Παθολογική ηπατική βιοχημεία. Ηπατική βιοχημεία  Τρανσαμινάσες (AST, ALT)  Αλκαλική φωσφατάση γGT Εξετάσεις εκτίμησης της ηπατικής λειτουργίας  Αλβουμίνη.

Παρουσίαση με θέμα: "Παθολογική ηπατική βιοχημεία. Ηπατική βιοχημεία  Τρανσαμινάσες (AST, ALT)  Αλκαλική φωσφατάση γGT Εξετάσεις εκτίμησης της ηπατικής λειτουργίας  Αλβουμίνη."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Παθολογική ηπατική βιοχημεία

2 Ηπατική βιοχημεία  Τρανσαμινάσες (AST, ALT)  Αλκαλική φωσφατάση γGT Εξετάσεις εκτίμησης της ηπατικής λειτουργίας  Αλβουμίνη  Χολερυθρίνη (ολική & άμεση)  Χρόνος προθρομβίνης

3 Νοσήματα που επηρεάζουν την ηπατική βιοχημεία  Νοσήματα του ήπατος  Νοσήματα των χοληφόρων  Εξωηπατικά νοσήματα : Συστηματικές λοιμώξεις, Νοσήματα των ενδοκρινών, Νοσήματα κολλαγόνου, Καρδιακά νοσήματα Νεοπλάσματα

4 Σενάρια  Ασθενής με η χωρίς συμπτώματα  Ασθενής με ή χωρίς ευρήματα  Ηπατοκυτταρική διαταραχή : Αύξηση κυρίως τρανσαμινασών  Χολοστατική διαταραχή : Αύξηση κυρίως χολοστατικών ενζύμων  (Αύξηση μόνο γGt  Αύξηση μόνο αλκαλικής φωσφατάσης)  Αύξηση μόνο της χολερυθρίνης  Οξεία ή χρόνια διαταραχή (> 6 μήνες)  Παράλληλη διαταραχή της συνθετικής λειτουργίας  Ασθενής με ίκτερο

5 Αναζήτηση συμπτωμάτων  Πυρετός  Εμετοί – ναυτία  Ανορεξία  Αλλαγές συχνότητας ή/και χρώματος κενώσεων  Εξάνθημα  Αρθραλγίες – αρθρίτιδα  ↓ Σ.Β.  ΚνησμόςΚοιλιακός πόνος  Συμπτώματα από άλλα συστήματα

6 Ιστορικό  Διάρκεια διαταραχής – πορεία διαταραχής (> 6 μήνες)  Χρήση φαρμάκων – ουσιών - αλκοόλ  Ταξίδια – επαφές - διατροφή  Μετάγγιση, χειρουργική επέμβαση, νοσηλεία  Ιστορικό ηπατικής νόσου - νεοπλάσματος – καρδιακής νόσου – αυτοάνοσης νόσου - θυρεοειδοπάθειας  Νοσήματα στην οικογένεια : ηπατικά – νεοπλάσματα - αυτοάνοσα

7 Φυσική εξέταση: κλινική εκτίμηση χρόνιας ηπατοπάθειας  Στίγματα ηπατικής νόσου : ηπατικές παλάμες, διόγκωση παρωτίδων, spiders, Ατροφία όρχεων, γυναικομαστία  Ηπατομεγαλία : σκληρό οξύαιχμο χείλος, διόγκωση αριστερού λοβού επώδυνο ήπαρ  Σπληνομεγαλία, παράπλευρη κυκλοφορία  Ασκίτης (πλευριτική συλλογή)  Εγκεφαλοπάθεια  Μυϊκή ατροφία

8 Φυσική εξέταση : κλινική εκτίμηση εξωηπατικού νοσήματος  Οίδημα, διάταση σφαγιτίδων  Ψηλάφηση μαστών  Λεμφαδενοπάθεια  Διόγκωση θυρεοειδούς, σημεία υπερθυρεοειδισμού, υποθυρεοειδισμού, υπογοναδισμού,  Μελάγχρωση,  Εξάνθημα, αρθροπάθεια, αγγειίτιδα

9 Ασυμπτωματικός ή ολιγοσυμπτωματικός ασθενής με υπερτρανσαμινασαιμία

10 Φυσιολογικές τιμές τρανσαμινασών  Κλασσική τιμή : <40 IU/L  Άνδρες <30 IU/L  Γυναίκες <20 IU/L  Υψηλότερες στους άνδρες, παχύσαρκους, μεγαλύτερη ηλικία  Χαμηλότερες με καφέ, υπερήλικες

11 Τρανσαμινάσες  AST : ήπαρ, καρδιά, μύες, (νεφρός, εγκέφαλος, πνεύμονες, πάγκρεας, λευκά και ερυθρά αιμοσφαίρια)  20% εντόπιση στο κυτταρόπλασμα και 80% στα μιτοχόνδρια του ήπατος  ημίσεια ζωή 17 ώρες (κάθαρση από τα κολποειδή)  ALT : παράγεται κυρίως στο ήπαρ  στο ήπαρ εντόπιση είναι 100% κυτταροπλασματική  Ημίσεια ζωή 47 ώρες Κλινική εκτίμηση χρόνιας ηπατικής νόσου Σημεία χρόνιας ηπατικής νόσου: –spiders, σ. Dupuytren, ερύθημα παλαμών, ατροφία όρχεων, γυναικομαστία Σοβαρή ηπατική νόσος ή/και πυλαίαυπέρταση:–ψηλαφητός αρ. λοβός, σκληρόήπαρ, σπληνομεγαλία,παράπλευρη κυκλοφορία, ασκίτης,μυική ατροφία Τρανσαμινάσες AST: –ήπαρ, καρδιά, μύες, νεφρούς,εγκέφαλο –20% εντόπιση στο κυτταρόπλασμα και 80% στα μιτοχόνδρια του ήπατος –ημίσεια ζωή 17 ώρες (κάθαρση από τα κολποειδήκύτταρα)ALT:–παράγεταικυρίως στοήπαρ–στο ήπαρ εντόπιση είναι 100% κυτταροπλασματική–ημίσεια ζωή 47 ώρες ALT AST,LDH Τρανσαμινάσες Ευαίσθητοι δείκτες ηπατοκυτταρικήςβλάβης Απελευθερώνονται στο πλάσμα με το θάνατο των ηπατοκυττάρων (νέκρωση ή απόπτωση)Μολονότι τα επίπεδά τουςαντανακλούν στην έκτασητης νέκρωσηςΔΕΝσχετίζονται με την έκβασητηςνόσου Ποιες είναι οι φυσιολογικές τιμές των τρανσαμινασών ; Χρόνια ηπατίτιδαC 10.6kPa F3 κατά Metavir προχωρημένη ίνωση Τι θεωρούμε αυξημένες τρανσαμινάσες; Χρησιμοποιείτε μια τιμή ως UNL -40IU/L (κλασσική τιμή) -19IU/L (γυναίκες) & 30IU/L (άνδρες)* - μηβασίζεστε στα UNL των εργαστηρίωνΜη χρησιμοποιείτεXUNLως κριτήρια για λήψηαποφάσεων *Prati et al Ann Intern Med 2002 Οξεία ή χρόνια ηπατική νόσος; Διαταραχές PT, αλβουμίνης Γνωστή διάρκεια της διαταραχής των ηπατικών ενζύμων Ιστορικό έκθεσης σε δυνητικούς αιτιολογικούς παράγοντες Κλινικά σημεία ή συνέπειες χρόνιας ηπατικής νόσουΡυθμός μεταβολής των AST/ALT, PT,χολερυθρίνης–στη χρόνια ηπατική νόσομεταβάλλονται αργά –στην οξεία νόσο τείνουν να μεταβάλλονται γρήγορα Ποιος είναι ο βαθμός αύξησης των τρανσαμινασών? <300 IU/ml –αλκοολική ηπατίτιδα, NAFLD, χρόνια ιογενής ηπατίτιδα 500 IU/ml έως 5000 IU/ml –οξεία ιογενής ηπατίτιδα, αυτοάνοση ηπατίτιδα,φάρμακα>5000 IU/ml–ισχαιμική ηπατίτιδα,ηπατική ανεπάρκεια απόπαρακεταμόλη, HSV «Hit and Run» pattern of liver enzymes AST ALT ισχαιμική ηπατίτιδα τοξικός παράγοντας λιθίαση του χοληφόρου δένδρου Τ 1/2 AST 17h T 1/2 ALT 47h Τρανσαμινάσες & αλκοόλ Μία ειδική περίπτωση Vit. B6 = ενζυματικός συμπαράγοντας των AST, ALT ↓Vit. B6 => ↓AST, ↓↓ALTΑλκοόλ μεταφέρει mASTαπό τα μιτοχόνδρια στοπλάσμα και από εκεί στονορό. AST > ALT Οι τιμές AST,ALT δεν αντικατοπτρίζουν το βαθμό βλάβης στην αλκοολική νόσο τουήπατος Ποιο είναι το πρότυπα αύξησης των τρανσαμινασών Ηπατοκυτταρικό φάρμακα (NSAIDs,αντιβιοτικά, στατίνες, αντιφυματικά, αντιεπιληπτικά, ακεταμινοφαίνη), αλκοόλ, ιογενείς ηπατίτιδες, αιμοχρωμάτωση, NASH, αυτοάνοσηηπατίτιδα, ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης, νόσος Wilson, ισχαιμική ηπατίτιδα Χολοστατικό φάρμακα (αναβολικά στεροειδή, αντιβιοτικά,αντισυλληπτικά, ολική παρεντερική διατροφή), κίρρωσηήπατος Κλινική εκτίμηση χρόνιας ηπατικής νόσου Σημεία χρόνιας ηπατικής νόσου: –spiders, σ. Dupuytren, ερύθημα παλαμών, ατροφία όρχεων, γυναικομαστία Σοβαρή ηπατική νόσος ή/και πυλαίαυπέρταση:–ψηλαφητός αρ. λοβός, σκληρόήπαρ, σπληνομεγαλία,παράπλευρη κυκλοφορία, ασκίτης,μυική ατροφία Τρανσαμινάσες AST: –ήπαρ, καρδιά, μύες, νεφρούς,εγκέφαλο –20% εντόπιση στο κυτταρόπλασμα και 80% στα μιτοχόνδρια του ήπατος –ημίσεια ζωή 17 ώρες (κάθαρση από τα κολποειδήκύτταρα)ALT:–παράγεταικυρίως στοήπαρ–στο ήπαρ εντόπιση είναι 100% κυτταροπλασματική–ημίσεια ζωή 47 ώρες ALT AST,LDH Τρανσαμινάσες Ευαίσθητοι δείκτες ηπατοκυτταρικήςβλάβης Απελευθερώνονται στο πλάσμα με το θάνατο των ηπατοκυττάρων (νέκρωση ή απόπτωση)Μολονότι τα επίπεδά τουςαντανακλούν στην έκτασητης νέκρωσηςΔΕΝσχετίζονται με την έκβασητηςνόσου Ποιες είναι οι φυσιολογικές τιμές των τρανσαμινασών ; Χρόνια ηπατίτιδαC 10.6kPa F3 κατά Metavir προχωρημένη ίνωση Τι θεωρούμε αυξημένες τρανσαμινάσες; Χρησιμοποιείτε μια τιμή ως UNL -40IU/L (κλασσική τιμή) -19IU/L (γυναίκες) & 30IU/L (άνδρες)* - μηβασίζεστε στα UNL των εργαστηρίωνΜη χρησιμοποιείτεXUNLως κριτήρια για λήψηαποφάσεων *Prati et al Ann Intern Med 2002 Οξεία ή χρόνια ηπατική νόσος; Διαταραχές PT, αλβουμίνης Γνωστή διάρκεια της διαταραχής των ηπατικών ενζύμων Ιστορικό έκθεσης σε δυνητικούς αιτιολογικούς παράγοντες Κλινικά σημεία ή συνέπειες χρόνιας ηπατικής νόσουΡυθμός μεταβολής των AST/ALT, PT,χολερυθρίνης–στη χρόνια ηπατική νόσομεταβάλλονται αργά –στην οξεία νόσο τείνουν να μεταβάλλονται γρήγορα Ποιος είναι ο βαθμός αύξησης των τρανσαμινασών? <300 IU/ml –αλκοολική ηπατίτιδα, NAFLD, χρόνια ιογενής ηπατίτιδα 500 IU/ml έως 5000 IU/ml –οξεία ιογενής ηπατίτιδα, αυτοάνοση ηπατίτιδα,φάρμακα>5000 IU/ml–ισχαιμική ηπατίτιδα,ηπατική ανεπάρκεια απόπαρακεταμόλη, HSV «Hit and Run» pattern of liver enzymes AST ALT ισχαιμική ηπατίτιδα τοξικός παράγοντας λιθίαση του χοληφόρου δένδρου Τ 1/2 AST 17h T 1/2 ALT 47h Τρανσαμινάσες & αλκοόλ Μία ειδική περίπτωση Vit. B6 = ενζυματικός συμπαράγοντας των AST, ALT ↓Vit. B6 => ↓AST, ↓↓ALTΑλκοόλ μεταφέρει mASTαπό τα μιτοχόνδρια στοπλάσμα και από εκεί στονορό. AST > ALT Οι τιμές AST,ALT δεν αντικατοπτρίζουν το βαθμό βλάβης στην αλκοολική νόσο τουήπατος Ποιο είναι το πρότυπα αύξησης των τρανσαμινασών Ηπατοκυτταρικό φάρμακα (NSAIDs,αντιβιοτικά, στατίνες, αντιφυματικά, αντιεπιληπτικά, ακεταμινοφαίνη), αλκοόλ, ιογενείς ηπατίτιδες, αιμοχρωμάτωση, NASH, αυτοάνοσηηπατίτιδα, ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης, νόσος Wilson, ισχαιμική ηπατίτιδα Χολοστατικό φάρμακα (αναβολικά στεροειδή, αντιβιοτικά,αντισυλληπτικά, ολική παρεντερική διατροφή), κίρρωσηήπατος Κλινική εκτίμηση χρόνιας ηπατικής νόσου Σημεία χρόνιας ηπατικής νόσου: –spiders, σ. Dupuytren, ερύθημα παλαμών, ατροφία όρχεων, γυναικομαστία Σοβαρή ηπατική νόσος ή/και πυλαίαυπέρταση:–ψηλαφητός αρ. λοβός, σκληρόήπαρ, σπληνομεγαλία,παράπλευρη κυκλοφορία, ασκίτης,μυική ατροφία Τρανσαμινάσες AST: –ήπαρ, καρδιά, μύες, νεφρούς,εγκέφαλο –20% εντόπιση στο κυτταρόπλασμα και 80% στα μιτοχόνδρια του ήπατος –ημίσεια ζωή 17 ώρες (κάθαρση από τα κολποειδήκύτταρα)ALT:–παράγεταικυρίως στοήπαρ–στο ήπαρ εντόπιση είναι 100% κυτταροπλασματική–ημίσεια ζωή 47 ώρες ALT AST,LDH Τρανσαμινάσες Ευαίσθητοι δείκτες ηπατοκυτταρικήςβλάβης Απελευθερώνονται στο πλάσμα με το θάνατο των ηπατοκυττάρων (νέκρωση ή απόπτωση)Μολονότι τα επίπεδά τουςαντανακλούν στην έκτασητης νέκρωσηςΔΕΝσχετίζονται με την έκβασητηςνόσου Ποιες είναι οι φυσιολογικές τιμές των τρανσαμινασών ; Χρόνια ηπατίτιδαC 10.6kPa F3 κατά Metavir προχωρημένη ίνωση Τι θεωρούμε αυξημένες τρανσαμινάσες; Χρησιμοποιείτε μια τιμή ως UNL -40IU/L (κλασσική τιμή) -19IU/L (γυναίκες) & 30IU/L (άνδρες)* - μηβασίζεστε στα UNL των εργαστηρίωνΜη χρησιμοποιείτεXUNLως κριτήρια για λήψηαποφάσεων *Prati et al Ann Intern Med 2002 Οξεία ή χρόνια ηπατική νόσος; Διαταραχές PT, αλβουμίνης Γνωστή διάρκεια της διαταραχής των ηπατικών ενζύμων Ιστορικό έκθεσης σε δυνητικούς αιτιολογικούς παράγοντες Κλινικά σημεία ή συνέπειες χρόνιας ηπατικής νόσουΡυθμός μεταβολής των AST/ALT, PT,χολερυθρίνης–στη χρόνια ηπατική νόσομεταβάλλονται αργά –στην οξεία νόσο τείνουν να μεταβάλλονται γρήγορα Ποιος είναι ο βαθμός αύξησης των τρανσαμινασών? <300 IU/ml –αλκοολική ηπατίτιδα, NAFLD, χρόνια ιογενής ηπατίτιδα 500 IU/ml έως 5000 IU/ml –οξεία ιογενής ηπατίτιδα, αυτοάνοση ηπατίτιδα,φάρμακα>5000 IU/ml–ισχαιμική ηπατίτιδα,ηπατική ανεπάρκεια απόπαρακεταμόλη, HSV «Hit and Run» pattern of liver enzymes AST ALT ισχαιμική ηπατίτιδα τοξικός παράγοντας λιθίαση του χοληφόρου δένδρου Τ 1/2 AST 17h T 1/2 ALT 47h Τρανσαμινάσες & αλκοόλ Μία ειδική περίπτωση Vit. B6 = ενζυματικός συμπαράγοντας των AST, ALT ↓Vit. B6 => ↓AST, ↓↓ALTΑλκοόλ μεταφέρει mASTαπό τα μιτοχόνδρια στοπλάσμα και από εκεί στονορό. AST > ALT Οι τιμές AST,ALT δεν αντικατοπτρίζουν το βαθμό βλάβης στην αλκοολική νόσο τουήπατος Ποιο είναι το πρότυπα αύξησης των τρανσαμινασών Ηπατοκυτταρικό φάρμακα (NSAIDs,αντιβιοτικά, στατίνες, αντιφυματικά, αντιεπιληπτικά, ακεταμινοφαίνη), αλκοόλ, ιογενείς ηπατίτιδες, αιμοχρωμάτωση, NASH, αυτοάνοσηηπατίτιδα, ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης, νόσος Wilson, ισχαιμική ηπατίτιδα Χολοστατικό φάρμακα (αναβολικά στεροειδή, αντιβιοτικά,αντισυλληπτικά, ολική παρεντερική διατροφή), κίρρωσηήπατος

12 Τι σημαίνει η υπερτρανσαμινασαιμία;  Ευαίσθητοι δείκτες ηπατοκυτταρικής βλάβης  Απελευθερώνονται στο πλάσμα με το θάνατο των ηπατοκυττάρων  Μολονότι τα επίπεδά τους αντανακλούν την έκταση της νέκρωσης δεν καθορίζουν την έκβαση της νόσου.  Μικρή προγνωστική αξία η απόλυτη τιμή.  Σε οξεία ηπατίτιδα δυσμενής η ταχεία πτώση με παράλληλη αύξηση χολερυθρίνης και INR

13 Συνήθη και σπάνια αίτια αύξησης των τρανσαμινασών ΣυχνάΣπάνιαΠολύ σπάνια Ιογενείς ηπατίτιδεςΑυτοάνοση ηπατίτιδαΚοιλιοκάκη Μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα Νοσήματα θυρεοειδούςΝ. Αddison ΑλκοόλΑιμοχρωμάτωσηΜυοπάθειες Φάρμακα κ.άΑνεπάρκεια α1- αντιθρυψίνης Ν. Wilson Μυϊκή άσκηση

14 Υψηλές τρανσαμινάσες <300 (100) IU/ml  αλκοολική νόσος του ήπατος και οξεία αλκοολική ηπατίτιδα  NAFLD (μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος)  χρόνια ιογενής ηπατίτιδα  φάρμακα  αυτοάνοση ηπατίτιδα  Οξεία απόφραξη του χοληδόχου πόρου (και άλλα χολοστατικά νοσήματα)  Σπάνια αίτια : ν. Wilson, αιμοχρωμάτωση ανεπάρκεια α1- αντιθρυψίνης  Εξωηπατικά νοσήματα : Ν. θυρεοειδούς, ν. Addison, κοιλιοκάκη, μυοπάθειες, καρδιακή ανεπάρκεια

15 Υψηλές τρανσαμινάσες 300 – 5000 IU/ml  οξεία ιογενής ηπατίτιδα,  αυτοάνοση ηπατίτιδα,  Φάρμακα  Όχι οξεία αλκοολική ηπατίτιδα

16 Υψηλές τρανσαμινάσες > 5000 IU/ml  ισχαιμική ηπατίτιδα,  τοξικότητα από παρακεταμόλη  HSV

17 AST>ALT  Aλκοολική νόσος του ήπατος (>2)  Κίρρωση (>1)  Νόσος Wilson  (Οξεία απόφραξη χοληδόχου πόρου)  Μυϊκό ένζυμο

18 Συνήθης έλεγχος  Ιστορικό φαρμάκων, αλκοόλ  ιογενείς ηπατίτιδες  US  Fe/TIBC>45%  ANA,ASMA, ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων, ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών  έλεγχος θυρεοειδούς  CPK  Σερουλοπλασμίνη, Kayser Fleischer  α1 αντιθρυψίνη  κορτιζόλη CPK  αντιπρανσγλουταμινάση  Βιοψία ή παρακολούθηση ;

19 Βιοψία  Συμπτωματικός ασθενής  Τρανσαμινάσες > 2πλάσιες  Διάρκεια > 6 μηνών  Ανήσυχος ασθενής  Υποψία κίρρωσης (;)  Συννοσηρότητα  Διαταραχή συνθετικής ικανότητας  Αδιάγνωστος από λοιπό έλεγχο Συνήθη ευρήματα : Αυτοάνοση ηπατίτιδα, Αλκοολική ή μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα, Κίρρωση Μη διαγνωστική

20 HBV  Πάσχει από ηπατίτιδα Β :  HBsAg + antiHBc + antiHBe+(;)  HBsAg +antiHBc + HBeAg +  HBsAg + HBV DNA > 2000 IU ml  HBsAg + HDV RNA +  Δεν πάσχει από ηπατίτιδα Β :  HBsAg -antiHBc +antiHBs +  HBsAg -antiHBc +antiHBs –  HBsAg - antiHBc +antiHBs +antiHBe + (;)  HBsAg -antiHBc - antiHBs +

21 Aσθενής με ηπατίτιδα Β  Ελέγχω αν έχει κίρρωση η/και ΗΚΚ (κλινικά, βιοψία ή ελαστογραφία, US, aFP)  Ελέγχω αν έχει : HCV, HDV, HIV, anti HAV(εμβολιασμός)  Ελέγχω τους συγγενείς για HBV  Δίνω οδηγίες προφύλαξης  Εμβολιάζω δυνητικές επαφές (αφού τους ελέγξω για HBsAg, antiHBs, antiHBc) Παραπέμπω σε ειδικό για θεραπευτική απόφαση

22 HCV  antiHCV +HCV PCR+  Φυσιολογικές τρανσαμινάσες δεν αποκλείουν ενεργό νόσο ιστολογικά  Κίρρωση αναπτύσσεται 20 χρόνια μετά την μόλυνση (15%)  Νεόπλασμα αναπτύσσεται μόνο σε έδαφος κίρρωσης  Προδιατίθενται για ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα και ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα  Ελέγχω για εξωηπατικές εκδηλώσεις (σπάνιες)  Παραπέμπω για αντιμετώπιση

23 Εξωηπατικές εκδηλώσεις HCV (38%;;)  Αιματολογικές : κρυοσφαιριναιμία (πορφύρα, αρθραλγίες, σπειραματονεφρίτιδα, νευρολογική νόσος, χαμηλό συμπλήρωμα) λέμφωμα (B cell non Hodgkin) μονοκλωνική γαμμοπάθεια  Αυτοάνοσες : θυρεοειδίτιδα, ξηροφθαλμία – σιελαδενίτιδα (υποκλινική), ηπατίτιδα (antiLKM-1), αυτοαντισώματα  Νεφρικές  Δερματικές : ομαλός λειχήν, porphyria cutanea tarda  Σακχαρώδης διαβήτης  Οφθαλμικές (ραγοειδίτιδα)

24 Είναι το λιπώδες ήπαρ σημαντική νόσος;  Συχνή (επιπολασμός 6-35% με τάση αύξησης, 2-3% NASH )  NASH δυνητική εξέλιξη σε κίρρωση (70% κρυψιγενούς κίρρωσης;) και ΗΚΚ (μέσω κίρρωσης)  Συσχετίζεται με υψηλή καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα (μεταβολικό σύνδρομο) και συνυπάρχουν  Παχυσαρκία, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, ινσουλινοαντοχή και πολυκυστικές ωοθήκες, υποθυρεοειδισμός, υποϋποφυσεϊσμός, υπογοναδισμός, υπνική άπνοια

25 Τι σχετίζεται με την εξέλιξη της ίνωσης σε λιπώδες ήπαρ;  Ιστολογική εικόνα (NASH vs NAFL)  Ηλικία  Σ.Δ.  Μεταβολικό σύνδρομο  Παχυσαρκία (BMI>28 kg/m 2 )  Στατίνη ;;  Καφές  Αλκοόλ;;

26 Διάγνωση NAFLD ή NASH  Τρανσαμινάσες 2-3(5) X ULN  (γGt, αλκαλική φωσφατάση)  Υψηλή φερριτίνη  (Αυτοαντισώματα;)  Όχι συμπτώματα  Δίαιτα και άσκηση : βελτίωση βιοχημική

27 Διάγνωση NAFLD ή NASH  Διάγνωση αποκλεισμού  Βιοψία: κυρίως για πρόγνωση και αποκλεισμό άλλης νόσου  US : ευαισθησία 85% (49% σε νοσογόνο παχυσαρκία) ειδικότητα 94% CT: ευαισθησία (33) 50 % ειδικότητα (100) 83 % MRI :ευαισθησία 88% ειδικότητα 63%

28 Σημαντική χρήση αλκοόλ  >210 grams αλκοόλ την εβδομάδα για άνδρες (15 ποτά)  >140 grams αλκοόλ την εβδομάδα για γυναίκες (10 ποτά) Τουλάχιστον για 2 χρόνια   360 mL [12 oz] μπύρα,  150 mL [5 oz] κρασί, ή  45 mL [1.5 oz] 80-proof spirits περιέχουν 14 grams αλκοόλ.

29 Πιθανή κατάχρηση αλκοόλ  Μακροκυττάρωση (MCV > 100 fL)  Θρομβοπενία  ↑ IgA  ↑ γGt  ↑ φερριτίνη  SGOT > 2X ALT  Στίγματα (παρωτίδες, ίνωση παλαμιαίας απονευρώσεως, ηπατικές παλάμες)

30 Ο ασθενής παρότι κάνει κατάχρηση αλκοόλ ίσως δεν έχει αλκοολική νόσο  ALT> AST  ALT > 5πλάσια ή /και AST >8πλάσια  γGt φυσιολογική

31 Αυτοάνοση ηπατίτιδα  Γυναίκα  Άλλο αυτοάνοσο νόσημα  Αυτοάνοσο νόσημα σε 1 ου βαθμού συγγενείς  Υψηλές γ-σφαιρίνες, υψηλή IgG  Βιοψία ήπατος απαραίτητη

32 Φάρμακα και ήπαρ Ηπατικό νόσημα μπορεί να αποδοθεί φάρμακο αν εμφανισθεί:  το πρώτο εξάμηνο της χρήσης του,  5-7 ημέρες μετά την έναρξη χορήγησης,  έως 1 μήνα από την διακοπή του  συνήθως μεικτή αύξηση των τρανσαμινασών και των χολοστατικών ενζύμων

33 Φάρμακα και ήπαρ  Ηπατοτοξικότητα συνήθως μη δοσοεξαρτώμενη  Παρότι αντίδραση υπερευαυαισθησίας δεν είναι απαραίτητη (ούτε συχνή) η ηωσινοφιλία Τα φάρμακα που εμφανίζουν δοσοεξαρτώμενη ηπατοτοξικότητα είναι:  Παρακεταμόλη,  Αμιοδαρόνη,  Μεθοτρεξάτη,  Ισονιαζίδη

34 Χαρακτηριστικά ηπατικής βλάβης από παρακεταμόλη  Μικρή αυξηση της χολερυθρίνης  Τεράστια αύξηση των τρανσαμινασών  Πρώιμη παράταση του χρόνου προθρομβίνης  Πρώιμη διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας

35 Νεοπλάσματα  Νεοπλασματική διήθηση του ήπατος μπορεί να κάνει μεγάλη (> 15πλάσια) υπερτρανσαμινασαιμία  μαστός,  μικροκυτταρικό του πνεύμονα,  λέμφωμα,  μελάνωμα,  μυέλωμα

36 Αύξηση των χολοστατικών ενζύμων  Κυρίως χολοστατική βιοχημική εικόνα  Αλκαλική φωσφατάση και γGt (5-νουκλεοτιδάση)  Ενδοηπατική ή εξωηπατική χολόσταση

37 Αλκαλική φωσφατάση : φυσιολογικές διαταραχές  Υψηλή οστεοβλαστική δραστηριότητα παιδιών : έως τριπλάσια του φυσιολογικού (περισσότερο βρέφη και έφηβοι)  Μετά την ηλικία των 40 ετών βαθμιαία αύξηση( κυρίως γυναίκες) : 65 ετών 50% υψηλότερη των 30 ετών (οστική οι γυναίκες – ηπατική οι άνδρες)  3 ο τρίμηνο κύησης διπλασιάζεται (πλακουντιακή)  Μεταγευματικά (ομάδες αίματος 0 και Β) : εντερική  Σακχαρώδης διαβήτης  Καλοήθης οικογενής

38 Υψηλή αλκαλική φωσφατάση  Χαρακτηρίζει την χολόσταση αν : >4πλάσια του φυσιολογικού, και αύξηση και άλλου χολοστατικού ενζύμου  Δεν δύναται να διακρίνει την αιτία της χολόστασης  Στα ηπατοχολικά νοσήματα η σύνθεση της Α.Φ. επάγεται από τα χολικά οξέα  Αύξηση <4πλάσια του φυσιολογικού : ποικίλα ηπατικά νοσήματα, και εξωηπατικά νοσήματα : υπερθυρεοειδισμός, υπερπαραθυρεοειδισμός, υποξεία θυρεοειδίτιδα, σακχαρώδης διαβήτης εξωηπατικά νεοπλάσματα, καρδιακή ανεπάρκεια,

39 Υψηλή αλκαλική φωσφατάση  Βήμα 1 ο : Είναι ηπατοχολικής προέλευσης;  Μέτρηση γGt ή/και 5-νουκλεοτιδάσης  Κλασματοποίηση της αλκαλικής φωσφατάσης  Ιστορικό : μεταβολικό νόσημα, νόσημα οστών, οστικά άλγη κοιλιακό άλγος, συμπτώματα από το πεπτικό συμπτώματα – ευρήματα υπερθυρεοειδισμού Φυσική εξέταση

40 Υψηλή αλκαλική φωσφατάση: ηπατοχολικής προέλευσης  Βήμα 2 ο : Το αίτιο είναι ενδοηπατικό ή εξωηπατικό;  US υψηλή ευαισθησία (80-90%)και ειδικότητα στην διάκρισή τους (υποκειμενική, ανεπαρκής αν PSC ή κίρρωση, ατελής για πάγκρεας και κατώτερο ΧΠ)  MRCP αν αρνητικό US και ενδείξεις από το ιστορικό η/και την φυσική εξέταση  EUS (ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα)

41 Υψηλή αλκαλική φωσφατάση: χωρίς ευρήματα από τα εξωηπατικά χοληφόρα  Βήμα 3 ο : Το αίτιο είναι χωροκατακτητική εξεργασία ή παρεγχυματική βλάβη του ήπατος;  CT ή MRI

42 Υψηλή αλκαλική φωσφατάση: χωρίς παθολογία στην απεικόνιση  Βήμα 4 ο : Βιοψία επί ασυμπτωματικής – αδιευκρίνιστης αύξησης αν >1.5Χ ULN >6 μήνες Είναι δυνατή η διάγνωση χωρίς βιοψία ήπατος; Ναι σε PBC σε φαρμακευτική ηπατίτιδα σε εξωηπατικά αίτια

43 Απεικόνιση σε υψηλή Α.Φ. Φυσιολογικό US Φυσιολογική MRCP PBC PSC Φάρμακα Μικρομεταστάσεις Κοκκιιώματα, αμυλοείδωση Δρεπανοκυτταρική αναιμία Καλοήθης μετεγχειρητική χολόσταση Παρεντερική διατροφή (ιοι, κύηση) Σήψη GVHD Εξωηπατικό αίτιο Φυσιολογικό US παθολογική MRCP Σκληρυντική χολαγγειίτιδα IgG4 χολαγγειοπάθεια AIDS χολαγγειοπάθεια Ασκαρίδες Liver flukes Kαλοήθεις στενώσεις (παγκρεατίτιδα, επεμβάσεις) Ισχαιμική χολαγγειοπάθεια Παθολογικό US Χοληδοχολιθίαση Ca κεφαλής παγκρέατος Χολαγγειοκαρκίνωμα Ca φύματος Vater Ca χοληδόχου κύστης Λεμφαδένες στην πύλη του ήπατος

44 Υψηλή γGt (μόνον)  Αλκοόλ  Λίπος  Φάρμακο (επάγεται από phenytoin και barbiturates )  (νεόπλασμα;)  ( νοσήματα παγκρέατος, έμφραγμα μυοκαρδίου, νεφρική ανεπάρκεια, ΧΑΠ, Σ.Δ. )  Ασυμπτωματική <3Χ ULN : διερεύνηση;;

45 Υπερχολερυθριναιμία με φυσιολογικά ένζυμα Άμεση χολερυθρίνη  Συγγενής  Σήψη  Σ. Weil (ικτεροαιμορραγική σπειροχαίτωση)  Φάρμακα (οιστρογόνα)  Καρδιακή ανεπάρκεια  Μη αντιρροπούμενη ανενεργός κίρρωση ΄Εμμεση χολερυθρίνη  Αιμόλυση  Gilbert’s

46 Εκτίμηση σοβαρότητας ηπατικού νοσήματος  Χολερυθρίνη  Αλβουμίνη : ↓ → σοβαρή και χρόνια νόσος  INR (χρόνος προθρομβίνης) : διαταραχή συνθετικής ικανότητας ή ανεπάρκεια Vit. K λόγω χολόστασης

47 Νοσήματα με παθολογική ηπατική βιοχημεία

48  Πάντοτε : Είναι συχνές, απαιτούν αντιμετώπιση  Επιδημιολογικά στοιχεία Πότε σκέπτομαι χρόνια ιογενή ηπατίτιδα

49 Πότε σκέπτομαι λιπώδες ήπαρ  Πάντοτε ακόμα και σε μη παχυσάρκους  Ατομικό ή/και οικογενειακό ιστορικό καταστάσεων με ινσουλινοαντοχή  Τρανσαμινάσες < 4πλάσιες φυσιολογικού  Παράλληλη αύξηση γGt  Υπερφερριτιναιμία, υπερλιπιδαιμία,

50 Πότε σκέπτομαι φαρμακευτική ηπατίτιδα  Πάντοτε  Συνήθως η πληροφορία αποκτάται στην δεύτερη λήψη του ιστορικού  Νέο φάρμακο το τελευταίο εξάμηνο  Μπορεί να το πήρε μία φορά  Μπορεί να το έχει σταματήσει  Χωρίς ευρήματα από την φυσική εξέταση  Βιοχημικό προφίλ μεικτό : αύξηση τρανσαμινασών και χολοστατικών ενζύμων  Όχι υπεργαμμασφαιριναιμία

51 Πότε σκέπτομαι κατάχρηση αλκοόλ  Πάντοτε και επιμένω στο ιστορικό  Στίγματα ηπατικής νόσου – διόγκωση παρωτίδων –γυναικομαστία – Dupuytren  Ηπατομεγαλία  Αύξηση SGOT - γGt  Υπερφερριτιναιμία  Μακροκυττάρωση  Θρομβοπενία  ↑ IgA

52 Πότε σκέπτομαι Αυτοάνοση Ηπατίτιδα  Γυναίκα  Άλλα αυτοάνοσα νοσήματα στην ίδια ή στην οικογένεια  Συχνά ηπατοσπληνομεγαλία  Υπεργαμμασφαιριναιμία (IgG)  Αυτοαντισώματα όχι μόνο ANA ASMA (αντιLKM1, ANCA)

53 Πότε σκέπτομαι PBC  Γυναίκα  Αμιγώς χολοστατικό προφίλ με φυσιολογική απεικόνιση  Ρευματικό νόσημα (RA, Sj ӧgren )  Οστεοπόρωση  Σιδηροπενική αναιμία χωρίς απώλεια αίματος  Λεμφαδενοπάθεια στην πύλη του ήπατος  Όχι εμπύρετο νόσημα

54 Πότε σκέπτομαι PSC  Σπάνια  Άνδρας με αμιγώς χολοστατικό προφίλ  Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου  Απεικόνιση χωρίς σημαντικά ευρήματα  Εμπύρετο μόνο αν σηπτική χολαγγειίτιδα  Ίκτερος σε προχωρημένο στάδιο ή ανάπτυξη χολαγγειοκαρκινώματος ή σηπτική χολαγγειίτιδα ή IgG4

55 Πότε σκέπτομαι νόσο Wilson  Σπάνια  Nεαρό άτομο  Νευρολογική ή ψυχιατρική νόσος  Αιμολυτική αναιμία μη αυτοάνοση.  Χαμηλή αλκαλική φωσφατάση

56 Πότε σκέπτομαι οικογενή αιμοχρωμάτωση  Πάντοτε παρότι είναι σπάνια  Μελάγχρωση  Αρθροπάθεια  Υπογοναδισμός  Καρδιοπάθεια  Σακχαρώδης διαβήτης  Fe/TIBC > 45%  Υπερφερριτιναιμία  Όχι ικτερος εκτός αν μη αντιρροπούμενη κίρρωση  Όχι οξεία ηπατίτιδα  Όχι χολόσταση εκτός αν αναπτυχθεί νεόπλασμα

57 Πότε σκέπτομαι έλλειψη α1 αντιθρυψίνης  Ποτέ : είναι σπανιότατη δεν υπάρχει τρόπος αντιμετώπισης  Αν υπάρχει εμφύσημα  Αν υπάρχει ιστορικό νεογνικής ηπατίτιδας  Αν υπάρχει οζώδες ερύθημα

58 Ποια εξωηπατικά νοσήματα διαγιγνώσκουν οι ηπατολόγοι  Νοσήματα του θυρεοειδούς  Κοιλιοκάκη  Κακοήθη νεοπλάσματα (μαστός)  Καρδιακή ανεπάρκεια  Υπογοναδισμό  Addison ;;

59 Ήπαρ και υπερθυρεοειδισμός  Παθολογική ηπατική βιοχημεία 45-90%  Και σε υποκλινικό υπερθυρεοειδισμό  Αύξηση οστικής αλκαλικής φωσφατάσης το συχνότερο  Αύξηση τρανσαμινασών έως και (σπάνια) ικτερική ηπατίτιδα  Σχέση με καρδιακή δυσλειτουργία  Θυρεοτοξική κρίση (ISRN Endocrinol. 2012) : τρανσαμινάσες έως 10πλάσιες κυρίως SGOT, ήπια υπερχολερυθριναιμία, υποαλβουμιναιμια, παράταση INR, μέσος χρόνος επανόδου στο φυσιολογικό 3-8 μήνες

60 ΄Ηπαρ και καρδιακή ανεπάρκεια  Ήπια υπερχολερυθριναιμία  Μικρή διαταραχή ηπατικών ενζύμων  Πρώιμη (πολυπαραγοντική ) παράταση του INR  Συχνή υποαλβουμιναιμία  Ασκιτικό υγρό : SAAG ≥ 1.1 λεύκωμα>2.5g/dl  Ισχαιμική ηπατίτιδα: Σε συμφορημένο ήπαρ Εντός ωρών αύξηση τρανσαμινασών Λίαν υψηλές τιμές :σε 1-3 ημέρες για 7-10 ημέρες Αύξηση LDH Σπάνια κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια

61 Εμπύρετο και παθολογική βιοχημεία ήπατος  Σηπτική χολαγγειίτιδα ± ηπατικό απόστημα  Οξεία ιογενής ηπατίτιδα  Οξεία αλκοολική ηπατίτιδα  Ηπατικά νεοπλάσματα (πρωτοπαθή ή μεταστατικά)  Κοκκιώματα ήπατος  Ίκτερος της σήψης

62 Κοκκιώματα ήπατος  Ιδιοπαθή : 10-36%  Αυτοάνοσα : Σαρκοείδωση, PBC, Wegener, Ρευματική πολυμυαλγία  Λοιμώξεις : TBC, Q Fever, Βρουκέλλωση, Μύκητες, AIDS  Κακοήθειες : Λεμφώματα, Υπερνέφρωμα  Φάρμακα : Allopurinol, Quinidine, Carbamazepine, Cloropropamide, Diltiazem, Phenytoin, Sulfonamides

63