Διατροφική σε ασθενείς με Χρόνια Νεφρική Νόσο

Παρουσίαση με θέμα: "Διατροφική σε ασθενείς με Χρόνια Νεφρική Νόσο"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Διατροφική σε ασθενείς με Χρόνια Νεφρική Νόσο
Διατροφική σε ασθενείς με Χρόνια Νεφρική Νόσο

2 Αίτια κακής θρέψης Μειωμένη πρόσληψη θρεπτικών συστατικών λόγω:
Μεταβολές στη γεύση, ανορεξία, ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων Γαστρεντερικά προβλήματα 1. 2. Μείωση της πρωτεϊνικής πρόσληψης, άγευστες δίαιτες Υποκείμενα νοσήματα, κατάθλιψη, απώλεια οδόντων Κοινωνικοοικονομικά προβλήματα 3. 4. 5. Μη φυσιολογικός μεταβολισμός θρεπτικών συστατικών και ορμονών στους νεφρούς (αμινοξέων, ινσουλίνης, αυξητικής ορμόνης) Μη φυσιολογικός μεταβολισμός μετάλλων Απώλεια θ.σ. κατά την κάθαρση (νεφροπάθεια τελικού σταδίου) Αύξηση του βασικού μεταβολισμού σε όσους κάνουν διάλυση. Μεταβολική οξέωση Συχνά υποκείμενα νοσήματα (ΣΔ, καρδιαγγειακά, καρκίνος, κ.ά.) Λοιμώξεις, χρόνια φλεγμονή

3 Διαγνωστικά κριτήρια Πρωτεινοθερμιδικής
Διαγνωστικά κριτήρια Πρωτεινοθερμιδικής απίσχνανσης Όταν τουλάχιστον 1 παράμετρος είναι μικρότερη των συστάσεων σε 3 από τις 4 κατηγορίες Fouque D et al. Kidney Int 2008

4 Στάδια ΧΝΝ και δυσθρεψία
ESRD Στάδιο 1 Νεφρική βλάβη με Φυσιολογική ή  νεφρική λειτουργία Στάδιο 2 Ηπια νεφρικής λειτουργίας Στάδιο 3 Μέτρια  νεφρική λειτουργία Στάδιο 4 Σοβαρή  Νεφρική Λειτουργία Στάδιο 5 Νεφρική ανεπάρκεια GFR 130 CKD US prevalence Malnutrition/ PEW 90 60 30 15 3.1% 4.1% 7.6% 0.5% 28%–48% Έως 75% USRDS 2009 Annual Data Report Stratton JD et al. J Ren Nutr 2003 Fouque D, Kalantar‐Zadeh K, Kopple J et al. Kidney Int Kovesdy C et al. Am J Clin Nutr 2009

5 Στόχοι της διατροφικής διαχείρισης
ασθενών με ΧΝΝ Διατήρηση της μυικής μάζας Πρόληψη της υποθρεψίας Μείωση μεταβολικών διαταραχών Βελτίωση της γενικότερης πρόγνωσης των ασθενών Δεν πρέπει να επιταχύνουν τη ΧΝΝ αλλά ιδανικά να την καθυστερούν

6 Διατροφική παρέμβαση ΧΝΝ (Σταδίου 1‐4)
Επαρκής ενεργειακή πρόσληψη 30‐35Kcal/kg ΣΒ Σε παχύσαρκους 25‐30 Kcal/ kg Φώσφορος Στάδιο 1‐2 :1.7 g/ημέρα Στάδιο 3‐4: 0.8 – 1.0 g/ημέρα Δεσμευτές Φωσφόρου? Περιορισμός πρωτεϊνικής Κάλιο πρόσληψης ■ 0.6 – 1.3 g/kg ΣΒ Στάδιο 1‐2: >4 g/ημέρα Στάδιο 3‐4: 2.4 g/ημέρα Μικρότερες προσλήψεις + κετοανάλογα αμινοξέων? Μη πρωτεϊνικές θερμίδες ≥30% Λίπος Έως 60% ως Υ/Δ MUFA Ω‐3 λιπαρά οξέα 1.6 g/ημέρα για άνδρες 1.1 g/ημέρα για γυναίκες Νάτριο < 2.3 g/ημέρα Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice recommendations for Diabetes and Kidney Disease, AJKD, 2007

7 Διατροφική αντιμετώπιση των ασθενών με ΧΝΝ που δεν υποβάλλονται σε εξωνεφρική κάθαρση.
KDOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, ADA: American Dietetic Association, ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, EDTNA/ERCA: European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association, ΚDIGO: Kidney Disease Improving global outcomes

8 Φυτικές ίνες  πρόσληψη μπορεί να μειώσει άζωτο ουρίας ορού ελαττώνοντας την παραγωγή αμμωνίας από τα βακτήρια στο παχύ έντερο και   απέκκριση αζώτου στα κόπρανα. Πρόβλημα: τρόφιμα πλούσια σε φυτικές ίνες είναι συνήθως πλούσια σε Κ+, Ρ+ & πρωτεΐνη χαμηλής βιολογικής αξίας.

9 Κάλιο Μειωμένη απέκκριση (ιδ. όταν ούρα<1000 ml/ ημέρα) και αυξημένη απελευθέρωση λόγω ιστικού καταβολισμού  ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Υπερκαλιαιμία  αρρυθμίες έως και ανακοπή Αντιμετώπιση: Περιορισμός καλίου της δίαιτας‐ τεχνικές  Κ+ τροφών Σόδα  μείωση της οξέωσης‐ μετακίνηση Κ+ στα κύτταρα Φαρμακευτικά σκευάσματα όπως: Kayexelate: ανταλάσσει Νάτριο για K+ στη γαστρεντερική οδό. Το κάλιο απεκκρίνεται στα κόπρανα. Όχι υποκατάστατα άλατος με KCl

10 Φώσφορος Υπερφωσφαταιμία € υπασβεστιαιμία και διέγερση παραθορμόνης
Υπερφωσφαταιμία € υπασβεστιαιμία και διέγερση παραθορμόνης Αντιμετώπιση: Χορήγηση δεσμευτών φωσφόρου παράλληλα με γεύματα Titralac, Renagel, Fosrenol κ.α Μείωση διαιτητικής πρόσληψης φωσφόρου Χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου και βιταμίνης D

11 Διαβητική νεφροπάθεια
Μικροαλβουμινουρία = έναρξη προσβολής νεφρώνων- SOS Λευκωματουρία  300 mg/ ημέρα - Cr  1.5 mg/dl Σε  5 έτη ‹ Τελικού σταδίου νεφροπάθεια

12 Πρόληψη της Διαβητικής Νεφροπάθειας
Επίτευξη υγιούς σωματικού βάρους (18.5BMI 25) Πρωτεϊνική πρόσληψη € 15 – 20% Συνολικής Ενεργειακής πρόσληψης Υ/Δ και MUFA € 60 – 70% της συνολικής ενεργειακής πρόσληψης Δημητριακά Ολικής άλεσης, φρούτα λαχανικά Γαλακτοκομικά χαμηλών λιπαρών Ελαιόλαδο κύρια πηγή λίπους SFA €<10% της συνολικής ενεργειακής πρόσληψης PUFA€ ~ 10% της συνολικής ενεργειακής πρόσληψης Chol € <200 mg/ημέρα Περιορισμός πρόσληψης Να (2400 mg/ημέρα) Περιορισμός αλκοόλ Diabetes Care, 2008

13 Αντιμετώπιση της διαβητικής νεφροπάθειας
(προ τελικού σταδίου) Επαρκής κάλυψη των ενεργειακών αναγκών 30-35Kcal/kg σωματικού βάρους Περιορισμός της πρωτεΐνης 0.8 g/kg ΣΒ (Am J Kidney Dis, Suppl 2: S) – εξατομίκευση!! Περιορισμός του Να (2000 – 2400 mg) Το έλλειμμα των Kcal από τον περιορισμό της πρωτεΐνης € προτείνεται να καλύπτεται από σύνθετους Υ/Δ ή μονοακόρεστα λιπαρά οξέα.

14 ΧΝΝ τελικού σταδίου (Στάδιο 5)
Μεταμόσχευση Περιτοναϊκή κάθαρση Αιμοκάθαρση

15 Προβλήματα ασθενών σε αιμοκάθαρση
Υποθρεψία Απελευθέρωση καταβολικών ορμονών Μεταβολική Οξέωση Ανορεξία και γευστικές αποστροφές (π.χ. στο κρέας) λόγω ουραιμίας) Απώλεια πρωτεϊνών μέσω της αιμοδιάλυσης Η ασυμβατότητα μεταξύ των ημιπερατών μεμβρανών και του αίματος προωθούν τον πρωτεϊνικό καταβολισμό Η μειωμένη συχνότητα ή η ανεπαρκής αιμοδιάλυση επιδεινώνει υποθρεψία Αναιμία ‐ Οφείλεται σε: Μειωμένη ή μη παραγωγή ερυθροποιητίνης από τα νεφρά Δηλητηρίαση από αλουμίνιο (πολλοί δεσμευτές φωσφορικών περιέχουν αλουμίνιο) Μειωμένη πρόσληψη και απορρόφηση σιδήρου Μειωμένο χρόνο ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων Χορήγηση ερυθροποιητίνης και συμπληρωμάτων σιδήρου (κυρίως ενδοφλεβίως)

16 Διατροφικές συστάσεις
KDOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, ADA (RPG): American Dietetic Association (Renal Practice Group), ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, EDTNA/ERCA: European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association, ERA-EDTA: European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association, RA: Renal Association, BDA (RNG): British Dietetic Association HBV: υψηλής βιολογικής αξίας, ΣΒ: Σωματικό Βάρος, eGFR: εκτιμώμενος Ρυθμός Σπειραματικής Διήθησης †mg/kg ΣΒ

17 Θετικό ισοζύγιο φωσφόρου με την συστηνόμενη πρωτεϊνική πρόσληψη
Θετικό ισοζύγιο φωσφόρου με την συστηνόμενη πρωτεϊνική πρόσληψη KDOQI συστήνει πρωτεΐνη ≥1.2 g/kg/ημέρα που ισοδυναμεί με 1000 mg P/ ημέρα ~60% του συνολικού P απορροφάται 600 mg/ημέρα = mg/εβδομάδα Η κάθαρση απομακρύνει 800 mg/συνεδρία 3 συνεδρίες/ εβδομάδα = -2400mg 4200 mg απορροφάται – 2400mg απομακρύνεται = περίσσεια 1600 mg P /εβδ.

18 Βιταμίνες Βιταμίνη Ημερήσια Σύσταση Θειαμίνη (Β1)
1.1 – 1.2 mg συμπλήρωμα Ριβοφλαβίνη (Β2) 1.1 – 1.3 mg συμπλήρωμα Πυριδοξίνη (B6) 10 mg συμπλήρωμα Ασκορβικό οξύ (C) 75‐90 mg συμπλήρωμα Φυλλικό οξύ 1 mg συμπλήρωμα Κοβαλαμίνη (Β12) 2.4 mg συμπλήρωμα Νιασίνη (Β3) 14‐16 mg συμπλήρωμα Βιοτίνη (Β8) 30 μg συμπλήρωμα Παντοθενικό οξύ (Β5) 5 mg συμπλήρωμα Ρετινόλη (Α) 700‐900 μg – όχι συμπλήρωμα Α‐τοκοφερόλη (Ε) 400‐800 IU συμπλήρωμα Βιταμίνη Κ 90‐120 μg – όχι συμπλήρωμα Fouque D, Vennegoor M, ter Wee P, et al . Nephrology Dialysis Transplantation 2007 May; 22 Suppl 2:

19 Συστάσεις για παρακολούθηση
Παράμετρος Επαναξιολόγηση Επικίνδυνα επίπεδα Διατροφικό Ιστορικό 6‐12 μήνες Σωματικό βάρος Πριν από κάθε συνεδρία ΒΜΙ Κάθε μήνα Πρωτεϊνική πρόσληψη <1g/kg/ημέρα Κρεατινίνη προ HD Αλβουμίνη 1‐3 μήνες 3.0 g/dl Προ‐αλβουμίνη 300 mg/dl ESPEN consensus on nutritional treatment of patients with renal insufficiency Clin Nutr Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2000

20 Διατροφική υποστήριξη
Διατροφική συμβουλευτική Πόσιμα Συμπληρώματα Παρεντερική σίτιση κατά τη διάρκεια της κάθαρσης Εντερική σίτιση Εξάρτηση από Βαθμό υποθρεψίας Συμμόρφωση του ασθενούς Αυθόρμητη λήψη τροφής

21 Συμπληρώματα διατροφής
Ημερήσια παροχή: 500 Kcal g Πρωτεΐνη/kg/ ημέρα 5-10 Kcal/kg/ημέρα (CHO – Λίπος) Καλύπτουν τις ανάγκες ασθενών με Αυθόρμητη πρόσληψη τροφής > 20 Kcal/ kg/ ημέρα 0.8 g/kg/ημέρα Πρωτεΐνη

22

23 IDPN Καλύπτουν τις ανάγκες ασθενών με Παροχή:
800 – 1200 Kcal / συνεδρία (CHO και λίπος) € 400 – 600 Kcal/ ημέρα 30-60 g Πρωτεΐνη/συνεδρία 5-10 Kcal/kg/ημέρα (CHO – Λίπος) Για ασθενή 60 kg 5-8 kcal/kg/ημέρα g πρωτεΐνης/kg/ ημέρα Καλύπτουν τις ανάγκες ασθενών με Αυθόρμητη πρόσληψη τροφής > 20 Kcal/ kg/ ημέρα 0.8 g/kg/ημέρα Πρωτεΐνη

24 Παρενέργειες IDPN Υπερφόρτωση με υγρά
Η χορήγηση υπέρτονου διαλύματος γλυκόζης προκαλεί πόνο Υποτασικά επεισόδια € απαιτείται η προσθήκη Na στο διάλυμα Κόστος

25 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult renal failure, Clin Nutr, 2006

26 Περιτοναϊκή Kάθαρση Σε αντίθεση με την αιμοδιάλυση ο ΤΝ μέσα στο ίδιο το σώμα. Η ημιπερατή μεμβράνη του περιτόναιου λειτουργεί ως φίλτρο. Εύκαμπτος ελαστικός σωλήνας τοποθετείται στο περιτόναιο, μέσω του οποίου διοχετεύεται το υγρό της διάλυσης (1.5 – 3 lt) στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Το διάλυμα παραμένει στην περιτοναϊκή κοιλότητα για μερικές ώρες (~6) και αποστραγγίζεται με τη βοήθεια της βαρύτητας. Η διαδικασία αντικατάστασης του διαλύματος περιτοναϊκής κάθαρσης διαρκεί 30 – 45 λεπτά και επαναλαμβάνεται 4 φορές την ημέρα. Η απόδοση τη μεμβράνης του περιτόναιου € όχι σταθερή.

27 OΠλεονεκτήματα: OΜειονεκτήματα: •Αποδέσμευση από το νοσοκομείο
•Μόνη λύση σε απομονωμένες περιοχές •Αποφυγή φλεβοκεντήσεων •Συνεχής κάθαρση OΜειονεκτήματα: •Μειωμένη κάθαρση •Μόνιμη ύπαρξη ξένου σώματος •Πιθανότητα μικροβιακής περιτονίτιδας

28 Διάλυμα περιτοναϊκής κάθαρσης
Διάλυμα γλυκόζης και άλλων αλάτων. Τρεις διαθέσιμες συγκεντρώσεις 1,5% ισότονο ή ελαφρύ €1.36 g/dl δεξτρόζης 2,5% ημιυπέρτονο ή μέτριο € 2.27 g/dl δεξτρόζης 4,25% υπέρτονο ή βαρύ € 3.76 g/dl δεξτρόζης Όσο πιο πυκνό το διάλυμα τόσο μεγαλύτερη η απομάκρυνση υγρών από τον οργανισμό. Από το διάλυμα υπολογίζεται ότι απορροφάται ποσότητα υδατανθράκων που αποδίδει περίπου 300 – 400 Kcal

29 Εκτίμηση συστατικών και θερμίδων από το διάλυμα της περιτοναϊκής
Εκτίμηση συστατικών και θερμίδων από το διάλυμα της περιτοναϊκής Γραμμάρια γλυκόζης που απορροφούνται= (11,3 * γρ. γλυκόζης/ dl διαλύματος – 10,9) * όγκος διαλύματος σε L g γλυκόζης ) 1,36 ή 2,27 ή 3,76 g/dl Όγκος διαλύματος ) ανάλογα με τις αλλαγές/ 24ωρο Θερμίδες = Γραμμάρια γλυκόζης που απορροφούνται * 3,7 Κcal

30 Προβλήματα περιτοναϊκής κάθαρσης
Περιτονίτιδα Υποθρεψία Ορμονικές αλλαγές Απώλεια υδατοδιαλυτών βιταμινών Μεταβολική Οξέωση Ανορεξία Απώλεια πρωτεϊνών μέσω της περιτοναϊκής διάλυσης (~15g/ημέρα) αλλά και σημαντική αύξηση του πρωτεϊνικού καταβολισμού σε επεισόδια περιτονίτιδας. Αίσθημα κορεσμού και ο τυμπανισμός λόγω της παρουσίας του διαλύματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

31 Διατροφικές συστάσεις
Διατροφικές συστάσεις KDOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, ADA (RPG): American Dietetic Association (Renal Practice Group), ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, EDTNA/ERCA: European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association, ERA-EDTA: European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association, RA: Renal Association, BDA (RNG): British Dietetic Association HBV: υψηλής βιολογικής αξίας, ΣΒ: Σωματικό Βάρος, eGFR: εκτιμώμενος Ρυθμός Σπειραματικής Διήθησης †mg/kg ΣΒ

32 Μεταμόσχευση νεφρού

33 Διατροφική παρέμβαση στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο (~2 μήνες)
Διατροφική παρέμβαση στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο (~2 μήνες) Έντονη πολυουρία  πολύ καλή ενυδάτωση Δίαιτα υψηλή σε πρωτεΐνη (1,2 – 1,3/ κιλό ΣΒ) Αποκατάσταση τραύματος Χορήγηση κορτικοστεροειδών 1,6 – 2,0 γρ./ κιλό ΣΒ σε εμπύρετο- λοίμωξη- μετεγχειρητικές επιπλοκές Θερμιδική πρόσληψη: Kcal/ kg ΣΒ Πιθανή δυσανεξία στη γλυκόζη (στρες & κορτικοστεροειδή) Περιορισμός νατρίου Συχνά υπερκαλιαιμία – υποφωσφαταιμία - υπομαγνησιαιμία

34 Χρόνια μετεγχειριτική περίοδος
Σημαντική πρόσληψη βάρους ( +14% τον πρώτο χρόνο). ~ Πρόβλημα ‐  κίνδυνος παχυσαρκίας, υπερλιπιδαιμίας, διαβήτη Πρόληψη της υπερβολικής πρόσληψης βάρους Χορήγηση ισορροπημένου διαιτολογίου με στόχο τη διατήρηση του ΣΒ στα φυσιολογικά πλαίσια Συμπεριφοριστική αλλαγή Συχνή παρακολούθηση από κλινικό Διαιτολόγο Ενθάρρυνση της σωματικής δραστηριότητας (αερόβια) Πρωτεϊνη: 1 g/ kg ΣΒ (με την προϋπόθεση της καλής νεφρικής λειτουργίας) Υπεριλιπιδαιμία Ανοσοκαταστολή – κορτικοστεροειδή Συμπληρωματική χορήγηση Ca και vitD. Αυστηρός έλεγχος ΑΠ και γλυκόζης για να εξασφαλιστεί η καλή λειτουργία του μοσχεύματος.

35 Δρ. Λιάνα Πούλια, MMedSci AssocNutr
Κλινική Διαιτολόγος Διατροφολόγος ΓΝΑ «Λαϊκό»