύποπτων περιοχών (VIN, σκληρυντικός λειχήνας) σε άλλες περιοχές θεωρείται επιβεβλημένη (υποκείμενες διηθητικές εστίες)

40 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Χειρουργική – Ετερόπλευρη βλάβη
Θεωρείται εκείνη, όπου η ευρεία εξαίρεση τουλάχιστον 1cm πέραν της ορατής βλάβης δεν επηρεάζει κεντρικά ευρισκόμενα ανατομικό στοιχείο (κλειτορίδα, ουρήθρα, κόλπος, περίνεο, πρωκτός) Ετερόπλευρη λεμφαδενεκτομή [εάν (+)  λεμφαδενεκτομή στην άλλη πλευρά)

41 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Βουβωνική λεμφαδενεκτομή Δεν χρειάζεται σε st. IA
Επιπολής και εν τω βάθει λεμφαδενεκτομή Διατήρηση της Μείζονος σαφηνούς φλέβας

42

43

44

45

46

47 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Χειρουργική – Προχωρημένη νόσος
Προσεκτικός σχεδιασμός – Επανορθωτική χειρουργική Τραυματισμός κύστης / σφιγκτήρα  ακράτεια Προεγχειρητική Ακτινοθεραπεία + ΧΜΘ  χ/ο Πρωκτοκολεκτομή, Εξεντέρωση + Ριζική αιδοιεκτομή Λεμφαδενεκτομή

48

49

50

51

52

53

54

55 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Χειρουργική - Νοσηρότητα Διάσπαση τραύματος
Φλεγμονή τραύματος, Νέκρωση DVT, Π.Ε., ΟΕΜ Λοιμώξεις ουροποιητικού Ακράτεια ούρων, κοπράνων, stress incontinence Λεμφοκύστη βουβωνικής χώρας Λεμφοίδημα, Υποτροπιάζουσα λεμφαγγειίτιδα, κυτταρίτιδα Κήλη Ψυχολογικές διαταραχές

56 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Ακτινοθεραπεία
Δυο ή περισσότεροι προσβεβλημένοι λεμφαδένες Εξωκαψική διήθηση ενός λεμφαδένα Θετικά χειρουργικά όρια Δεν χρειάζεται θεραπεία εάν ένας μόνον λεμφαδένας είναι διηθημένος Η επικουρική RT βελτιώνει i) τον τοπικό έλεγχο της νόσου και ii) την επιβίωση, σε ασθενείς με λεμφαδενικές μεταστάσεις

57 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Χειρουργική
Ca αιδοίου με σύγχρονο VIN ή άλλη μη νεο-επιθηλιακή βλάβη ριζική αιδοιεκτομή  ηλικία ασθενούς συντηρητικά, ευρεία τοπική εξαίρεση, τοπικά στεροειδή, τοπική επιπολής εξαίρεση VIN

58 ΠΡΟΓΝΩΣΗ Μέγεθος του όγκου - Λεμφαδένες 5ετής επιβίωση ≈ 70%
(-) 90% (+) 50% Αριθμός των θετικών βουβωνικών λεμφαδένων Θετικοί πυελικοί λεμφαδένες  11% Εάν διηθημένοι οι εν τω βάθει βουβωνικοί λεμφαδένες  ≥ 40% πιθανότητα διήθησης των πυελικών

59

60

61

62 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ (Follow-up)
Κάθε 3 μήνες για τον 1ο χρόνο Κάθε 6 μήνες για τον 2ο και 3ο χρόνο Ετησίως Υποτροπή i) στην πρωτογενή εστία, ii) σε απόσταση, iii) skin bridge Φυσική εξέταση Αναφορά πληροφοριών εκ της ασθενούς (πόνος, κνησμός, αιμορραγία ορατή βλάβη, ψηλαφητή μάζα στην βουβωνική χώρα)

63 ΥΠΟΤΡΟΠΗ Ελευθέρα νόσου επιβίωση > 75% όταν η υποτροπή περιορίζεται στο αιδοίο και δύναται να εξαιρεθεί σε υγιή όρια Υποτροπή στις βουβωνικές χώρες – συχνά θανατηφόρες Συνδυασμένη ΧΜΘ + RT  χειρουργική εξαίρεση ΧΜΘ σε περιφερικές «Μ» Εξεντέρωση για βλάβες που επεκτείνονται στον κόλπο, ουρήθρα, πρωκτό. Το χ/ο εξατομικεύεται αναλόγως του μεγέθους και της εντόπισης της υποτροπής, την προηγούμενη θεραπεία, ηλικία, γενική κατάσταση

64 ΜΕΛΑΝΩΜΑ ΑΙΔΟΙΟΥ Λευκές, μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες
Μικρά χείλη, κλειτορίδα Η πρόγνωση της νόσου σχετίζεται με το βάθος διήθησης της πρωτοπαθούς βλάβης Ταξινόμηση ανάλογα με το βάθος διήθησης στο υποκείμενο χόριο ή υποδόριο (Clark) ή με μέτρηση (cm) της μεγαλύτερης σε βάθος επέκτασης της βλάβης (Breslow)

65 ΤΜΗΜΑ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ
ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΜΗΜΑ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ Α’ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ & ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ Γ.Ν.Α. «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ» Ν. ΘΩΜΑΚΟΣ

66 05/2013 Ασθενής 65 χρ. παρουσιάζεται με αναφερόμενη ερυθρότητα και κνησμό στο περίνεο, από μηνός περίπου Βλάβη στο δέρμα του περινέου

67

68 Γυν/κη εξέταση χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα

69 Test pap χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα

70 07/2013 Βιοψίες αλλοιώσεως δέρματος περινέου :
Δύο λευκόφαια ιστικά τεμαχίδια 0,2 εκ. και 0,3 εκ. Θηλώδης υπερπλασία του πολύστιβου πλακώδους καλυπτικού επιθηλίου με παρουσία ήπιας, μέτριας και βαριάς επιθηλιακής δυσπλασίας, απότοκος HPV λοιμώξεως, κλώνοι 16,18 ( ++ ), και εκτεταμένη μετάπτωση σε διηθητικό ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα μέσης προς χαμηλή διαφοροποίηση.

71 Ανασκόπηση πλακιδίων Ιστολογικής εξέτασης
Μέτριας προς χαμηλής διαφοροποίησης διηθητικό ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα. Το νεόπλασμα καταλαμβάνει όλο σχεδόν το πάχος του υποκείμενου χορίου μέχρι και το χειρουργικό όριο εκτομής.

72 08/2013 Εξαίρεση της βλάβης : Για ιστολογική εξέταση παρελήφθη υποστρόγγυλο τμήμα δέρματος εκτάσεως 2,5 Χ 2,2 εκ. και πάχους έως 1 εκ. Ακανθοκυτταρικό ( μαλπιγιακό ) καρκίνωμα περινέου, χαμηλής διαφοροποιήσεως, προφανώς συνδεόμενο με το προσφάτως διαγνωσθέν αναφερόμενο στο ιστορικό.

73 Σύσταση για παρακολούθηση

74 06/2014 Διόγκωση (ΔΕ) βουβωνικής χώρας

75 10/06/2014 CT Άνω/Κάτω Κοιλίας :
Παρουσία βουβωνικών λεμφαδένων οπισθίως του κοιλιακού τοιχώματος αμφοτερόπλευρα ο μεγαλύτερος δεξιά εγκαρσίας διαμέτρου 1,6 εκ. ενώ ελέγχονται και έτεροι οριακοί ή και μεγαλύτεροι του 1 εκ. με μορφή αλύσσου κατά μήκος της δεξιάς μηριαίας. Μικρότεροι ελέγχονται αριστερά ο μεγαλύτερος εγκαρσίας διαμέτρου 7 χιλ. αριστερά κατά το μήκος της μηριαίας. Δεξιά βουβωνικά ελέγχεται η παρουσία διογκωμένου λεμφαδένα με τη μορφή bloc διαστάσεων 3,5 Χ 2,5 εκ. (δδ. Έτερος μαλακός ιστός. Συνιστάται MRI έλεγχος στην περιοχή) ενώ αριστερά ελέγχεται διογκωμένος λεμφαδένας 1,6 εκ. Το ανωτέρω εύρημα χρήζει υπερηχογραφικής συνεκτίμησης και περαιτέρω κυτταρολογική ελέγχου

76 16/06/2014 MRI Άνω/Κάτω Κοιλίας :
Απεικονίζεται στη δεξιά βουβωνική χώρα βλάβη με προσθιοπίσθιο άξονα περί τα 5 εκ. Παρουσιάζει στοιχεία τήξεως κεντρικά και περιφερική ενίσχυση μετά την ενδοφλέβια χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας η οποία θα πρέπει να αποδοθεί πρωτίστως σε λεμφαδενικό block στη περιοχή. Συνυπάρχουν και έτεροι βουβωνικοί λεμφαδένες αμφοτερόπλευρα, ο μεγαλύτερος αριστερά με βραχύ άξονα στα 1,8 εκ. και μηροβουβωνικός επί τα δεξιά με βραχύ άξονα στα 1,7 εκ. Δεν παρατηρούνται παθολογικά διογκωμένοι ενδοπυελικοί λεμφαδένες. Δεν παρατηρείται χωροκατακτητική βλάβη στην ελάσσονα πύελο Εκκολπωμάτωση σιγμοειδούς Κλινική συνεκτίμηση

77 19/06/2014 FNA (ΔΕ) μηροβουβωνικής χώρας :
H κυτταρολογική εξέταση έδειξε ότι πρόκειται για λεμφαδένα ο οποίος παρουσιάζει δευτεροπαθή εντόπιση πλακώδους Ca υψηλής διαφοροποίησης

78 Ογκολογικό Συμβούλιο Γ.Ν.Α. «Αλεξάνδρα»
Ευρεία τοπική εξαίρεση Ευρεία ριζική τοπική εξαίρεση Ευρεία ριζική τοπική εξαίρεση και σύστοιχη βουβωνική λεμφαδενεκτομή Ευρεία ριζική τοπική εξαίρεση και αμφοτερόπλευρη βουβωνική λεμφαδενεκτομή Ριζική “en bloc” αιδοιεκτομή και αμφοτερόπλευρη βουβωνική λεμφαδενεκτομή (butterfly) Τροποποιημένη ριζική αιδοιεκτομή και αμφοτερόπλευρη βουβωνική λεμφαδενεκτομή (μέθοδος τριών τομών) Ακτινοθεραπεία

79

80

81

82

83

84 Όγκος < 2 cm Ευρεία τοπική εξαίρεση – Υγιή όρια 1cm
Ευρεία ριζική τοπική εξαίρεση

85 Βάθος διήθησης < 1mm Κίνδυνος λεμφαδ. μεταστάσεων < 1%

86 Ετερόπλευροι πλάγιοι όγκοι. Σύστοιχη λεμφ/μή MONON – κίνδυνος
εφόσον οι σύστοιχοι λεμφαδένες είναι (-) Όγκοι μέσης γραμμής Αμφτερόπλευρη λεμφ/μη Βλάβες αμφοτερόπλευρες Αμφοτερόπλευρη βουβωνική λεμφ/μή

87 Ογκολογικό Συμβούλιο Γ.Ν.Α. «Αλεξάνδρα»
Ευρεία τοπική εξαίρεση Ευρεία ριζική τοπική εξαίρεση Ευρεία ριζική τοπική εξαίρεση και σύστοιχη βουβωνική λεμφαδενεκτομή Ευρεία ριζική τοπική εξαίρεση και αμφοτερόπλευρη βουβωνική λεμφαδενεκτομή Ευρεία ριζική τοπική εξαίρεση και αμφοτερόπλευρη βουβωνική λεμφαδενεκτομή Ριζική “en bloc” αιδοιεκτομή και αμφοτερόπλευρη βουβωνική λεμφαδενεκτομή (butterfly) Τροποποιημένη ριζική αιδοιεκτομή και αμφοτερόπλευρη βουβωνική λεμφαδενεκτομή (μέθοδος τριών τομών) Ακτινοθεραπεία

88 24/06/2014 Εισαγωγή στο «Αλεξάνδρα»

89 Ευμεγέθης διόγκωση (δε) μηροβουβωνικής χώρας
Ευμεγέθης διόγκωση (δε) μηροβουβωνικής χώρας. Διόγκωση (αριστ) μηροβουβωνικής χώρας

90 01/07/2014 Ευρεία εκτομή βλάβης περινέου Μηροβουβωνική λεμφαδενεκτομή άμφω

91 Ιστολογική εξέταση Δέρμα με θέση εξελκώσεως και υποκείμενη ανάπτυξη αγγειοβριθούς φλεγμονώδους-κοκκιώδους ιστού με λιπονέκρωση, ίνωση και γιγαντοκυτταρική αντίδραση τύπου ξένου σώματος κατά τόπους. Διήθηση 2 εκ των 11 αφαιρεθέντων λεμφαδένων με την ένδειξη " μηροβουβωνικοί λεμφαδένες αριστερά " και 8 εκ των 13 αφαιρεθέντων λεμφαδένων με την ένδειξη " μπλοκ μηροβουβωνικών λεμφαδένων δεξιά " από ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα χαμηλής διαφοροποίησης με εκτεταμένη επέκταση στο περιλεμφαδενικό λίπος σε πολλές θέσεις. Αντιδραστικού τύπου αλλοιώσεις κατά τους λοιπούς λεμφαδένες και κατά τον αφαιρεθέντα λεμφαδένα με την ένδειξη " εν τω βάθει μηριαίοι λεμφαδένες αριστερά ".

92 12/07/2014 Έξοδος σε καλή κατάσταση

93 Απόφαση Ο.Σ. (22/07/2014) Ακτινοθεραπεία βουβώνων - πυέλου

94 06/08/2014 Επώδυνο οίδημα (δε) μηρού

95 Triplex φλεβών κ.άκρων Πρόσφατη θρομβοφλεβίτιδα (δε) σαφηνομηριαίας συμβολής χωρίς εικόνα επανασυρραγγοποίησης

96 21/08/ Επανεισαγωγή Φλεγμονώδες οίδημα (δε) μηροβουβωνικής χώρας με εκροή δύσοσμου οροπυώδους υγρού, και συνοδό ευαισθησία και ερυθρότητα έως την μεσότητα του (δε) μηρού και εφήβαιο και κατώτερη (δε) πλάγια κοιλιακή χώρα.

97 Ευχαριστώ για την προσοχή σας