Ντάλη Στέλλα Ρευματολόγος

Παρουσίαση με θέμα: "Ντάλη Στέλλα Ρευματολόγος"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ντάλη Στέλλα Ρευματολόγος
Συστάσεις EULAR για την υγεία των γυναικών και τον οικογενειακό προγραμματισμό, την υποβοηθούμενη εγκυμοσύνη, την κύηση και την εμμηνόπαυση, σε ασθενείς με ΣΕΛ και/ή Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο Ντάλη Στέλλα Ρευματολόγος

2 Συχνές ερωτήσεις Για ποια ασθενή θα ανησυχήσω στην εγκυμοσύνη?Τι να τη συμβουλέψω? Πως να τη θεραπεύσω? Πως θα την παρακολουθώ? Είναι ασφαλές για τις ασθενείς να λαμβάνουν αντισύλληψη-HRT? Μπορούν να κάνουν εξωσωματική?Πότε? Πως να φροντίζουν την υγεία τους?

3

4 1.Συμβουλευτική προ σύλληψης και προσδιορισμός κινδύνου
Στις γυναίκες με ΣΕΛ παράγοντες κινδύνου για κακή έκβαση της κύησης είναι: -ενεργή ή υποτροπιάζουσα νόσoς* (ειδικά ενεργός νεφρίτιδα ) - ιστορικό νεφρίτιδας - παρουσία aPL/APS *OR 12 για προεκλαμψία, 19 για καισαρική, 5.5 για προωρότητα

5 1.Συμβουλευτική προ σύλληψης και προσδιορισμός κινδύνου
Παρακολούθηση της ΑΠ Ασφαλή φάρμακα για τον έλεγχο της νόσου-με ιδιαίτερη έμφαση στην HCQ* Περιορισμός της χρήσης κορτικοστεροειδών στην ελάχιστη δυνατή δόση ** *Διακοπή της σχετίζεται με κίνδυνο έξαρσης **pz < 10mg/day

6 1.Συμβουλευτική προ σύλληψης και προσδιορισμός κινδύνου
Στις γυναίκες με APS πρωτοπαθές ή με ΣΕΛ παράγοντες κινδύνου είναι : το υψηλού κινδύνου aPL προφιλ ( LAC, πολλαπλή θετικότητα,μέτριοι-υψηλοί τίτλοι aPL) Συνύπαρξη ΣΕΛ Ιστορικό θρομβωτικού/αγγειακού APS Ιστορικό μαιευτικών επιπλοκών Η παρακολούθηση της ΑΠ και η χρήση αντιαιμοπεταλιακών ή/και αντιπηκτικών είναι μείζονος σημασίας

7 2. ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΨΗΣ

8 Οι ασθενείς με ΣΕΛ πρέπει να συμβουλεύονται για τη χρήση αντισύλληψης με βάση την ενεργότητα της νόσου και παράγοντες κινδύνου για θρόμβωση IUD σε όλους τους ασθενείς με ΣΕΛ και/ή APS αντισυλληπτικά που περιέχουν συνδυασμό οιστρογόνων, προγεστερόνης, σε ασθενείς με ΣΕΛ με σταθερή νόσο και αρνητικά aPL Αντισυλληπτικά μόνο με προγεστερόνη σε ασθενείς με ΣΕΛ με aPL με χωρίς σύνδρομο με προσοχή Το χάπι της επείγουσας αντισύλληψης μπορεί να χρησιμοποιειθεί σε γυναίκες με ΣΕΛ και APS Να λαμβάνονται υπόψην και οι υπόλοιποι παράγοντες κινδύνου όπως κάπνισμα, υπέρταση, κεφαλαλγία και οικογενειακό ιστορικό ορμονο εξαρτώμενων όγκων

9 3 . Παράγοντες κινδύνου για υπογονιμότητα

10 3.Γυναίκες με ΣΕΛ πρέπει να ενημερώνονται για τη μείωση της γονιμότητας με το πέρας της ηλικίας και τη χρήση αλκυλιωτικών παραγόντων Ενεργή νόσος –ειδικά νεφρίτιδα – μπορεί να μειώσει τη γονιμότητα Η χρήση CYC μπορεί να προκαλέσει διαταραχές εμμήνου ρύσεως και POF (εξαρτάται από τη δόση και την ηλικία) Η γονιμότητα μειώνεται με το πέρας της ηλικία και με συνήθιες όπως κάπνισμα και κατάχρηση αλκοόλ

11 4.Διατήρηση γονιμότητας
Χρήση GnRH αναλόγου σε γυναίκες που πρόκειται να λάβουν CYC.(leprolide) Χορήγηση πριν ή με την έναρξη της CYC

12 5. Μέθοδοι υποβοηθούμενης γονιμοποίησης

13 Μέθοδοι υποβοηθούμενης γονιμοποίησης (επαγωγή ωορρηξίας και IVF) μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς με ΣΕΛ με σταθερή /ανενεργή νόσο. - Χρήση ήπιας ορμονολογικής διέγερσης-GnRH ανταγωνιστές-μειωνουν τον κίνδυνο συνδρόμου υπερδιέγερσης. -Ο φυσικός κύκλος αποτελεί μια ασφαλή επιλογή με μικρότερα ποσοστά επιτυχίας

14 LDA διακοπή 3 ημέρες προ ωοληψίας και επανέναρξη την επόμενη
Σε ασθενείς με aPL/APS πρέπει να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή (ανάλογη με αυτή στην περίοδο της εγκυμοσύνης) και/ή χαμηλή δόση ασπιρίνης LDA διακοπή 3 ημέρες προ ωοληψίας και επανέναρξη την επόμενη LMWH διακοπή 12 ώρες πριν ωοληψία και επανέναρξη την ίδια ημέρα αν δεν υπάρχει αιμορραγία

15 6. Προγνωστικοί βιοδείκτες για την ενεργότητα της νόσου-ΣΕΛ- στην εγκυμοσύνη
Έλεγχος ενεργότηταςτης νόσου εξετάζοντας 1.Νεφρική λειτουργία ( λεύκωμα ούρων,ίζημα,κρεατινίνη,GFR) 2.Ανοσολογικοί δείκτες ( C3,C4, antidsDNA) Πτώση C3, C4 –ακόμη και εντός φυσιολογικών επιπέδων- και αύξηση του antidsDNA είναι ενδεικτικά έξαρσης * κάθε 2-3 μήνες, μείωση μεσοδιαστήματος αν υπάρχουν ενδείξεις ενεργότητας

16 7.Παρακολούθηση εγκυμοσύνης
Οι ασθενείς με ΣΕΛ και/ή APS χρήζουν στενής παρακολούθησης του εμβρύου με υπερηχογράφημα- doppler και έλεγχο των βιομετρικών παραμέτρων για αποκλεισμό πλακουντιακής ανεπάρκειας και μικρό βάρος γέννησης

17 Υπερηχογράφημα ρουτίνας
-1ου τριμήνου (11-14 εβδομάδες κύησης) -2ου τριμήνου με (Doppler εβδομάδες) Υπερηχογράφημα ανάπτυξης του εμβρύου το 3ο τρίμηνο -Doppler ομφαλικής αρτηρίας, μητριαίων αρτηριών,μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας για τα έμβρυα <34 εβδομάδα -Για IUGR (μετά την 34η εβδομάδα) μειωμένη κοιλιακή περιμετρο και μειωμένος εγκεφαλοπλακουντιαίος λόγος

18 Υπερηχογραφικός έλεγχος της καρδιάς του εμβρύου επιβάλλεται σε περιπτώσεις αρρυθμιών, μυοκαρδίτιδας, ιδίως στις μητέρες με anti-Ro και/ή anti-La Σε γυναίκες με ιστορικό παιδιού με κολποκοιλιακο αποκλεισμο ίσως χρειάζεται εβδομαδιαία παρκολούθηση από τη 16η εβδομάδα και μετά λόγω υψηλής πιθανότητας επανεμφάνισης (16%).

19 8.ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΞΑΡΣΕΩΝ ΤΟΥ ΣΕΛ
Μέτριες προς σοβαρές εξάρσεις HCQ IV MP CYC Cs IV IG MMF AZA πλασμαφαίρεση MTX CyS ΛΕΦΛΟΥΝΟΜΊΔΗ Tacrolimus

20 9.ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ
9.ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ HCQ συνιστάται πριν και σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μειώνει τις εξάρσεις και τον κίνδυνο CHB Γυναίκες με ΣΕΛ και υψηλό κίνδυνο εμφάνισης προεκλαμψίας (νεφρίτιδα, aPL) να λαμβάνουν LDA προ σύλληψης και μέχρι 16η εβδομάδα

21 9.ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ
9.ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Γυναίκες με APS +/- ΣΕΛ LDA+LMWH -ακόμα και γυναίκες χωρίς σαφές APS, αλλά υψηλού κινδύνου για επιπλοκές μπορεί να οφεληθούν από τον συνδυασμό - pz:10mg/day για το 1ο τρίμηνο,IV IG, πλασμαφαίρεση, σε ειδικές περιπτώσεις ανθιστάμενου APS, ιστορικό θρόμβωσης ιδίως ΑΕΕ, τριπλή θετικότητα Ca, Βιταμίνη D και φυλικό οξύ όπως στο γενικό πληθυσμό έλεγχος επιπέδων βιτ.D στην αρχή της κύησης

22 Μικρός κίνδυνος για ήπιες εξάρσεις,
10.Εμμηνόπαυση και HRT HRT (hormonal replacement therapy) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση των αγγειοκινητικών συμπτωμάτων της εμμηνόπαυσης σε γυναίκες με σταθερό/ανενεργό ΣΕΛ και αρνητικά aPL Μικρός κίνδυνος για ήπιες εξάρσεις, Χρήση για το μικρότερο δυνατό διάστημα

23 10.Εμμηνόπαυση και HRT Σε ασθενείς με θετικά aPL η χρήση ορμονικής υποκατάστασης θα πρέπει να σταθμιστεί προσεκτικά σε σχέση με τον κίνδυνο για θρόμβωση και Κ/Α συμβάματα.

24 11.Έλεγχος για κακοήθεια Οι γυναίκες με ΣΕΛ και/ή APS θα πρέπει να ελέγχονται για κακοήθεια οπως ο γενικός πληθυσμός ΟΙ γυναίκες με ΣΕΛ και ειδικά αυτές που λαμβάνουν ανοσοακαταστολή κινδυνεύουν από προκαρκινικές βλάβες του τραχήλου και πρέπει να παρακολουθούνται στενά Προτείνεται έλεγχος με PAP test κάθε χρόνο

25 12.Εμβολιασμός για HPV O εμβολιασμός για HPV μπορεί να εξετασθεί για τις γυναίκες με ΣΕΛ και/ή APS με σταθερή/ανενεργή νόσο. -Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις θρομβοεβολικών επεισοδίων (31) σε σχέση με τον εμβολιασμό.Στο 90% υπήρχαν γνωστοί παράγοντες για θρόμβωση. - Υπάρχουν αναφορές για έξαρση ή έναρξη του ΣΕΛ μετά το εμβόλιο. - Προσοχή στις γυναίκες με υψηλού ρίσκου aPL προφιλ

26 Λίστα παραμέτρων που πρέπει να λαμβάνονται υπόψην για τον προσδιορισμό του κινδύνου και αντίστοιχη συμβουλευτική προ της σύλληψης σε ασθενείς με ΣΕΛ+/-APS Παράγοντες που σχετίζονται με τη νόσο Ενεργότητα νόσου/υποτροπές (6-12μ) ή στη σύλληψη Νεφρίτιδα(ιστορικό ή ενεργή ) στη σύλληψη Ανοσολογική ενεργότητα (c3,c4,antidsDNA) Ιστορικό μαιευτικών επιπλοκών Ιστορικό αγγειακών θρομβώσεων Διάγνωση ΣΕΛ aPL προφιλ antiRo,antiLa Μόνιμες βλάβες σε όργανα στόχους

27 Λίστα παραμέτρων που πρέπει να λαμβάνονται υπόψην για τον προσδιορισμό του κινδύνου και αντίστοιχη συμβουλευτική προ της σύλληψης σε ασθενείς με ΣΕΛ+/-APS Γενικοί παράγοντες κινδύνου Ηλικία της μητέρας Υπέρταση ΣΔ Παχυσαρκία Θυροειδοπάθεια Χρήση νικοτίνης και αλκοόλ ανοσοποίηση

28 Παρουσίαση περιπτώσεων

29 Περίπτωση (1) Ασθενής 32 ετών με μαιευτικό APS προσέρχεται για συμβουλευτική προ σύλληψης Ιστορικό HPV λοίμωξης, 2 αποβολών 13ης εβδομάδας, εργαστηριακός έλεγχος→τριπλή θετικότητα υψηλός τίτλος aPS,ANA,antiRo,La,C3,C4 χαμηλά Λαμβάνει LDA+LMWH (clexane 40mg/day)→εγκυμοσύνη Την 24η εβδομάδα σοβαρή IUGR, καισαρική τομή →θάνατος του βρέφους στις 4 ημέρες

30 Περίπτωση (1) Σε όλες τις εγκυμοσύνες
↑ LFTs (X 5) ↓PLTs , WBC, coombs(+), χωρίς στοιχεία αιμόλυσης(LDH, χολερυθρίνη, απτοσφαιρίνες) Λόγω της παραμονής της τρανσαμινασαιμίας βιοψία ήπατος →μη ειδική φλεγμονή Για 3 χρόνια διέκοψε τις προσπάθειες αλλά τώρα θέλει να ξαναπροσπαθήσει

31 Περίπτωση (1) Στην κλινική εξέταση:
Δικτυωτή πελίδνωση .Κανένα άλλο εύρημα Εργαστηριακά: ANA 1/1280 C3,/C4 54/7.84 antiRO/La + antdsDNA (+) antiCL IgM/IgG (++)/(++) antib2GPI IgG/IgM LAC PTTLA 119 sec WBC: 2700 Hb 11 PLTs 111000 ESR 52

32 Περίπτωση (1) Διάγνωση :Ασθενής με μαιευτικό APS και ΣΕΛ
(πενίες και ανοσολογική ενεργότητα) Παράγοντες κινδύνου: ιστορικό κακής έκβασης κύησης, συνύπαρξη ΣΕΛ και APS Ενεργότητα ΣΕΛ Υψηλού κινδύνου aPL profile Ανθεκτικότητα στην προφυλακτική δόση LMWH?

33 Περίπτωση (1) Έναρξη αγωγής με HCQ, pz:10mg/day salospir 100mg/day Μερική αποκατάσταση των πενειών και της ανοσολογικής ενεργότητας→ προσθήκη ΑΖΑ:1.5mg/kgr→ αποκατάσταση συμπληρώματος, αρνητικοποίηση antidsDNA και ↓pz:5mg/day 3 μήνες μετά (+) test κύησης

34 Περίπτωση (1) Έναρξη LMWH θεραπευτική δόση ( innohep 10000 0.5/day)
Στη διάρκεια της κύησης↑ LFTs x2 και λευκωματουρία 600mg/24h Βελτίωση με ↑pz 10mg/day Έλεγχος μετά τη 16η εβδομάδα και κάθε 2η από παιδοκαρδιολόγο μέχρι το τέλος της κύησης Έλεγχος της ανάπτυξης του εμβρύου κάθε μήνα

35 Περίπτωση (1) Στην 34η εβδομάδα το έμβρυο παρουσίασε καθυστέρηση στην ανάπτυξη, Εβομαδιαία παρακολούθηση Καισαρική τομή 36 εβδομάδες και 2 ημέρες Βάρος γέννησης 2440kg, APGAR score 8 και 9 Θηλασμός μέχρι και τον 1ο χρόνο

36 Περίπτωση (2) Ασθενής 30 ετών με ΣΕΛ από 7ετίας και APS
(ΑΝΑ, ↓C3,C4, antiRo,LA,νεφρίτιδα μεσαγγειουπερπλαστική, πλευρίτιδα,οστικά έμφρακτα ΑΡ γόνατος και antiCL IgG,IgM (52,120) Οιδήματα κάτω άκρων, κόπωση, αρθρίτιδα,λευκωματουρία 2gr/day→νοσηλεία στο Γ.Ν Καβάλας

37 Περίπτωση (2) Ιστορικό ΑΥ Μαιευτικό ιστορικό: 1 αποβολή 1ου τριμήνου
Ιστορικό ΑΥ Μαιευτικό ιστορικό: 1 αποβολή 1ου τριμήνου 1 τοκετός στις 34 εβδομάδες λόγω υπερχολερυθριναιμίας Αγωγή :AZA 150mg, HCQ 400mg, sintrom, Καντεσαρτανη (Αναστολέας υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ), medrol 4mg/day

38 Νεφρολογική κλινική Αύξηση του medrol 20mg/day Διακοπή sintrom, έναρξη LMWH και προετοιμασία για βιοψία Η ασθενής αναφέρει καθυστέρηση της εμμήνου ρύσεως

39 τεστ κύησης Υπερηχογραφικός έλεγχος 12η εβδομάδα

40 Η αντίδραση των γιατρών

41 Περίπτωση (2) Εγκυμοσύνη με φάρμακα που δεν επιτρέπονται στην κύηση(sintrom,Kantesatran) Υψηλή ενεργότητα νόσου και ενεργός νεφρίτιδα ΑΥ,APS

42 Περίπτωση (2) Clexane 40mg/12h +LDA
Διακοπή καντεσαντρανης → αμλοδιπίνη 5 mg/day Λόγω μείωσης της λευκωματουρίας (400mg/24h)με την αύξηση του medrol αλλά και λόγω της κύησης δε γίνεται βιοψία, παραπέμπεται

43 Περίπτωση (2) Αποφασίστηκε η συνέχιση της κύησης
Υπερηχογράφημα αυχενικής διαφάνειας και β-επιπέδου φυσιολογικό, όπως και έλεγχος από παιδοκαρδιολόγο την 20η εβδομάδα Στη διάρκεια της κύησης μέτρια ενεργότητα νόσου:αρθρίτιδα,λευκωματουρία,μέχρι την 32η εβδομάδα όπου το λεύκωμα 24ώρου 1,5 gr, χωρίς υπέρταση

44 Τέθηκε το δίλλημα τροποποίηση της αγωγής ή τοκετός
Εβδομαδιαία παρακολούιηση Καισαρική τομή την 34η εβδομάδα και 5 ημέρες Βάρος γέννησης 2550gr

45 Case A.C., 45 yo Diagnosed with Hashimoto’s thyroiditis (1998)
Sjogren’s disease (1998): sicca, ANA +ve, anti-Ro/SSA+, salivary gland biopsy +ve SLE (2015): fever, lymphadenopathy, polyarthritis, anti-dsDNA +ve Triple aPL positivity (2015): no history of thrombosis LA +ve, aCL IgG (93 GPL/ml), aCL IgM (28 MPL/ml), anti-β2GPI IgG (68 GPU/ml), anti-β2 GPI IgM (24 GPU/ml) Other medical history Metabolic syndrome: overweight (BMI 29 kg/m2), dyslipidamia Premature ovarian failure (age 39 years): nulliparous

46 Period: 01 – 09/2016 Single spontaneous abortion (6th week) after successful IVF Present history: Undergoing IVF protocol (Clomiphene) Mild activity (arthritis at wrists, MCPs) Medications: ASA 80 mg/day, HCQ 400 mg/day, atorvastatin 20 mg/day, T4 hormone Questions: Does the patient have obstetric APS? What is the optimal antiplatelet/anticoagulant treatment during IVF and later (when pregnancy starts) What about the treatment of her SLE/Sjogren’s?

47 09/2016 – onwards Questions: The patient was treated with:
Prednisolone mg/day Prophylactic LMWH (4,500 IU od) was added to ASA IVF protocol 10/2016: successful fertilization/implantation The patient continues on combination ASA + LMWH 9th gestational week: her gynecologists order for anti-Xa levels = ↓ 0.09 IU/mL (prophylactic range: 0.20 – 0.50 IU/mL) Questions: Is routine measurement of anti-Xa levels recommended? For whom? Based on this result, should the dosage of LMWH be adjusted?

48 09/2016 – onwards The dose of LMWH was adjusted to “high prophylactic” (tinzaparin 12,000 IU od; body weight: 80 kg) Repeat anti-Xa levels were: 0.50 U/mL Relatively uneventful pregnancy (except for gestational diabetes) & delivery Mild SLE activity (arthritis): maintained on low-dose prednisolone (5 mg/day) and HCQ No hypertension or pre-eclampsia No hemorrhagic complications 35th week birth, 2500 g

49 Συχνά λάθη Δε συζητάμε με τις ασθενείς τον οικογενειακό προγραμματισμό τους Δε συνεργαζόμαστε αρκετά με τους γυναικολόγους Αποτρέπουμε την ασθενή από το να μείνει έγκυος όταν ο τίτλος των ΑΝΑ είναι πολύ υψηλός Προτιμούμε υψηλή δόση Cs για την θεραπεία παρά τα DMARDS

50