27ο Βορειοελλαδικό Ιατρικό Συνέδριο

Παρουσίαση με θέμα: "27ο Βορειοελλαδικό Ιατρικό Συνέδριο"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 27ο Βορειοελλαδικό Ιατρικό Συνέδριο
Θεσσαλονίκη, Μάρτιου 2012 ΠΑΡΟΔΙΚΗ ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΗ ΓΑΜΜΑΠΑΘΕΙΑ ΣΕ ΣΗΨΑΙΜΙΑ ΑΠΟ ΧΡΥΣΙΖΟΝΤΑ ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΟ: ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Δ. Στοϊμένης, Χ. Σπυριδωνίδου, Ν. Παπαϊωάννου Α΄ Παθολογική Κλινική ΓΝΘ «Γ. Παπανικολάου»

2 Σκοπός Παρουσίαση παροδικής μονοκλωνικής γαμμαπάθειας IgG – λάμδα ελαφρών αλύσων σε λοίμωξη από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο ευαίσθητο στη μεθικιλλίνη. Λοιμώξεις από ιούς και gram (-) βακτήρια έχουν συσχετισθεί με εμφάνιση παροδικής παραπρωτεϊναιμίας. Δεν υπάρχουν αναφορές για εμφάνιση παροδικής μονοκλωνικής γαμμαπάθειας σε λοίμωξη από gram (+) κόκκους.

3 Μονοκλωνική γαμμαπάθεια ακαθόριστης σημασίας (MGUS):
Μονοκλωνικές πρωτεΐνες: Ανοσοσφαιρινικά μόρια που εκκρίνονται από έναν κλώνο πλασματοκυττάρων ή Β-λεμφοκυττάρων. Δ.Δ. παραπρωτεϊναιμίας: πολλαπλό μυέλωμα, μακροσφαιριναιμία Waldenström, κρυοσφαιριναιμία, πρωτοπαθής αμυλοείδωση, λευχαιμίες και λεμφώματα. Μονοκλωνική γαμμαπάθεια ακαθόριστης σημασίας (MGUS): Στο 2% ατόμων ηλικίας άνω 50 ετών. Hπατοπάθειες, κοκκιωματώδεις νόσοι, νοσήματα συνδετικού ιστού, λοιμώξεις.

4 Ο ασθενής μας Άντρας 68 ετών με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό. Αλλεργία στην πενικιλλίνη. Εισαγωγή στην Παθολογική κλινική το 2010 για εμπύρετο έως 38,5°C από 20μέρου. Επίσης ανέφερε ολιγουρία, οσφυαλγία και δυσκολία στην έγερση και τη βάδιση.

5 Εργαστηριακός έλεγχος
Hct 25,63% Ουρία 232 mg/dl Hb 8,70 mg/dl Κρεατινίνη 11 mg/dl MCV 78,7 fl Γενική ούρων Αιμοσφαιρίνη = 5+ Λεύκωμα = 3+ Λευκά = 2+ Νιτρώδη = Θετικά, Πυοσφαίρια.= 3-4 κ.ο.π. Ερυθρά > 100 κ.ο.π. WBC 13,10 x 106/L (Π:85,3% - Λ:7,3% - Μονο:5,4% - Ηωσ:0,6% Άτυπα:1,5%) CRP 13,2 IU/l Λευκώματα 6,10 g/dl ΤΚΕ 130 mm/1st h Αλβουμίνη 2,30 g/dl PCT 8,83 ng/ml Σφαιρίνες 3,80 g/dl Φυσιολογικές τιμές: CRP < 0,80 IU/l , PCT < 0,30 ng/ml

6 Εργαστηριακός έλεγχος
Ανοσοσφαιρίνες: IgG = 2600 mg/dL IgA = 396 mg/dL IgM = 112 mg/dL Ανοσοηλεκτροφόρηση λευκωμάτων ορού: Μονοκλωνική πρωτεΐνη τύπου IgG – λ ελαφρών αλύσων. Φυσιολογικές τιμές: IgG mg/dl, IgA mg/dl, IgM mg/dl.

7 Εργαστηριακός έλεγχος
Mantoux, Gen Probe και χρώση Ziehl Nielsen ούρων, Widal, Wright, HBV – HCV – HIV αρνητικά. Πλήρης ανοσολογικός έλεγχος, καρκινικοί δείκτες αρνητικοί. 4 καλλιέργειες αίματος και 2 καλλιέργειες ούρων θετικές σε χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο ευαίσθητο στη μεθικιλλίνη (MSSA).

8 Απεικονιστικός έλεγχος
Echo νεφρών: Ενδονεφρικό απόστημα αριστερά με διαστάσεις 1,19 Χ 0,96 cm.

9 Απεικονιστικός έλεγχος
Διοισοφάγειο echo: Αρνητικό για ενδοκαρδίτιδα.

10 Απεικονιστικός έλεγχος
CT θώρακα – κοιλίας: Διάβρωση του σπονδύλων Θ7-Θ8 και Ο2-Ο3 με συμμετοχή και του δίσκου. MRI ΘΜΣΣ & ΟΜΣΣ: Σπονδυλοδισκίτιδα σε Θ7-Θ8, Θ11-Θ12, Ο2-Ο3 και απόστημα ΔΕ ψοΐτη.

11 Θεραπευτική προσέγγιση
Έναρξη θεραπείας με υποστηρικτική αγωγή και εμπειρική αντιβιοτική αγωγή με μεροπενέμη 500mg x 3 iv ως σηπτική κατάσταση με παρουσία νεφρικού αποστήματος. Μετά τη θετικοποίηση των καλλιεργειών στη 2η εβδομάδα νοσηλείας αποκλιμάκωση βάσει αντιβιογράμματος με τεϊκοπλανίνη 400mg x 2 iv.

12 Αντιβιόγραμμα

13 Διαγνωστική προσέγγιση της παραπρωτεϊναιμίας
Έλεγχος για αιματολογική κακοήθεια: Α/α πλατέων και μακρών οστών = Αρνητικές για λυτικές εστίες. Ασβέστιο ορού = 8,30 mg/dl β2 μικροσφαιρίνη = 3,50 μg/ml. Λεύκωμα ούρων 24ώρου = 1,67 gr. Πρωτεΐνη Bence Jones στα ούρα δεν ανιχνεύθηκε. Ενδοσκοπικός έλεγχος πεπτικού: φυσιολογικός.

14 Διαγνωστική προσέγγιση της παραπρωτεϊναιμίας
Μυελόγραμμα: Μυελός με αυξημένη κυτταροβρίθεια. Πλασματοκύτταρα = 6%. Οστεομυελική βιοψία: Ευρήματα υπέρ αντιδραστικού μυελού των οστών με λίγα πλασματοκύτταρα (<10%). Ανοσοφαινοτυπική ανάλυση λεμφοκυττάρων: Φυσιολογικός πληθυσμός Τ κυττάρων, CD3/CD4 = 1,55, Β κύτταρα = 2% με ΦΤ: %.

15 Έκβαση 2 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας
Πλήρης αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας και υποχώρηση του νεφρικού αποστήματος. Απυρεξία, σταδιακή κλινική βελτίωση. 2η MRI: αμετάβλητες οι βλάβες της ΣΣ.

16 Έκβαση 2 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας
Ανοσοσφαιρίνες: IgG = 2100 mg/dL IgA = 360 mg/dL IgM = 105 mg/dL 2η ανοσοηλεκτροφόρηση λευκωμάτων ορού: Ανίχνευση μονόκλωνου κλάσματος IgG - λ μικρής συγκέντρωσης.

17 Έκβαση 3 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας
Πλήρης ύφεση των συμπτωμάτων, σημαντική βελτίωση της κινητικότητας. Ο ασθενής έλαβε εξιτήριο με οδηγίες για φυσιοθεραπεία και συνέχιση της αντιβιοτικής αγωγής per os: λεβοφλοξασίνη 500mg x1 και ριφαμπικίνη 600 mg x1 για ένα μήνα.

18 Follow – up σε 9 μήνες Πλήρης βελτίωση της κινητικότητας.
Εργαστηριακός έλεγχος φυσιολογικός. 3η MRI: σημαντική βελτίωση των βλαβών της ΣΣ. Χωρίς ενεργή λοίμωξη.

19 Follow – up σε 9 μήνες Ανοσοσφαιρίνες: IgG = 1560 mg/dL
IgA = 345 mg/dL IgM = 95 mg/dL 3η ανοσοηλεκτροφόρηση λευκωμάτων ορού: Χωρίς ανίχνευση παραπρωτεΐνης.

20 Συζήτηση - MGUS Καλοήθης κατάσταση.
Επιπολασμός: 0,05% έως 6,10%. Η συχνότητα αυξάνει με την ηλικία. Το ποσοστό της MGUS στον γενικό πληθυσμό συχνά υποεκτιμάται. Είναι άγνωστο αν υπάρχει αιτιολογική σχέση μεταξύ συγκεκριμένων νοσημάτων και MGUS.

21 Συζήτηση - Παροδική παραπρωτεϊναιμία
Συσχέτιση κυρίως με αυτοάνοσα νοσήματα (ΣΕΛ, ΡΑ, αυτοάνοση ηπατίτις), φάρμακα και τοξίνες. Αναφορές για εμφάνιση σε χρόνιες λοιμώξεις: Ιοί: HBV, HCV, HIV, CMV και HSV Gram (-) βακτήρια: brucella sp, rickettsia, bartonella sp.

22 Συμπεράσματα – Ο ασθενής μας
Εκδήλωσε βαριά λοίμωξη από MSSA με νεφρικό απόστημα και σπονδυλοδισκίτιδα, αναιμία, οξεία νεφρική ανεπάρκεια και παραπρωτεϊναιμία. Ο διαγνωστικός έλεγχος δεν πληρούσε τα κριτήρια αιματολογικής κακοήθειας. Η παραπρωτεϊναιμία υποχώρησε στο τέλος της τρίμηνης θεραπείας. Ερώτημα: Η ανοσολογική διαταραχή προκλήθηκε από συγκεκριμένα σταφυλοκοκκικά αντιγόνα ή από την χρονιότητα της φλεγμονής;

23 Συμπεράσματα – Staph.aureus και ανοσιακή απάντηση
Οι οστεοβλάστες σε οστεομυελίτιδα από staphylococcus aureus διεγείρουν την παραγωγή των κυτοκινών IL-6 και IL-12. Η IL-6 δρα ως αυξητικός παράγοντας στην διαφοροποίηση των Β κυττάρων σε πλασματοκύτταρα.

24 Συμπεράσματα Ασθενείς με MGUS είναι σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΠΜ ή άλλης κακοήθειας (1%/έτος). Πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου η συγκέντρωση της παραπρωτεΐνης ορού. Σε ασθενείς με IgA ή IgM κλάσμα αυξημένος κίνδυνος (p=0,001). Σε χρόνια βακτηριακή λοίμωξη περαιτέρω διερεύνηση για κακοήθεια επί υψηλής κλινικής υποψίας ή επιμονή της μονοκλωνικής γαμμαπάθειας. Αξιόπιστοι προγνωστικοί παράγοντες δεν έχουν προσδιοριστεί – περιορισμένη γνώση.

25 Βιβλιογραφία Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV. A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med. 2002;346 (8): Strobel SL, Transient Paraproteinemia: An Intriguing Immunological Anomaly. Annals of Clinical & Laboratory Science. 33: (2003). Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathy of undetermined significance. Br J Haematol. 2006; 134: Wadhera RK and Rajkumar SV. Prevalence of Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance: A Systematic Review. Mayo Clin Proc. 2010; 85(10): Ligthart GJ, Radl J, Corberand JX, Nieuwkoop JAV, Staalduinen GJV, Helmond DJWV, Hijmans W. Monoclonal gammopathies in human aging: increased occurrence with age and correlation with health status. Mechanisms of Ageing and Development. 52 (1990) Bida JP, Kyle RA, Therneau TM, Melton LJ, Plevak MF, Larson DR, Dispenzieri A, Jerry A. Katzmann JA, Rajkumar SV. Disease Associations With Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance: A Population-Based Study of 17,398 Patients. Mayo Clin Proc. 2009; 84 (8): Vodopick H, Chaskes SJ, Solomon A, Stewart JA. Transient monoclonal gammopathy associated with cytomegalovirus infection. Blood. 1974; 44: 189–195. Sève P, Turner R, Stankovic K, Perard L, Broussolle C.Transient Monoclonal Gammopathy in a Patient With Bartonella quintana Endocarditis. Am. J. Hematol. 2006; 81: 115–117. Vaiopoulos G, Sideris P, Anargyrou K, Melas P, Plessas N, Konstantopoulos K.Transient monoclonal hyppergammaglobulinemia during the course of rickettsia infection. Infection. 2002; 30(4): Borges S, Costa A, Bourbon F, Reis F. Brucella endocarditis. Medicina Interna. 2009; 16: Mohandasa N, Singha M, Singha RBS, Damodharana J. Monoclonal gammopathy in HIV and hepatitis B co-infection: a case report. SRJM. 2010; 3:29-31. Jagannath S, Richardson P, Munshi NC. In: Multiple Myeloma and Other Plasma Cell Dyscrasias. Cancer management: 13th edition. myeloma/article/10165/ Accessed 11 April 2011. Ning R, Zhang X, Guo X, Li Q. Staphylococcus aureus regulates secretion of interleukin-6 and monocyte chemmoattractant protein-1 through activation of nuclear factor kappaB signalling pathway in human osteoblasts. Braz J Infect Dis. 2011; 15(3): Cheung WC, Van Ness B. Distinct IL-6 signal transduction leads to growth arrest and death in B cells or growth promotion and cell survival in myeloma cells. Leukemia. 2002; 16: 1182–1188.

26 Ευχαριστώ!