ΤΥΠΟΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΜΕΛΕΤΩΝ

Παρουσίαση με θέμα: "ΤΥΠΟΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΜΕΛΕΤΩΝ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΤΥΠΟΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΜΕΛΕΤΩΝ
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΥΠΟΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΜΕΛΕΤΩΝ

2 ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΕΙΡΑΜΑΤΑ
Οι επιδημιολογικές μελέτες μπορούν να διακριθούν σε: παρατηρητικές και πειραματικές. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες επιδημιολογικές μελέτες αναφέρονται μαζί με τα εναλλακτικά ονόματα και τον αντίστοιχο πληθυσμό μελέτης στον παρακάτω πίνακα.

3

4 ΟΙ ΡΟΛΟΙ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗΝ ΕΡΕΥΝΑ

5 Τρόποι επίλυσης προβλημάτων
Παράδοση Αυθεντίες Εμπειρία Δόκιμη και λάθος Διαίσθηση Λογική αιτιολόγησης Επιστημονική προσέγγιση

6 ΟΡΙΣΜΟΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ
Διαδικασία με την οποία χρησιμοποιούμε παρατηρήσιμα, επιβεβαιωμένα και συστηματικά συλλεγμένα δεδομένα από τον κόσμο μέσω των αισθήσεών μας για να περιγράψουμε, εξηγήσουμε, να προβλέψουμε ή/και να ελέγξουμε διάφορα φαινόμενα (γεγονότα η καταστάσεις). Αυτοδιόρθωση: κριτική από την επιστημονική κοινότητα και επιβεβαίωση ή διάψευση μέσω της επανάληψης των ερευνών. Είναι ταυτόχρονα διαδικασία και προϊόν

7 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ Βασική έρευνα (Basic or pure research) είναι η επιστημονική έρευνα που έχει ως επιδίωξη τη γνώση προς χάριν της γνώσης. Δεν συνδέεται τουλάχιστον άμεσα με κάποιο πρόβλημα ή με την καθημερινή πρακτική, αλλά αποτελεί το υπόβαθρο για την εφαρμοσμένη έρευνα. Εφαρμοσμένη έρευνα (applied or practical research) είναι η επιστημονική έρευνα που έχει ως βασική επιδίωξη τη γνώση που θα βελτιώσει την καθημερινή πρακτική.

8

9

10 ΣΚΟΠΟΣ ΕΡΕΥΝΑΣ 1. Περιγραφή φαινομένων (τι συμβαίνει εδώ;) Αναγνώριση
Διερεύνηση νέων φαινομένων 2. Ερμηνεία φαινομένων – σχέσεων παραγόντων (γιατί συμβαίνει αυτό;) 3. Πρόβλεψη ή/και έλεγχος φαινομένων (τι θα συμβεί εάν …)

11 Είδη ερευνών Περιγραφικές Συσχέτισης ή ερμηνευτικές Πειραματικές
ΠΟΣΟΤΙΚΕΣ ΕΡΕΥΝΕΣ ΠΟΙΟΤΙΚΕΣ ΕΡΕΥΝΕΣ Περιγραφικές Συσχέτισης ή ερμηνευτικές Πειραματικές Οιονεί πειραματικές Μεθοδολογικές ……………….. Εθνογραφικές Ιστορικές Φιλοσοφικές Θεμελιωμένης Θεωρίας Φαινομενολογικές Κριτικές κοινωνιολογικές

12 ΤΑ ΒΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΠΟΣΟΤΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ
Α. ΕΝΝΟΙΟΛΟΓΙΚΗ ΦΑΣΗ 1. Ανεύρεση και διατύπωση προβλήματος 2. Ανασκόπηση βιβλιογραφίας - καθορισμός πλαισίου έρευνας 3. Καθορισμός του σκοπού της έρευνας - Διατύπωση αντικειμενικών σκοπών, ερευνητικών ερωτημάτων ή υποθέσεων

13 ΤΑ ΒΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΠΟΣΟΤΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ
Β. ΦΑΣΗ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ - ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΥ 4. Επιλογή σχεδιασμού 5. Αναγνώριση πληθυσμού και καθορισμός δειγματοληψίας 6. Επιλογή μεθοδολογίας μέτρησης 7. Διασφάλιση τήρησης κανόνων ηθικής και δεοντολογίας 8. Διεξαγωγή πιλοτικής έρευνας - αξιολόγηση και τελική τροποποίηση του σχεδιασμού 9. Συγγραφή πρωτοκόλλου έρευνας

14 ΤΑ ΒΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΠΟΣΟΤΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ
Γ. ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΦΑΣΗ 10. Συλλογή δεδομένων 11. Επεξεργασία των δεδομένων για ανάλυση Δ. ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΦΑΣΗ 12. Στατιστική ανάλυση δεδομένων 13. Ερμηνεία αποτελεσμάτων Ε. ΦΑΣΗ ΔΙΑΧΥΣΗΣ 14. Επικοινωνία των ευρημάτων 15. Κριτική 16. Εφαρμογή/χρήση των ευρημάτων

15 ΠΑΡΑΤΗΡΗΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
Ο ερευνητής παρατηρεί και μετρά αλλά δεν παρεμβαίνει. Η κατηγορία αυτή περιλαμβάνει μελέτες οι οποίες μπορεί να είναι περιγραφικές ή αναλογικές. Μία περιγραφική μελέτη: Περιγράφει την εμφάνιση του περιστατικού μιας νόσου σ' έναν πληθυσμό Συχνά αποτελεί το πρώτο στάδιο μιας επιδημιολογικής μελέτης. Μία αναλυτική μελέτη: Προχωρεί περισσότερο, θεμελιώνοντας συσχετίσεις μεταξύ της κατάστασης υγείας και άλλων μεταβλητών.

16 Εκτός των απλών περιγραφικών μελετών, οι περισσότερες έρευνες είναι αναλυτικού χαρακτήρα.
Οι καθαρά περιγραφικές μελέτες είναι μάλλον σπάνιες, αλλά τα περιγραφικά δεδομένα σε στατιστικές αναφορές είναι μια χρήσιμη πηγή ιδεών για επιδημιολογικές μελέτες. Περισσότερες πληροφορίες επιδημιολογικού χαρακτήρα, όπως ενδιαφέρουσες περιπτώσεις σπανίων νοσημάτων, κατά τις οποίες περιγράφονται τα χαρακτηριστικά μιας νόσου χωρίς να συγκρίνονται μ' έναν πληθυσμό αναφοράς, πολλές φορές αποτελούν το έναυσμα για τη διενέργεια περισσότερο λεπτομερών επιδημιολογικών μελετών. Π.χ. ο Godlieb (1981) περιέγραψε την περίπτωση τεσσάρων νέων ανδρών με μία σπάνια μορφή πνευμονίας και άνοιξε το δρόμο για μια πλειάδα επιδημιολογικών ερευνών που είχαν σχέση με ένα σύνδρομο που έγινε γνωστό ως AIDS, και τις ευκαιριακές λοιμώξεις, όπως η αναφερθείσα πνευμονία.

17 ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Οι πειραματικές μελέτες ή μελέτες παρέμβασης,
συνίστανται σε μία ενεργή προσπάθεια αλλαγής του συντελεστή, μιας νόσου, όπως έκθεση σ' έναν παράγοντα κινδύνου ή μια παρεκλίνουσα συμπεριφορά αποτελούν μια ενεργή προσπάθεια παρακολούθησης μιας νόσου δια μέσου ενός εφαρμοσμένου θεραπευτικού σχήματος. Ο σχεδιασμός των πειραμάτων αυτών ακολουθεί σχεδόν τα ίδια κριτήρια όπως συμβαίνει σ' ένα οποιοδήποτε πείραμα των κατάλληλων επιστημονικών κλάδων. Παρόλ' αυτά, τα κλινικά πειράματα υπόκεινται σε διαφορετικά δεσμευτικά κριτήρια και όρους, ίσως επειδή η κατάσταση υγείας των συμμετεχόντων στην έρευνα μπορεί να βρίσκεται μερικές φορές σε κίνδυνο. Οι σπουδαιότερες πειραματικές επιδημιολογικές μελέτες είναι οι ακόλουθες: τυχαιοποιημένα κλινικά πειράματα, τα οποία χρησιμοποιούν ασθενείς σαν αντικείμενα μελέτης (κλινικά πειράματα), έρευνες πεδίου, στις οποίες οι συμμετέχοντες είναι υγιή άτομα, κοινοτικές έρευνες, στις οποίες συμμετέχοντες είναι οι ίδιες οι κοινότητες με τον πληθυσμό τους.

18 Σε όλες τις επιδημιολογικές μελέτες είναι πολύ σημαντικό να έχει διαγνωσθεί η υπό μελέτη νόσος στον πληθυσμό-στόχο, δηλαδή να έχουν αποσαφηνισθεί : τα συμπτώματα, οι ενδείξεις και τα χαρακτηριστικά της νόσου => τα οποία καταδεικνύουν ότι ένα άτομο έχει την ασθένεια. Επίσης, είναι απαραίτητο να καθορισθεί πότε ένα άτομο είναι εκτεθειμένο. Ο καθορισμός της έκθεσης σ' ένα νοσογόνο παράγοντα πρέπει να περιλαμβάνει όλα τα στοιχεία που καθιστούν βέβαιο ότι ένα άτομο έχει εκτεθεί στον υπό μελέτη παράγοντα. Όταν η διάγνωση και η έκθεση στον αιτιολογικό παράγοντα δεν είναι σαφείς, υπάρχουν μεγάλες δυσκολίες στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων που προκύπτουν από τέτοιες επιδημιολογικές μελέτες.

19 ΠΑΡΑΤΗΡΗΤΙΚΗ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Περιγραφικές μελέτες
Σε πολλές χώρες αυτός ο τύπος μελέτης γίνεται από το εθνικό κέντρο στατιστικής και τεκμηρίωσης. Οι αμιγώς περιγραφικές μελέτες δεν προσπαθούν να συσχετίσουν την έκθεση σ' έναν αιτιολογικό παράγοντα με το αποτέλεσμα, δηλαδή τη νόσο. Συνήθως βασίζονται σε στατιστικά στοιχεία θνησιμότητας και εξετάζουν αιτίες θανάτου τυποποιημένες κατά ηλικία, φύλο και εθνικότητα κατά τη διάρκεια συγκεκριμένων χρονικών περιόδων ή μεταξύ διαφόρων κρατών.

20 Μητρική θνησιμότητα στη Σουηδία (1750-1975)

21 Το διάγραμμα δείχνει το γενικό δείκτη μητρικής θνησιμότητας σε 100
Το διάγραμμα δείχνει το γενικό δείκτη μητρικής θνησιμότητας σε γεννήσεις ζωντανών παιδιών. Τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής είναι πολύ χρήσιμα για την αποσαφήνιση των παραγόντων που προκάλεσαν αυτή τη μείωση της μητρικής θνησιμότητας. Είναι επίσης ενδιαφέρον να βγάλει κανείς συμπεράσματα για τις πιθανές αλλαγές στις συνθήκες διαβίωσης των νεαρών γυναικών του 1860 και 1870, οι οποίες μπορεί να προκάλεσαν την προσωρινή αύξηση της μητρικής θνησιμότητας εκείνη την εποχή.

22

23 Το Σχήμα βασίζεται σε γενικά στατιστικά στοιχεία θνησιμότητας και δίνει ένα παράδειγμα αλλαγής της θνησιμότητας από καρδιακά νοσήματα με την πάροδο του χρόνου σε κάποιες χώρες. Τα στοιχεία δείχνουν ότι η θνησιμότητα από καρδιακές νόσους έχει μειωθεί ως και 70% τις τελευταίες τρεις δεκαετίες σε πολλές χώρες, μεταξύ των οποίων η Αυστραλία, ο Καναδάς, η Αγγλία και οι ΗΠΑ. Αντιθέτως, κατά το ίδιο χρονικό διάστημα τα ποσοστά θνησιμότητας σε άλλες χώρες, όπως η Βραζιλία και οι χώρες της Ρωσικής συνομοσπονδίας, παρουσίαζαν τις ίδιες ή και αυξητικές τάσεις θνησιμότητας. Το επόμενο βήμα για τη διερεύνηση αυτής της διαφοράς θα εστιαστεί, όσον αφορά τη συγκρισιμότητα των πιστοποιητικών θανάτου, αλλαγές στην επίπτωση και στη θνησιμότητα κατά περίπτωση της νόσου, όπως επίσης και στις αλλαγές στους παράγοντες κινδύνου στους υπό μελέτη πληθυσμούς.

24 ΟΙΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Οι οικολογικές ή συσχετιστικές μελέτες
είναι χρήσιμες για την ανάπτυξη ερευνητικών υποθέσεων. Σε μια οικολογική έρευνα, οι μονάδες μελέτης είναι ομάδες πληθυσμού και όχι μεμονωμένα άτομα. Για παράδειγμα, διερευνήθηκε σε μια μελέτη η σχέση μεταξύ της κατά μέσον όρο πώλησης αντιασθματικών φαρμάκων και της περίεργης αύξησης θανάτων από άσθμα σε διαφορετικές επαρχίες της Νοτίου Ζηλανδίας. Αυτή η παρατήρηση πρέπει να ελεγχθεί με την απομόνωση όλων των αστάθμητων παραγόντων για να αποκλείσει κανείς την πιθανότητα ότι άλλα χαρακτηριστικά, όπως π.χ. η σοβαρότητα της ασθένειας στις διαφορετικές ομάδες του πληθυσμού, δεν ευθύνονταν για την προαναφερόμενη σχέση.

25 Οι οικολογικές μελέτες μπορούν, επίσης, να χρησιμοποιηθούν για
Οι οικολογικές μελέτες μπορούν, επίσης, να χρησιμοποιηθούν για να συγκρίνουν πληθυσμούς σε διαφορετικά μέρη το ίδιο χρονικό διάστημα ή να μελετήσουν σε διάφορες χρονικές στιγμές τον ίδιο πληθυσμό στην ίδια περιοχή. Η σύγκριση σε διαφορετικά χρονικά διαστήματα μπορεί να μειώσει κάποιους από τους αστάθμητους κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες, πράγμα που αποτελεί ένα πιθανό πρόβλημα στις οικολογικές μελέτες. Εάν το χρονικό διάστημα σε μια τέτοια οικολογική μελέτη είναι αρκετά σύντομο, όπως είναι στις καθημερινές οικολογικές μελέτες, οι αστάθμητοι παράγοντες είναι σχεδόν μηδενικοί, καθώς οι άνθρωποι (ως αντικείμενα μελέτης) χρησιμεύουν ταυτόχρονα και ως μάρτυρες.

26 Οι οικολογικές μελέτες
αν και εύκολες στη διεξαγωγή τους, και ως εκ τούτου αρκετά δελεαστικές, είναι συχνά αμφιβόλου αξιοπιστίας, καθώς είναι σπάνια εφικτό να εξετάσει κανείς απευθείας τις διάφορες πιθανές ερμηνείες των αποτελεσμάτων. βασίζονται σε στοιχεία και δεδομένα που έχουν συλλεχθεί για άλλους σκοπούς. Δεδομένα όσον αφορά την πολλαπλή ή μη έκθεση σε νοσογόνους παράγοντες ή σε διάφορους κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες μπορεί να μην είναι διαθέσιμα. Επιπροσθέτως, επειδή η μονάδα μελέτης είναι συνήθως μια ομάδα πληθυσμού, η συσχέτιση μεταξύ της έκθεσης και του αποτελέσματος δεν μπορεί να γίνει σε ατομικό επίπεδο. Ένα πλεονέκτημα των οικολογικών μελετών είναι ότι μπορούν να χρησιμοποιούν στοιχεία από πληθυσμούς με πολύ διαφορετικά χαρακτηριστικά, τα οποία έχουν εξαχθεί από διαφορετικές πηγές.

27 Η αυξανόμενη θνησιμότητα κατά τη διάρκεια του κύματος καύσωνος στη Γαλλία το 2003 αποτέλεσμα της αυξημένης θερμοκρασίας αν και η αυξημένη ατμοσφαιρική ρύπανση έπαιξε επίσης ένα ρόλο σημαντικό στην αύξηση της θνησιμότητας αυτής. Αυτή η αύξηση των θανάτων έγινε αισθητή ιδιαίτερα ανάμεσα στα ηλικιωμένα άτομα και η άμεση αιτία θανάτου πιστοποιήθηκε σαν καρδιακή ή πνευμονολογική νόσος.

28 ΟΙΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΦΑΛΜΑ Εμφανίζεται όταν μη αξιόπιστα συμπεράσματα εξάγονται από μια οικολογική μελέτη. Το σφάλμα συμβαίνει επειδή η παρατηρούμενη συσχέτιση μεταξύ των μεταβλητών σε επίπεδο ομάδας πληθυσμού δεν εκφράζει απαραίτητα και μια συσχέτιση σε ατομικό επίπεδο . Ένα παράδειγμα ενός πιθανού οικολογικού σφάλματος δίδεται στο παρακάτω σχήμα όπου διακρίνεται η συσχέτιση μεταξύ νεογνικής και μητρικής θνησιμότητας και της απουσίας μιας εξειδικευμένης βοηθού τοκετού. Βεβαίως, είναι φανερό ότι πολλοί άλλοι παράγοντες, εκτός της απουσίας μιας εξειδικευμένης βοηθού τοκετού, μπορεί να επηρεάσουν το αποτέλεσμα ενός τοκετού. Είναι γεγονός όμως ότι αυτά τα συμπεράσματα των οικολογικών μελετών μπορούν να προσφέρουν ένα ελπιδοφόρο ξεκίνημα για περισσότερο αναλυτικές επιδημιολογικές μελέτες.

29 Οικολογικές μελέτες + Αναφέρονται στη δημόσια υγεία όλου του πληθυσμού
Αναφέρονται στη δημόσια υγεία όλου του πληθυσμού Για περιπτώσεις που η έκθεση είναι δυνατή μόνο σε συλλογικό επίπεδο Μπορούν να δώσουν πληροφορίες αιτιολογικής συσχέτισης (με πολλά προβλήματα όμως...) Οι κοορτές γεννήσεως μπορούν να δείξουν χρόνιες και σταθερές επιδράσεις στην υγεία ενός πληθυσμού Υπολογίζουν δημογραφικούς δείκτες

30 Οικολογικές μελέτες - Δεν μπορούμε πάντα να είμαστε σίγουροι τι
γίνεται σε ατομικό επίπεδο Ο συνυπολογισμός συγχυτικών παραγόντων είναι προβληματικός

31 ΣΥΓΧΡΟΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ (Cross – Sectional)
Μετρούν τον επιπολασμό μιας νόσου, και ως εκ τούτου καλούνται μελέτες επιπολασμού. Οι μετρήσεις τόσο της έκθεσης όσο και του αποτελέσματος συντελούνται την ίδια χρονική στιγμή. Δεν είναι εύκολο να εκτιμήσει κανείς την αιτία των σχέσεων που καταγράφονται στις συγχρονικές μελέτες. Η ερώτηση κλειδί για τις μελέτες αυτές είναι το αν η έκθεση προηγείται ή έπεται του αποτελέσματος. Εάν τα στοιχεία από την έκθεση σε ένα νοσογόνοι παράγοντα είναι γνωστό ότι προηγούνται της εκδήλωσης κάποιου αποτελέσματος, το στοιχεία αυτής της συγχρονικής μελέτης μπορούν να επεξεργαστούν με τον ίδιο τρόπο όπως τα στοιχεία που προέρχονται από μια κοορτική μελέτη. Οι συγχρονικές μελέτες είναι σχετικά εύκολες και μη δαπανηρές στη διεξαγωγή τους και είναι χρήσιμες για τη διερεύνηση της εκθέσεως σε νοσογόνους παράγοντες καθώς λαμβάνουν υπόψη τους σταθερά χαρακτηριστικά ενός ατόμου, όπως η εθνικότητα ή η ομάδα αίματος. Σε περιπτώσεις ξαφνικής έκρηξης μιας επιδημίας οι συγχρονικές μελέτες, με τη μέτρηση πολλαπλών εκθέσεων, μπορεί να αποτελέσουν το καταλληλότερο πρώτο βήμα για τη διερεύνηση της αιτίας της επιδημίας. Στοιχεία προερχόμενα από μια συγχρονική μελέτη είναι κατάλληλα για την εκτίμηση των αναγκών στον τομέα της υγείας διαφόρων πληθυσμών.

32 Στοιχεία από επαναλαμβανόμενες συγχρονικές μελέτες με τυποποιημένους ορισμούς και μεθόδους επισκόπησης της έρευνας μπορούν να προσφέρουν χρήσιμες πληροφορίες για τις τάσεις που επικρατούν στον τομέα της υγείας ενός πληθυσμού. Κάθε έρευνα πρέπει να υπηρετεί ένα συγκεκριμένο σκοπό. Έγκυρες επιδημιολογικές μελέτες χρειάζονται καλά σχεδιασμένα ερωτηματολόγια, ένα κατάλληλο δείγμα επαρκούς μεγέθους και μια θετική ροή απαντήσεων από τον επιλεγμένο πληθυσμό-στόχο. Πολλές χώρες διεξάγουν τακτικές συγχρονικές επιδημιολογικές έρευνες σε αντιπροσωπευτικά δείγματα του πληθυσμού τους, εστιασμένες σε προσωπικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά, ασθένειες και υγιεινές συνήθειες. Η συχνότητα εμφάνισης των ασθενειών και των παραγόντων κινδύνου μπορεί, ως εκ τούτου, να εξετασθεί σε συνδυασμό με την ηλικία, το φύλο και την εθνικότητα. Συγχρονικές μελέτες για την εξεύρεση των παραγόντων κινδύνου στις χρόνιες νόσους έχουν ήδη ολοκληρωθεί σε πολλές χώρες .

33 Συγχρονικές μελέτες (cross-sectional)
Φωτογραφία στο χρόνο Έκθεση και/ή νόσος μετρούνται σε ένα χρονικό σημείο Όμως οι ερωτήσεις μπορεί να συνδέονται με το παρελθόν π.χ. έρευνα μέσα σε αυτή την αίθουσα – χρήση αντικαταθλιπτικών – πάχος

34 Συγχρονικές μελέτες: + και -
Χρήσιμες για – διαρκείς εκθέσεις (π.χ. γεννητικούς παράγοντες) και συγκεκριμένα αποτελέσματα που δεν αλλάζουν εύκολα – ασθένειες με μακρά φυσική πορεία – Εύκολες και όχι πολύ ακριβές – Υπολογίζουν τον επιπολασμό Όχι και τόσο χρήσιμες – δυσκολίες με – Ποιος είναι στο δείγμα; – Length bias: O επιπολασμός είναι ανάλογος της διάρκειας της νόσου – Προβλήματα με αιτιότητα Π.χ. Η κότα έκανε το αυγό ή το αυγό την κότα;

35 ΕΡΕΥΝΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ-ΜΑΡΤΥΡΩΝ
Παρέχουν ένα σχετικά απλό τρόπο διερεύνησης της αιτίας μιας νόσου, και ιδιαίτερα των σπανίων νοσημάτων. Περιλαμβάνουν μία ομάδα ατόμων που πάσχουν από την υπό μελέτη νόσο (ή κάποια άλλη νοσογόνο μεταβλητή ) και μια ομάδα ελέγχου (σύγκρισης ή αναφοράς) ατόμων που δεν έχουν τη νόσο ή τη νοσογόνο μεταβλητή. Οι ερευνητές συλλέγουν στοιχεία για τη συχνότητα εμφάνισης της νόσου σ' ένα χρονικό σημείο και στοιχεία για την έκθεση των ατόμων πριν το χρονικό αυτό σημείο.

36 Οι έρευνες ασθενών-μαρτύρων είναι διαχρονικές, σε αντίθεση με τις συγχρονικές μελέτες (Σχήμα ).
Οι έρευνες ασθενών-μαρτύρων ονομάσθηκαν και αναδρομικές μελέτες γιατί ο ερευνητής ερευνά αναδρομικά την πορεία της νόσου αναζητώντας ένα πιθανό αίτιο. Αυτό μπορεί να δημιουργήσει σύγχυση, γιατί οι όροι αναδρομική και προοπτική έρευνα χρησιμοποιούνται, επίσης, για να περιγράψουν τη χρονική διάρκεια συλλογής των στοιχείων σε σχέση με τα πρόσφατα/τωρινά στοιχεία. Με αυτή την έννοια, μια έρευνα ασθενών-μαρτύρων μπορεί να θεωρηθεί αναδρομική όταν τα στοιχεία τα οποία συλλέγονται έχουν σχέση με παρελθόντα/αναδρομικά στοιχεία, ή προοπτική όταν τα στοιχεία τα οποία συλλέγονται έχουν σχέση με την παρούσα και τη μελλοντική κατάσταση.

37 Εκλογή των ασθενών-μαρτύρων προς μελέτη
Μια μελέτη ασθενών-μαρτύρων αρχίζει με την επιλογή των περιπτώσεων προς μελέτη. Περιπτώσεις πρέπει να περιλαμβάνονται όλες οι πιθανές περιπτώσεις σε μία προεπιλεγμένη ομάδα του πληθυσμού. Οι περιπτώσεις συλλέγονται με το κριτήριο της μη νόσησης. Οι μάρτυρες είναι άτομα τα οποία δεν έχουν νοσήσει. Μια πρόκληση για τις έρευνες ασθενών-μαρτύρων, που είναι βασισμένες σε πληθυσμιακό επίπεδο αποτελεί η εξεύρεση μιας αποτελεσματικής μεθόδου επιλογής των ατόμων που επιθυμούν να συμμετάσχουν στην έρευνα ως μάρτυρες. Το πιο δύσκολο έργο στις έρευνες αυτές είναι να διαλέξει κανείς την ομάδα μαρτύρων από τον πληθυσμό που προέρχονται οι περιπτώσεις (ασθενείς) υπό μελέτη. Επιπλέον, η επιλογή της ομάδας των ασθενών-μαρτύρων δεν πρέπει να επηρεάζεται από την έκθεση σε ένα νοσογόνο παράγοντα, γεγονός το οποίο πρέπει να ισχύει και για τις δύο ομάδες. Δεν είναι επίσης απαραίτητο οι ομάδες των ασθενών και των μαρτύρων να περιλαμβάνουν όλα τα πιθανά κοινά χαρακτηριστικά της βάσης του πληθυσμού. Οι ομάδες αυτές μπορεί να περιορίζονται σε ηλικιωμένα άτομα ή μόνον σε άνδρες ή σε γυναίκες.

38 Η ομάδα των μαρτύρων αντιπροσωπεύεται από άτομα τα οποία θα ταυτίζονταν με τα άτομα της ομάδας ελέγχου, εάν είχαν παρουσιάσει τη νόσο. Σε ιδανικές περιπτώσεις οι έρευνες ασθενών-μαρτύρων χρησιμοποιούν μόνον νέες περιπτώσεις (επιπτώσεις) για να αποφευχθεί η δυσκολία διαχωρισμού των παραγόντων που σχετίζονται τόσο με την αιτιολογία όσο και με το ποσοστό της νόσου. Σε πολλές περιπτώσεις όμως έρευνες ασθενών- μαρτύρων έχουν διεξαχθεί χρησιμοποιώντας στοιχεία από τον επιπολασμό μιας νόσου (όπως π.χ. έρευνες ασθενών-μαρτύρων για συγγενείς ασθένειες). Οι έρευνες ασθενών-μαρτύρων μπορούν να εκτιμήσουν τον σχετικό κίνδυνο μιας νόσου, αλλά δεν μπορούν να προσδιορίσουν τον απόλυτο κίνδυνο μιας νόσου.

39 Έκθεση σε νοσογόνο(ους) παράγοντες
Ένα σημαντικό στοιχείο των ερευνών ασθενών- μαρτύρων είναι ο προσδιορισμός έναρξης και της διάρκειας της έκθεσης στους νοσογόνους παράγοντες τόσο των ασθενών όσο και των μαρτύρων. Στην έρευνα ασθενών-μαρτύρων το καθεστώς έκθεσης για τους ασθενείς προσδιορίζεται μετά την έναρξη της νόσου (αναδρομικά δεδομένα) και συχνά με απευθείας ερώτηση του ίδιου του ασθενούς ή συγγενή ή ενός φίλου. Οι απαντήσεις αυτές μπορεί να επηρεάζονται από την ύπαρξη προηγούμενης γνώσης τόσο για το υπό μελέτη θέμα όσο και για την ίδια τη νόσο.

40 . Ερευνητές στην Παπούα Νέας Γουινέας συνέκριναν το ιστορικό κατανάλωση: κρέατος σε άτομα που υπέφεραν από νεκρωτική εντερίτιδα και σε άτομα που δε. εμφάνισαν τη νόσο. Αναλογικά περισσότερα άτομα που υπέφεραν από τη νόσο (50 από τις 61 περιπτώσεις) ανέφεραν προηγούμενη κατανάλωση κρέατος από εκείνους που δεν την ανέφεραν (16 στις 57 περιπτώσεις).

41 Το καθεστώς έκθεσης κάποιες φορές προσδιορίζεται με βιοχημικές μετρήσεις (π.χ. μόλυβδος στο αίμα ή κάδμιο στα ούρα), οι οποίες όμως μπορεί να μην φανερώνουν μια παλιότερη έκθεση στο σχετικό παράγοντα κινδύνου. Για παράδειγμα, η ανεύρεση μόλυβδου στο αίμα στην ηλικία των έξι ετών, δεν είναι επικίνδυνος δείκτης έκθεσης στο μόλυβδο, όπως είναι η ανεύρεση μολύβδου στις ηλικίες ενός και δύο ετών, στις οποίες το άτομο παρουσιάζει την μεγαλύτερη ευαισθησία στο μόλυβδο. Αυτό το πρόβλημα μπορεί να αποφευχθεί εάν η έκθεση μπορεί να προσδιοριστεί με τη χρήση ενός συστήματος ακριβούς καταγραφής (π.χ. από αρχεία καταγραφής γενικής εξέτασης γενικής αίματος ή από έγγραφα πρόληψης) ή τέλος αν σε μια έρευνα ασθενών-μαρτύρων συλλέγονται στοιχεία με προοπτική, ούτως ώστε τα δεδομένα για το καθεστώς έκθεσης συλλέγονται προ της έναρξης της νόσου.

42 Λόγος των πιθανοτήτων (odds ratio)
Η σχέση μεταξύ της έκθεσης σε κάποιο νοσογόνο παράγοντα και της εμφάνισης μιας νόσου (σχετικός κίνδυνος) σε μια μελέτη ασθενών-μαρτύρων προσδιορίζεται με τη μέτρηση του λόγου του odds. Ο λόγος αυτός εκφράζεται με το πηλίκα της πιθανότητας έκθεσης σε ένα νοσογόνο παράγοντα των ασθενών δια της πιθανότητας έκθεσης στον ίδιο νοσογόνο παράγοντα των μαρτύρων. Για τα στοιχεία που παρουσιάζονται στον Πίνακα ο λόγος του odds υπολογίζεται ως ακολούθως:

43 Το παράδειγμα αυτό καταδεικνύει ότι τα άτομα στην ομάδα ελέγχου είχαν 11,6 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα από τα άτομα της ομάδας μαρτύρων να έχουν κατάναλώσει κρέας προσφάτως. Ο λόγος του odds είναι αρκετά όμοιος με το σχετικό κίνδυνο, ειδικά αν η νόσος που εξετάζεται είναι σπάνια. Για να είναι αντιπροσωπευτικός ο λόγος του odds οι ασθενείς και οι μάρτυρες πρέπει να είναι αντιπροσωπευτικοί του συνόλου του γενικού πληθυσμού όσον αφορά το καθεστώς έκθεσης σ' ένα νοσογόνο παράγοντα. Εντούτοις, επειδή, η επίπτωση της νόσου είναι άγνωστη, ο απόλυτος κίνδυνος δεν μπορεί να μετρηθεί. Ο λόγος του odds πρέπει να συνοδεύεται από το διάστημα εμπιστοσύνης γύρω από το σημείο υπολογισμού .

44 Μελέτες ασθενή-μάρτυρα: + και -
Καλές για – Σπάνιες νόσους – Πιο οικονομικές – Συνήθως έχουν μεγαλύτερη ισχύ από τις μελέτες κοόρτης Αλλά… – Επιλογή των μαρτύρων είναι δύσκολη – Recall bias ‘δεν θυμάμαι ούτε τι ‘έφαγα χτες’ ποτό κατά την εγκυμοσύνη και αποβολή – Προβλήματα με αιτιότητα και χρονική διαδοχή

45 ΚΟΟΡΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Ονομάζονται επίσης και μελέτες παρακολούθησης ή μελέτες επίπτωσης. Αρχίζουν με την ομάδα ατόμων που είναι υγιείς και οι οποίοι ταξινομούνται σε μικρότερες ομάδες, ανάλογα με το ποσοστό έκθεσης τους σε ένα νοσογόνο παράγοντα. Μεταβλητές που μπορεί να ενδιαφέρουν προσδιορίζονται και μετρώνται και η κοορτή παρακολουθείται για κάποιο χρονικό διάστημα για να διευκρινιστεί εάν νέες εκδηλώσεις της νόσου εμφανίζονται τόσο ανάμεσα στα άτομα της ομάδος που έχουν εκτεθεί σ' ένα νοσογόνο παράγοντα όσο και σε άτομα που δεν έχουν εκτεθεί. Επειδή τα στοιχεία όσον αφορά την έκθεση και την ασθένεια αναφέρονται σε διαφορετικές στιγμές, οι μελέτες κοορτών είναι διαχρονικές, όπως οι μελέτες ασθενών μαρτύρων.

46 ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΚΟΟΡΤΩΝ

47 Ως εκ τούτου υπάρχουν προοπτικές και αναδρομικές κοορτικές μελέτες.
Οι κοορτικές μελέτες ονομάσθηκαν και προοπτικές, αλλά αυτή η ορολογία προκαλεί σύγχυση και καλό είναι να αποφεύγεται. Όπως έχει ήδη προαναφερθεί, ο όρος "προοπτικές" αναφέρεται στη χρονική διάρκεια συλλογής στοιχείων και όχι στην πιθανή σχέση μεταξύ έκθεσης σ' ένα νοσογόνο παράγοντα και αποτελέσματος, που είναι η νόσος. Ως εκ τούτου υπάρχουν προοπτικές και αναδρομικές κοορτικές μελέτες. Οι κοορτικές μελέτες προσφέρουν τις καλύτερες πληροφορίες όσον αφορά την αιτιολογία μιας νόσου και την πιο ακριβή μέτρηση του κινδύνου ανάπτυξης της. Αν και θεωρητικά είναι απλές στο σχεδιασμό τους, οι κοορτικές μελέτες είναι ουσιαστικά επίμονες διεργασίες και χρειάζεται πολύς χρόνος παρακολούθησης, καθότι η νόσος μπορεί να εμφανισθεί μετά από αρκετό χρονικό διάστημα από την έναρξη της έκθεσης στο νοσογόνο παράγοντα. Για παράδειγμα, η λανθάνουσα περίοδος για τη Λευχαιμία ή τον καρκίνο του θυροειδούς που προκαλείται από την ακτινοβολία (π.χ. ο χρόνος που χρειάζεται για τον ειδικό νοσογόνο παράγοντα να προκαλέσει ένα αποτέλεσμα) είναι αρκετά χρόνια και είναι απαραίτητο να παρακολουθεί κανείς προσεκτικά τους συμμετέχοντες στη μελέτη για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα.

48 Η έκθεση σε έναν ή περισσότερους νοσογόνους παράγοντες απαιτεί φυσιολογικά παρακολούθηση επί μακρόν, ούτως ώστε να καταστεί δυνατή η συλλογή στοιχείων για αρκετό χρονικό διάστημα, τα οποία θα αποδώσουν ακριβείς και αξιόπιστες πληροφορίες ως προς τις συνέπειες της έκθεσης. Εντούτοις, όσον αφορά το κάπνισμα, αρκετοί άνθρωποι έχουν σχετικά σταθερές συνήθειες και πληροφορίες. Όσον αφορά τα παλαιότερα και τωρινά επίπεδα έκθεσης στο κάπνισμα μπορούν να συλλεχθούν πληροφορίες κατά τη χρονική διάρκεια εξέλιξης της κοορτικής μελέτης. Σε περιπτώσεις ξαφνικής έκθεσης σε έναν οξύ λοιμώδη παράγοντα, η σχέση αιτίας-αποτελέσματος μπορεί να είναι εμφανής, αν και οι κοορτικές μελέτες συνήθως χρησιμοποιούνται για τη διερεύνηση αργών ή χρόνιων εκθέσεων σε νοσογόνους παράγοντες

49 Αν και οι κοορτικές μελέτες αρχίζουν με τη μελέτη εκτεθειμένων και μη εκτεθειμένων ατόμων, η δυσκολία τόσο της εξεύρεσης όσο και της εκμετάλλευσης αξιόπιστων στοιχείων σε ατομικό επίπεδο κατά μεγάλο ποσοστό, προσδιορίζει τη δυνατότητα διεξαγωγής αυτών των μελετών. Εάν η διερεύνηση της νόσου είναι δύσκολη, τόσο μεταξύ των εκτεθειμένων όσο και μεταξύ των μη εκτεθειμένων, μπορεί επίσης να υπάρχουν προβλήματα στην εξεύρεση μιας ικανοποιητικής αριθμητικά ομάδας μελέτης. Οι δαπάνες μιας κοορτικής μελέτης μπορεί να μειωθούν αν χρησιμοποιήσει κανείς πηγές πληροφοριών ρουτίνας όσον αφορά τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα, όπως νοσηλευτικά αρχεία ή εθνικά αρχεία για τη θνησιμότητα διαφόρων νοσημάτων, για να καταστεί δυνατή η χρόνια παρακολούθηση. Ένα παράδειγμα είναι η μελέτη υγείας των νοσηλευτών . Επειδή οι κοορτικές έρευνες ξεκινούν τη μελέτη τους με υγιή άτομα, είναι δυνατόν να εξετασθεί μια πλειάδα επιπτώσεων της έκθεσης σ' ένα νοσογόνο παράγοντα (σε αντίθεση με τις δυσκολίες που υπάρχουν στις έρευνες ασθενών-μαρτύρων). Για παράδειγμα, η μελέτη Farmington, η οποία άρχισε το 1948, διερεύνησε τους παράγοντες κινδύνου διαφόρων ασθενειών μεταξύ των οποίων καρδιαγγειακά, αναπνευστικά και μυοσκελετικά προβλήματα.

50 Παρόμοιες ευρείας κλίμακας κοορτικές μελέτες έχουν ήδη ξεκινήσει στην Κίνα.
Βασικά δημογραφικά χαρακτηριστικά, ιατρικά ιστορικά και μείζονες καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου, όπως αρτηριακή πίεση και σωματικό βάρος, συλλέχθηκαν από ένα αντιπροσωπευτικό δείγμα ανδρών και γυναικών 40 ετών και άνω το 1990. Οι ερευνητές σχεδίαζαν να παρακολουθήσουν την κοορτή των ατόμων αυτών επί κανονικής βάσεως. Ένας ειδικός τύπος κοορτικών μελετών είναι η μελέτη των πανομοιότυπων διδύμων όπου ο αστάθμητος παράγοντας της γενετικής διαφοροποίησης μεταξύ των εκτεθειμένων και των μη εκτεθειμένων ατόμων σ' ένα συγκεκριμένο νοσογόνο παράγοντα μπορεί να αποφευχθεί. Τέτοιου είδους μελέτες έδωσαν σημαντικές αποδείξεις για μια πλειάδα σχέσεων έκθεσης-αποτελέσματος όσον αφορά τα χρόνια νοσήματα. Το σουηδικό αρχείο διδύμων είναι ένα καλό παράδειγμα για το είδος των πληροφοριών που μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να απαντηθούν πολλά επιδημιολογικά ερωτήματα.

51 Μελέτες κοόρτης (cohort studies)
Πάρετε μια ομάδα ανθρώπων που δεν έχουν τη ζητούμενη ασθένεια Παρακολουθείστε τους για ένα χρονικό διάστημα μετρώντας έκθεση και αποτέλεσμα-ασθένεια Η έκθεση συνήθως μετριέται στην αρχή Συγκρίνετε το αποτέλεσμα στις δυο ομάδες (έκθεσης και μη) Ονομάζονται και longitudinal studies Μπορεί να είναι και αναδρομικές

52 Μελέτες Κοόρτης + Καλές γιατί – Μπορούν να εξετάσουν πολλές νόσους
– Πληροφορίες για τον χρονική αλληλουχία αιτίας αποτελέσματος – Πιο εύκολο να διαχωρίσεις αιτίες και αποτελέσματα (όχι και στις αναδρομικές κοόρτες όμως...) – Μπορούν να μελετηθούν χρονικές διαστάσεις της συσχέτισης (π.χ. ανάλυση επιβίωσης)

53 Μελέτες Κοόρτης - Η νόσος μπορεί να βρίσκεται σε λανθάνουσα περίοδο (π.χ. καρκίνος) – Δεν είναι κατάλληλες για σπάνιες νόσους (χρειάζονται πολλά άτομα) – Είναι ακριβές – Loss to follow-up • Παράγοντες που οδηγούν σε αλκοολισμό – Οι αναδρομικές είναι επιρρεπείς σε πληροφορίες ‘κακής’ ποιότητας και προβλήματα χρονικής αλληλουχίας

54 Ιστορικές κοορτικές μελετες
Οι δαπάνες μπορούν κατά περίπτωση να μειωθούν με τη χρήση μιας ιστορικής κοορτής. Η διερεύνηση των στοιχείων της προκύπτει βάσει αρχείων προηγουμένων εκθέσεων σε νοσογόνους παράγοντες. Αυτός ο τύπος επιδημιολογικής μελέτης ονομάζεται ιστορική κοορτική μελέτη, γιατί όλα τα στοιχεία όσον αφορά την έκθεση και το αποτέλεσμα έχουν συλλεχθεί πριν από την έναρξη της μελέτης. Για παράδειγμα, αρχεία έκθεσης στρατιωτικού προσωπικού σε ραδιενεργό ακτινοβολία από ρίψη πυρηνικής βόμβας σε σημεία εκπαίδευσης χρησιμοποιήθηκαν για να διερευνηθεί η ύπαρξη τυχόν αιτιολογικής σχέσης μεταξύ της εκπεμφθείσης ραδιενεργούς ακτινοβολίας από την πυρηνική βόμβα και την ανάπτυξη καρκίνου κατά τη διάρκεια των τελευταίων τριάντα ετών. Αυτό το είδος επιδημιολογικής μελέτης είναι σχετικά κοινό για μελέτες καρκίνων που σχετίζονται με έκθεση σε επαγγελματικούς νοσογόνους παράγοντες.

55 Εντοπισμένες επιδημιολογικές έρευνες ασθενών-μαρτύρων
Οι έρευνες αυτές είναι κοορτικές έρευνες λιγότερο δαπανηρές. Οι ασθενείς και οι μάρτυρες έχουν επιλεγεί από μία προκαθορισμένη κοορτή ατόμων, για τα οποία κάποιες πληροφορίες όσον αφορά το καθεστώς έκθεσης και τους παράγοντες κινδύνου είναι ήδη γνωστές . Επιπρόσθετες πληροφορίες όσον αφορά νέους ασθενείς και μάρτυρες συλλέγονται ειδικά για την έρευνα και αναλύονται περαιτέρω. Αυτός ο τύπος της επιδημιολογικής μελέτης είναι χρήσιμος, ειδικά όταν η μέτρηση της έκθεσης σε ένα νοσογόνο παράγοντα είναι δαπανηρή.

56 Σχεδιασμός εντοπισμένης μελέτης ασθενών- μαρτύρων

57

58 Πειραματική επιδημιολογία
Παρέμβαση ή πειραματισμός σημαίνει προσπάθεια να επηρεάσεις μια μεταβλητή σε μία ή περισσότερες ομάδες ανθρώπων. Αυτό μπορεί να σημαίνει την απομάκρυνση ενός διατροφικού παράγοντα ο οποίος μπορεί να προκαλεί αλλεργία ή τη δοκιμή ενός νέου φαρμάκου σε ένα επιλεγμένο δείγμα ασθενών. Οι επιπτώσεις ενός θεραπευτικού σχήματος αξιολογούνται συγκρίνοντας το αποτέλεσμα στην πειραματική ομάδα με αυτό της ομάδας μαρτύρων. Επειδή οι παρεμβάσεις είναι αυστηρά προσδιορισμένες από το πρωτόκολλο της μελέτης, οι ηθικές δεσμεύσεις είναι πολύ σημαντικές για αυτού του είδους τις επιδημιολογικές μελέτες. Π.χ. σε κανέναν ασθενή δεν πρέπει να απαγορευθεί η χορήγηση της κατάλληλης θεραπείας λόγω του γεγονότος της συμμετοχής σε ένα πείραμα, και το υπό δοκιμήν θεραπευτικό σχήμα πρέπει να χορηγείται σύμφωνα με τις ισχύουσες σχετικές γνώσεις της επιστήμης· έγγραφη συγκατάθεση από τους συμμετέχοντες στην έρευνα απαιτείται σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις. Μια έρευνα παρέμβαση συχνά χρησιμοποιείται σαν μια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή, μια δοκιμή πεδίου ή μια κοινοτική δοκιμή.

59 Τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές
Είναι πειράματα σχεδιασμένα για να μελετήσουν τα αποτελέσματα μιας ειδικής ασθένειας. Άτομα από τον πληθυσμό μελέτης τυχαία τοποθετούνται στην ομάδα ελέγχου και στην ομάδα μαρτύρων και τα αποτελέσματα αξιολογούνται με την σύγκριση των αποτελεσμάτων που προκύπτουν. Ο σχεδιασμός μίας τυχαιοποιημένης κλινικής δοκιμής φαίνεται στο παρακάτω σχήμα. Για να εξασφαλίσει κανείς ότι οι συγκρινόμενες ομάδες είναι ισοδύναμες, οι ασθενείς τοποθετούνται στις ομάδες τυχαία. Εάν η αρχική επιλογή γίνει κανονικά, οι ομάδες ελέγχου και μαρτύρων θα είναι συγκρίσιμες στην αρχή της μελέτης και κάθε διαφορές μεταξύ των ομάδων, θα οφείλονται σε τυχαίες συμπτώσεις οι οποίες δεν επηρεάζονται από τις συνειδητές ή μη συνειδητές προκαταλήψεις των ερευνητών.

60 Τυχαιοοιημένες ελεγχόμενες δοκιμές

61 Έρευνες πεδίου Στις έρευνες πεδίου, σε αντίθεση με τις κλινικές δοκιμές, χρησιμοποιούνται άτομα τα οποία είναι υγιή αλλά υποτίθεται ότι βρίσκονται σε κίνδυνο έκθεσης σε ένα νοσογόνο παράγοντα και ως εκ τούτου είναι υποψήφια για νόσηση. Η συλλογή δεδομένων γίνεται όχι από νοσηλευόμενα άτομα αλλά από το γενικό πληθυσμό. Επειδή τα άτομα είναι υγιή και ο σκοπός είναι να προλάβει κανείς την εκδήλωση ασθενειών οι οποίες μπορεί να εμφανιστούν με χαμηλή σχετικά συχνότητα, οι έρευνες πεδίου αποτελούν συχνά διαχειριστικά σύνθετες και δαπανηρές διαδικασίες εξέτασης. Μια από τις μεγαλύτερε: έρευνες πεδίου ήταν αυτή της δοκιμής του εμβολίου Salik κατά της πολιομυελίτιδα στην οποία πήραν μέρος πλέον του ενός εκατομμυρίου παιδιών. Οι έρευνες πεδίου μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να αξιολογήσουν παρεμβάσεις που σκοπό έχουν να μειώσουν την έκθεση σε ένα νοσογόνο παράγοντα χωρίς απαραίτητα να αξιολογήσουν και τις επιπτώσεις της έκθεσης αυτής στην υγεία του εξεταζόμενου πληθυσμού. Ως εκ τούτου έχουν εξετασθεί διάφορες μέθοδοι προστασίας από την έκθεση στα φυτοφάρμακα με έρευνες πεδίου, ενώ και η μέτρηση των επιπέδων του μόλυβδου στο αίμα παιδιών απέδειξε την προστασία που προσφέρει η εξάλειψη του μόλυβδου από τις χρωστικές βαψίματος των σπιτιών. Τέτοιες έρευνες μπορεί να χρησιμοποιηθούν και σε μικρότερη κλίμακα και με μικρότερο κόστος, διότι δεν απαιτούν παρακολούθηση επί μακρόν ή μέτρηση των επιπτώσεων διαφόρων ασθενειών.

62 Κοινοτικές μελέτες Σε αυτού του είδους τις μελέτες οι ομάδες παρέμβασης είναι ολόκληρες κοινότητες και όχι μεμονωμένα άτομα. Αυτό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για τη μελέτη ασθενειών οι οποίες επηρεάζονται από τις επικρατούσες κοινωνικές συνθήκες και για τις οποίες οι στρατηγικές πρόληψης εστιάζονται σε συμπεριφορές ομάδων παρά ατόμων. Οι καρδιαγγειακές νόσοι είναι κατάλληλο παράδειγμα για μια κοινοτική μελέτη, αν κα μη αναμενόμενα μεθοδολογικά προβλήματα μπορεί να εμφανισθούν στις υπό συζήτηση κοινοτικές μελέτες

63 Περιορισμοί κοινοτικών μελετών
Ένας περιορισμός των μελετών αυτών είναι ότι μόνον ένας μικρός αριθμός κοινοήτων μπορεί να επιλεγεί για την έρευνα, ενώ μια τυχαία επιλογή κοινοτήτων είναι συνήθως ανέφικτη. Άλλες μέθοδοι απαιτούνται για να εξασφαλίσει κανείς ότι οποιεσδήποτε διαφορές εμφανισθούν στο τέλος της μελέτης μπορεί να αποδοθούν στον υπό εξέταση παράγοντα και όχι στις εσωτερικές τυχόν υπάρχουσες διαφορές μεταξύ των κοινοτήτων. Είναι δύσκολο να απομονώσει κανείς τις κοινότητες στις οποίες η μελέτη πραγματοποιείται από τις παρεμβάσεις από οποιεσδήποτε γενικές κοινωνικές αλλαγές που μπορεί να συμβούν. Περιορισμοί στον σχεδιασμό, ειδικά όταν συμβούν ευρείες και απρόσμενες αλλαγές στους παράγοντες κινδύνου στα σημεία ελέγχου, είναι δύσκολο να αντιμετωπιστούν. Ως εκ τούτου τελικά συμπεράσματα για την ολοκληρωμένη αποτελεσματικότητα της κοινοτικής μελέτης δεν είναι πάντοτε εφικτά.

64 Το Σχήμα παρουσιάζει μια κοινοτική μελέτη ενός προγράμματος για τη φυματίωση στην αγροτική Αιθιοπία.
Τριανταδύο κοινότητες με συνολικό πληθυσμό ατόμων τυχαία τοποθετήθηκαν σε ομάδες παρέμβασης και ελέγχου. Η μελέτη έδειξε ότι τα προγράμματα για τη φυματίωση βελτίωσαν και την ταχύτητα διάγνωσης των περιστατικών με θετική εξέταση εκκρίματος φυματίνης.

65 ΠΙΘΑΝΑ ΛΑΘΗ ΣΕ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
ΠΙΘΑΝΑ ΛΑΘΗ ΣΕ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Οι επιδημιολογικές μελέτες έχουν σκοπό να παρουσιάσουν ακριβείς μετρήσεις της συχνότητας διαφόρων ασθενειών ή άλλων νοσογόνων αιτιών. Παρόλ' αυτά υπάρχουν πολλές πιθανότητες για λάθη στις μετρήσεις. Οι επιδημιολόγοι αφιερώνουν πολλή προσπάθεια στην ελαχιστοποίηση των σφαλμάτων και στην αξιολόγηση των συνεπειών των σφαλμάτων αυτών, τα οποία δεν είναι δυνατόν να εξαλειφθούν. Οι πηγές των σφαλμάτων μπορούν να είναι τυχαίες ή να βρίσκονται στο ίδιο το σύστημα της μελέτης.

66 ΤΥΧΑΙΟ ΣΦΑΛΜΑ Εμφανίζεται όταν μια τιμή μέτρησης δείγματος αποκλίνει λόγω μόνον τυχαιότητας από την πραγματική τιμή του πληθυσμού. Το τυχαίο σφάλμα προκαλεί ανακριβείς συσχετίσεις. Υπάρχουν τρεις σημαντικές πηγές τυχαίου σφάλματος: μεμονωμένη βιολογική απόκλιση, σφάλμα δειγματοληψίας και σφάλμα μέτρησης.

67 ΤΥΧΑΙΟ ΣΦΑΛΜΑ(ΙΙ) Δεν μπορεί ποτέ να εξαλειφτεί πλήρως, δεδομένου ότι μπορούμε να μελετήσουμε μόνο ένα δείγμα του πληθυσμού. Προκαλείται συνήθως από το γεγονός ότι ένα μικρό δείγμα δεν είναι πάντοτε αντιπροσωπευτικό των μεταβλητών όλου του πληθυσμού. Ο καλύτερος τρόπος να μειωθεί το σφάλμα δειγματοληψίας είναι να αυξηθεί το μέγεθος του δείγματος. Η μεμονωμένη απόκλιση εμφανίζεται σχεδόν πάντα και καμία μέτρηση δεν μπορεί να είναι απολύτως ακριβής. Το σφάλμα μέτρησης μπορεί να μειωθεί με τη χρήση αυστηρών πρωτοκόλλων στη διαδικασία της μέτρησης και με την προσπάθεια οι μεμονωμένες μετρήσεις να είναι όσο το δυνατόν ακριβέστερες. Οι ερευνητές πρέπει να έχουν κατανοήσει τις μεθόδους μέτρησης που χρησιμοποιούνται στη μελέτη, καθώς και τα σφάλματα που αυτές οι μέθοδοι μπορούν να παρουσιάσουν. Σε ιδανικές συνθήκες, τα εργαστήρια πρέπει να είναι σε θέση να τεκμηριώνουν την ακρίβεια των μετρήσεων τους μέσα από συστηματικές διαδικασίες ποιοτικού ελέγχου.

68 ΜΕΓΕΘΟΣ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ
Πρέπει να είναι αρκετά μεγάλο, ώστε να υπάρχει η κατάλληλη στατιστική ισχύς για την ανίχνευση των διαφορών που κρίνονται σημαντικές. Ο καθορισμός του μεγέθους των δειγμάτων μπορεί να γίνει με τυποποιημένους υπολογισμούς. Πριν γίνει ο υπολογισμός του μεγέθους του δείγματος απαιτείται η γνώση των πιο κάτω παραμέτρων: το απαιτούμενο επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας, το οποίο προσδιορίζει τη δυνατότητα ανίχνευσης μιας διαφοράς, το αποδεκτό σφάλμα ή την πιθανότητα λανθασμένης εκτίμησης της σημασίας ενός πραγματικά νοσογόνου παράγοντα, το μέγεθος του νοσογόνου παράγοντα που είναι υπό έρευνα, τον επιπολασμό του μεγέθους της ασθένειας στον πληθυσμό, τα σχετικά μεγέθη των συγκρινόμενων ομάδων.

69 Στην πραγματικότητα, το μέγεθος των δειγμάτων επηρεάζεται συχνά από οικονομικές παραμέτρους, και πρέπει να γίνεται πάντα ένας συμβιβασμός μεταξύ του μεγέθους των δειγμάτων και του κόστους της μελέτης. Ένας πρακτικός οδηγός για τον καθορισμό του μεγέθους των δειγμάτων στις μελέτες υγείας έχει δημοσιευθεί από τον ΠΟΥ. Η ακρίβεια μιας μελέτης μπορεί, επίσης, να βελτιωθεί με την εξασφάλιση του καταλληλότερου μεγέθους των ομάδων που μελετώνται. Αυτό είναι ένα θέμα που απασχολεί συχνότερα τις μελέτες "ασθενών-μαρτύρων", όπου απαιτείται μια απόφαση σχετικά με τον αριθμό των "μαρτύρων" που επιλέγονται για κάθε περίπτωση. Δεν είναι δυνατόν να οριστικοποιηθεί εύκολα η ιδανική αναλογία μεταξύ "ασθενών" και "μαρτύρων'", δεδομένου ότι αυτό εξαρτάται από τις σχετικές δαπάνες που απαιτούνται. Εάν οι "ασθενείς" που είναι διαθέσιμοι είναι λιγοστοί και οι "μάρτυρες" άφθονοι, τότε αυξάνεται η αναλογία των "μαρτύρων" σε σχέση με τις περιπτώσεις των "ασθενών".

70 Γενικά, δεν κρίνεται ως σημαντικό το ενδεχόμενο να έχουμε περισσότερους από τέσσερις "μάρτυρες" για κάθε "ασθενή". Είναι σημαντικό να εξασφαλιστεί ότι υπάρχει ικανοποιητική ομοιότητα μεταξύ των περιπτώσεων (ασθενών) και των "μαρτύρων" όταν πρόκειται να αναλυθούν στοιχεία όπως, για παράδειγμα, η ηλικιακή ομάδα ή η κοινωνική τάξη. Εάν η πλειοψηφία των "ασθενών" και μόνο μερικοί "μάρτυρες" ανήκαν στις μεγαλύτερες ηλικιακά ομάδες, η μελέτη δεν θα είναι σε θέση να λάβει υπόψη τον παράγοντα της ηλικίας.

71 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟ ΣΦΑΛΜΑ εμφανίζεται στην επιδημιολογία όταν διαφέρουν τα αποτελέσματα κατά τρόπο συστηματικό από τις πραγματικές τιμές. Μια μελέτη με ένα μικρό συστηματικό σφάλμα λέγεται ότι έχει υψηλή ακρίβεια. Η ακρίβεια δεν επηρεάζεται από το μέγεθος των δειγμάτων. Οι πιθανές πηγές συστηματικού σφάλματος στην επιδημιολογία είναι πολλές και ποικίλες. Έχουν προσδιοριστεί πάνω από 30 συγκεκριμένοι τύποι σφαλμάτων. Οι κύριοι τύποι συστηματικών σφαλμάτων είναι: σφάλμα επιλογής, σφάλμα μέτρησης (ή ταξινόμησης).

72 ΣΦΑΛΜΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ Το σφάλμα επιλογής εμφανίζεται όταν υπάρχει μια ουσιώδης διαφορά μεταξύ των χαρακτηριστικών των ανθρώπων που επιλέγονται για μια μελέτη και των χαρακτηριστικών εκείνων που δεν επιλέχθηκαν. Μια προφανής πηγή σφάλματος επιλογής εμφανίζεται όταν επιλέγονται οι συμμετέχοντες για μια μελέτη είτε επειδή δεν αισθάνονται πολύ καλά είτε επειδή ανησυχούν ιδιαίτερα για την έκθεση τους σε κάποιο νοσογόνο παράγοντα. Είναι γνωστό, για παράδειγμα, ότι οι άνθρωποι που αποκρίνονται σε μια πρόσκληση για να συμμετέχουν σε μια μελέτη για τα αποτελέσματα του καπνίσματος διαφέρουν ως προς τις συνήθειες καπνίσματος από τους μη ανταποκρινόμενους, και οι τελευταίοι είναι συνήθως βαρύτεροι καπνιστές. Στις μελέτες για την υγεία των παιδιών, όπου απαιτείται η γονική συνεργασία, το σφάλμα επιλογής μπορεί, επίσης, να εμφανιστεί. Σε μια μελέτη κοορτών των νεογέννητων παιδιών, η επιτυχής παρακολούθηση των παιδιών για δώδεκα μήνες ποικίλλει ανάλογα με την οικονομική κατάσταση των γονέων. Εάν τα άτομα που εισάγονται ή που παραμένουν σε μια μελέτη έχουν διαφορετικά χαρακτηριστικά από εκείνους που δεν έχουν επιλεγεί εξαρχής, ή που εξαιρέθηκαν από την έρευνα πριν από την ολοκλήρωση της μελέτης, το αποτέλεσμα αποτελεί εσφαλμένη εκτίμηση της σχέσης μεταξύ έκθεσης και έκβασης.

73 Παρατηρείται σημαντικό σφάλμα επιλογής όταν η ασθένεια ή ο παράγοντας υπό διερεύνηση καθιστά τα άτομα μη διαθέσιμα για τη μελέτη. Για παράδειγμα, σε ένα εργοστάσιο όπου οι εργαζόμενοι εκτίθενται στη φορμαλδεΰδη, εκείνοι που αντιμετωπίζουν με μεγαλύτερη συχνότητα ενοχλήσεις στους οφθαλμούς είναι περισσότερο πιθανό να σταματήσουν να εργάζονται στο χώρο αυτό. Οι υπόλοιποι εργαζόμενοι επηρεάζονται λιγότερο, και μια μελέτη επιπολασμού της σχέσης μεταξύ της έκθεσης στην φορμαλδεΰδη και των ενοχλήσεων στους οφθαλμούς που διεξάγεται αποκλειστικά στον εργασιακό χώρο μπορεί να οδηγήσει σε παραπλανητικά αποτελέσματα.

74 Σε τέτοιες επαγγελματικές επιδημιολογικές μελέτες αυτό το σοβαρό σφάλμα επιλογής καλείται "φαινόμενο υγιούς εργάτη". Οι εργαζόμενοι πρέπει να είναι αρκετά υγιείς ώστε να μπορούν να εκτελέσουν τα καθήκοντα τους. Ασθενή άτομα και άτομα με ειδικές ανάγκες αποκλείονται συνήθως από την απασχόληση. Ομοίως, εάν μια μελέτη είναι βασισμένη στις εξετάσεις που γίνονται σε ένα κέντρο υγείας και δεν υπάρχει παρακολούθησης όσων δεν επισκέπτονται το κέντρο υγείας, ενδεχομένως να προκύψουν εσφαλμένα αποτελέσματα: οι βαρέως πάσχοντες ενδέχεται να βρίσκονται κλινήρεις ή να νοσηλεύονται σε νοσοκομείο. Κατά το σχεδιασμό επιδημιολογικών μελετών πρέπει να εξετάζεται η πιθανότητα σφάλματος επιλογής.

75 ΣΦΑΛΜΑ ΜΕΤΡΗΣΗΣ Εμφανίζεται όταν οι μεμονωμένες μετρήσεις ή οι ταξινομήσεις της ασθένειας ή της έκθεσης είναι ανακριβείς -δηλαδή δεν υπολογίζουν με ορθότητα αυτό που αναμένεται να υπολογίσουν. Υπάρχουν πολλές πηγές σφάλματος μέτρησης και οι συνέπειες σχετικά με τη σοβαρότητα τους ποικίλουν. Για παράδειγμα, οι βιοχημικές ή φυσιολογικές μετρήσεις δεν είναι ποτέ απολύτως ακριβείς, αφού διαφορετικά εργαστήρια συχνά παράγουν διαφορετικά αποτελέσματα για το ίδιο δείγμα. Εάν δείγματα από την ομάδα των εκτεθειμένων και την ομάδα ελέγχου αναλύονται με τυχαίο τρόπο από διαφορετικά εργαστήρια, υπάρχει μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης συστηματικού σφάλματος μέτρησης σε σχέση με την ανάλυση των δειγμάτων των εκτεθέντων σε ένα εργαστήριο και της ομάδας ελέγχου σε άλλο.

76 Μια μορφή σφάλματος μέτρησης ιδιαίτερης σοβαρότητας στις αναδρομικές μελέτες ασθενών-μαρτύρων είναι γνωστή ως σφάλμα ανάκλησης. Αυτό εμφανίζεται όταν υπάρχει διαφορετική ανάκληση πληροφοριών από την ομάδα ασθενών και την ομάδα μαρτύρων. Για παράδειγμα, οι ασθενείς ίσως να είναι πιθανότερο να αναφέρουν προηγούμενη έκθεση σε κάποιον παράγοντα, ειδικά εάν είναι ευρέως γνωστό ότι συνδέεται με την ασθένεια που μελετάται -για παράδειγμα, η έλλειψη άσκησης και οι καρδιοπάθειες. Στην περίπτωση του σφάλματος ανάκλησης ενδέχεται να υπερεκτιμάται ο βαθμός επίδρασης της έκθεσης -όπως και τα άτομα με καρδιοπάθειες είναι πιθανότερο να παραδεχτούν και να επισημάνουν την έλλειψη άσκησης- ή να υποεκτιμάται -το γεγονός ότι οι ασθενείς είναι περισσότερο πιθανόν από τους μάρτυρες να αρνηθούν προηγούμενη έκθεση. Εάν το σφάλμα μέτρησης εμφανίζεται εξίσου στις ομάδες που συγκρίνονται, σχεδόν πάντα οδηγούμαστε σε αποτελέσματα που υποεκτιμούν την πραγματική ισχύ της συσχέτισης. Τέτοια σφάλματα μη διαφοροποίησης μπορεί να οδηγήσουν σε προφανείς αποκλίσεις όσον αφορά τα αποτελέσματα διαφορετικών επιδημιολογικών μελετών.

77 Εάν ο ερευνητής, ο τεχνικός εργαστηρίου ή ο συμμετέχων γνωρίζει την κατάσταση έκθεσης, αυτή η γνώση μπορεί να επηρεάσει τις μετρήσεις και να προκαλέσει σφάλμα παρατηρητή. Για να αποφευχθεί αυτό το σφάλμα, οι μετρήσεις μπορεί να γίνουν με τυφλό ή διπλά-τυφλό τρόπο. Σε μία τυφλή μελέτη οι ερευνητές δεν γνωρίζουν τον τρόπο με τον οποίο έχουν ταξινομηθεί οι συμμετέχοντες. Σε μια διπλά-τυφλή μελέτη ούτε ο ερευνητές ούτε οι συμμετέχοντες, ξέρουν πώς είναι ταξινομημένοι οι τελευταίοι.

78 ΣΥΓΧΥΣΗ Αποτελεί, σημαντικό πρόβλημα στις επιδημιολογικές μελέτες.
Σε μια μελέτη συσχέτισης μεταξύ της έκθεσης σε μια αιτία (ή παράγοντα κινδύνου) και της εμφάνισης μίας νόσου, σύγχυση μπορεί να εμφανιστεί όταν υπάρχει και μια άλλη έκθεση στον πληθυσμό μελέτης που σχετίζεται και με την υπό μελέτη ασθένεια ή και την έκθεση. Προκύπτει πρόβλημα εφόσον αυτός ο τρίτος παράγοντα· -που είναι ο ίδιος αποτελεί προσδιοριστή ή παράγοντα κινδύνου για την έκβαση κατανέμεται ανομοιόμορφα μεταξύ των υποομάδων έκθεσης. Η σύγχυση προκύπτει όταν τα αποτελέσματα των δύο εκθέσεων (παράγοντες κινδύνου) δεν έχουν διαχωριστεί σαφώς και η ανάλυση καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η επίδραση οφείλει στον έναν παράγοντα και όχι στον άλλο. Για να είναι ένας παράγοντας συγχυτικός, δύο όροι πρέπει να ικανοποιούνται .

79

80 Η σύγχυση προκύπτει επειδή η μη τυχαία κατανομή των παραγόντων κινδύνου στον πληθυσμό-πηγή εμφανίζεται επίσης στον πληθυσμό μελέτης που δημιουργεί έτσι την εσφαλμένη εκτίμηση του αποτελέσματος. Υπό αυτή την έννοια, μπορεί να εμφανιστεί ως σφάλμα, αλλά στην πραγματικότητα αυτό δεν προκαλείται από συστηματικό λάθος στο σχεδιασμό της έρευνας. Η ηλικία και η κοινωνική τάξη αποτελούν συχνά συγχυτικούς παράγοντες στις επιδημιολογικές μελέτες. Η συσχέτιση μεταξύ της υψηλής αρτηριακής πίεσης και των στεφανιαίων καρδιαγγειακών νοσημάτων μπορούν στην πραγματικότητα να επιφέρουν συνακόλουθες αλλαγές στις δύο μεταβλητές που εμφανίζονται με την αύξηση της ηλικίας. Πρέπει να εξετασθεί η πιθανή συγχυτική επίδραση της ηλικίας, και από τον έλεγχο αυτό θα προκύψει ότι πράγματι η υψηλή αρτηριακή πίεση αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης στεφανιαίων καρδιαγγειακών παθήσεων. Στο παράδειγμα του Σχήματος, η σύγχυση μπορεί να αποτελεί την ερμηνεία της σχέσης που εμφανίζεται μεταξύ της κατανάλωσης καφέ και του κίνδυνου εμφάνισης στεφανιαίων καρδιαγγειακών παθήσεων, δεδομένου πως είναι γνωστό ότι η κατανάλωση καφέ συνδέεται με το κάπνισμα: άτομα που καταναλώνουν καφέ είναι πιθανότερο να καπνίζουν σε σχέση με άτομα που δεν καταναλώνουν καφέ. Σε αυτή την περίπτωση, το κάπνισμα αποτελεί συγχυτικό παράγοντα όσον αφορά την προφανή σχέση μεταξύ της κατανάλωσης καφέ και των στεφανιαίων καρδιαγγειακών παθήσεων. Αυτό συμβαίνει επειδή το κάπνισμα συσχετίζεται με την κατανάλωση καφέ και, επιπλέον, αποτελεί παράγοντα κινδύνου ακόμη και για εκείνους που δεν πίνουν καφέ.

81 ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΣΥΓΧΥΣΗΣ Διάφορες μέθοδοι είναι διαθέσιμες για τον έλεγχο της σύγχυσης, είτε μέσω του ερευνητικού σχεδιασμού είτε κατά τη διάρκεια της ανάλυσης των αποτελεσμάτων. Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται συνήθως για τον έλεγχο της σύγχυσης κατά τον ερευνητικό σχεδιασμό είναι: τυχαιοποίηση περιορισμός ταίριασμα. Στο στάδιο της ανάλυσης των δεδομένων, η σύγχυση μπορεί να ελεγχθεί με τη: διαστρωμάτωση στατιστική μοντελοποίηση.

82 ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ Στις πειραματικές μελέτες, η τυχαιοποίηση αποτελεί την ιδανική μέθοδο για την επιβεβαίωση ότι οι πιθανοί συγχυτικοί παράγοντες κατανέμονται εξίσου μεταξύ των ομάδων που συγκρίνονται. Το μέγεθος του δείγματος πρέπει να είναι αρκετά μεγάλο για την αποφυγή τυχαίων σφαλμάτων κατανομής. Η τυχαιοποίηση αποτρέπει την συσχέτιση μεταξύ δυνητικά συγχυτικών παραγόντων και της υπό εξέταση έκθεσης.

83 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ Ένας τρόπος για τον περιορισμό της σύγχυσης είναι η επικέντρωση της μελέτης σε άτομα με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά. Για παράδειγμα, σε μια μελέτη για τις συνέπειες της κατανάλωσης καφέ στην εμφάνιση στεφανιαίων καρδιοπαθειών, η συμμετοχή στη μελέτη θα μπορούσε να περιοριστεί στους μη καπνιστές, εξαλείφοντας κατά συνέπεια οποιαδήποτε πιθανή επίδραση του συγχυτικού παράγοντα κάπνισμα.

84 ΤΑΙΡΑΣΜΑ Χρησιμοποιείται για τον περιορισμό της σύγχυσης με κατάλληλη επιλογή των συμμετεχόντων, ώστε να εξασφαλιστεί ότι οι πιθανοί συγχυτικοί παράγοντες θα κατανέμονται ομοιόμορφα στις δύο ομάδες που συγκρίνονται. Για παράδείγμα, σε μια μελέτη ασθενών-μαρτύρων για τη σχέση φυσικής άσκησης και της στεφανιαίας καρδιοπάθειας, κάθε ασθενής με καρδιοπάθεια μπορεί να αντιστοιχηθεί με ένα άτομο-μάρτυρα ίδιας ηλικιακής ομάδας και φύλου για να εξασφαλισθεί η απουσία σύγχυσης ως προς την ηλικία και το φύλο. Το ταίριασμα έχει χρησιμοποιηθεί εκτενώς στις μελέτες ασθενών- μαρτύρων, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε προβλήματα στην επιλογή των μαρτύρων εάν τα κριτήρια ταιριάσματος είναι πάρα πολύ αυστηρά ή υπερβολικά σε αριθμό. Το ταίριασμα μπορεί να αποτελέσει τόσο ακριβή όσο και χρονοβόρα διαδικασία, αλλά είναι ιδιαίτερα χρήσιμο εάν υπάρχει κίνδυνο: μη επικάλυψης μεταξύ των ασθενών και των μαρτύρων, όπως συμβαίνει σε μια κατάσταση όπου οι ασθενείς είναι πιθανόν να είναι μεγαλύτεροι σε ηλικία από τους μάρτυρες.

85 ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ Στις μεγάλες μελέτες είναι συνήθως προτιμότερο ο έλεγχος για σύγχυση να γίνεται στη φάση της ανάλυσης παρά στη φάση του σχεδιασμού. Η σύγχυση, αφού προσδιοριστεί, μπορεί έπειτα να ελεγχθεί με τη διαδικασία της διαστρωμάτωσης, η οποία περιλαμβάνει εκτίμηση της σημασίας των συσχετίσεων σε καλά καθορισμένες και ομοιογενείς κατηγορίες (στρώματα) του συγχυτικού παράγοντα. Εάν η ηλικία είναι ένας παράγοντας σύγχυσης, η συσχέτιση μπορεί να μετρηθεί, για παράδειγμα, σε ηλικιακές κατηγορίες εύρους δέκα ετών. Εάν το φύλο ή το έθνος αποτελεί παράγοντα σύγχυσης, η σχέση προσδιορίζεται χωριστά στους άνδρες και στις γυναίκες ή στις διαφορετικές εθνολογικές ομάδες. Υπάρχουν διαθέσιμες μέθοδοι για τη συνολική εκτίμηση της συσχέτισης, οι οποίες παράγουν ένα σταθμισμένο μέσον όρο των εκτιμήσεων που υπολογίζονται σε κάθε ξεχωριστό στρώμα.

86 ΕΓΚΥΡΟΤΗΤΑ Η εγκυρότητα εκφράζει το βαθμό στον οποίο μια δοκιμή είναι σε θέση να μετρήσει τους παράγοντες για τους οποίους έχει σχεδιαστεί. Μια μελέτη είναι έγκυρη εάν τα αποτελέσματα της αντιστοιχούν στην πραγματικότητα. Δεν πρέπει να υπάρχει κανένα συστηματικό σφάλμα, και το τυχαίο σφάλμα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν μικρότερο. Το Σχήμα 3.11 καταδεικνύει τη σχέση μεταξύ της πραγματικής τιμής και των παρατηρηθέντων τιμών για τις περιπτώσεις χαμηλής και υψηλής ισχύος και αξιοπιστίας. Με χαμηλή αξιοπιστία, αλλά υψηλή εγκυρότητα, οι παρατηρηθείσες τιμές είναι μεν αρκετά διάσπαρτες, αλλά ο μέσος όρος τους είναι κοντά στην πραγματική τιμή. Από την άλλη πλευρά, η υψηλή αξιοπιστία των μετρήσεων δεν εξασφαλίζει εγκυρότητα, δεδομένου ότι μπορούν όλες οι τιμές να είναι μακριά από την πραγματική τιμή. Υπάρχουν δύο τύποι εγκυρότητας: η εσωτερική και η εξωτερική.

87

88 ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΕΓΚΥΡΟΤΗΤΑ Εκφράζει το βαθμό στον οποίο τα αποτελέσματα μιας παρατήρησης είναι σωστά για τη συγκεκριμένη ομάδα ανθρώπων που μελετάται. Για παράδειγμα, οι μετρήσεις της αιμοσφαιρίνης αίματος πρέπει να προσδιορίζουν με ακρίβεια τους ασθενείς με αναιμία μεταξύ αυτών που συμμετέχουν στη συγκεκριμένη μελέτη. Η ανάλυση του αίματος σε διαφορετικά εργαστήρια μπορεί να παραγάγει διαφορετικά αποτελέσματα, λόγω της ύπαρξης συστηματικού σφάλματος. Από την άλλη, η αξιολόγηση ενδεχόμενης συσχέτισης με ύπαρξη αναιμίας, όπως μετριέται σε εργαστηριακό περιβάλλον, ενδέχεται να παρουσιάζει εσωτερική εγκυρότητα. Για να είναι χρήσιμη μια οποιαδήποτε μελέτη πρέπει να είναι εσωτερικά έγκυρη, αν και ακόμη και μια μελέτη που είναι απόλυτα έγκυρη εσωτερικά μπορεί να μην είναι αξιοποιήσιμη, επειδή τα αποτελέσματα της δεν μπορούν να συγκριθούν με άλλες μελέτες. Η εσωτερική εγκυρότητα μπορεί να επηρεαστεί από την ύπαρξη συστηματικού σφάλματος, αλλά μπορεί να βελτιωθεί μέσα από τον καλό σχεδιασμό και την προσοχή στη λεπτομέρεια.

89 ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΕΓΚΥΡΟΤΗΤΑ Η εξωτερική εγκυρότητα, ή η δυνατότητα γενίκευσης μιας μελέτης, είναι ο βαθμός κατά τον οποίο τα αποτελέσματα της μελέτης ισχύουν, για τους ανθρώπους που δεν μελετήθηκαν, δηλ. για το γενικότερο πληθυσμό. Η εσωτερική εγκυρότητα είναι απαραίτητη για την ύπαρξη της γενικότερης ισχύος, αλλά δεν την εγγυάται, και είναι ευκολότερο να επιτευχθεί. Η εξωτερική εγκυρότητα απαιτεί εξωτερικό ποιοτικό έλεγχο των μετρήσεων και κρίσεις για το βαθμό στον οποίο τα αποτελέσματα μιας μελέτης μπορούν να επεκταθούν στον συγκεκριμένο, κάθε φορά, πληθυσμό αναφοράς. Αυτό δεν απαιτεί το δείγμα της μελέτης να είναι αντιπροσωπευτικό του πληθυσμού αναφοράς. Για παράδειγμα, τα στοιχεία ότι η επίδραση της μείωσης της χοληστερόλης αίματος στους άνδρες ισχύει και για τις γυναίκες, απαιτούν μια κρίση για την εξωτερική εγκυρότητα των μελετών στους άνδρες. Η εξωτερική εγκυρότητα επιτυγχάνεται από σχέδια μελέτης που εξετάζουν σαφείς υποθέσεις σε ακριβώς καθορισμένους πληθυσμούς και υποστηρίζεται καλύτερα εάν παρόμοια αποτελέσματα βρίσκονται σε σχετικές μελέτες και σε άλλους πληθυσμούς.

90 ΘΕΜΑΤΑ ΗΘΙΚΗΣ Τα θέματα ηθικής είναι εκείνα που άπτονται των πολιτικών ενεργειών που είναι σωστές ή λανθασμένες, δίκαιες ή άδικες. Ηθικά διλήμματα προκύπτουν συχνά στην πρακτική της επιδημιολογίας, και οι ηθικές αρχές επηρεάζουν τους κανόνες της, ακριβώς όπως γίνεται και με όλες τις ανθρώπινες δραστηριότητες. Η έρευνα και ο έλεγχος είναι απαραίτητες διαδικασίες ώστε να εξασφαλίζεται κάθε φορά ότι οι παρεμβάσεις της δημόσιας υγείας δεν έχουν σοβαρές και επιβλαβείς συνέπειες, όπως εμφανίστηκαν στο Μπαγκλαντές μετά από την εγκατάσταση φρεατίων . Όλες οι επιδημιολογικές μελέτες πρέπει να αναθεωρηθούν και να εγκριθούν από επιτροπές ηθικής. Οι βασικές ηθικές αρχές που ισχύουν για την επιδημιολογική πρακτική και έρευνα περιλαμβάνουν: συγκατάθεση μετά από ενημέρωση των συμμετεχόντων, εμπιστευτικότητα, σεβασμός στα ανθρώπινα δικαιώματα, επιστημονική ακεραιότητα.

91 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ Ποιες είναι οι εφαρμογές και τα μειονεκτήματα των σημαντικότερων επιδημιολογικών μελετών; Περιγράψτε το πλάνο μιας μελέτης ασθενών-μαρτύρων και μιας κοορτικής μελέτης για την εξέταση της σχέσης μεταξύ μιας πλούσιας σε λίπη διατροφής και του καρκίνου του εντέρου. Τι είναι τυχαίο σφάλμα και πώς μπορεί να μειωθεί; Ποιοι είναι οι κύριοι τύποι συστηματικών σφαλμάτων στις επιδημιολογικές μελέτες και πώς μπορούν οι επιδράσεις τους να μειωθούν; Περιγράψτε σε ποιες μελέτες χρησιμοποιείται ο σχετικός κίνδυνος και η αναλογία πιθανοτήτων. Περιγράψτε τους λόγους για τους οποίους θα χρησιμοποιούνταν σε μια συγκεκριμένη μελέτη και όχι σε μια άλλη. Στην περίπτωση μιας σπάνιας ασθένειας, ο σχετικός κίνδυνος και η αναλογία πιθανοτήτων μπορεί να έχουν παρόμοιες τιμές. Εξηγήστε τους λόγους αυτής της ομοιότητας. Σε μια συγχρονική μελέτη για το σύνδρομο Down έχει βρεθεί συσχέτιση της σειράς γέννησης παιδιών. Ποια θα μπορούσε να είναι η αιτία ενός συγχυτικού παράγοντα και πώς αυτός θα μπορούσε να αποφευχθεί;

92 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!