ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ Κεντρική θέση διαδραματίζουν οι υποδοχείς των οπιοειδών στο ΚΝΣ που βρίσκονται: 1) Στον αμυγδαλοειδή πυρήνα και τον πυρήνα του διαφανούς.

Παρουσίαση με θέμα: "ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ Κεντρική θέση διαδραματίζουν οι υποδοχείς των οπιοειδών στο ΚΝΣ που βρίσκονται: 1) Στον αμυγδαλοειδή πυρήνα και τον πυρήνα του διαφανούς."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ Κεντρική θέση διαδραματίζουν οι υποδοχείς των οπιοειδών στο ΚΝΣ που βρίσκονται: 1) Στον αμυγδαλοειδή πυρήνα και τον πυρήνα του διαφανούς διαφράγματος (σύστημα στεφανιαίου λοβού). Τα τμήματα αυτά ελέγχουν τη διάθεση και το συναίσθημα του ατόμου. 2) Στους μέσους πυρήνες του θαλάμου. 3) Στην κεντρική φαιά ουσία, γύρω από τον υδραγωγό του Sylvius. 4) Στον δικτυωτό σχηματισμό του μεσεγκεφάλου, γύρω από τη μέση γραμμή. 5) Στον υπομέλαινα τόπο (άνω μέρος του ραβδοειδούς βόθρου) 6) Στην κεντρική φαιά ουσία του προμήκους 7) Στην οπίσθια πηκτωματώδη ουσία του νωτιαίου μυελού. 8) Σε μικρότερο βαθμό στο φλοιό των ημισφαιρίων. Η παρεγκεφαλίδα και η λευκή ουσία των ημισφαιρίων στερούνται τέτοιων υποδοχέων.

2 ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ ΤΩΝ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ
Οι κύριες κατηγορίες υποδοχέων των οπιοειδών είναι: 1) μ υποδοχείς 2) δ υποδοχείς 3) κ υποδοχείς Όλοι ανήκουν στην οικογένεια των υποδοχέων που συνδέονται με G-πρωτεϊνες και η ενεργοποίησή τους αναστέλλει την αδενυλική κυκλάση. Επηρεάζουν διαύλους ιόντων, αυξάνοντας την έξοδο Κ και μειώνοντας την είσοδο ασβεστίου. Οι περισσότερες δράσεις των οπιοειδών διαμεσολαβούνται από τον υποδοχέα μ.

3

4 ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ Γιατί ο άνθρωπος διαθέτει υποδοχείς οπιοειδών εφόσον φυσιολογικά δεν εκτίθεται στα οπιοειδή αναλγητικά φάρμακα;

5 ΕΝΔΟΓΕΝΗ ΠΕΠΤΙΔΙΑ Προφανώς, επειδή υπάρχουν κάποιες ενδογενείς ουσίες που συνδέονται με αυτούς τους υποδοχείς. Οι πειραματικές έρευνες οδήγησαν στην ανακάλυψη των εγκεφαλινών (πενταπεπτίδια του εγκεφάλου), που έχουν όμοιες ενέργειες με εκείνες της μορφίνης. Βρίσκονται σε διάφορες περιοχές του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού. Αργότερα βρέθηκε ότι η σειρά των αμινοξέων των εγκεφαλινών βρίσκεται μέσα στο μόριο της β-λιποτροπίνης, ενός πολυπεπτιδίου που αποτελείται από 91 αμινοξέα και προέρχεται από ένα πεπτίδιο της υπόφυσης. Το πεπτίδιο αυτό είναι κοινό για τον σχηματισμό της β-λιποτροπίνης και της φλοιοτρόπου ορμόνης. Ταυτόχρονα ανακαλύφθηκαν και άλλα πεπτίδια στον εγκέφαλο με δράσεις όμοιες με εκείνες της μορφίνης που ονομάστηκαν ενδορφίνες.

6

7 Σχεση εγκεφαλινων-οδων πονου σε επιπεδο νωτιαιου μυελου
Στην οπίσθια πηκτωματώδη ουσία βρίσκονται βραχείς νευρώνες που περιέχουν εγκεφαλίνη. Οι νευρώνες αυτοί βρίσκονται κοντά στις απολήξεις των προσαγωγών νευρώνων που μεταφέρουν τα ερεθίσματα του πόνου από την περιφέρεια. Οι απολήξεις των προσαγωγών αυτών νευρώνων, των οποίων το κυτταρικό σώμα βρίσκεται στα νωτιαία γάγγλια, ελευθερώνουν την ουσία Ρ και με αυτόν τον τρόπο διεγείρονται οι νευρώνες των οπίσθιων κεράτων της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού, από όπου αρχίζει η νωτιοθαλαμική οδός. Οι απολήξεις των προσαγωγών νευρώνων του πόνου δίνουν παράπλευρους κλάδους που συνάπτονται με τους ενδιάμεσους νευρώνες της πηκτωματώδους ουσίας. Άλλη νευρική οδός (απαγωγός) αρχίζει από το στέλεχος του εγκεφάλου και καταλήγει στους ενδιάμεσους νευρώνες της πηκτωματώδους ουσίας, τους διεγείρει με αποτέλεσμα να απελευθερώνεται εγκεφαλίνη από τις απολήξεις τους.

8 Σχεση εγκεφαλινων-οδων πονου σε επιπεδο νωτιαιου μυελου
Η εγκεφαλίνη που απελευθερώνεται είτε από τη διέγερση των διάμεσων νευρώνων της πηκτωματώδους ουσίας μέσω των προσαγωγών νευρώνων του πόνου από την περιφέρεια, είτε από τη διέγερσή τους μέσω της κατιούσας κεντρικής οδού, αναστέλλει την απελευθέρωση της ουσίας Ρ από τις απολήξεις των προσαγωγών νευρώνων του πόνου, με αποτέλεσμα τη διακοπή της μεταβίβασης των ερεθισμάτων του πόνου στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού. Οι νευρικές ίνες των προσαγωγών νευρώνων του πόνου διακρίνονται, ανάλογα με το πάχος τους, στις μεγάλης και μικρής διαμέτρου νευρικές ίνες. Οι μεγάλης διαμέτρου νευρικές ίνες έχουν χαμηλό ουδό και διεγείρονται από μικρής έντασης ερεθίσματα που μεταδίδουν με μεγάλη ταχύτητα Οι μικρής διαμέτρου νευρικές ίνες έχουν μεγάλο ουδό και διεγείρονται από ερεθίσματα μεγάλης έντασης που μεταδίδουν με μικρή ταχύτητα. Οι ενδιάμεσοι νευρώνες της οπίσθιας πηκτωματώδους ουσίας, που δέχονται παράπλευρους κλάδους από τις νευρικές αυτές απολήξεις, διεγείρονται από τις μεγάλης διαμέτρου νευρικές ίνες, ενώ η δραστηριότητά τους αναστέλλεται από τις μικρής διαμέτρου νευρικές ίνες.

9 Σχεση εγκεφαλινων-οδων πονου σε επιπεδο νωτιαιου μυελου
Οι ενδιάμεσοι νευρώνες της πηκτωματώδους ουσίας, όταν διεγείρονται, ελευθερώνουν εγκεφαλίνη, η οποία ασκεί ανασταλτική επίδραση και στα δύο είδη νευρικών ινών των προσαγωγών νευρώνων, όσον αφορά στην ελευθέρωση της ουσίας Ρ, με αποτέλεσμα τη διακοπή του ερεθίσματος στους νευρώνες των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού. Σε περίπτωση επώδυνων ερεθισμάτων μικρής έντασης, διεγείρονται οι μεγάλης διαμέτρου νευρικές ίνες που διεγείρουν τους ενδιάμεσους νευρώνες της πηκτωματώδους ουσίας. Τότε, οι νευρώνες αυτοί ελευθερώνουν εγκεφαλίνη, που αναστέλλει την απελευθέρωση της ουσίας Ρ από τις νευρικές απολήξεις των προσαγωγών ινών. Έτσι, <<κλείνουν την πύλη εισόδου>> του ερεθίσματος και προκαλείται διακοπή της μεταβίβασης του ερεθίσματος στους νευρώνες των οπίσθιων κεράτων του νωτιαίου μυελού. Αν το ερέθισμα μικρής έντασης συνεχισθεί, τότε, ύστερα από άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα, οι μεγάλης διαμέτρου νευρικές ίνες εθίζονται, οπότε τη μετάδοση του ερεθίσματος αναλαμβάνουν οι μικρής διαμέτρου νευρικές ίνες. Οι ίνες όμως αυτές έχουν ανασταλτική επίδραση στους ενδιάμεσους νευρώνες της πηκτωματώδους ουσίας, με αποτέλεσμα τα ερεθίσματα να μεταβιβάζονται στους νευρώνες των οπίσθιων κεράτων του νωτιαίου μυελού, να <<ανοίγεται η πύλη εισόδου>> και το ερέθισμα να γίνεται επώδυνο.

10 Σχεση εγκεφαλινων-οδων πονου σε επιπεδο νωτιαιου μυελου
Χαρακτηριστικό είναι το παράδειγμα του μαρτυρίου της σταγόνας. Στην αρχή, οι σταγόνες που πέφτουν διεγείρουν τις νευρικές ίνες με μεγάλη διάμετρο, με αποτέλεσμα να <<κλείσει η πύλη εισόδου>> του ερεθίσματος και να μην μεταβιβάζεται το άλγος μικρής έντασης. Με τη πάροδο, όμως, του χρόνου και τον εθισμό των ινών αυτών, διεγείρονται οι νευρικές ίνες με μικρή διάμετρο, με αποτέλεσμα να <<ανοίξει η πύλη εισόδου>> και το ανώδυνο ερέθισμα από την πτώση της σταγόνας να γίνεται τώρα αντιληπτό ως επώδυνο.

11

12

13

14

15

16 ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
Φαρμακολογικές ενέργειες 1) Κεντρικές ενέργειες: Αναλγησία, ευφορία, υπνηλία. Παρατηρείται άνοδος του ουδού του πόνου σε επίπεδο νωτιαίου μυελού και μεταβολή της αντίληψης του πόνου σε επίπεδο εγκεφάλου (μεταβάλλεται η συναισθηματική απάντηση στον πόνο). Η ευφορική κατάσταση που προκαλείται αποτελεί την αιτία της εξάρτησης των ατόμων-χρηστών. 2) Αναπνευστική καταστολή: Οφείλεται στη δράση των οπιοειδών αναλγητικών στο αναπνευστικό κέντρο και στην ελάττωση της ευαισθησίας του κέντρου στις αλλαγές της PCO2.

17 ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
Φαρμακολογικές ενέργειες 3) Καταστολή του βήχα: εξαιτίας της κατασταλτικής ενέργειας στο κέντρο του βήχα 4) Ναυτία και έμετος: Ιδιαίτερα με τη μορφίνη. Οφείλεται στη διέγερση των υποδοχέων της χημειοαισθητικής ζώνης. Η ενέργεια αυτή παρατηρείται σε μερικούς και όχι σε όλους τους ασθενείς. Μεγάλες δόσεις μορφίνης αναστέλλουν τον έμετο, εξαιτίας της παραλυτικής ενέργειάς της στο κέντρο του εμέτου.

18 ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
Φαρμακολογικές ενέργειες 5) Μύση: Οφείλεται στη διέγερση του γαγγλίου του πυρήνα της κόρης του οφθαλμού. Η πεθιδίνη και τα συγγενή της φάρμακα δεν παρουσιάζουν την ενέργεια αυτή. 6) Αύξηση του τόνου των λείων μυϊκών ινών και ελάττωση της κινητικότητας του εντερικού σωλήνα, με αποτέλεσμα τη δυσκοιλιότητα. Ακόμα, σύσπαση του σφιγκτήρα του Oddi και πρόκληση βρογχόσπασμου.

19 ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
Φαρμακολογικές ενέργειες 7) Υπόταση: Λόγω της κατασταλτικής ενέργειας στη μεταβίβαση της διέγερσης στα γάγγλια του συμπαθητικού, με αποτέλεσμα την αγγειοδιαστολή. 8) Απελευθέρωση ισταμίνης: Ιδιαίτερα με τη μορφίνη. Έχει ως αποτέλεσμα την πρόκληση ουρτικάριας και κνησμού.

20 Ομαδεσ οπιοειδων αναλγητικων
Υπάρχουν πολλά οπιοειδή αναλγητικά φάρμακα, τα οποία είναι: 1) Φυσικά αλκαλοειδή προϊόντα 2) Ημισυνθετικά προϊόντα 3) Συνθετικά παράγωγα

21

22 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΩΝ
Μορφίνη και συγγενή οπιοειδή Μεπεριδίνη και συγγενή αναλγητικά φάρμακα Μεθαδόνη και συγγενή φάρμακα Κωδεϊνη και συγγενή φάρμακα

23

24 Μορφινη και συγγενη οπιοειδη
Στην κατηγορία αυτή ανήκουν: Μορφίνη Ηρωϊνη Υδρομορφόνη Οξυμορφόνη Λεβορφανόλη Δεξτρομοραμίδη Φαιναζοκίνη Πενταζοκίνη

25 ΜΟΡΦΙΝΗ

26

27

28 ΜΟΡΦΙΝΗ Η μορφίνη είναι το πρωτότυπο φάρμακο στην κατηγορία των οπιοειδών. Αποτελεί το κύριο ενεργό συστατικό στο όπιο. Εμφανίζει υψηλή δραστικότητα. Δρα απευθείας στο ΚΝΣ (επικλινής πυρήνας ραβδωτού σώματος) και ασκεί αναλγητική δράση. Είναι ισχυρά εξαρτησιογόνος ουσία. (εθιστική) Η σωματική και ψυχολογική εξάρτηση, καθώς και το φαινόμενο της ανοχής, αναπτύσσονται ταχέως.

29

30 ΜΟΡΦΙΝΗ Χρησιμοποιείται πιο συχνά.
Προκαλεί αναλγησία, αναπνευστική καταστολή, μύση (συστολή της κόρης του οφθαλμού) και σπασμό των λείων μυϊκών ινών του ΓΕΣ και του ουροποιητικού, καθώς και των χοληφόρων. Προκαλεί ναυτία και έμετο. (αναπτύσσεται ανοχή στον έμετο σε παρατεταμένη χορήγηση) ΚΝΣ: αναλγησία, υπνηλία, καταστολή, Καταστολή του βήχα μέσω καταστολής του κέντρου του βήχα στον προμήκη, δράση που δεν αντιστρέφεται από τη ναλοξόνη (αν και δεν χρησιμοποιείται για το σκοπό αυτό, αντίθετα η κωδεϊνη χορηγείται για την κατασταλτική της δράση στο βήχα λόγω μικρότερης αναπνευστικής καταστολής και ηπιότερης πρόκλησης εξάρτησης)

31 ΜΟΡΦΙΝΗ Οφθαλμός: μύση λόγω άμεσης δράσης στον πυρήνα του οφθαλμοκινητικού νεύρου (πυρήνας Edinger-Westphal) Αναπνευστικό: Καταστολή του αναπνευστικού κέντρου (μέσω των μ υποδοχέων) με συνέπεια την ελάττωση της συχνότητας και του όγκου της αναπνοής. (↑ PCO2). Δοσοεξαρτώμενη δράση. Η καταστολή του αναπνευστικού κέντρου αποτελεί τη συχνότερη αιτία θανάτου σε περίπτωση οξείας υπερδοσολογίας. Λόγω της αναπνευστικής καταστολής και της κατακράτησης CO2, τα εγκεφαλικά αγγεία διαστέλλονται και αυξάνεται η πίεση του ΕΝΥ. Γι’αυτό και η μορφίνη συνήθως αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή ΚΕΚ.

32 ΜΟΡΦΙΝΗ ΓΕΣ: Αυξάνει τον τόνο ηρεμίας των λείων μυών σε όλο τον γαστρεντερικό σωλήνα, με αποτέλεσμα τη μείωση της κινητικότητας (περισταλτισμού) του στομάχου και του εντέρου. Μπορεί να οδηγήσει σε επιβράδυνση της κένωσης του στομάχου, σε πόνο λόγω σπασμού και σε δυσκοιλιότητα. Αυξάνει την απορρόφηση ύδατος, γι’ αυτό και προκαλεί ξηρότητα των κοπράνων. Επίσης, προκαλεί σύσπαση της χοληδόχου κύστεως και σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi με συνοδό αύξηση της πίεσης εντός του χοληφόρου δέντρου (η ατροπίνη ανταγωνίζεται αυτή τη δράση). Ουροποιητικό: Όπως και στο ΓΕΣ, σπασμός των λείων μυών . Μπορεί να οδηγήσει σε κατακράτηση ούρων.

33 ΜΟΡΦΙΝΗ Καρδιαγγειακό: Οι φυσιολογικές δόσεις δεν ασκούν επίδραση στην καρδιακή συχνότητα, την αρτηριακή πίεση και την κυκλοφορία. Σε τοξικές δόσεις μπορεί να προκληθεί υπόταση και βραδυκαρδία. Η υπόταση οφείλεται στη διαστολή των περιφερικών φλεβών και αρτηριολίων, στην έκλυση ισταμίνης και στη μειωμένη δραστηριότητα του συμπαθητικού συστήματος, ενώ σε μεγαλύτερες δόσεις καταστέλλεται το αγγειοκινητικό κέντρο του προμήκους. Η βραδυκαρδία οφείλεται στη διέγερση του παρασυμπαθητικού (πυρήνας του πνευμονογαστρικού). Θερμοκρασία: Διαταραχή θερμορρυθμιστικού κέντρου με ήπια πτώση της θερμοκρασίας του σώματος

34

35

36 ΜΟΡΦΙΝΗ- ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ
Από του στόματος βιοδιαθεσιμότητα 35-75%. Λόγω του ότι είναι σχετικά υδρόφιλο μόριο, δεν είναι το ιδανικό αναλγητικό. Καθυστερημένη μεταφορά διαμέσου του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, επομένως βραδύτερη έναρξη δράσης συγκριτικά με άλλα οπιοειδή. Εμφανίζει σχετικά μεγαλύτερη διάρκεια αναλγητικής δράσης (4-5 ώρες) σε σύγκριση με το χρόνο ημίσειας ζωής της στο πλάσμα (2-3.5 ώρες) και έτσι δεν παρατηρούνται υψηλή συγκέντρωσεις της στον οργανισμό (καθιστώντας την σχετικά ασφαλές φάρμακο) Η δυσαναλογία μεταξύ διάρκειας αναλγητικής δράσης και χρόνου ημίσειας ζωής οφείλεται στην μικρότερη διαλυτότητά της στον εγκέφαλο και τη βραδύτερη απέκκρισή της από αυτόν σε σύγκριση με τη συγκέντρωσή της στο πλάσμα.

37 ΜΟΡΦΙΝΗ- ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ
Κύρια θέση μεταβολισμού είναι το ήπαρ. Σύνδεση με γλυκουρονικό. Εξωηπατικός μεταβολισμός 30% Το morphine-6-glucuronide (m6g) είναι εξίσου δραστικό με τη μορφίνη, με Τ1/2 1-2 ώρες. Νεφρική απέκκριση Διέρχεται τον πλακούντα.

38

39

40 ΜΟΡΦΙΝΗ-ΦΑΡΜΑΚΟΔΥΝΑΜΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
Η δράση της ασκείται μέσω 3 κατηγοριών υποδοχέων, οι οποίοι χαρακτηρίζονται με τα ελληνικά γράμματα μ, κ και δ. Οι υποδοχείς αυτοί είναι συζευγμένοι με πρωτεϊνες G και αναστέλλουν την αδενυλική κυκλάση. Σχετίζονται με διαύλους ιόντων και προκαλούν αύξηση της μετασυναπτικής εκροής καλίου και μείωση της προσυναπτικής εισροής ασβεστίου. Έτσι, εμποδίζεται η μεταβίβαση νευρωνικών ερεθισμάτων και η απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών. Η μορφίνη ενεργοποιεί τους υποδοχείς οπιοειδών, ασκώντας έτσι την αναλγητική της δράση, όπως τα ενδογενή οπιοειδή πεπτίδια. Υψηλή συγγένεια με τους μ υποδοχείς Μικρότερη συγγένεια με δ και κ υποδοχείς. Χαμηλή συγγένεια με τους σ υποδοχείς που εντοπίζονται στο ΚΝΣ και το ΓΕΣ.

41

42

43

44

45 ΗΡΩΙΝΗ (ΔΙΑΜΟΡΦΙΝΗ) Δεν απαντάται στη φύση Είναι ημισυνθετική.
Παράγεται από τη διακετυλίωση της μορφίνης. Στον οργανισμό μετατρέπεται σε μορφίνη. (προφάρμακο) Διάρκεια δράσης: περίπου το ήμισυ της μορφίνης (περίπου 2 ώρες) Μεγαλύτερη λιποδιαλυτότητα Διαπερνά ταχύτερα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό από τη μορφίνη (μεγαλύτερη ευφορία) Η εξάρτηση είναι μεγαλύτερη από εκείνη που προκαλεί η μορφίνη. Για το λόγο αυτό η ιατρική χρήση της είναι απαγορευμένη σε πολλές χώρες του κόσμου. Προκαλεί λιγότερα συχνά ναυτία και έμετο. Δεν προκαλεί δυσκοιλιότητα. Μικρότερη τάση να προκαλεί υπόταση

46

47 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΤΕΡΗΣΗΣ Τα σύνδρομο στέρησης από ναρκωτικά σε ένα εξαρτημένο άτομο περιλαμβάνει υπερδραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Διάρροια Έμετος, ναυτία Ρίγος Εφίδρωση Πυρετός Δακρύρροια, χάσμημα Ρινική καταρροή Τρόμος Κοιλιακές κράμπες, επώδυνες μυϊκές συσπάσεις Άλγος, μυαλγίες Άγχος, διέγερση, αϋπνία, ψευδαισθήσεις Κατάθλιψη Υπέρταση, ταχυκαρδία

48

49

50 ΜΕΠΕΡΙΔΙΝΗ ΚΑΙ ΣΥΓΓΕΝΗ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ
Στην ομάδα αυτή ανήκουν: Μεπεριδίνη ή πεθιδίνη Διφαινοξυλάτη Λοπεραμίδη Φεντανύλη Σουφεντανύλη Αλφεντανύλη

51 ΜΕΠΕΡΙΔΙΝΗ ΚΑΙ ΣΥΓΓΕΝΗ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ
Συνθετικά παράγωγα Αν και η χημική δομή τους μοιάζει πολύ λίγο με εκείνη της μορφίνης, εντούτοις έχουν πολλές κοινές ενέργειες.

52 ΜΕΠΕΡΙΔΙΝΗ (ΠΕΘΙΔΙΝΗ)
Λιγότερο ισχυρή (δραστική) από τη μορφίνη (1/10). Ίδια αποτελεσματικότητα. Αρχικώς παρασκευάστηκε ως σπασμολυτικό φάρμακο και θεωρήθηκε ότι έχει ατροπινική ενέργεια όταν χρησιμοποιείται ως αναλγητικό. Εντούτοις, η ενέργεια αυτή είναι πολύ μικρή έως ανύπαρκτη. Δρα στους μ υποδοχείς και λιγότερο στους κ. Η αναλγητική ενέργεια της πεθιδίνης σε σπλαχνικούς πόνους δεν υπερέχει από εκείνη της μορφίνης. Σε δόσεις που προκαλούν την ίδια αναλγητική ενέργεια με αυτή της μορφίνης, προκαλεί μικρότερου βαθμού δυσκοιλιότητα και μικρότερη συχνότητα ναυτίας και εμέτου. Δεν επηρεάζει ιδιαίτερα το εύρος της κόρης του οφθαλμού. (προκαλεί περισσότερο διαστολή της κόρης παρά μύση λόγω ατροπινικής- αντιχολινεργικής δράσης) Δεν έχει αντιβηχική ενέργεια.

53 ΜΕΠΕΡΙΔΙΝΗ (ΠΕΘΙΔΙΝΗ)
Ταχυκαρδία (παρασυμπαθητικολυτική δράση) Λιγότερη απελευθέρωση ισταμίνης (ασφαλέστερη σε ασθματικούς) Μικρότερη διάρκεια ενέργειας από τη μορφίνη. (2-3 ώρες) Η αποτελεσματικότητά της από το στόμα δεν είναι ικανοποιητική. Προκαλεί μικρότερη κατασταλτική ενέργεια και ευφορία, αλλά εξάρτηση στο φάρμακο μπορεί να παρατηρηθεί. Μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο σεροτονίνης λόγω του νευροτοξικού μεταβολίτη της (νορπεθιδίνη) Χρησιμοποιείται επίσης στη μαιευτική (αντιμετώπιση πόνου τοκετού), γιατί, σε αντίθεση με την μορφίνη, δεν προκαλεί μεγαλύτερη αναπνευστική καταστολή στο έμβρυο συγκριτικά με τη μητέρα και έχει βραχύτερη διάρκεια ενέργειας. Δύο παράγωγα της μεπεριδίνης, η διφαινοξυλάτη και η λοπεραμίδη, χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της διάρροιας. Δεν απορροφώνται καλά μετά τη χορήγηση από το στόμα, οπότε οι δράσεις τους στο ΓΕΣ διατηρούνται.

54

55

56 ΦΑΙΝΤΑΝΥΛΗ 70-100 φορές μεγαλύτερη αναλγητική ισχύ από τη μορφίνη
Ισχυρός μ-αγωνιστής Ταχεία έναρξη (5 λεπτά) και βραχεία διάρκεια δράσης (iv: λεπτά) Σχετικά μεγάλος θεραπευτικός δείκτης Λιπόφιλο, διέρχεται τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Ισχυρή σύνδεση με πρωτεϊνες του πλάσματος. Δεν έχει ενεργούς μεταβολίτες. Χορηγείται σε νεφρική ανεπάρκεια. Μεταβολίζεται στο ήπαρ. Χρησιμοποιείται για αναισθησία Χορηγείται ενδοφλέβια, επισκληρίδια ή ενδορραχιαία και χρησιμοποιείται στη μετεγχειρητική αναλγησία και κατά τη διάρκεια του τοκετού. Κυκλοφορεί ως σκεύασμα από το στόμα για τη θεραπεία συμπτωμάτων του καρκίνου και ως διαδερμικό αυτοκόλλητο. Επίσης ως γλειφιτζούρι για την προνάρκωση των παιδιών.

57

58 ΜΕΘΑΔΟΝΗ ΚΑΙ ΣΥΓΓΕΝΗ ΦΑΡΜΑΚΑ
Στην ομάδα αυτή ανήκουν: Μεθαδόνη Προποξυφαίνη

59 μεθαδονη Συνθετικό παράγωγο Δρα μέσω μ-υποδοχέων. Λιποδιαλυτή.
Καλή απορρόφηση per os, σε αντίθεση με τη μορφίνη Ίδια δραστικότητα με τη μορφίνη Μεγαλύτερη διάρκεια δράσης. Χρόνος ημίσειας ζωής 24 ώρες. Προκαλεί μικρότερη καταστολή στο ΚΝΣ και μικρότερη ευφορία. Προκαλεί αναπνευστική καταστολή και μύση, σπασμό των χοληφόρων και δυσκοιλιότητα. Χρησιμοποιείται για τον έλεγχο των συμπτωμάτων στέρησης των χρηστών μορφίνης και ηρωίνης. Τόσο η μεθαδόνη όσο και η προποξυφαίνη χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση μέτριων πόνων.

60 ΚΩΔΕΪΝΗ ΚΑΙ ΣΥΓΓΕΝΗ ΦΑΡΜΑΚΑ
Στην ομάδα αυτή ανήκουν: Κωδεϊνη Υδροκωδόνη Οξυκωδόνη

61 ΚΩΔΕΪΝΗ Φυσικό αλκαλοειδές του οπίου- μεθυλμορφίνη
Μικρή αναλγητική ενέργεια (χρησιμοποιείται σε ήπιο έως μέτριο πόνο) Μετατρέπεται (10%) σε μορφίνη από το ηπατικό ένζυμο CYP2D6, η οποία και ευθύνεται για την αναλγητική δράση Χρησιμοποιείται ως κατασταλτικό του βήχα και ως αντιδιαρροϊκό Ως αναλγητικό, η κωδεϊνη φέρεται στο εμπόριο σε συνδυασμό με την ασπιρίνη και την παρακεταμόλη. Σπανίως παρατηρείται εξάρτηση στην κωδεϊνη. Η υδροκωδόνη είναι περισσότερο δραστική (αναλγητική ενέργεια μεταξύ κωδεϊνης και μορφίνης)

62 ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΩΝ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ
Ναλοξόνη (Narcan) Ναλορφίνη Λεβαλλορφάνη

63 ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΩΝ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ
Μοιάζουν χημικώς με τη μορφίνη, αλλά έχουν πολύ μικρή αναλγητική ενέργεια Παρά τη μικρή τους αναλγητική ενέργεια, μπορούν να προκαλέσουν ψευδαισθήσεις όταν χορηγούνται σε δόσεις που προκαλούν αναλγησία. Ανταγωνίζονται την κατασταλτική ενέργεια των οπιοειδών στο κέντρο της αναπνοής Πολύτιμα φάρμακα, ως ειδικοί ανταγωνιστές, σε περίπτωση υπερβολικής χορήγησης οπιοειδών. Η ναλοξόνη είναι το φάρμακο εκλογής, επειδή στερείται ενεργειών καταστολής του αναπνευστικού κέντρου, ενώ η ναλορφίνη και η λεβαλλορφάνη προκαλούν σοβαρή καταστολή όταν χορηγούνται σε ασθενείς που έχουν λάβει υπερβολική δόση υπνωτικών φαρμάκων

64 ΝΑΛΟΞΟΝΗ Αμιγής ανταγωνιστής των οπιοειδών, που αποκλείει τους υποδοχείς μ, κ και δ στο ΚΝΣ. Αναστρέφει το κώμα που οφείλεται σε υπερβολική δόση οπιοειδών και τη συνοδό καταστολή του αναπνευστικού κέντρου Η δόση μπορεί να χρειαστεί να επαναληφθεί, επειδή η διάρκεια δράσης της ναλοξόνης μπορεί να είναι μικρότερη από την αντίστοιχη του οπιοειδούς, του οποίου η δράση επιχειρείται να αναστραφεί. Η οξεία αναστροφή του ναρκωτικού μπορεί να προκαλέσει ναυτία, πόνο, έμετο, υπέρταση και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Επιθυμητή δράση είναι η αποκατάσταση εγρήγορσης και ικανοποιητικής αναπνοής. Συνιστάται η χορήγηση σε τιτλοποιούμενες δόσεις μέχρι την εμφάνιση της επιθυμητής ενέργειας προς αποφυγή σοβαρών παρενεργειών.

65

66

67 ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Η γενική αναισθησία οδηγεί στην κατάργηση της αντίληψης όλων των αισθήσεων. Χρησιμεύει στη χειρουργική πρακτική. Επιφέρει αναλγησία, αμνησία και απώλεια συνείδησης. Προκαλεί χάλαση των μυών και καταστολή των ανεπιθύμητων αντανακλαστικών. Τα γενικά αναισθητικά χορηγούνται κυρίως ενδοφλέβια και δια εισπνοής. Η προαναισθητική αγωγή ηρεμεί τον ασθενή, ανακουφίζει από τον πόνο και προστατεύει από τις ανεπιθύμητες ενέργειες του αναισθητικού που θα δοθεί κατά την εγχείρηση. Μπορεί να περιλαμβάνει: Βενζοδιαζεπίνες για ανακούφιση από το άγχος και διευκόλυνση αμνησίας Αντιισταμινικά για την πρόληψη αλλεργικών αντιδράσεων Ρανιτιδίνη για τη μείωση της γαστρικής οξύτητας Αντιεμετικά Οπιοειδή για αναλγησία Αντιχολινεργικά (π.χ.σκοπολαμίνη) για την αμνησιακή δράση, την πρόληψη βραδυκαρδίας και την αναστολή έκκρισης υγρών στην αναπνευστική οδό.

68 ΣΤΑΔΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Επάγεται με ένα ενδοφλέβιο αναισθητικό και η απώλεια συνείδησης εμφανίζεται μέσα σε 25 sec. Σε αυτό το χρόνο γίνεται η πρόσθετη χορήγηση φαρμάκων στα οποία περιλαμβάνεται και το τελικό αναισθητικό μίγμα. ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ Απαιτείται έλεγχος των ζωτικών σημείων του ασθενή και της αντίδρασής του στα διάφορα ερεθίσματα. Η εξισσορρόπηση της ποσότητας του φαρμάκου γίνεται μέσω χορήγησης αερίων ή πτητικών αναισθητικών που προσφέρουν καλό έλεγχο του βάθους της αναισθησίας. ΑΝΑΝΗΨΗ Η αντίστροφη διαδικασία από την εισαγωγή στην αναισθησία. Μετά τη διακοπή χορήγησης του αναισθητικού μίγματος, ο ασθενής παρακολουθείται για την επαναφορά της συνείδησής του μέχρι και την πλήρη ανάνηψή του (αυτόματη αναπνοή)

69 ΒΑΘΟΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΣΤΑΔΙΟ Ι (ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ)
Ο ασθενής διατηρεί τη συνείδησή του και μπορεί να συζητάει. Η μειωμένη αίσθηση του πόνου εμφανίζεται στην αρχή του σταδίου ΙΙ. ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ (ΔΙΕΓΕΡΣΗ) Εμφανίζεται οργανικό ψυχοσύνδρομο, βίαιη και επιθετική συμπεριφορά, αύξηση της αρτηριακής πίεσης και του ρυθμού της αναπνοής. Το στάδιο αυτό μπορεί να αποφευχθεί με την ενδοφλέβια χορήγηση βαρβιτουρικού βραχείας δράσης πριν από τη χορήγηση εισπνεόμενου αναισθητικού. ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ (ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ) Είναι το στάδιο κατά το οποίο πραγματοποιείται η εγχείρηση. Υπάρχει φυσιολογική αναπνοή και χάλαση των σκελετικών μυών. Τα οφθαλμικά αντανακλαστικά μειώνονται προοδευτικά μέχρι που οι οφθαλμικές κινήσεις σταματούν και η κόρη μένει σταθερή. ΣΤΑΔΙO IV (ΠΡΟΜΗΚΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ) Παρουσιάζεται βαριά καταστολή του αναπνευστικού και του αγγειοκινητικού κέντρου και πρέπει να ληφθούν μέτρα διατήρησης της κυκλοφορίας και της αναπνοής.

70 ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΑ
Ενφλουράνιο, αλοθάνιο, ισοφλουράνιο, υποξείδιο του αζώτου, μεθοξυφλουράνιο, σεβοφλουράνιο, δεσφλουράνιο ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ Προποφόλη, θειοπεντάλη, ετομιδάτη, κεταμίνη

71 Εισπνεομενα αναισθητικα
Ο βαθμός της γενικής αναισθησίας εξαρτάται από τη συγκέντρωση του αναισθητικού στον εγκέφαλο. Η διαλυτότητα ενός εισπνεόμενου αναισθητικού εκφράζεται ως ο συντελεστής κατανομής αίμα: αέριο. Αυτός ο συντελεστής κατανομής αντιπροσωπεύει την αναλογία της συγκέντρωσης του αναισθητικού στο αίμα προς τη συγκέντρωση στην αέρια φάση. Είναι μεγάλος για πολύ διαλυτούς παράγοντες και μικρός για σχετικά αδιάλυτα εισπνεόμενα αναισθητικά, όπως είναι το υποξείδιο του αζώτου. Η ταχύτητα έναρξης της αναισθησίας είναι αντιστρόφως ανάλογη προς τη διαλυτότητα του εισπνεόμενου αναισθητικού στο αίμα. Μεγαλύτερη διαλυτότητα ή υψηλός συντελεστής κατανομής αίμα: αέριο σημαίνει βραδύτερη έναρξη. Μικρότερη διαλυτότητα ή χαμηλός συντελεστής κατανομής αίμα: αέριο σημαίνει ταχύτερη έναρξη. Η έναρξη της αναισθησίας εξαρτάται βέβαια και από άλλους παράγοντες, όπως τον πνευμονικό αερισμό, τον ρυθμό πνευμονικής ροής αίματος, την ιστική ροή του αίματος και τη διαλυτότητα του αερίου στους ιστούς.

72 Εισπνεομενα αναισθητικα
Τα περισσότερα από τα εισπνεόμενα αναισθητικά αποβάλλονται αμετάβλητα κατά την εκπνοή. Ένα μικρό ποσοστό μεταβολίζεται στο ήπαρ. Το μεθοξυφλουράνιο παράγει κατά το μεταβολισμό του έναν τοξικό μεταβολίτη (τοξική ποσότητα ιόντων φθορίου) που προκαλεί νεφρική ανεπάρκεια. Οι αναισθησιολόγοι αποδέχονται ως μέτρο ισχύος για τα εισπνεόμενα αναισθητικά τη μέση κυψελιδική συγκέντρωση (MAC). Η MAC ορίζεται ως η μέση κυψελιδική συγκέντρωση σε 1 ατμόσφαιρα που προκαλεί ακινησία στο 50% των ασθενών που εκτίθενται σε ένα επίπονο ερέθισμα. Η MAC συνήθως εκφράζεται ως το ποσοστό του αερίου στο μίγμα που απαιτείται για να επιτευχθεί ακινησία στο 50% των ασθενών που εκτίθενται σε ένα επίπονο ερέθισμα. Η κυψελιδική συγκέντρωση χρησιμοποιείται στον ορισμό αυτό, επειδή η συγκέντρωση στον πνεύμονα μπορεί να μετρηθεί εύκολα και με ακρίβεια. Η πραγματική συγκέντρωση που θα θέλαμε να γνωρίζουμε είναι η συγκέντρωση στον εγκέφαλο, η οποία δεν είναι εύκολο να μετρηθεί. Έτσι, η MAC αποτελεί μια καλή προσέγγιση των επιπέδων στον εγκέφαλο.

73 ΕΙΔΙΚΑ ΑΕΡΙΑ ΚΑΙ ΠΤΗΤΙΚΑ ΥΓΡΑ
ΥΠΟΞΕΙΔΙΟ ΤΟΥ ΑΖΩΤΟΥ (Ν2Ο) Ονομάζεται και πρωτοξείδιο του αζώτου ή ιλαρυντικό αέριο. Ένα σχετικά αδιάλυτο αναισθητικό αέριο με MAC περίπου 105%, έχει μικρή επίδραση στην αρτηριακή πίεση ή την αναπνοή και προκαλεί αναλγησία. Χαμηλή διαλυτότητα σημαίνει ότι η έναρξη αναισθησίας είναι πολύ γρήγορη. Η MAC υποδεικνύει ότι το υποξείδιο του αζώτου έχει πολύ χαμηλή ισχύ, καθώς περισσότερο από το 100% του εισπνεόμενου αερίου πρέπει να είναι το υποξείδιο του αζώτου για την παραγωγή ακινησίας στο 50% των ασθενών που εκτίθενται σε ένα επώδυνο ερέθισμα. Για το λόγο αυτό το υποξείδιο του αζώτου χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες.

74 ΕΙΔΙΚΑ ΑΕΡΙΑ ΚΑΙ ΠΤΗΤΙΚΑ ΥΓΡΑ
ΣΕΒΟΦΛΟΥΡΑΝΙΟ Πτητικό αναισθητικό. Επιτρέπει τη γρήγορη πρόσληψη χωρίς ερεθισμό των αεραγωγών κατά την εισαγωγή και για αυτό το λόγο είναι κατάλληλο για παιδιά. Έχει μικρή διαλυτότητα στο αίμα. Προσλαμβάνεται και απεκκρίνεται ταχέως. Η ανάνηψη είναι γρηγορότερη από τα άλλα αναισθητικά. Μεταβολίζεται στο ήπαρ απελευθερώνοντας ιόντα φθορίου και μπορεί να γίνει νεφροτοξικό.

75 ΕΙΔΙΚΑ ΑΕΡΙΑ ΚΑΙ ΠΤΗΤΙΚΑ ΥΓΡΑ
ΙΣΟΦΛΟΥΡΑΝΙΟ Πολύ σταθερό μόριο που υφίσταται ελάχιστο μεταβολισμό με αποτέλεσμα να παράγεται λιγότερο φθόριο. Πλεονεκτήματα: Δεν είναι ιστοτοξικό, δεν προκαλεί καρδιακές αρρυθμίες και δεν ευαισθητοποιεί την καρδιά στη δράση των κατεχολαμινών, διαστέλλει τα στεφανιαία αγγεία. Όμως προκαλεί υπόταση ανάλογα με τη συγκέντρωσή του.

76 ΕΙΔΙΚΑ ΑΕΡΙΑ ΚΑΙ ΠΤΗΤΙΚΑ ΥΓΡΑ
ΑΛΟΘΑΝΙΟ Ισχυρό πτητικό. Χορηγείται με υποξείδιο του αζώτου, οπιοειδή και τοπικά αναλγητικά επειδή είναι ασθενές αναλγητικό. Μεταβολίζεται στο αίμα σε ιστοτοξικούς υδρογονάνθρακες και ιόντα βρωμίου, ουσίες που ευθύνονται για τις τοξικές αντιδράσεις που εμφανίζουν ορισμένοι ασθενείς. Ανεπιθύμητες ενέργειες: βραδυκαρδία, καρδιακές αρρυθμίες, υπόταση, κακοήθης υπερθερμία Εξασφαλίζει σχετικά γρήγορη εισαγωγή στην αναισθησία (μικρότερη όμως από παράγοντες μικρότερης διαλυτότητας όπως είναι το Ν2Ο, το ισοφλουράνιο και το ενφλουράνιο), αλλά η ανάνηψη είναι παρατεταμένη γιατί έχει υψηλό συντελεστή διαλυτότητας και εμφανίζει σημαντική πρόσληψη από το λίπος. Προκαλεί βρογχοδιαστολή, δεν ερεθίζει τους αεραγωγούς και δεν προκαλεί αύξηση των εκκρίσεων. Ενδείκνυται σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα.