ΑΙΤΙΟΤΗΤΑ ΣΤΗΝ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Παρουσίαση με θέμα: "ΑΙΤΙΟΤΗΤΑ ΣΤΗΝ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΑΙΤΙΟΤΗΤΑ ΣΤΗΝ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

2 Ένας πρωταρχικός στόχος της επιδημιολογίας είναι να συμβάλλει
Ένας πρωταρχικός στόχος της επιδημιολογίας είναι να συμβάλλει στην πρόληψη και τον έλεγχο των ασθενειών, καθώς και στη βελτίωση της υγείας μέσα από την ανακάλυψη των αιτιών των ασθενειών ή των τραυματισμών και των τρόπων με τους οποίους αυτές μπορεί να προληφθούν.

3 ΕΝΝΟΙΑ ΤΗΣ ΑΙΤΙΑΣ Η κατανόηση των αιτιών μίας ασθένειας ή ενός τραυματισμού είναι σημαντική στο χώρο της υγείας, όχι μόνον για την πρόληψη αλλά και τη σωστή διάγνωση και την εφαρμογή της σωστής θεραπείας. Η έννοια της αιτίας είναι σημείο μεγάλης διαμάχης στην επιστήμη της επιδημιολογίας. Η διαδικασία μέσα από την οποία παράγονται αιτιώδη συμπεράσματα, δηλαδή κρίσεις επιστημόνων που συνδέουν τις αιτίες με τα αποτελέσματα τους, είναι ένα μεγάλο θέμα στη γενικότερη φιλοσοφία της επιστήμης και η έννοια της αιτίας έχει διαφορετικό νόημα σε διαφορετικά πλαίσια αναφοράς.

4 ΕΝΝΟΙΑ ΤΗΣ ΑΙΤΙΑΣ /ΑΙΤΙΟΤΗΤΑ
Αιτία είναι το γεγονός η το χαρκτηριστικό που επηρεάζει την πιθανότητα εμφάνισης ενός νοσήματος Αιτιότητα είναι η δυναμική της αλληλουχίας που συνδέει τον υπο θεώρηση παράγοντα και το συγκεκριμένο νόσημα.

5 ΕΠΑΡΚΗΣ Ή ΑΝΑΓΚΑΙΟΣ Η αιτία μιας ασθένειας είναι ένα γεγονός, μία συνθήκη, ένα χαρακτηριστικό ή ένας συνδυασμός όλως των παραγόντων που παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη και εμφάνιση μιας ασθένειας. Η αιτία πρέπει να προηγείται της ασθένειας. Η αιτία χαρακτηρίζεται ως επαρκής όταν προκαλεί μία ασθένεια αναγκαία όταν μία ασθένεια δεν μπορεί να εκδηλωθεί χωρίς την παρουσία της. Μερικές ασθένειες οφείλονται σε αποκλειστικά σε γενετικούς παράγοντες ενώ σε άλλες, οι αιτίες μιας ασθένειας αλληλεπιδρούν με τους γενετικούς παράγοντες, καθιστώντας τα άτομα περισσότερο ευάλωτα από κάποια άλλα. Ο όρος περιβαλλοντικές αιτίες χρησιμοποιείται συχνά για να διακρίνει αυτές τις αιτίες από τις γενετικές. Έχει επισημανθεί ότι, σχεδόν πάντα, αλληλεπιδρούν γενετικές και περιβαλλοντικές αιτίες σε κάθε αιτιώδη μηχανισμό.

6 ΠΟΛΛΑΠΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Μια επαρκής αιτία δεν είναι συνήθως μόνον ένας παράγοντας, αλλά συχνά περιλαμβάνει περισσότερες παραμέτρους (πολυπαραγοντική αιτιότητα). Γενικά, δεν είναι απαραίτητο να αναγνωρισθούν όλοι οι παράγοντες μιας επαρκούς αιτίας πριν την έναρξη μιας αποτελεσματικής επιχείρησης πρόληψης, από τη στιγμή μάλιστα που η απομόνωση ενός παράγοντα μπορεί να συμβάλλει, σε συνδυασμό με τη δράση των άλλων παραγόντων, ώστε να προληφθεί η ασθένεια. Για παράδειγμα, το κάπνισμα αποτελεί παράγοντα επαρκούς αιτίας για τον καρκίνο του πνεύμονα. Το κάπνισμα δεν είναι από μόνο του επαρκής αιτία ώστε να οδηγήσει στην εκδήλωση της ασθένειας: κάποιοι άνθρωποι μπορεί να καπνίζουν για 50 χρόνια χωρίς τελικά να αναπτύξουν καρκίνο του πνεύμονα, και αυτό επειδή απαιτούνται και άλλοι παράγοντες, συνήθως άγνωστοι, ενώ σημαντικό ρόλο μπορεί να παίξουν και οι γενετικοί παράγοντες. Παρόλ' αυτά, η διακοπή του καπνίσματος μειώνει τον αριθμό εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα σε έναν πληθυσμό, ακόμα και αν τα υπόλοιπα συστατικά αίτια δεν έχουν μεταβληθεί .

7 ΑΠΟΔΟΤΕΟ ΚΛΑΣΜΑ Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να ποσοτικοποιήσει την πιθανή προληπτική επίπτωση της εξάλειψης ενός συγκεκριμένου αιτιώδους παράγοντα. Για παράδειγμα, ο παρακάτω Πίνακας παρουσιάζει τι θα ήταν αναμενόμενο εάν οι καπνιστές εργαζόμενοι που εκτίθενται σε άσβεστο δεν είχαν καπνίσει ποτέ ή δεν είχαν εκτεθεί ποτέ σε αυτή: το να μην είχε καπνίσει κανείς ποτέ δεν θα είχα μειώσει το ποσοστό θανάτου του καρκίνου του πνεύμονα από 602 ανά σε 58 ανά άτομα (μια μείωση 90%) και ποτέ η έκθεση στην άσβεστο, σε συνδυασμό με το κάπνισμα, δεν θα είχε μειώσει το ποσοστό από 602 σε 123 ανά άτομα (μια μείωση 80%).

8 ΕΠΑΡΚΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΓΚΑΙΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ
Κάθε επαρκής αιτία έχει ένα αναγκαίο αίτιο ως συστατικό. Για παράδειγμα, σε μια μελέτη για την εξάπλωση μιας επιδημίας τροφιμοογενούς μόλυνσης μπορεί να βρεθεί ότι η σαλάτα με κοτόπουλο και το επιδόρπιο με κρέμα είναι και τα δύο επαρκή αίτια για τη διάρροια από σαλμονέλα. Όμως, η παρουσία του βακτηριδίου της σαλμονέλας αποτελεί αναγκαία αιτία της ασθένειας. Παρομοίως, υπάρχουν διαφορετικά συστατικά στην αιτιολογία της φυματίωσης, αλλά η μόλυνση με το μικρό βακτηρίδιο της φυματίωσης αποτελεί αναγκαία αιτία . Παρόλα αυτά ένας αιτιώδης παράγοντας μπορεί συχνά από μόνος του να μην είναι ούτε επαρκής ούτε αναγκαία αιτίου π.χ. το κάπνισμα ως παράγοντας στην πρόκληση καρδιακού επεισοδίου.

9 ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ

10 Η επιδημιολογία καλύπτει ένα σύνολο συσχετίσεων.
Η συνηθισμένη προσέγγιση των επιδημιολογικών τμημάτων έχει ως αφετηρία μια ασθένεια και την αναζήτηση των αιτίων αυτής, αν και είναι επίσης δυνατόν να αρχίσουμε με μια πιθανή αιτία (π.χ. ατμοσφαιρική ρύπανση) και να αναζητήσουμε τα αποτελέσματα της. Η επιδημιολογία καλύπτει ένα σύνολο συσχετίσεων. Για παράδειγμα, κάθε κοινωνική τάξη συνδέεται με μια σειρά προβλημάτων υγείας. Η χαμηλή κοινωνική τάξη, σύμφωνα με το εισόδημα, την εκπαίδευση, το είδος κατοικίας και το επάγγελμα, εμφανίζεται να οδηγεί κυρίως σε κακή υγεία, παρά να έχει άλλη συγκεκριμένη επίδραση. Μια κλίμακα των συγκεκριμένων αιτίων μιας ασθένειας θα μπορούσε να εξηγήσει γιατί οι φτωχοί άνθρωποι έχουν κακή υγεία, καθώς υπόκεινται σε υπερβολική έκθεση σε μολυσματικούς παράγοντες λόγω έλλειψης καθαρού νερού και διατροφής και λόγω του συνωστισμού, της ανεπαρκούς σίτισης, και των επικίνδυνων συνθηκών εργασίας. Επιπρόσθετα, άτομα που ανήκουν στα κατώτατα κοινωνικά στρώματα έχουν χειρότερη υγεία ακόμα και αν ληφθούν υπόψη όλοι οι υπόλοιποι παράγοντες. Ένα παράδειγμα ισχυρής συσχέτισης μεταξύ της κοινωνικοοικονομικής τάξης και της ασθένειας παρουσιάζεται στο σχημα.

11 Ποσοστό βρεφικής θνησιμότητας και κοινωνικοοικονομική κατάσταση στην Ισλαμική Δημοκρατία του Ιράν

12 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΟΔΟΣ Οι επιδημιολόγοι έχουν επικριθεί, ιδιαίτερα από τους εργαστηριακούς επιστήμονες, για τη μη χρησιμοποίηση της έννοιας της αιτίας, από την άποψη ότι είναι η μόνη αναγκαία συνθήκη για την εμφάνιση μιας ασθένειας. Μια τέτοια περιοριστική άποψη της αιτιολογίας, εντούτοις, δεν λαμβάνει υπόψη το γεγονός ότι οι ασθένειες έχουν, συνήθως, πολλαπλές αιτίες. Οι στρατηγικές πρόληψης πρέπει συχνά να είναι κατευθυνόμενες ταυτόχρονα προς περισσότερους από έναν παράγοντες. Επιπλέον, οι αιτίες μπορούν να συνδεθούν σε μια αιτιώδη διαδρομή, όπου ένας παράγοντας οδηγεί σε έναν άλλο, έως ότου τελικά ο συγκεκριμένος παθογόνος παράγοντας εμφανίζεται στο όργανο που θα εμφανίσει βλάβη. Αυτό μπορεί, επίσης, να ονομασθεί ιεράρχηση αιτιών. Οι εργαστηριακοί επιστήμονες αναφέρουν, για παράδειγμα, ότι η βασική αιτία των στεφανιαίων καρδιακών παθήσεων συνδέεται με τους κυψελοειδείς μηχανισμούς που εμπλέκονται στον πολλαπλασιασμό του ιστού στα αρτηριακά τοιχώματα. Η έρευνα που κατευθύνεται στον καθορισμό των παθογόνων συσχετίσεων είναι προφανώς σημαντική, αλλά οι έννοιες της αιτιότητας πρέπει να γίνουν κατανοητές σε ένα ευρύτερο επιδημιολογικό πλαίσιο. Είναι συχνά δυνατόν να σημειωθεί σημαντική πρόοδος στην πρόληψη με την ενασχόληση μόνον με τις πιο "παράδοξες" ή "λιγότερο παράδοξες" αιτίες. Η πρόληψη της χολέρας ήταν δυνατή δεκαετίες πριν αναγνωριστεί ο υπεύθυνος μικροοργανισμός, πόσο μάλλον όταν προσδιορίστηκε ο μηχανισμός δράσης της . Εντούτοις, είναι ενδιαφέρον ότι, ήδη από το 1854, ο Snow αντιλήφθηκε ότι ήταν υπεύθυνος για την ασθένεια ένας ζωντανός οργανισμός.

13 ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΧΟΛΕΡΑΣ

14 ΜΕΜΟΝΩΜΕΝΕΣ ΚΑΙ ΠΟΛΛΑΠΛΕΣ ΑΙΤΙΕΣ
Η εργασία του Pasteur για τους μικροοργανισμούς οδήγησε στη διατύπωση, πρώτα από τον Henle και έπειτα από τον Koch, των ακόλουθων κανόνων για να προσδιοριστεί εάν ένας συγκεκριμένος ζωντανός οργανισμός προκαλεί μια συγκεκριμένη ασθένεια: ο οργανισμός πρέπει να είναι παρών σε κάθε εκδήλωση της νόσου, ο οργανισμός πρέπει να είναι σε θέση να απομονωθεί και να αναπτυχθεί σε καθαρή καλλιέργεια ο οργανισμός πρέπει, όταν προσβάλλει ευπαθές ζωντανό οργανισμό, να μπορεί να προκαλέσει τη συγκεκριμένη ασθένεια, ο οργανισμός πρέπει, αφού προσβάλλει το ζωντανό οργανισμό, έπειτα, να ανακτηθεί από αυτόν και να προσδιοριστεί.

15 Ο άνθρακας είναι η πρώτη ασθένεια που πληροί, ουσιαστικά, όλους αυτούς τους όρους, οι οποίοι έχουν αποδειχθεί χρήσιμοι και σε μερικές άλλες μολυσματικές ασθένειες και χημικές δηλητηριάσεις. Εντούτοις, για τις περισσότερες ασθένειες, μεταδοτικές και μη μεταδοτικές, οι όροι του Koch για την αιτιολογία είναι ανεπαρκείς. Πολλές αιτίες λειτουργούν συνήθως μαζί, και ένας μεμονωμένος παράγοντας, π.χ. το κάπνισμα τσιγάρων, μπορεί να αποτελεί την αιτία για πολλές ασθένειες. Επιπλέον, ο αιτιολογικός παράγοντας μπορεί να εξαφανιστεί όταν αναπτυχθεί μια ασθένεια, καθιστώντας αδύνατο τον εντοπισμό του μικροοργανισμού στο άρρωστο άτομο. Τα αξιώματα του Koch έχουν μεγαλύτερη αξία όταν ο συγκεκριμένος αιτιολογικός παράγοντας είναι ένας ιδιαίτερα παθογόνος μολυσματικός παράγοντας ή ένα χημικό δηλητήριο ή άλλος ειδικός παράγοντας και δεν υπάρχουν υγιείς φορείς: μια σχετικά ασυνήθιστη κατάσταση.

16 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΙΤΙΟΤΗΤΑΣ
Τέσσερις τύποι παραγόντων παίζουν ρόλο στην αιτιολογία μιας ασθένειας. Όλοι μπορούν να είναι αναγκαίοι, αλλά είναι σπάνια επαρκείς ώστε να προκαλέσουν μια συγκεκριμένη ασθένεια ή κατάσταση. Οι προδιαθεσικοί παράγοντες, όπως η ηλικία, το φύλο ή συγκεκριμένα γενετικά χαρακτηριστικά που μπορούν να οδηγήσουν σε αδράνεια του ανοσοποιητικού συστήματος ή σε αργό μεταβολισμό μιας τοξικής χημικής ουσίας. προηγούμενη ασθένεια μπορεί να δημιουργήσει μια κατάσταση ευαισθησίας σε έναν παράγοντα νόσου. Οι διευκολυντικοί παράγοντες, όπως το χαμηλό εισόδημα, η φτωχή διατροφή, η κακή στέγαση και η ανεπαρκής ιατρική φροντίδα μπορεί να ευνοήσουν την ανάπτύξη της ασθένειας. Αντιθέτως, παράγοντες που βοηθούν στην ίαση από μια ασθένεια ή στη διατήρηση της καλής υγείας μπορούν, επίσης, να ονομάζονται διευκολυντικοί παράγοντες. Οι κοινωνικοί και οικονομικοί παράγοντες προσδιορισμού της υγείας είναι εξίσου σημαντικοί με τους παράγοντες επιτάχυνσης στο σχεδιασμό των στρατηγικών πρόληψης.

17 Οι παράγοντες επιτάχυνσης, όπως
η έκθεση σε έναν συγκεκριμένο επιβλαβή παράγοντα, μπορούν να συνδεθούν με την εκδήλωση μιας ασθένειας. Οι ενισχυτικοί παράγοντες, όπως η επαναλαμβανόμενη έκθεση σε έναν παράγοντα και η υπερβολικά σκληρή δουλειά, μπορούν να επιδεινώσουν μια υπάρχουσα ασθένεια ή έναν τραυματισμό.

18 Ο όρος "παράγοντας κινδύνου" χρησιμοποιείται συνήθως για να περιγράψει τους παράγοντες που συνδέονται θετικά με τον κίνδυνο ανάπτυξης μιας ασθένειας, αλλά που δεν είναι επαρκείς για να προκαλέσουν μόνοι τους την ασθένεια. Η έννοια αυτή έχει αποδειχθεί χρήσιμη σε διάφορα πρακτικά προγράμματα πρόληψης. Μερικοί παράγοντες κινδύνου (π.χ. κάπνισμα) συνδέονται με διάφορες ασθένειες, και μερικές ασθένειες (π.χ. στεφανιαίες καρδιακές παθήσεις) συνδέονται με διάφορους παράγοντες κινδύνου (Σχήμα ). Οι επιδημιολογικές μελέτες μπορούν να προσδιορίσουν τη συμβολή κάθε παράγοντα στην εμφάνιση μιας ασθένειας και στον αντίστοιχο πιθανό περιορισμό της λόγω της απάλειψης ενός παράγοντα κινδύνου. Εντούτοις, η πολλαπλή αιτιότητα σημαίνει ότι το άθροισμα του αποδοτέου κλάσματος για κάθε παράγοντα κινδύνου μπορεί να είναι μεγαλύτερο από 100%.

19 ΣΥΧΝΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΕ ΓΝΩΣΤΕΣ ΜΗ ΜΕΤΑΔΟΤΙΚΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ

20 ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΗ Η επίδραση δύο ή περισσότερων απτών που συνεργούν είναι συχνά μεγαλύτερη απ' ότι θα αναμενόταν βάσει του αθροίσματος των μεμονωμένων αποτελεσμάτων κάθε αιτίας. Αυτό το φαινόμενο, αποκαλούμενο αλληλεπίδραση, εμφανίζεται, π.χ., στον ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο καρκίνου του πνεύμονα των ατόμων που και καπνίζουν και εκτίθενται στη σκόνη αμιάντου. Ο κίνδυνος καρκίνου του πνεύμονα σε αυτή την ομάδα είναι πολύ υψηλότερος από αυτόν που θα αναμενόταν από μια απλή άθροιση των κινδύνων από το κάπνισμα (δέκα φορές) και την έκθεση στη σκόνη αμιάντου (πέντε φορές). Ο κίνδυνος τώρα είναι κατά πενήντα φορές μεγαλύτερος.

21 ΙΕΡΑΡΧΗΣΗ ΤΩΝ ΑΙΤΙΩΝ Οι πολλαπλές αιτίες και οι παράγοντες κινδύνου μπορούν συχνά να ταξινομηθούν υπό μορφή ιεράρχησης των αιτιών, όπου μερικές απεικονίζουν τις αμεσότερες αιτίες (παράγοντες επιτάχυνσης) και άλλες τις περιφερικές ή έμμεσες αιτίες (διευκολυντικοί παράγοντες). Ο εισπνεόμενος καπνός του τσιγάρου είναι μια άμεση αιτία του καρκίνου του πνεύμονα, ενώ η χαμηλή κοινωνικοοικονομική θέση αποτελεί έμμεση αιτία. Διάφορα πλαίσια έχουν σχεδιαστεί για την απεικόνιση των σχέσεων μεταξύ των έμμεσων και άμεσων αιτιών και των ενδεχόμενων επιπτώσεων τους στην υγεία. Ένα τέτοιο πολυστρωματικό πλαίσιο, το DPSEEA (κινητήριες δυνάμεις, πίεση, κατάσταση, έκθεση, επίδραση, δράση), χρησιμοποιήθηκε από τον ΠΟΥ (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας) για να αναλύσει τα διαφορετικά επιμέρους τμήματα της αιτιολογίας, της πρόληψης και των ενδείξεων σε σχέση με τους περιβαλλοντικούς κινδύνους υγείας (Σχήμα 5.5).

22

23 Ένα παρόμοιο πλαίσιο αναπτύχθηκε από τον ΠΟΥ στο έργο για το Παγκόσμιο Φορτίο Ασθενειών. Το πλαίσιο πολλαπλών εκθέσεων και οι πολλαπλές επιπτώσεις υπογραμμίζουν τις σύνθετες σχέσεις μεταξύ των περιβαλλοντικών εκθέσεων και της εξέλιξης της παιδικής υγείας. Αυτό το μοντέλο λαμβάνει υπόψη ότι οι μεμονωμένες εκθέσεις μπορούν να οδηγήσουν σε διαφορετικές εκβάσεις υγείας και οι συγκεκριμένες εκβάσεις υγείας μπορούν να αποδοθούν σε διαφορετικές εκθέσεις. Στις επιδημιολογικές μελέτες που συνδέουν μία ή περισσότερες αιτίες με μια συγκεκριμένη έκβαση υγείας, είναι σημαντικό να εξεταστεί μέχρι ποιο βαθμό οι διαφορετικές αιτίες βρίσκονται στο ίδιο ή σε διαφορετικά επίπεδα στην κλίμακα της ιεράρχησης των αιτιών. Εάν η "αιτία μιας αιτίας" συμπεριλαμβάνεται στην ανάλυση μαζί με την ίδια την αιτία, η στατιστική μέθοδος ανάλυσης πρέπει να το λάβει αυτό υπόψη της. Ο προσδιορισμός της ιεράρχησης των αιτιών και των ποσοτικών σχέσεων μεταξύ τους θα δώσει μια μέθοδο για την περιγραφή του μηχανισμού της αιτιολογίας. Για παράδειγμα, η χαμηλή κοινωνικοοικονομική θέση συνδέεται σε πολλά βιομηχανικά κράτη με αυξημένη συχνότητα του καπνίσματος, το οποίο συνδέεται με την υψηλότερη αρτηριακή πίεση, η οποία στη συνέχεια αυξάνει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου.

24 ΔΙΑΠΙΣΤΩΝΟΝΤΑΣ ΤΗΝ ΑΙΤΙΑ ΜΙΑΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ
Το αιτιώδες συμπέρασμα είναι ο όρος που χρησιμοποιείται για να προσδιοριστεί εάν οι παρατηρηθείσες συσχετίσεις είναι πιθανόν να είναι αιτιώδεις, ενώ στη διαδικασία εμπλέκονται τόσο η χρήση των οδηγιών όσο και η διατύπωση κρίσεων. Η διαδικασία για την κρίση της αιτιολογίας μπορεί να είναι δύσκολη και να προκαλεί διαφωνίες. Έχει υποστηριχτεί ότι το αιτιώδες συμπέρασμα πρέπει να περιορίζεται στη μέτρηση μιας επίδρασης και όχι μόνον στον έλεγχο της παρουσίας ή όχι της επίδρασης. Προτού αξιολογηθεί η δυνατότητα μιας συσχέτισης να είναι αιτιώδης, πρέπει να αποκλειστούν κάποιοι παράγοντες, όπως η πιθανότητα, το σφάλμα και η σύγχυση. Τα βήματα για την αξιολόγηση της φύσης της σχέσης μεταξύ μας πιθανής αιτίας και μιας έκβασης παρουσιάζονται στο Σχήμα.

25 Αξιολογώντας τη σχέση μεταξύ μιας πιθανής αιτίας και της έκβασης

26

27 Μελετώντας την αιτιότητα
Μια συστηματική προσέγγιση για τον καθορισμό της φύσης μιας σχέσης έλαβε χώρα στις ΗΠΑ, με σκοπό να καθορίσει ότι το κάπνισμα προκαλεί τον καρκίνο του πνεύμονα. Αυτή η προσέγγιση διαμορφώθηκε περαιτέρω από τον Hill. Βάσει αυτών των εννοιών, έχει προετοιμαστεί ένα σύνολο "οδηγιών για την αιτιολογία", τις οποίες ένας επιδημιολόγος θα πρέπει να ακολουθήσει προκειμένου να συναγάγει ένα συμπέρασμα για την αιτία μιας ασθένειας.

28 Χρονική σχέση Είναι κρίσιμος παράγοντας -η αίτια πρέπει να προηγείται της επίδρασης. Αυτό είναι συνήθως αυτονόητο, αν και μπορεί να προκύψουν δυσκολίες σε έρευνες ασθενών-μαρτύρων και συγχρονικές έρευνες, όπου γίνονται συγχρόνως οι μετρήσεις αιτίας-αποτελέσματος. Στις περιπτώσεις όπου η αιτία είναι μια πολλαπλή σχέση, είναι απαραίτητο να καταγραφεί ένα αρκετά υψηλό επίπεδο για να εμφανιστεί η ασθένεια, ώστε να υπάρξει η σωστή χρονική σχέση. Η επαναλαμβανόμενη μέτρηση της έκθεσης σε περισσότερες από μία συγκεκριμένες χρονικές στιγμές και σε διαφορετικές θέσεις μπορεί να ενισχύσει τις ενδείξεις. Το Σχήμα αποτελεί παράδειγμα μετρήσεων μίας σειράς δεδομένων σχετικά με την έκθεση και την επίδραση. Επεξηγεί τη σχέση ανάμεσα στις υψηλές καθημερινές θερμοκρασίες (επάνω από 30°C) στο Παρίσι κατά τη διάρκεια μιας δεκαπενθήμερης περιόδου τον Αύγουστο του 2003 και της αύξησης της καθημερινής θνησιμότητας κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Αυτή η σχέση μεταξύ του κύματος καύσωνα και της αυξανόμενης θνησιμότητας στην πόλη είχε τεκμηριωθεί προηγουμένως σε διάφορες άλλες πόλεις και αναμένεται να εμφανίζεται στο εξής με αυξανόμενη συχνότητα ως συνέπεια των παγκόσμιων αλλαγών στο κλίμα.

29

30 Αληθοφάνεια Μια συσχέτιση είναι αληθοφανής και έτσι είναι πιθανότερο να είναι αιτιώδης, εάν ελέγχεται και σε διαφορετικό γνωστικό πεδίο. Για παράδειγμα, εργαστηριακά πειράματα μπορούν να δείξουν τον τρόπο με τον οποίο η έκθεση σε συγκεκριμένο παράγοντα μπορεί να οδηγήσει σε μεταβολές της επίδρασης που καταγράφεται. Εντούτοις, η βιολογική αληθοφάνεια είναι μια σχετική έννοια, και φαινομενικά μη αληθοφανείς συσχετίσεις μπορούν τελικά να αποδειχθούν και να είναι αιτιώδεις. Για παράδειγμα, η κυρίαρχη άποψη σχετικά με την αιτία της χολέρας τη δεκαετία του 1851 εστίαζε στην βλαπτική αιθαλομίχλη και όχι στη μόλυνση. Η μόλυνση δεν υποστηρίχθηκε από στοιχεία μέχρι που δημοσιεύθηκε η εργασία του Snow. Πολύ αργότερου ο Pasteur και οι συνάδελφοι του προσδιόρισαν τον αιτιολογικό παράγοντα της χολέρας. Η έλλειψη αληθοφάνειας μπορεί απλά να αντανακλά την έλλειψη ιατρικής επιστημονικής γνώσης. Οι αμφιβολίες που υπάρχουν σχετικά με τα θεραπευτικά αποτελέσματα του βελονισμού και της ομοιοπαθητικής μπορεί να αποδοθούν τουλάχιστον εν μέρει, στην απουσία πληροφοριών σχετικά με έναν αληθοφανή βιολογικό μηχανισμό.

31 Ένα πρόσφατο παράδειγμα, που αποδεικνύει ότι η αληθοφάνεια είναι ο σημαντικός παράγοντας για να εξαχθούν συμπεράσματα σχετικά με την αιτιότητα, είναι η ασθένεια Creutzfeldt-jakob (σπογγώδης εγκεφαλοπάθεια) . Η μελέτη των συνεπειών για την υγεία της έκθεσης σε χαμηλά επίπεδα μολύβδου είναι ένα ακόμα παράδειγμα των αρχικών δυσκολιών για την απόκτηση σημαντικών επιδημιολογικών ενδείξεων, ακόμα και όταν τα πειράματα σε ζώα δείχνουν επίδραση του μολύβδου στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Παρόμοια αποτελέσματα σε μια επιδημιολογική μελέτη με παιδιά είναι επομένως αληθοφανή, αλλά, λόγω των πιθανών συγχυτικών παραγόντων και των δυσκολιών στη μέτρηση, οι επιδημιολογικές μελέτες έχουν παρουσιάσει αντικρουόμενα αποτελέσματα. Εντούτοις, η αξιολόγηση όλων των διαθέσιμων επιδημιολογικών δεδομένων οδηγεί στο συμπέρασμα ότι τα παιδιά προσβάλλονται ακόμη και με έκθεση σε χαμηλά επίπεδα μολύβδου.

32 Συνέπεια Η συνέπεια καταδεικνύεται από διάφορες μελέτες που δίνουν το ίδιο αποτέλεσμα. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό όταν χρησιμοποιείται μια ποικιλία σχεδιασμών με διαφορετικές παραμέτρους, δεδομένου ότι η πιθανότητα όλες οι μελέτες να κάνουν το ίδιο λάθος ελαχιστοποιείται. Εντούτοις, η έλλειψη συνέπειας δεν αποκλείει την ύπαρξη αιτιώδους σχέσης, επειδή τα διαφορετικά επίπεδα έκθεσης και άλλες συνθήκες μπορούν να μειώσουν τη σημασία του αιτιώδους παράγοντα. Επιπλέον, όταν τα αποτελέσματα διάφορων μελετών αξιολογούνται, η μέγιστη βαρύτητα πρέπει να δίδεται στην καλύτερα σχεδιασμένη μελέτη. Υπάρχουν τεχνικές για τη συγκέντρωση των αποτελεσμάτων διαφόρων μελετών που εξετάζουν το ίδιο ζήτημα, και, ειδικότερα, οι δοκιμές τυχαιοποιημένου ελέγχου. Αυτή η τεχνική ονομάζεται “μετα-ανάλυση” και συνδυάζει τα αποτελέσματα διαφόρων καλά σχεδιασμένων δοκιμών, κάθε μία από τις οποίες μπορεί να εξετάζει ένα σχετικά μικρό δείγμα, προκειμένου να σχηματισθεί μια καλύτερη γενική εκτίμηση της επίδρασης

33

34 Η συστηματική ανασκόπηση χρησιμοποιεί σταθμισμένες μεθόδους για την επιλογή και σύνθεση όλων των σχετικών μελετών σε ένα συγκεκριμένο θέμα, με σκοπό την εξάλειψη του σφάλματος κατά την κρίσιμη αξιολόγηση και σύνθεση. Η συστηματική ανασκόπηση, ως τμήμα της Συνεργασίας Cochrane, είναι μερικές φορές, αλλά όχι πάντα, συνδεδεμένη με μια μετα-ανάλυση. Το Σχήμα επεξηγεί τα αποτελέσματα 113 μελετών ασθενών-μαρτύρων και δύο κοορτικών μελετών για τη σχέση μεταξύ του λυκοστόματος στα βρέφη και στο κάπνισμα των γυναικών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Μια σημαντική αιτία της ασυνέπειας των αποτελεσμάτων είναι ότι αρκετές από τις αρχικές μελέτες βασίστηκαν σε μικρά δείγματα. Ο εκτιμώμενος σχετικός κίνδυνος σε κάθε μελέτη σημειώνεται με ένα κουτί . Οι οριζόντιες γραμμές δείχνουν τα διαστήματα εμπιστοσύνης 95%. Για το σύνολο των στοιχείων από όλες τις δοκιμές, που καλύπτουν έναν μεγάλο αριθμό γεγονότων, το διάστημα εμπιστοσύνης 95% είναι πολύ στενό. Εν κατακλείδι το μητρικό κάπνισμα εμφανίζεται να συνδέεται με μια αύξηση 22% στο λυκόστομα: το διάστημα εμπιστοσύνης 95% δείχνει ότι η αύξηση θα μπορούσε να είναι τουλάχιστον 10% καθώς και 35%.20 Η μετα-ανάλυση μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για να συγκεντρώσει αποτελέσματα από άλλους τύπους επιδημιολογικών μελετών, όπως οι μελέτες χρονολογικών ακολουθιών της καθημερινής ατμοσφαιρικής ρύπανσης και της συνολικής θνησιμότητας.

35 Ισχύς Μια ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της πιθανής αιτίας και του αποτελέσματος, όπως μετριέται με βάση το μέγεθος της αναλογίας κινδύνου (σχετικός κίνδυνος), είναι πιθανότερο να είναι αιτιώδης από μια αδύναμη συσχέτιση, η οποία θα μπορούσε να επηρεαστεί από την ύπαρξη σύγχυσης ή σφάλματος. Σχετικός κίνδυνος μεγαλύτερος από τιμή = 2 μπορεί να θεωρηθεί ισχυρός. Για παράδειγμα, οι καπνιστές εμφανίζουν διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου σε σχέση με τους μη καπνιστές. Ο κίνδυνος καρκίνου του πνεύμονα στους καπνιστές, συγκρινόμενος με τους μη καπνιστές, φαίνεται στις διάφορες μελέτες να αυξάνεται από τέσσερις έως είκοσι φορές. Εντούτοις, τέτοιες πολύ ισχυρές συσχετίσεις είναι σπάνιες στην επιδημιολογία. Το γεγονός ότι μια συσχέτιση δεν είναι ισχυρή δεν σημαίνει ότι δεν είναι και αιτιώδης. Η ισχύς μιας συσχέτισης εξαρτάται από τον σχετικό επιπολασμό άλλων πιθανών αιτιών. Για παράδειγμα, ασθενής συσχέτιση έχει βρεθεί μεταξύ της διατροφής και του κινδύνου στεφανιαίων καρδιακών παθήσεων στις μελέτες παρατήρησης αλλά αν και έχουν πραγματοποιηθεί πειραματικές μελέτες σε πληθυσμούς, δεν έχουν δημοσιοποιηθεί ολοκληρωμένα αποτελέσματα. Παρόλη την έλλειψη στοιχείων, η διατροφή θεωρείται γενικά ένας σημαντικός αιτιολογικός παράγοντας για το υψηλό ποσοστό στεφανιαίων καρδιακών παθήσεων σε πολλές βιομηχανικές χώρες.

36 Ο πιθανός λόγος για τη δυσκολία στον προσδιορισμό της διατροφής ως παράγοντα κινδύνου για τις στεφανιαίες καρδιακές παθήσεις είναι ότι η διατροφή στους πληθυσμούς είναι μάλλον ομοιογενής και οι αλλαγές σε επίπεδο ατόμων είναι μεγαλύτερες από αυτές μεταξύ των πληθυσμών συνολικά. Εάν ο καθένας έχει, λίγο πολύ, την ίδια διατροφή δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί η διατροφή ως παράγοντας κινδύνου και συνεπώς, οι οικολογικές παράμετροι αποκτούν, μεγαλύτερη σημασία. Αυτή η κατάσταση σημαίνει ότι σε πολλές βιομηχανικές χώρες ολόκληροι πληθυσμοί μπορεί να τεθούν σε κίνδυνο από έναν παράγοντα κινδύνου.

37 Σχέση δόσης - αντίδρασης
Η σχέση δόσης-αντίδρασης εμφανίζεται όταν αλλαγές στο επίπεδο μιας πιθανής αιτίας συνδέονται με αλλαγές στον επιπολασμό ή στην επίπτωση της επίδρασης. Ο Πίνακας επεξηγεί τη σχέση δόσης-αντίδρασης μεταξύ του θορύβου και της απώλειας ακοής: ο επιπολασμός της απώλειας ακοής αυξάνεται με την αύξηση του επιπέδου θορύβου και του χρόνου έκθεσης. Η ύπαρξη μιας σαφούς σχέσης δόσης-αντίδρασης στις μελέτες χωρίς σφάλμα παρέχει ισχυρή ένδειξη μιας αιτιώδους σχέσης μεταξύ της έκθεσης ή της δόσης και της ασθένειας.

38 Η σχέση δόσης-αντίδρασης που παρουσιάζεται στην περίπτωση της κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών και του σχετικού κινδύνου ισχαιμικών καρδιακών παθήσεων, αντίθετα με αυτή που παρουσιάζεται για την αρτηριακή πίεση στο Σχήμα 5.8, είναι ένα παράδειγμα για το πώς οι κοινωνικοοικονομικές συνθήκες μπορούν να έχουν επιπτώσεις στην υγεία. Έρευνες που έγιναν στο Ηνωμένο Βασίλειο παρουσιάζουν ύπαρξη ισχυρής σχέσης μεταξύ του επιπέδου εισοδήματος και της κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών.

39 Στο Σχήμα 5.9 εμφανίζεται μια συνεχής αύξηση της μέσης κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών ανάλογη με την αύξηση του εισοδήματος. Το σχήμα, επίσης, καταδεικνύει ότι άτομα χαμηλού εισοδήματος ξοδεύουν μεγαλύτερο ποσοστό του εισοδήματος τους σε τρόφιμα. Το υψηλότερο κόστος μιας διατροφής που αποτελείται σε μεγάλο μέρος από φρούτα και λαχανικά, δικαιολογεί αυτό το μοντέλο κατανάλωσης. Αυτές οι σχέσεις συμβάλλουν στην ευρύτερη "σχέση δόσης-αντίδρασης" μεταξύ του εισοδήματος και της θνησιμότητας: όσο χαμηλότερο είναι το εισόδημα τόσο υψηλότερη είναι η θνησιμότητα.

40 Αντιστρεψιμότητα Όταν η εξάλειψη μιας πιθανής αιτίας οδηγεί σε μείωση του κινδύνου εμφάνισης μιας ασθένειας, ενισχύεται η πιθανότητα η συσχέτιση να είναι αιτιώδης. Για παράδειγμα, η διακοπή του καπνίσματος συνδέεται με μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα. Αυτό το εύρημα ενισχύει την πεποίθηση ότι το κάπνισμα προκαλεί καρκίνο του πνεύμονα. Εάν η αιτία οδηγεί άμεσες και αμετάκλητες αλλαγές οι οποίες προκαλούν την ασθένεια, είτε υπάρχω είτε όχι συνεχής έκθεση (όπως με τη μόλυνση ΗIV), η αντιστρεψιμοτητα δεν μπορεί να αποτελεί συνθήκη για την αιτιότητα.

41 Σχεδιασμός μελέτης Η δυνατότητα να αποδειχθεί μια αιτιολογική σχέση κατά το σχεδιασμό της μελέτη αποτελεί ένα σημαντικό θέμα προς εξέταση. Ο Πίνακας 5.3 περιγράφει τους διαφορετικούς τύπους μελετών και των σχετικών τους πλεονεκτημάτων για τον προσδιορισμό της αιτιότητας.

42 Πειραματικές μελέτες Αν και οι ισχυρότερες ενδείξεις προέρχονται από καλά σχεδιασμένες δοκιμές τυχαιοποιημένου ελέγχου, σπάνια είναι διαθέσιμα στοιχεία από αυτόν τον τύπο μελετών και συνήθως αφορούν μόνον τα αποτελέσματα καινοτόμων θεραπειών και στρατηγικών πρόληψης. Άλλες πειραματικές μελέτες, όπως οι κοινοτικές δοκιμές, χρησιμοποιούνται σπάνια για τη μελέτη της αιτιολογίας. Τα στοιχεία προέρχονται συχνότερα από τις μελέτες παρατήρησης. Για παράδειγμα, σχεδόν όλα τα στοιχεία για τις συνέπειες του καπνίσματος στην υγεία προέρχονται από τις μελέτες παρατήρησης.

43 Κοορτικές μελέτες Οι κοορτικές μελέτες είναι οι αμέσως επόμενες καλύτερα σχεδιασμένες μελέτες, επειδή, όταν πραγματοποιούνται, ελαχιστοποιούνται τα σφάλματα. Παρόλ' αυτά, οι μελέτες αυτές δεν είναι πάντα διαθέσιμες. Αν και οι μελέτες ασθενών-μαρτύρων ενέχουν κίνδυνο σφάλματος, τα αποτελέσματα από τις καλά σχεδιασμένες έρευνες τέτοιου τύπου παρέχουν αξιόπιστα στοιχεία για την αιτιώδη φύση μιας συσχέτισης. Οι κρίσεις πρέπει συχνά να γίνονται, ελλείψει στοιχείων, από άλλες πηγές.

44 Συγχρονικές μελέτες Οι συγχρονικές μελέτες είναι λιγότερο αποτελεσματικές για την απόδειξη της αιτιολογίας, δεδομένου ότι δεν παρέχουν κανένα άμεσο στοιχείο για τη χρονική ακολουθία των γεγονότων. Εντούτοις, η χρονική ακολουθία μπορεί συχνά να προκύπτει από τον τρόπο που συλλέγονται τα στοιχεία της έκθεσης και της επίδρασης. Για παράδειγμα, εάν είναι σαφές ότι η επίπτωση στην υγεία είναι πρόσφατη και η έκθεση στις πιθανές αιτίες καταγράφεται σε ένα ερωτηματολόγιο, οι ερωτήσεις σχετικά με το παρελθόν μπορεί σαφώς να προσδιορίσουν το χρόνο έκθεσης προτού εμφανιστεί η επίδραση.

45 Οικολογικές μελέτες Παρέχουν τα λιγότερο ισχυρά αποτελέσματα σχετικά με τον προσδιορισμό της αιτιότητας, λόγω του κινδύνου για ανακριβής υπολογισμό δεδομένων όσον αφορά άτομα από διαφορετικές περιοχές ή χώρες. Εντούτοις, για περιπτώσεις συγκεκριμένης έκθεσης, που δεν μπορεί να μετρηθεί χωριστά για κάθε άτομο (όπως η ατμοσφαιρική ρύπανση, τα υπολείμματα φυτοφαρμάκων στα τρόφιμα. το φθόριο στο πόσιμο νερό), τα στοιχεία από τις οικολογικές μελέτες είναι πολύ σημαντικά. 'Οταν έχουν ήδη προσδιοριστεί οι αιτιώδεις σχέσεις, οι καλά σχεδιασμένες οικολογικές μελέτες μπορούν να φανούν πολύ χρήσιμες. Παρόλ' αυτά, υπάρχουν σπάνιες περιπτώσεις όπου οι οικολογικές μελέτες παρέτρουν ισχυρές ενδείξεις για την τεκμηρίωση της αιτιολογίας. Ένα τέτοιο παράδειγμα αφορά την αύξηση των θανάτων από άσθμα. Το 1968 σταμάτησε η πώληση των βρογχοδιασταλτικών χωρίς συνταγή στην Αγγλία και στην Ουαλία, επειδή η αύξηση στους θανάτους από άσθμα την περίοδο αποδείχθηκε ότι συνέπιπτε με την άνοδο στις πωλήσεις βρογχοδιασταλτικών. Αφότου περιορίστηκε η διαθεσιμότητα των εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών, το ποσοστό θανάτων μειώθηκε. Μια παρόμοια έκβαση παρατηρήθηκε μετά από περιορισμούς στη διαθεσιμότητα του εισπνεόμενου βρογχοδιασχαλ.τικού fenoterol στη Νέα Ζηλανδία το

46 Αξιολόγηση των ενδείξεων
Δυστυχώς, δεν υπάρχει κανένα απολύτως αξιόπιστο κριτήριο για να καθοριστεί εάν μια συσχέτιση είναι αιτιώδης ή όχι. Το αιτιώδες συμπέρασμα είναι συνήθως υπό αξιολόγηση και οι κρίσεις πρέπει να γίνονται βάσει των διαθέσιμων στοιχείων: αλλά η αβεβαιότητα πάντα παραμένει. Τα στοιχεία είναι συχνά αντικρουόμενα και, όταν λαμβάνονται αποφάσεις, το βάρος πρέπει να δίδεται στους διαφορετικούς τύπους μελετών. Για την αξιολόγηση των διαφορετικών πτυχών της αιτιολογίας που αναφέρονται παραπάνω, είναι ουσιαστικός ο καθορισμός της σωστή χρονικής σχέσης. Μόλις καθιερωθεί αυτό, το μέγιστο δίδεται στην αληθοφάνεια, τη συνέπεια και τη σχέση δόσης-αντίδρασης. Η πιθανότητα μιας αιτιώδους σχέσης αυξάνεται όταν πολλοί διαφορετικοί τύποι ενδείξεων οδηγούν στο ίδιο συμπέρασμα. Τα στοιχεία από καλά σχεδιασμένες μελέτες είναι ιδιαίτερα σημαντικά, ειδικά εάν οι μελέτες είχαν πραγματοποιηθεί σε διάφορες τοποθεσίες. Όταν οι αιτιώδεις σχέσεις καθιερώνονται βάση των ποσοτικών πληροφοριών από τις επιδημιολογικές μελέτες, οι αποφάσεις για την πρόληψη είναι αδιαμφισβήτητες. Στις καταστάσεις όπου η αιτιολογία δεν είναι τόσο καλά προσδιορισμένη, αλλά οι επιδράσεις έχουν μεγάλη σημασία για τη δημόσια υγεία, πρέπει να εφαρμόζεται η "αρχή πρόληψης", ώστε να λαμβάνονται προληπτικά μέτρα ως μέτρα ασφαλείας. Η διαδικασία αυτή καλείται "προφυλακτική πρόληψη".

47 Ερωτήσεις Τι είναι αιτιώδες συμπέρασμα;
Τι εννοούμε με τον όρο "ιεράρχηση των αιτιών"; Απαριθμήστε τα συστατικοί αυτής της ιεράρχησης για μια συγκεκριμένη ασθένεια. Χρησιμοποιήστε τα στοιχεία στον Πίνακα για να υπολογίσετε το αποδοτέο κλάσμα του καπνίσματος και της έκθεσης σε αμίαντο για τον καρκίνο του πνεύμονα. Εάν αυτά τα τμήματα προστεθούν, το αποτέλεσμα είναι υψηλότεροι από 100%. Εξηγήστε γιατί αυτό είναι σημαντικό για την αξιολόγηση των στρατηγικών πρόληψης. Ποιο πρόσθετο στοιχείο απαιτείται για να υπολογιστεί οι αποδοτέος κίνδυνος πληθυσμού για κάθε μια από τις δύο εκθέσεις;

48 Απαριθμήστε τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται συνήθως για την αξιολόγηση της αιτιώδους φύσης των συσχετίσεων που έχουν παρατηρηθεί. Μια στατιστικά σημαντική σχέση έχει προσδιοριστεί σε μία μελέτη ασθενών- μαρτύρων μεταξύ της χρήσης ενός φαρμάκου για το άσθμα και του κινδύνου των νέων να πεθάνουν από άσθμα. Τι πρέπει να γνωρίζουμε προτού συστήσουμε την απόσυρση του φαρμάκου; Κατά τη διάρκεια έκρηξης μιας νευρολογικής ασθένειας άγνωστης αιτίας, οι οικογένειες των ασθενών αναφέρουν ότι η αιτία είναι το αλλοιωμένο λάδι μαγειρέματος μιας συγκεκριμένης εμπορικής ονομασίας. Με βάση τις εκτιμήσεις για την αιτιότητα στον Πίνακα , τι θα προσπαθούσατε να αποδείξετε πρώτα; Ποιος τύπος μελέτης θα ήταν κατάλληλος; Σε ποιο στάδιο θα επεμβαίνατε εάν τα στοιχεία που είχαν συλλεχθεί έδειχναν ότι το λάδι μπορεί πράγματι να αποτελεί την αιτία;

49 Γιατί η ανάλυση χρονολογικών ακολουθιών των βραχυπρόθεσμων συσχετίσεων μεταξύ μιας περιβαλλοντικής έκθεσης (όπως ο καύσωνας) και της θνησιμότητα θεωρείται ως μία αποδεκτή μέθοδος αξιολόγησης της αιτιότητας; Τι εννοούμε με τον όρο μετα-ανάλυση και ποιους όρους πρέπει αυτή να ικανοποιεί ώστε να μπορεί να εφαρμοστεί σε ένα σύνολο μελετών:

50 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!