Προεγχειρητικός έλεγχος Παραλειπόμενα 11.Χ.2011 Δ. Παπαγόρας.

Παρουσίαση με θέμα: "Προεγχειρητικός έλεγχος Παραλειπόμενα 11.Χ.2011 Δ. Παπαγόρας."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Προεγχειρητικός έλεγχος Παραλειπόμενα 11.Χ.2011 Δ. Παπαγόρας

2 Προεγχειρητικός έλεγχος (παραλειπόμενα) Εξετάσεις αίματος Απεικονιστικός έλεγχος Προφυλακτική αντιβίωση Προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή Προετοιμασία εντέρου Φάρμακα: χειρισμοί τροποποιήσεις

3 Χειρουργική επέμβαση (είδος) Ηλικία και γενική κατάσταση Πρωτόκολλα κλινικής (κόστος όφελος) Προεγχειρητικές εξετάσεις

4 Εργαστηριακός – απεικονιστικός έλεγχος

5 Εργαστηριακές εξετάσεις που απαιτούνται για την επέμβαση Εξετάσεις που τεκμηριώνουν την διάγνωση Εξετάσεις που εκτιμούν επίπεδα –αποτελεσματικότητα φαρμάκων

6 Εργαστηριακός έλεγχος Γενική αίματος (Αιματοκρίτης, αιμοσφαιρίνη, λευκοκύτταρα, αιμοπετάλια) Βιοχημικός έλεγχος: Βασικός: σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, κάλιο, νάτριο Αναλυτικός:Βασικός + ασβέστιο, μαγνήσιο, φωσφόρος, χλώριο ΗΚΓ + α/α θώρακος + έλεγχος πηκτικότητας + Ο κανόνας για όλα τα χειρουργεία

7 Ειδικός βιοχημικός έλεγχος ηπατική βιολογία (AST(SGOT), ALT(SGPT) γGT, AP, χολερυθρίνη (άμεση και έμμεση) ολικά λευκώματα, αλβουμίνη, σφαιρίνη) Θρέψη (ολικά λευκώματα, αλβουμίνη, σφαιρίνη, φεριττίνη, TIBC, Β12, φυλλικό οξύ, τριγλυκερίδια, χοληστερίνη, HDL, LDL, VLDL) Αναιμία (σίδηρος, φεριττίνη, TIBC, Β12, φυλλικό οξύ) Έλεγχος λιπαιμίας (ηπατική βιολογία + τριγλυκερίδια, χοληστερίνη, HDL, LDL, VLDL) Διάγνωση παγκρεατίτιδας (αμυλάση, λιπάση) Μυϊκές «κακώσεις» - ραβδομυόλυση : LDH, CPK Έμφραγμα μυοκαρδίου: CK-MB, τροπονίνη Ορμονολογικός έλεγχος (βασικός: Τ3 Τ4 TSH)

8 Ειδικές εξετάσεις Έλεγχος πηκτικότητας: Βασικός:Χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης, χρόνος προθρομβίνης, ΙΝR* οξεοβασική ισορροπία – οξυγόνωση: αέρια αίματος ταυτοποίηση ομάδας αίματος: διασταύρωση για ενδεχόμενη μετάγγιση αίματος και παραγόντων *(ασθενείς που λαμβάνουν ανταγωνιστές βιταμίνης Κ = sintrom)

9

10 Ενημέρωση (α) της φύσης και των κινδύνων της ασθένειας του (β) του πλάνου της νοσηλείας του (γ) του είδους της χειρουργικής επέμβασης (δ) της προβλεπόμενης διάρκειας και της μορφής της μετεγχειρητικής αγωγής (ε) των απώτερων ενδεχομένως συνεπειών της χειρουργικής επέμβασης

11 Ενημέρωση ασθενούς (α) η ικανότητα τόσο του ιατρού όσο και του νοσηλευτή να ακούν τον ασθενή σε ότι απορίες και σχόλια επιθυμεί να εκφράσει, (β)η παρότρυνση να αισθανθεί τη βεβαιότητα ότι θα καταβληθεί οποιαδήποτε προσπάθεια για να έχει καλή φροντίδα στο επίκεντρο της οποίας είναι η αντιμετώπιση του πόνου (γ)η ενθάρρυνση του ασθενούς να κινητοποιηθεί το συντομότερο δυνατό στη άμεση μετεγχειρητική περίοδο

12 Προεγχειρητική εκτίμηση Ενημέρωση και συγκατάθεση του ασθενούς και των οικείων του Προσέγγιση της φύσης του προβλήματος και της επίλυσης του Ενθάρρυνση του ασθενούς Εμπιστοσύνη Περιγραφή της μετεγχειρητικής πορείας Επισήμανση της υποχρεωτικής ενεργητικής συμμετοχής του στη διαδικασία της ανάρρωσης του μετεγχειρητικά

13 Ειδικές προετοιμασίες

14 Μείωση πιθανότητας έκφρασης μετεγχειρητικής λοίμωξης Μείωση κινδύνου φλεβικού θρομβοεμβολικού συνδρόμου Τροποποίηση φαρμακευτικής αγωγής Βελτιστοποίηση γενικής κατάστασης ασθενούς Καθαρισμός εντέρου

15 Προεγχειρητική εκτίμηση ειδική προετοιμασία βελτίωση γενικής κατάστασης Τροποποίηση φαρμακευτικής αγωγής (εισπνεόμενα φάρμακα σε αναπνευστικές παθήσεις ρύθμιση αρτηριακής υπέρτασης) ρύθμιση επιπέδων σακχάρου αίματος) Διακοπή καπνίσματος Φυσικοθεραπεία

16 Βελτιστοποίηση παραμέτρων ασθενούς -διακοπή καπνίσματος -ρύθμιση επιπέδων σακχάρου αίματος - αναπνευστική φυσικοθεραπεία -ρύθμιση άσθματος -έλεγχος αρρυθμιών -ομαλοποίηση παρατετεταμένων χρόνων προθρομβίνης INR

17 Προεγχειρητική φάση φάρμακα Φάρμακα που συνεπάγονται αυξημένη «επιφυλακή» Θυρεοειδικές ορμόνες (έλεγχος επιπέδων ορμονών στο αίμα) Κορτικοστεροειδή: κύρια νόσος; Τροποποίηση δοσολογίας (επιρρέπεια σε λοιμώξεις, διαταραχές επούλωσης) Αντιδιαβητικά: προσοχή στη ρύθμιση του σακχάρου επιρρέπεια σε λοιμώξεις, διαταραχές σακχάρου

18 Προεγχειρητική φάση φάρμακα Φάρμακα που πρέπει να διακοπούν πριν από το χειρουργείο (κίνδυνος διάχυτης αιμορραγίας) Α. Αντιαιμοπεταλιακά ασπιρίνη (τουλάχιστον 10 μέρες) κλοπιδρογέλη (τουλάχιστον 7 ημέρες) Β. Ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ τουλάχιστον 4 μέρες πριν από το χειρουργείο INR - χρόνος προθρομβίνης Μεγάλη σημασία: ιστορικό αλλεργίας σε φάρμακα

19 Χειρισμοί προφύλαξης

20 λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου 1.Λοιμώξεις του χειρουργικού πεδίου επιπολής (δέρμα και υποδόριοι ιστοί) εν τω βάθει (βαθύτερα μαλακά μόρια της τομής) 2.Λοιμώξεις οργάνων / ανατομικών χώρων οποιοδήποτε ανατομικό τμήμα εκτός των τοιχωματικών στοιβάδων του σώματος που παρασκευάστηκε κατά τη διάρκεια της επέμβασης

21 Προεγχειρητική φάση ειδική προετοιμασία Μέτρα πρόληψης μετεγχειρητικής λοίμωξης - Λουτρό σώματος - Αφαίρεση τριχών άμεσα προεγχειρητικά - Χορήγηση αντιβιοτικών (1 ώρα προγχειρητικά άλλες δυο δόσεις μετεγχειρητικά «διακοπή εντός 24ωρου» -Έλεγχος σακχαρώδους διαβήτη –ρύθμιση επιπέδων σακχάρου - διατήρηση νορμοθερμίας κατά τη διάρκεια του χειρουργείου Σε επεμβάσεις παχέως εντέρου: καθαρισμός εντέρου

22 Διαπύηση χειρουργικού τραύματος «Ρυπαρότητα» χειρουργικής επέμβασης Προδιάθεση του ασθενούς Περιεγχειρητικοί παράγοντες

23

24 Ειδικοί τύποι λοιμώξεων λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου Κατάταξη των εγχειρήσεων σε 4 κατηγορίες ανάλογα με το βαθμό της διεγχειρητικής μόλυνσης 1.Καθαρές (καμία μόλυνση) [ μαστός, θυρεοειδής, βουβωνοκήλη ] 2.Καθαρές μολυσμένες (ελαφριά μόλυνση) [ γαστρεκτομή, χολοκυστεκτομή ] 3.Βαριά μολυσμένες [ επεμβάσεις σε απροετοίμαστο έντερο, διάτρηση λεπτού εντέρου ] 4.Διαπυημένες [ πυώδης – κοπρανώδης περιτονίτιδα ] Ποσοστά διαπύησης τραύματος 1.1- 2 % 2.2- 5 % 3.5 – 30 % 4.>30 %

25 Ρυπαρότητα επέμβασης καθαρές επεμβάσεις, όταν δεν υπάρχει έκθεση σε ενδογενείς ή εξωγενείς λοιμώδεις παράγοντες (π.χ. όταν δεν διανοίγεται - διατέμνεται κανένας αυλός κανενός κοίλου σπλάγχνου), με άλλα λόγια όταν δεν υπάρχει καμία επιμόλυνση στο χειρουργικό τραύμα. Παραδείγματα: επιδιόρθωση βουβωνοκήλης, θυρεοειδεκτομή, μαστεκτομή. Το ποσοστό επιμόλυνσης των τραυμάτων αυτών είναι 1.5%. καθαρές / μολυσμένες (ή δυνητικά μολυσμένες ή ελαφρά επιμολυσμένες) επεμβάσεις, (όταν π.χ. διανοίγεται αυλός κοίλου σπλάγχνου χωρίς να υπάρχει σημαντική διαφυγή περιεχομένου). Το ποσοστό επιμόλυνσης των τραυμάτων αυτών είναι 2.5%. βαριά μολυσμένες με σημαντικού βαθμού έκθεση σε λοιμογόνους παράγοντες (ρήξη σκωληκοειδούς απόφυσης με διάχυτη διασπορά μολυσματικού υλικού στην περιτοναϊκή κοιλότητα). Ο κίνδυνος επιμόλυνσης εδώ κυμαίνεται μεταξύ 5 και 30 %. διαπυημένα ή μολυσμένα τραύματα (και αντίστοιχα επεμβάσεις) με προφανή επιμόλυνση του χειρουργικού πεδίου κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (κοπρανώδης διασπορά σε ασθενή με ρήξη του παχέος εντέρου). Ποσοστό επιμόλυνσης των τραυμάτων μπορεί να ξεπεράσει τα 30 %.

26 Προδιάθεση ασθενούς για διαπύηση τραύματος σακχαρώδης διαβήτης κάπνισμα λήψη στεροειδών κακή θρέψη κακή υγιεινή δέρματος καταστάσεις ανοσοκαταστολής

27 Περιεγχειρητικοί παράγοντες μη τήρηση άσηπτων συνθηκών που σχετίζονται με τη αποστείρωση των εργαλείων και του ιματισμού του χειρουργείου κακός αερισμός χειρουργείο επιμολυσμένο ή αποικισμένο προσωπικό χειρουργείου μη σωστή περιποίηση τραύματος ξύρισμα στην περιοχή της τομής (με ξυραφάκι) μια μέρα πριν από την επέμβαση κακή υγιεινή δέρματος του ασθενούς κατάχρηση αντιβιοτικών

28 Γενικά μέτρα πρόληψης μετεγχειρητικής λοίμωξης -λουτρό σώματος του ασθενούς το βράδυ της εγχείρησης -αποτρίχωση με ειδικές μηχανές άμεσα – προ της χειρουργικής επέμβασης -τήρηση κανόνων ασηψίας διεγχειρητικά (προσωπικό χειρουργείου, εργαλεία, ιματισμοί, αίθουσες χειρουργείου) - άσηπτη και άρτια χειρουργική τεχνική -άρτια περιποίηση τραύματος μετεγχειρητικά -σωστός τρόπος χορήγησης προφυλακτικής αντιβίωσης

29 Προφυλακτική αντιβίωση (α) επιλογή μή τοξικού, αντιβιοτικού ευρέως φάσματος (κεφαλοσπορίνη β΄ γενιάς, ημισυνθετικές πενικιλλίνες) (β) χορήγηση μιας δόσης ενδοφλέβια 60 λεπτά προ της τομής (στην πράξη: στην χειρουργική αίθουσα πριν απότην εισαγωγή στη νάρκωση) (γ) καμία άλλη δόση ή το πολύ συνέχιση της αντιβίωση για το πολύ ένα 24ωρο. Χορήγησης αντιβίωσης παραπάνω από 24ωρες δεν συμβαδίζει με τους κανόνες της προφυλακτικής αντιβίωσης και επουδενί δεν προστατεύει «περισσότερο τον ασθενή» από το ενδεχόμενο της μετεγχειρητικής λοίμωξης.

30

31 Φλεβική θρομβοεμβολική νόσος Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση Πνευμονική εμβολή

32 Ανατομία - παθοφυιολογία

33 Φλεβική θρομβοεμβολική νόσος Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί προδιαθεσικό για το σχηματισμό θρόμβων εντός του εν τω βάθει φλεβικού δικτύου

34 Προεγχειρητική φάση ειδική προετοιμασία Μέτρα πρόληψης θρομβοεμβολικού επεισοδίου Αντιθρομβωτικές κάλτσες Αντιπηκτική προφύλαξη Χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους εντός 24ωρου Κινητοποίηση ασθενούς – ΚΑΛΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ Αποτελεσματική αναλγητική αγωγή Ενημέρωση του ασθενούς

35

36 Καθαρισμός εντέρου Σε επεμβάσεις παχέως εντέρου Σε κολοσκόπηση Σε επεμβάσεις οι οισοφάγου

37 Πόνος Ειδοποιεί τον οργανισμό για τυχόν βλάβη ή νοσηρή κατάσταση Οδηγεί τον πάσχοντα στον ιατρό Τα χαρακτηριστικά του πόνου βοηθούν στην διάγνωση Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ΑΧΡΗΣΤΟΣ

38 Μετεγχειρητικός πόνος Έλλειψη οργανωμένης διδασκαλίας Ανεπαρκής ενημέρωση μέσω βιβλίων Ανεπαρκής γνώσηΦόβος για παρενέργειες Υποδοσολογία Από γιατρούς και νοσηλευτές

39 Μετεγχειρητικός πόνος Ιατροί συνταγογραφούν ναρκωτικά αναλγητικά σε υποδοσολογία Το νοσηλευτικό προσωπικό χορηγεί μόνο το 30 – 40 % της δόσης Marks RM, Sachar EJ: Undertreatment of medical inpatients with narcotic analgesics. Ann Intern Med 78:173, 1973 [PMID 4683747]

40 Επίδραση του μετεγχειρητικού πόνου στη λειτουργία των οργάνων Κυκλοφορικό σύστημα Υπερέκκριση κατεχολαμινών Αύξηση του έργου της καρδιάς Αύξηση κατανάλωσης του οξυγόνου

41 Επίδραση του μετεγχειρητικού πόνου στη λειτουργία των οργάνων Αναπνευστικό σύστημα Χειρουργική τομή – επέμβαση Μυϊκή αδυναμία Κάπνισμα Ηλικία Συσταλτικότητα διαφράγματος Μετεγχειρητικός ειλεός Θέση του ασθενούς στο κρεβάτι Περιοριστικό σύνδρομο Ατελεκτασίες Πυκνώσεις Υποξία Υπερκαπνία shunt

42 Επίδραση του μετεγχειρητικού πόνου στη λειτουργία των οργάνων Πεπτικό σύστημα Κατεχολαμίνες Τοπική βλενογοννική αγγειοσύσπαση Αύξηση εκκρίσεων Παραλυτικός Ειλεός

43 Επίδραση του μετεγχειρητικού πόνου στη λειτουργία των οργάνων Μεταβολισμός ΥπεκατεχολαιμίαΠαράταση καταβολικής φάσης Ανοσοκαταστολή Άγχος Διαταραχές ύπνου

44

45 Πλεονεκτήματα μετεγχειρητικής αγωγής πόνου Ψυχολογικά (ύπνος, καλή διάθεση, ηθικό, μαχητικότητα) Φυσιολογικά = διευκόλυνση κινητοποίησης Κοινωνικοοικονομικά

46 Φάρμακα μετεγχειρητικής αναλγησίας για παρεντερική χορήγηση Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (δικλοφαινάκη [Voltaren]) Αναστολείς κυκλο-οξυγενάσης ΙΙ (παρεκοξίμπη, dynastat) Παρακεταμόλη (apotel) Οπιοειδή (πεθιδίνη, μορφίνη, προποξυφαίνη) Τοπικά αναισθητικά

47 Επιλογή της μετεγχειρητικής αναλγησίας Μέγεθος τομής – είδος επέμβασης Εξοικείωση με το αντικείμενο του μετεγχειρητικού πόνου (πρωτόκολλα κλινικής – εμπειρία) Υλικοτεχνική υποδομή

48 Τρόποι χορήγησης και είδη φαρμάκων μετεγχειρητικής αναλγησίας Ανεξάρτητα από την οδό χορήγησης και το είδος των αναλγητικών ο απόλυτος κανόνας είναι: Η αναλγητική αγωγή τουλάχιστον για τις πρώτες δυο μετεγχειρητικές μέρες είναι συνεχής που σημαίνει: αποτελεί σταθερή Μετεγχειρητική οδηγία και επ΄ουδενί δεν χορηγείται «επί πόνου»

49 Τρόποι χορήγησης και είδη φαρμάκων μετεγχειρητικής αναλγησίας 1.Σε σταθερά χρονικά διαστήματα ενδοφλέβια (α) Apotel 1000 mg iv / 6ωρο ή 8ωρο ή dynastat 40 iv / 12ωρο (β) apotel 1000 mg iv / 8ωρο + 3 – 4 mg μορφίνη iv / 4ωρο (γ) voltaren im / 12ωρο + apotel 1000 iv / 6ωρο (δ) μορφίνη 4 mg iv / 4ωρο 1 αμπούλα μορφίνης (1ml) = 10 mg / 1ml Διάλυση σε 9 ml φυσιολογικού ορού 10 ml = 10 mg μορφίνης = 1mg / ml

50 Συνδυασμένη αναλγησία the best Παρακεταμόλη + Μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες + Οπιούχο

51 Τρόποι χορήγησης και είδη φαρμάκων μετεγχειρητικής αναλγησίας 2. Επισκληρίδιος χορήγηση διαλείπουσα επισκληρίδιος μετεγχειρητική αναλγησία συνεχής επισκληρίδιος αναλγησία

52

53 www.anaesthesiology.gr

54 Αξιολόγηση αναλγησίας κλίμακα πόνου www.anaesthesiology.gr

55 Εκτίμηση του μετεγχειρητικού πόνου Οπτική αναλογική μέθοδος 0 10 123456 7 8 9 Μετεγχειρητικός πόνος σε ηρεμία Μετεγχειρητικός πόνος σε κίνηση

56 Ο ρόλος του νοσηλευτή / τριας www.anaesthesiology.gr

57 Εκτίμηση του ασθενούς που λαμβάνει μετεγχειρητική αναλγησία www.anaesthesiology.gr

58 Εκτίμηση επιπλοκών από τα οπιοειδή

59