ΚΛΙΝΙΚΟΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ ΝΟΣΩΝ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ

Παρουσίαση με θέμα: "ΚΛΙΝΙΚΟΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ ΝΟΣΩΝ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΚΛΙΝΙΚΟΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ ΝΟΣΩΝ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ
ΚΛΙΝΙΚΟΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ ΝΟΣΩΝ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ

2 ΒΑΣΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΗΠΑΤΟΣ
Σύνθεση λευκωμάτων [π.χ. αλβουμίνης (λευκωματίνης), πρωτεϊνών πήξης (εξού η ηπατική ανεπάρκεια συνδέεται με αιμορραγική διάθεση)] Αποτοξίνωση αίματος (Η ηπατική ανεπάρκεια συνδέεται με υπεραμμωνιαιμία και ηπατική εγκεφαλοπάθεια) Σύζευξη και απομάκρυνση χολερυθρίνης μέσω της παραγόμενης από τα ηπατοκύτταρα χολής. [ Η ηπατική βλάβη δυνητικώς συνδέεται με ίκτερο λόγω αδυναμίας είτε απομάκρυνσης της συζευγμένης (άμεσης) χολερυθρίνης είτε σύζευξης της έμμεσης χολερυθρίνης. Η μη συζευγμένη (έμμεση) χολερυθρίνη είναι επικίνδυνη για τον εγκέφαλο.]

3 Εργαστηριακός έλεγχος ήπατος
Τρανσαμινάσες = ενδοκυττάρια ηπατικά ένζυμα που απελευθερώνονται στο αίμα όταν καταστρέφονται τα ηπατοκύτταρα. Αυξημένες τιμές τρανσαμινασών ορού: ένδειξη ηπατοκυτταρικών νεκρώσεων AST ή SGOT (Aspartate aminotransferase) φ.τ. : 5-40 U/L ALT ή SGPT (Alanine transaminase) φ.τ. : 0-40 U/L Ισοένζυμα ήπατος, καρδιάς, σκελετικού μυός, νεφρού κ.α. ΄Ηπαρ: U ALT και U AST ανά gr πρωτεϊνών καταστρεφόμενου ηπατικού παρεγχύματος (1 gr ηπατικού ιστού = 171 εκατομμύρια κύτταρα)

4 Ορολογικός Εργαστηριακός Έλεγχος Ήπατος
Ορολογικός Εργαστηριακός Έλεγχος Ήπατος Φ. τ. : Ολική χολερυθρίνη : 0,2-1,2 mg/dl, άμεση: 0-0,4 mg/dl Αυξημένες τιμές ALP και γGT : ένδειξη χ ο λ ό σ τ α σ η ς ALP (αλκαλική φωσφατάση) φ.τ. : U/L Χολικός πόλος ηπατοκυττάρων, χολαγγειοκύτταρα, οστεοβλάστες, πλακούντας, εντεροκύτταρα (ισοένζυμα) Η σύνθεση της ΑLP στο ήπαρ επάγεται από τα χολικά οξέα. γGT (γ- Glutamyltranspeptidase) φ.τ. : 12-38U/L για άρρενες, 9-31U/L για θήλεα Χολική μεμβράνη ηπατοκυττάρων, χολαγγειοκύτταρα, έντερο, πάγκρεας κ.α. Αύξηση τιμών μετά από καταστροφή κυτταρικής μεμβράνης ή επαγωγή σύνθεσης από χολικά οξέα, αλκοόλ, αντιεπιληπτικά.

5 Εργαστηριακός έλεγχος ήπατος
Εργαστηριακός έλεγχος ήπατος Αλβουμίνη (λευκωματίνη) ορού φ.τ. : 3,8-5,5 g/dl Oλική πρωτείνη (λεύκωμα) ορού: φ.τ. : 5-8 g/dl Χρόνος προθρομβίνης φ.τ. : 11’’-13’’ Συνθετική ικανότητα του ήπατος

6 Φυσιολογική ιστολογική υφή ηπατικού παρεγχύματος
Φυσιολογική ιστολογική υφή ηπατικού παρεγχύματος. Ένας στοίχος ηπατοκυττάρων στις ηπατικές δοκίδες που διαχωρίζονται από τα κολποειδή. Πυλαία διαστήματα. Ζώνες ηπατικού λοβίου. Ευπαθέστερη στην ανοξία η ζώνη 3 (πέριξ της κεντρολόβιας φλέβας).

7

8 1η Περίπτωση Άνδρας 30 ετών, ομοφυλόφιλος Κλινικό Ιστορικό
1η Περίπτωση Άνδρας 30 ετών, ομοφυλόφιλος Κλινικό Ιστορικό Από 7ημέρου γριππώδης συνδρομή Ανορεξία Ναυτία Κακουχία Έμετοι Δεκατική πυρετική κίνηση

9 Κλινικά ευρήματα Ίκτερος
Κλινικά ευρήματα Ίκτερος Ήπαρ ψηλαφητό 3 εκ. κάτωθεν του πλευρικού τόξου Σπλήνας μη ψηλαφητός Όχι ασκίτης

10 Εργαστηριακά ευρήματα
Εργαστηριακά ευρήματα Γενική αίματος, ηλεκτρολύτες, κρεατινίνη: φυσιολογικά επίπεδα Ηπατική Βιοχημεία ΑST U/L (ΦΤ <40) ALT U/L (ΦΤ <40) Ολική χολερυθρίνη mg/dl (ΦΤ < 1,3) Άμεση χολερυθρίνη mg/dl Ιολογικός έλεγχος Αnti-HAV ολικό θετικό, IgM (-) άρα υποθέτουμε ότι πρόκειται για IgG,οπότε παλαιά η λοίμωξη από τον ιό ΗΑV HBsAg θετικό Anti-HBc ολικό IgM (+) οπότε πρόσφατη η εν λόγω λοίμωξη Anti-HCV αρνητικό Anti-D (δέλτα) αρνητικό Γενική ούρων: χροιά κονιάκ, χολερυθρίνη (3+) Ούρα με χροιά κονιάκ

11 Τρόποι μετάδοσης ιογενών ηπατιτίδων
Τρόποι μετάδοσης ιογενών ηπατιτίδων HAV: λοιμώδης, μέσω της στοματοπρωκτικής οδού HBV: στενή επαφή με μολυσμένα άτομα, ερωτική επαφή, παρεντερική μετάδοση HCV: αιματογενής, παρεντερική Στην οξεία ηπατίτιδα που μελετάμε, δεν γίνονται βιοψίες. Η διάγνωση τίθεται από τα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα και τον ιολογικό έλεγχο. Οι ιστολογικές εικόνες προέρχονται συνήθως από νεκροτομικά παρασκευάσματα ήπατος ατόμων με τη σπάνια μορφή της κεραυνοβόλου ηπατίτιδας.

12 Δεν αναγνωρίζεται η φυσιολογική αρχιτεκτονική του ηπατικού λοβίου
Δεν αναγνωρίζεται η φυσιολογική αρχιτεκτονική του ηπατικού λοβίου. Διήθηση κολποειδών από κύτταρα χρόνιας (λόγω του ανοσιακής αιτιοπαθογένεσης) και οξείας ( λόγω της καταστροφής ηπατοκυττάρων) φλεγμονής.

13

14

15 Φλεγμονώδης κυτταρική διήθηση κατά μήκος ολόκληρου του ηπατικού λοβίου.
Διατάραξη ηπατοδοκίδων με νέκρωση και μετέπειτα αναγέννηση με μεγάλα πολυπήρυνα ηπατοκύτταρα.

16 Χολόσταση. Χολοχρωστική στο κυτταρόπλασμα των ηπατοκυττάρων και
Χολόσταση. Χολοχρωστική στο κυτταρόπλασμα των ηπατοκυττάρων και βύσματα στα χοληφόρα.

17 ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Εδώ, συγκριτικά, λιγότερη η φλεγμονή , άρα ελαφρύτερη εδώ η οξεία ιογενής ηπατίτιδα. Μπαλονοειδής εκφύλιση (ενδοκυττάριο οίδημα - θολερά εξοίδηση ) των ηπατοκυττάρων . Οξύφιλo σωμάτιo Councilman. Yπερτροφία και υπερπλασία των κυττάρων Kupffer.

18 Μεμονωμένα νεκρωτικά ή αποπτωτικά ηπατοκύτταρα=Μικρά κύτταρα με ηωσινόφιλο κυτταρόπλασμα, ενίοτε σκούρος, εκφυλισμένος πυκνωτικός πυρήνας. Κηροειδές (υπολείμματα κατεστραμμένων κυττάρων) εντός των μακροφάγων που τα φαγοκυτταρώνουν .

19 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Οξεία (ιογενής) ηπατίτιδα (Β) ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΟΞΕΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Φλεγμονώδης διήθηση πυλαίων διαστημάτων και παρεγχύματος Θολερά εξοίδηση ηπατικών κυττάρων Αθροίσεις μακροφάγων Αναγέννηση Χολόσταση

20 Κεραυνοβόλος ηπατίτιδα
ΤΥΠΟΙ ΝΕΚΡΩΣΗΣ Εστιακές Συρρέουσες Κεντρολοβιακές Γεφυροποιές Πανλοβιακές Υπομαζική (αφορά μέρος του ήπατος) Μαζική (πανλοβιακές νεκρώσεις σε όλη την έκταση του ήπατος) Κεραυνοβόλος ηπατίτιδα

21 Kεραυνοβόλος ηπατίτιδα Προκαλείται εκτός από ιογενείς λοιμώξεις από ηπατοτρόπους ιούς (ευτυχώς σπάνια μια τέτοια εξέλιξη οξείας ιογενούς ηπατίτιδας), από φάρμακα, τοξίνες και ισχαιμία. Μακρο-: Ήπαρ μικρότερο του φυσιολογικού λόγω εκτεταμένης νέκρωσης , μαλακό με ρυτιδωμένη κάψα. Mικρο-: Μαζική νέκρωση ηπατοκυττάρων σε όλα τα λόβια.

22 Ιός Χαρακτηριστικά Ηπατίτιδα Β DNA hepaDNA-ιός Χρόνια ΗΒV λοίμωξη
Σεξουαλική, παρεντερική, περιγεννητική μετάδοση [ οπότε η πιθανή επιπλοκή ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος (ΗΚΚ) συμβαίνει, κατ’εξαίρεση, και σε μη κιρρωτικό ήπαρ] . Συνήθως υποκλινική η οξεία λοίμωξη και πλήρης η ανάρρωση. Μετάπτωση σε χρόνια νόσο στο 5% των ενηλίκων και έως 90% των νεογνών και των ανοσοκατεσταλμένων Χρόνια ΗΒV λοίμωξη 70-90% ασυμπτωματικοί φορείς.10-20% χρόνια εξελισσόμενη ηπατίτιδα - ίνωση - κίρρωση ( στο 1/3 των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα Β ) - ΗΚΚ (2,5% εν γένει των ασθενών με χρόνια HBV λοίμωξη, ανά έτος)

23 Η χρόνια ηπατίτιδα Β συναρτάται με την παραμονή του HBsAg στον ορό για έξι τουλάχιστον μήνες. Ένδειξη βιοψίας ήπατος. Oξεία ηπατίτιδα Β: HBsAg +, Anti-HBc+ τύπου IgM. Eάν Anti-HBc+ και τύπου IgG: φορία / χρόνια λοίμωξη από HBV. Το anti-HBs εμφανίζεται μήνες μετά την οξεία φάση και την εξαφάνιση του HBsAg κι εξασφαλίζει ανοσία, όπως στους εμβολιασθέντες. Eνεργός λοίμωξη, άρα υψηλή δυνατότητα μετάδοσης: HBsAg (+), HBeAg (+) ή (σε μεσογειακές χώρες) anti-Hbe (+), υψηλά επίπεδα HBVDNA.

24 ΙΑΣΗ Στο παράθυρο μεταξύ της εξαφάνισης του HBsAg και της ανάπτυξης του anti-HBs , το IgM τμήμα του anti-HBc μπορεί να είναι ο μόνος θετικός δείκτης.

25 ΜΕΤΑΠΤΩΣΗ ΣΕ ΧΡΟΝΙΟΤΗΤΑ

26 Ανοσοϊστοθετικότητα στο HBsAg
Κατάσταση φορίας HBV (HBsAg+). 200 φορές αυξημένος κίνδυνος για ανάπτυξη ΗΚΚ. Κατά βάση φυσιολογική μορφολογική δομή του παρεγχύματος. Μεμονωμένα ηπατοκύτταρα με λεπτοκοκκιώδες, ηωσινόφιλο κυτταρόπλασμα, δίκην αδιαφανούς υάλου. Ανοσοϊστοθετικότητα στο HBsAg

27 Tι νόημα έχει η ηπατική βιοψία στη χρόνια ηπατίτιδα; (Η βιοψία κατά προτίμηση να περικλείει > 5 πυλαία διαστήματα) Διαβάθμιση ενεργoύ δραστηριότητας στη χρόνια ηπατίτιδα σε ιστολογικό επίπεδο, καθώς οι τιμές των τρανσαμινασών στον ορό υπόκεινται σε περιοδική διακύμανση ( οπότε χρειάζεται και ιστολογική εκτίμηση της φλεγμονής ) Πόσο έντονη είναι η φλεγμονή στα πυλαία διαστήματα; Παρατηρείται περιπυλαία ηπατίτιδα ( = διαβρωποιός νέκρωση, σκωροφαγωμένο ηπατικό λόβιο); Υπάρχουν νεκρωτικές-λυτικές αλλοιώσεις μεταξύ των ηπατοκυττάρων; Πόσες εστίες; Yπάρχουν συρρέουσες νεκρώσεις; Σταδιοποίηση (εκτίμηση ίνωσης-δυναμικό μετάπτωσης σε κίρρωση) Aύξηση των δικτυωτών ινών με διεύρυνση πόσων πυλαίων διαστημάτων; Σχηματισμός βραχέων ινωδών διαφραγματίων ή γεφυρών από πυλαίο σε πυλαίο ή σε κεντρική φλέβα; Υπάρχουν όζοι κίρρωσης; Ιδίως όταν δεν έχει εγκατασταθεί κίρρωση,oφελείται ο άρρωστος από τη θεραπεία και αναστέλλεται η εξέλιξη της νόσου, οπότε έχει νόημα να συνεχιστεί η θεραπεία.

28 (Χρόνια «επιμένουσα» ηπατίτιδα) ( Xρόνια «ενεργός» ηπατίτιδα)
Χρόνια φλεγμονώδης διήθηση περιοριζόμενη στα πυλαία διαστήματα , μη επεκτεινόμενη στο παρακείμενο ηπατικό λόβιο. (Χρόνια «επιμένουσα» ηπατίτιδα) Περιπυλαία ηπατίτιδα επεκτεινόμενη στο παρακείμενο του πυλαίου διαστήματος, λόβιο , όπου περικυκλώνει ηπατοκύτταρα πολλά από τα οποία εκφυλίζονται και νεκρώνονται. ( Xρόνια «ενεργός» ηπατίτιδα)

29 Δυσμενείς προγνωστικοί δείκτες χρόνιας «ενεργού» ηπατίτιδας
Οξεία εστιακή νέκρωση (λοβιακή νεκροφλεγμονώδης αντίδραση) Κίρρωση Γεφυριδική νέκρωση Ηπατιτιδικού τύπου εκφυλιστικές αλλοιώσεις του επιθηλίου των χοληφόρων ( κυρίως επί ιογενούς ηπατίτιδας C) , oίδημα του επιθηλίου , ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα Κίρρωση

30 Χρόνιες ηπατοπάθειες με ιστολογική εικόνα χρόνιας «ενεργού» ηπατίτιδας
Χρόνιες ηπατοπάθειες με ιστολογική εικόνα χρόνιας «ενεργού» ηπατίτιδας Πρωτοπαθής χολική κίρρωση ( ΠΧΚ) Πρωτοπαθής σκληρυντική χολλαγγειίτιδα ( ΠΣΧ) Αυτοάνοση ηπατίτιδα Νόσος του Wilson Ανεπάρκεια α1 αντιθρυψίνης Χρόνιος αλκοολισμός Αιμοχρωμάτωση Λεμφώματα ! Κάθε φορά οι κατάλληλες συνοδές κλινικές πληροφορίες απολύτως απαραίτητες για την ορθή μικροσκοπική εκτίμηση των αλλοιώσεων στις ηπατικές βιοψίες (π.χ. λεμφοκυτταρική διήθηση των πυλαίων, εκφύλιση επιθηλίου χοληφόρων, στεάτωση ηπατοκυττάρων).

31 Συχνές λεμφοκυτταρικές αθροίσεις ή λεμφοζίδια στα πυλαία διαστήματα
Παρουσία στεάτωσης (αντίθετα με την HBV λοίμωξη) Με κατάλληλη συσχέτιση με τα αποτελέσματα του ιολογικού ελέγχου πρόκειται για…

32 Χρόνια ηπατίτιδα C

33 Χρόνια ηπατίτιδα C Συγκριτικά με την ηπατίτιδα Β, μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών με ηπατίτιδα C ( >50%) αναπτύσσει χρόνια ηπατίτιδα και από αυτούς ένα σημαντικό ποσοστό αναπτύσσει κίρρωση. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων: ήπια ιστική βλάβη, μέτρια φλεγμονή στα πυλαία Εστιακή παρουσία λεμφοζιδίων Βλάβες στα χοληφόρα Περιπυλαία ηπατίτιδα, σπανιότερα απ’ ότι στη Β Στο ηπατικό λόβιο: ενεργοποίηση κυττάρων Kupffer, λυτικές νεκρώσεις, αποπτωτικά σωμάτια, άθροιση λίπους στα ηπατοκύτταρα (=στεάτωση).

34 Πιθανή κατάληξη χρόνιας ηπατίτιδας: Μεγαλοοζώδης μεθηπατιτιδική κίρρωση από ιογενή ηπατίτιδα. Ανώμαλα συμπιεσμένες περιοχές λόγω των ταινιών ινώδους-ουλώδους ιστού. Κιρρωτικά αναγεννητικά οζία = φαιές περιοχές διαχωριζόμενες από ταινίες ουλώδους ιστού.

35

36 2η περίπτωση Γυναίκα 40 ετών παραπονούμενη για αίσθημα κόπωσης και προοδευτικά επιδεινούμενο κνησμό λόγω απελευθέρωσης χολικών αλάτων στην αιματική κυκλοφορία συνεπεία προοδευτικής χολόστασης Ατομικό αναμνηστικό: Σύνδρομο του Sjοgren

37 Κλινικά ευρήματα Ήπαρ ψηλαφητό 5 εκ. κάτωθεν του δεξιού πλευρικού τόξου, υπόσκληρο. Σπλήνας ψηλαφητός. Ξανθώματα στο δέρμα. Όχι ασκίτης. Ξανθώματα

38 ALP 878 U/L ( Φ.Τ. < 280 ) Βιοχημικός έλεγχος
ALT U/L μόνο ελαφρώς αυξημένες οι τρανσαμινάσες AST U/ ALP U/L ( Φ.Τ. < 280 ) γGT ( Φ.Τ. <32 ) Ολική χολερυθρίνη ,5 mg/dl ( Φ.Τ.<1,3) Χοληστερόλη mg/dl Αλβουμίνη ,5 mg/dl ( Φ.Τ. 3,8-5,5 ) Αυξημένη IgM στο ολικό λεύκωμα ορού ΤΚΕ : αυξημένη Ιολογικός έλεγχος για HCV, HBV: αρνητικός Ανοσολογικός έλεγχος AMA ( αντιμιτοχονδριακά αντισώματα ) 1:1280, τύπου Μ9 ASMA (αντιλειομυϊκά αντισώματα ) (-) ANA (αντιπυρηνικά) (-) Anti-LKM1 (Αντι-ηπατονεφρικά μικροσωμιακά αντισώματα) (-) Υπερηχογραφικός έλεγχος χωρίς παθολογικά ευρήματα

39 Ιστολογική διαφοροδιάγνωση
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια Πρωτοπαθής χολική κίρρωση

40 Χρόνια φλεγμονώδης διήθηση των πυλαίων διαστημάτων (λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα,μακροφάγα και ηωσινόφιλα) Στα πυλαία διαστήματα η φλεγμονή σχετίζεται με καταστροφή χοληφόρων πόρων που αρχικά υπερπλάσσονται. Στο πρώιμο στάδιο της νόσου εκφυλιστικές και υπερπλαστικές, ανθηρού τύπου αλλοιώσεις στο επιθήλιο έως μετρίου μεγέθους χοληφόρων : διόγκωση, έντονα ηωσινόφιλο κυτταρόπλασμα, κενοτόπια, νέκρωση, στοιβάδωση, μικροί θηλώδεις σχηματισμοί,εστιακή καταστροφή βασικών μεμβρανών.

41 Ασαφές κοκκίωμα

42 Λεμφο/ πλασματο- κύτταρα διηθούν τα επιθήλια των χοληφόρων
Λεμφο/ πλασματο- κύτταρα διηθούν τα επιθήλια των χοληφόρων. Στα αλλοιωμένα επιθήλια των χοληφόρων ανιχνεύονται ανοσοσυμπλέγματα του ΜΣΙ τάξης ΙΙ που δεν εκφράζονται στα επιθήλια φυσιολογικών χοληφόρων. Αυτοαντιγόνα έναντι ευαισθητοποιημένων Τ-λεμφοκυττάρων.

43 Kαθώς προχωρά η νόσος , ινώδη διαφραγμάτια αρχίζουν να γεφυρώνουν τα πυλαία διαστήματα.
Η κίρρωση εγκαθίσταται πολύ αργότερα από την έναρξη της νόσου.

44 ΔΙΑΓΝΩΣΗ : Πρωτοπαθής χολική κίρρωση (ΠΧΚ)
ΔΙΑΓΝΩΣΗ : Πρωτοπαθής χολική κίρρωση (ΠΧΚ) Kαταστροφή ενδοηπατικών μεσολοβίων χοληφόρων (κοκκιωματώδης χρόνια χολοστατική ηπατοπάθεια) Aγνώστου αιτιολογίας, σχετίζεται με διαταραχές του ανοσολογικού συστήματος (85%) χρόνια θυρεοειδίτιδα ρευματοειδής αρθρίτιδα σύνδρομο Sjogren σκληρόδερμα συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Θεωρείται αυτοάνοσο νόσημα

45 Πρωτοπαθής χολική κίρρωση
γυναίκες μέσης ηλικίας προϊούσα χολόσταση καταβολή, κνησμός, ίκτερος, ξανθώματα Αργότερα σημεία δυσαπορρόφησης λόγω απουσίας της χολής από το έντερο: στεατόρροια, οστεομαλακία αντιμιτοχονδριακά αντισώματα στον ορό (95%) άλλα αντισώματα ορού: αντιθυρεοειδικά αντιπυρηνικά αντιαιμοπεταλιακά

46 ΠΧΚ Αυτοάνοση καταστροφή του επιθηλίου των χοληφόρων πόρων ιδιαίτερα των μικρών, μεσολόβιων πόρων, συνοδευόμενη από πυκνές λεμφοκυτταρικές αθροίσεις και , ενδεχομένως, κοκκιώματα. Ακολουθεί αντιδραστικός πολλαπλασιασμός των μικρών χοληφόρων πόρων και εναποθέσεις ινώδους συνδετικού ιστού στα πυλαία διαστήματα που αυξάνουν υπέρμετρα οδηγώντας τελικά σε γνήσια κίρρωση, συνήθως μικροοζώδη. Στο τελικό αυτό στάδιο της ΠΧΚ οι χοληφόροι πόροι έχουν πια καταστραφεί.

47 Πρωτοπαθής χολική κίρρωση
Βραδεία εξέλιξη Ασθενείς με κίρρωση επιβιώνουν για έτη Θεραπεία με UDCA (αρκτοδεοξυχολικό οξύ) φαίνεται να επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου Ασθενείς τελικού σταδίου: μεταμόσχευση ήπατος >65% 5ετής επιβίωση

48 ΔΔ ΠΧΚ: Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα (ΠΣΧ)
ΔΔ ΠΧΚ: Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα (ΠΣΧ). Συγκεντρική περιπορική ίνωση. Στις ενδιάμεσες περιοχές , εκτασίες και φλεγμονές των πόρων. Τελικά κίρρωση. Πολυάριθμες στενώσεις σε μεγάλα, εξωηπατικά χοληφόρα , με ενδιάμεσες διατάσεις ERCP/ Χολαγγειογραφία Χοληδόχος κύστη και πόροι

49 ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΣΧ ΠΧΚ Γυναίκες ( κατά 90%) Μέση ηλικία
Συνοδό Sjogren ΑΜΑ + , ΙgM αυξημένη Φυσιολογική χολαγγειογραφία Η βιοψία στο 2ο στάδιο της νόσου αναδεικνύει έντονη υπερπλασία μικρών χοληφόρων (florid duct lesion). Άντρες ( κατά 65%) Νεαρά άτομα Συνοδός ελκώδης κολίτιδα ΑΜΑ - , ΙgM φυσιολογικές τιμές Στενώσεις στη χολαγγειογραφία Περιπορική κρεμμυδοειδής ίνωση

50 Ατρησία χοληφόρων- Δευτεροπαθής χολική κίρρωση
Βαθυπράσινη επιφάνεια διατομής. Αναγεννητικά κιρρωτικά οζία διαχωριζόμενα από φαιές ταινίες ινώδους ιστού Προοδευτική καταστροφή κοινού ηπατικού πόρου ο οποίος μειώνεται σε μια λεπτή ταινία ινώδους ιστού που εκτείνεται από την πύλη του ήπατος (πράσινη λόγω της χολής) ως τη 12δακτυλική περιοχή.

51 ΧΟΛΟΣΤΑΣΗ ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ Παρατεταμένη αύξηση συζευγμένης (άμεσης) χολερυθρίνης στον ορό. Χρειάζεται ΔΔ χολαγγειοπαθειών ( κυρίως ατρησία των χοληφόρων, οπότε χειρουργική η αντιμετώπιση) και νεογνικής ηπατίτιδας. Η ηπατική βιοψία θα ξεχωρίσει τη νεογνική ηπατίτιδα που συνιστά παρεγχυματική βλάβη του ήπατος από την ταυτοποιήσιμη χολαγγειοπάθεια όπου η βλάβη μικροσκοπικώς θα εστιάζεται στους χοληφόρους πόρους. Ίκτερος Σκούρα ούρα Ανοιχτόχρωμα κόπρανα Ηπατομεγαλία Υποθρομβιναιμία

52 ΔΔ ατρησίας: Νεογνική ηπατίτιδα Ευρύ κλινικό σύνδρομο με χολόσταση για μεγάλο χρονικό διάστημα-προσβολή ηπατικού παρεγχύματος και φλεγμονή. [Σε αντίθεση με την ατρησία των χοληφόρων (20% των περιπτώσεων) όπου η λύση είναι το χειρουργείο και η μεταμόσχευση ήπατος, στην νεογνική ηπατίτιδα το χειρουργείο χωρίς κανένα νόημα και επιζήμιο]. Διερεύνηση τοξικών, μεταβολικών ή λοιμωδών νοσημάτων του ήπατος. Συχνά λόγω διαπλακουντιακής λοίμωξης από τον HBV Ανεπάρκεια α1 αντιθρυψίνης (15% των περιπτώσεων) «Ιδιοπαθής» νεογνική ηπατίτιδα ( 50% των περιπτώσεων.

53 Αίτια χολικής κίρρωσης, πλην της ΠΧΚ, δηλ
Αίτια χολικής κίρρωσης, πλην της ΠΧΚ, δηλ. αίτια δευτεροπαθούς χολικής κίρρωσης Ατρησία εξωηπατικών χοληφόρων Καταστάσεις με χρόνια απόφραξη του χοληφόρου συστήματος ( > 3μηνών) ήτοι: Ενσφηνωμένος λίθος στον χοληδόχο πόρο Στένωση χοληφόρων Όγκοι χοληφόρων-παγκρέατος

54 Εν συνεχεία μεταμοσχεύθηκε. Μετά από κάποιο διάστημα:
Επανερχόμενοι στην ασθενή με τη διάγνωση της ΠΧΚ, αυτή έλαβε URSO (urso δεοξυχολικό οξύ) για τα επόμενα 6 χρόνια, χωρίς να ανασταλεί η εξέλιξη της νόσου σε κίρρωση. Εν συνεχεία μεταμοσχεύθηκε. Μετά από κάποιο διάστημα: ήπια ηπατομεγαλία & ευαισθησία αύξηση τρανσαμινασών & χολερυθρίνης. Διενεργήθηκε βιοψία από το μεταμοσχευμένο ήπαρ

55 Aπόρριψη ηπατικού μοσχεύματος
Ενδοθηλίτιδα κεντρολόβιας φλέβας (δυσμενές εύρημα για τη διατήρηση του μοσχεύματος) Φλεγμονώδης διήθηση των πυλαίων διαστημάτων με καταστροφή χοληφόρων

56

57 3η περίπτωση Άνδρας 57 ετών Κλινικό Ιστορικό Αιματέμεση
3η περίπτωση Άνδρας 57 ετών Κλινικό Ιστορικό Αιματέμεση Προοδευτική διόγκωση κοιλίας από 2μηνου Υπνηλία τις τελευταίες ημέρες λόγω υπεραμμωνιαιμίας από ηπατική κάμψη Κατάχρηση αλκοόλ (1lt ημερησίως) τα τελευταία χρόνια

58 Κλινικά ευρήματα Καχεξία Μυϊκή αδυναμία στην κίρρωση Ικτερική χροιά
Κλινικά ευρήματα Καχεξία Μυϊκή αδυναμία στην κίρρωση Ικτερική χροιά Ήπαρ ψηλαφητό 10εκ. κάτωθεν του πλευρικού τόξου Σπλήνας ψηλαφητός Συμφορητική σπληνομεγαλία λόγω πυλαίας υπέρτασης Αρτηριακή πίεση 90/60 mmHg (συστηματική πίεση μειωμένη!) Σφυγμοί 120/min Ασκιτική συλλογή: Υπερβολική (εν προκειμένω) ποσότητα υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα και προβολή της κοιλίας Διαγραφόμενες φλέβες στην περιομφαλική περιοχή Ελαφρά γυναικομαστία λόγω μη μεταβολισμού των οιστρογόνων. Σε σοβαρή κίρρωση μπορεί επίσης να παρατηρηθεί έντονη ενδονεφρική αγγειοσύσπαση οδηγώντας σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια ( ανουρία ) στα πλαίσια ηπατονεφρικού συνδρόμου.

59 Αγγειακοί αραχνοειδείς σπίλοι
Τηλεαγγειεκτασίες

60 Ερυθρές παλάμες

61 Βιοχημικός έλεγχος: συνυπάρχει ηπατίτιδα & χολόσταση
Βιοχημικός έλεγχος: συνυπάρχει ηπατίτιδα & χολόσταση AST 190 U/L ALT 65 U/L Υπάρχουν ενδείξεις ηπατίτιδας ALP 170 U/L γGΤ U/L (ιδιαίτερα αυξημένη στην ακοολική ηπατίτιδα, όχι τόσο η αλκαλική φωσφατάση) Υπάρχει χολόσταση Ολική χολερυθρίνη 7,4 mg/dl Αλβουμίνη ορού:2,8 g/dl Αλβουμίνη ασκιτικού υγρού:1 g/dl Αμμωνία 150 μm/L (φ.τ.: 11-35) εξού η υπνηλία Χρόνος προθρομβίνης: 15,8 δευτερόλεπτα (φ.τ. : 11’-13’ ) εξού οι αιμορραγικές εκδηλώσεις.

62 Εργαστηριακός έλεγχος
Εργαστηριακός έλεγχος Γενική ούρων : χροιά κονιάκ, χολερυθρίνη 2+ SAAG=αλβουμίνη ορού-αλβουμίνη ασκιτικού υγρού Εν προκειμένω, ασκιτικό υγρό : διίδρωμα. Η αλβουμίνη στο ασκιτικό ( 1 γρ./dL) είναι σχετικά χαμηλή συγκριτικά με εκείνη του ορού ( 2,8 γρ./dL). Πρόκειται για διίδρωμα, καθώς η εν λόγω διαφορά ( 2,8-1=1,8 γρ./dL) είναι > από 1,1 γρ./dL στο συγκεκριμένο ασθενή. Σε αντίστοιχες διαφορές τιμών αλβουμίνης < 1,1 γρ./dL , το ασκιτικό υγρό είναι σχετικά πλούσιο σε αλβουμίνη, οπότε ο ασκίτης οφείλεται είτε σε περιτοναϊκή καρκινωμάτωση ( διήθηση της περιτοναϊκής κοιλότητας από κάποιο καρκίνο κοιλιακού σπλάγχνου) είτε σε φυματίωση ή άλλες μορφές ορογονίτιδας.

63 Αλκοολική Στεατοηπατίτιδα, εξελιχθείσα σε Κίρρωση.
Λοιπός έλεγχος Γαστροσκόπηση Κιρσοί οισοφάγου – θεραπευτικά: ελαστική περίδεση αντί για την παλαιότερα εφαρμοζόμενη σκληροθεραπεία. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Αλκοολική Στεατοηπατίτιδα, εξελιχθείσα σε Κίρρωση. Στο έδαφος της κίρρωσης κίνδυνος ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος

64 Ηπατική εγκεφαλοπάθεια Διαταραχές πήξης αίματος
ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ίκτερος Ηπατική εγκεφαλοπάθεια Διαταραχές πήξης αίματος Ενδοκρινικές διαταραχές (ατροφία όρχεων,γυναικομαστία αγγειακοί σπίλοι) Υπολευκωματιναιμία (οιδήματα) Καχεξία Σηψαιμία (επιπλοκή) ΑΙΤΙΑ Μείωση παρεγχυματικής μάζας Μειωμένη αιμάτωση και περιορισμός ανταλλαγής ουσιών Παράκαμψη παρεγχύματος μέσω πυλαιο-φλεβικών αναστομώσεων Δυσλειτουργία ηπατικών κυττάρων

65 Ηπατική στεάτωση-Λιπώδες ήπαρ εγκυμοσύνης
Αναστρέψιμη κατάσταση. Ήπια ηπατομεγαλία : διογκωμένο μαλακό, κίτρινο ήπαρ λιπώδους υφής. Πιθανή αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης και χολερυθρίνης ορού. Μικροσκοπικώς συσσώρευση λιπιδίων στα ηπατοκύτταρα στα πλαίσια μικροφυσσαλιδώδους στεάτωσης. Εν προκειμένω, η τελευταία απαντά στο 3ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης λόγω διαταραχής στον ενδομιτοχονδριακό μεταβολισμό των λιπαρών οξέων.

66 Λιπώδες ήπαρ της εγκυμοσύνης
Λιπώδες ήπαρ της εγκυμοσύνης. Μεγάλα διαυγή κενοτόπια μέσα στα ηπατοκύτταρα που συμπιέζουν τους πυρήνες στην περιφέρεια στο 3ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης .

67 Αλκοολική ηπατίτιδα Στεάτωση κυρίως κεντρολοβιακά.
Αλκοολική ηπατίτιδα Στεάτωση κυρίως κεντρολοβιακά. Σωμάτια Mallory:ηωσινόφιλα, σχοινοειδή έγκλειστα στο κυτταρόπλασμα των ηπατοκυττάρων ( όχι παθογνωμονικό εύρημα, πάντως) Η αποχή από το αλκοόλ αποτρέπει την κίρρωση.

68

69 Οξεία και χρόνια φλεγμονή Ενδολοβιακά στεάτωση

70 Ιστολογικά χαρακτηριστικά στεατοηπατίτιδας.
Σημειωτέον ότι υπάρχει και μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα ( π.χ. από παχυσαρκία, διαβήτη) Παρέγχυμα Πυλαία διαστήματα Στεάτωση Διογκωμένα ηπατοκύτταρα Σωμάτια Μαllory (ενδοκυττάρια υαλοειδή σωμάτια) Εστιακές νεκρώσεις (ουδετερόφιλα) Περικολποειδική ίνωση Κεντρική υαλοειδής σκλήρυνση Ήπια-μέτρια φλεγμονή Πυλαία ίνωση Γεφυροποιός ίνωση

71 Εξέλιξη ίνωσης σε κίρρωση
Εξέλιξη ίνωσης σε κίρρωση στη στεατοηπατίτιδα

72 Ίνωση σε στεατοηπατίτιδα, κλασικά θεωρούμενη ως μη αναστρέψιμη αλλοίωση . Χρώση Masson.

73 Σοβαρή στεάτωση και ίνωση σαν «κοτετσόσυρμα» δηλ
Σοβαρή στεάτωση και ίνωση σαν «κοτετσόσυρμα» δηλ. γύρω από την κεντολόβια φλέβα, στα πλαίσια εξέλιξης στεατοηπατίτιδας , αλκοολικής ή άλλης αιτιολογίας (παχυσαρκία, διαβήτης). Masson X400.

74

75

76 Αλκοολική κίρρωση Περιοζιδιακή ίνωση με ποικίλη χρόνια φλεγμονή και υπερπλασία των χοληφόρων. Απουσία κεντρολόβιων φλεβών στα κιρρωτικά οζία. Το 10-15% των αλκοολικών με καθημερινή κατάχρηση αλκοόλ αναπτύσσουν κίρρωση σε χρόνια.

77 Αλκοολική μικροοζώδης κίρρωση

78 Αιμοδυναμικές επιπλοκές κίρρωσης

79 Κιρσοί οισοφάγου-γαστροοισοφαγικής συμβολής. Νεκροτομικό παρασκεύασμα.
Προβάλλουσες διατεταμένες κυανές-υποκύανες φλεβες. Λόγω προηγηθείσας σκληροθεραπείας, διάβρωση του υπερκείμενου βλεννογόνου σε ορισμένους κιρσούς.

80 ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ (ΗΚΚ)
Μετά από 3 χρόνια, αιφνίδια επιδείνωση των κιρρωτικών συμπτωμάτων, ανορεξία και απώλεια βάρους C/T : οζώδη μορφώματα στο ήπαρ διαμέτρου μέχρι 6εκ. α-εμβρυική σφαιρίνη ορού (AFP): 1200 ng/ml [αν και όχι απόλυτα διαγνωστικός δείκτης, αποτελεί χρησιμότατο δείκτη παρακολούθησης της πορείας των κιρρωτικών ασθενών (και γενικά των ηπατοπαθών) για…] ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ (ΗΚΚ) ΣΤΟ ΕΔΑΦΟΣ ΚΙΡΡΩΣΗΣ (για την εν λόγω περίπτωση).

81 ΗΚΚ

82 Υλικό αναρροφητικής βιοψίας διά λεπτής βελόνας
Παραγωγή χολής από τα κακοήθη κύτταρα. Άρα πρωτοπαθής η κακοήθης νεοπλασία, του τύπου του ΗΚΚ.

83 Υλικό χειρουργικής βιοψίας
Πρότυπο κολποειδικής αιμάτωσης στον καρκινικό ιστό. Άρα πρωτοπαθής η κακοήθης νεοπλασία, του τύπου του ΗΚΚ και μάλιστα καλής διαφοροποίησης.

84 ΗΚΚ. Μεγάλη φαιά μάζα και δορυφόρα οζία
Ο αριστερός λοβός του ήπατος και το μεγαλύτερο μέρος του δεξιού με ανώμαλη οζώδη εμφάνιση λόγω κίρρωσης και ΗΚΚ.

85 Καλά διαφοροποιημένο ΗΚΚ
Καλά διαφοροποιημένο ΗΚΚ. Ανώμαλες δοκίδες άνω του 1 ηπατοκυττάρων ή χορδές με διογκωμένους πυρήνες και πυρήνια.

86 Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα

87 Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα Διαφοροδιαγνωστικό σημείο υπέρ καρκινώματος η διήθηση αγγείων∙ υπέρ καλής διαφοροποίησης, η παραγωγή χολής από τα καρκινικά κύτταρα.

88 Καρκινικοί αδένες με πέριξ αυτών δεσμοπλαστική αντίδραση
ΔΔ: (Πρωτοπαθές) Χολαγγειοκαρκίνωμα ήπατος. Πιθανή αύξηση του CEA & CA19-9 στον ορό. Προδιαθεσική κατάσταση: ΠΣΧ Το παρακείμενο ήπαρ, αν κι έχει χολόσταση, δεν είναι κιρρωτικό. Καρκινικοί αδένες με πέριξ αυτών δεσμοπλαστική αντίδραση

89 Καλοήθεις όγκοι ήπατος Αιμαγγείωμα Ηπατοκυτταρικό αδένωμα
Καλοήθεις όγκοι ήπατος Αιμαγγείωμα Ηπατοκυτταρικό αδένωμα Ο συχνότερος καλοήθης όγκος του ήπατος Ενοχοποιείται η λήψη αντισυλληπτικών δισκίων, ανδρογόνων, αναβολικών στεροειδών. Στο ¼ των ασθενών με ευμέγεθες τέτοιο αδένωμα, ως επιπλοκή, ρήξη του αδενώματος και οξεία κοιλία λόγω αιμοπεριτοναίου. Μονήρες, αφοριζόμενο. Κακοήθης εξαλλαγή δεν περιγράφεται. Πλήρης η ιστολογική διαφοροποίηση των νεοπλασματικών κυττάρων αλλά παντελής απουσία χοληφόρων πόρων, πυλαίων διαστημάτων και κεντρικών φλεβών στο νεοπλασματικό παρέγχυμα. Απουσία λοβιακής οργάνωσης ηπατικού ιστού εντός του αδενώματος.

90 Εστιακή οζώδης υπερπλασία
Εστιακή οζώδης υπερπλασία. Ογκόμορφη αλλοίωση με κεντρική αστεροειδή ουλή σε γυναίκες ασθενείς.

91

92 4η περίπτωση Άνδρας 48 ετών
Κληρονομικό ιστορικό: Θάνατος του πατέρα του από ηπατική νόσο Μειωμένη σεξουαλική επιθυμία, ήπιο κοιλιακό άλγος από μηνών Μειωμένη τριχοφυία στις μασχάλες & στο όσχεο. Μικροί όρχεις Ηπατομεγαλία Πολυουρία λόγω εγκατάστασης διαβήτη ( προσεβλήθη και το πάγκρεας) . Απώλεια βάρους

93 Παθολογικά παρακλινικά ευρήματα
Σίδηρος: 280 μg/dL (φ.τ ) Φερριτίνη ορού (αποθηκευτική πρωτεϊνη) : 2000 ng/mL Κορεσμός τρανσφερίνης (μεταφορική πρωτεϊνη) : 93% Ο αυξημένος κορεσμός της δηλώνει ΑΙΜΟΧΡΩΜΑΤΩΣΗ Γλυκόζη ορού: 185 mg/dL Γλυκόζη ούρων : 2+ Εγκατάσταση σακχαρώδους διαβήτη

94 Αιμοχρωμάτωση–Κίρρωση ( μεταβολικής αιτιολογίας)
Αιμοχρωμάτωση–Κίρρωση ( μεταβολικής αιτιολογίας) Μακροσκοπικά σοκολατοειδής χροιά Πρωτοπαθής στην εν λόγω περίπτωση η αιμοχρωμάτωση ( δηλ. κληρονομική). Καφετιά αιμοσιδηρίνη στα περιπυλαία ηπατοκύτταρα και στα επιθηλιακά κύτταρα των χοληφόρων καθώς και στα κύτταρα του Kupffer. Eιδική ιστοχημική χρώση ανάδειξης των εναποθέσεων αιμοσιδηρίνης : Perls, κυανό της Πρωσίας .

95 ΔΔ μεταβολικής κίρρωσης : Νόσος του Wilson Ο χαλκός κανονικά αποβάλλεται με τη χολή . Η χρώση ροδαμίνης αναδεικνύει τη συσσώρευση χαλκού στα ηπατοκύτταρα. Δακτύλιος Kayser Fleischer. Πρασινοκαφέ εναποθέσεις χαλκού περιφερικά στη μεμβράνη Descemet του κερατοειδούς.

96 ΔΔ μεταβολικής κίρρωσης: Aνεπάρκεια α1 αντιθρυψίνης
ΔΔ μεταβολικής κίρρωσης: Aνεπάρκεια α1 αντιθρυψίνης. Λόγω κληρονομούμενης μεταβολικής διαταραχής, η α1 αντιθρυψίνη δεν εκκρίνεται, παρά συσσωρεύεται ως ηωσινόφιλο σφαιροειδές υλικό στο κυτταρόπλασμα των ηπατοκυττάρων και αναδεικνύεται στη χρώση PAS.

97 ΚΙΡΡΩΣΗ: ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Μη αναστρέψιμη(;) χρόνια διάχυτη ηπατική νόσος χαρακτηριζόμενη από πλήρη διαταραχή της αρχιτεκτονικής δομής με παρουσία όζων και (διάχυτη) ίνωση πέριξ αυτών. Ενεργοποίηση αστεροειδών κυττάρων στον υπενδοθηλιακό χώρο του Disse και μετατροπή τους σε μυοϊνοβλάστες. Ρόλος ηπατικής βιοψίας στην κίρρωση: -Διάγνωση -Αιτιολογία (αλκοολική, μεθηπατιτιδική, χολική ,από διαταραχές του μεταβολισμού, ιδιοπαθής) -Βαθμός ενεργότητας -Διάγνωση επιπλοκών (κυτταρική δυσπλασία, ΗΚΚ)

98