διαταραχές του μεταβολισμού της αίμης Κ. Κωνσταντόπουλος Ιούνιος 2006.

Παρουσίαση με θέμα: "διαταραχές του μεταβολισμού της αίμης Κ. Κωνσταντόπουλος Ιούνιος 2006."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1

2 διαταραχές του μεταβολισμού της αίμης Κ. Κωνσταντόπουλος Ιούνιος 2006

3 αίμη και παράγωγα μόρια προέκυψαν εξελικτικά, από την ανάγκη- εξάρτηση των πολυκυττάρων οργανισμών από το Ο2 οι μονοκύτταροι οργανισμοί, “αναπνέουν” με δυνάμεις διαχύσεως μόνον αλλά……..

4 ….ο πολυκύτταρος οργανισμός χρειάζεται σύστημα μεταφοράς οξυγόνου η ανάγκη ιστών για οξυγόνο απαιτεί: την ΥΠΑΡΞΗ εξειδικευμένων μορίων σύνδεσης και μεταφοράς του: –από το σημείο πρόσληψης από το περιβάλλον –στο σημείο απόδοσης-χρήσης

5 έργο: “μεταφορά οξυγόνου”… στον άνθρωπο τον ρόλο αυτό επιτελεί σειρά από ειδικευμένα μόρια «πρότυπο μόριο» : δακτύλιος της αίμης

6 αίμη: σύμπλεγμα πρωτοπορφυρίνης με σίδηρο (Fe ++ ή Fe +++ ) δισθενής Fe ++ → σιδηρ ο -αίμη τρισθενής Fe +++ → σιδηρ ι -αίμη

7 η αιμη σχηματίζει χρωμοπρωτεϊνικό σύμπλοκο με πρωτείνη αίμη + σφαιρίνη = αιμοσφαιρίνη αιμοσφαιρίνη με HCl = αιμίνη αιμίνη + άλκαλι = αιματίνη

8 μυοσφαιρίνη:χρωμοπρωτεϊδη παρόμοια της Hb (σύμπλεγμα αίμης με άλλη πρωτείνη, αλλά μονομερές – όχι τετραμερές όπως η Ηb)

9

10 καταβολισμός αίμης: δίνει ως τελικό προϊόν χολερυθρίνη

11 προϊόντα καταβολισμού: βασικά η χολερυθρίνη («τετρα-πυρρόλη») και δι-πυρρόλες («μεσοχολοφουσκίνη») η κατεύθυνση προς την μία ή την άλλη μορφή είναι συνάρτηση της φυσικοχημικής μορφής της Ηβ την στιγμή του καταβολισμού της (π.χ. στις ασταθείς «Μ» Αιμοσφαιρίνες προκύπτει μεσοχολοφουσκίνη)

12 πρωτοπορφυρίνη = η πορφυρίνη της αιμοσφαιρίνης βασικό μόριο- σκελετός των πορφυρινών είναι το πυρρόλιο

13 πυρρόλιο ετεροκυκλικός δακτύλιος με ρόλο χρωστικής ή εμπλεκόμενος σε αντιδράσεις ενεργοποιημένων ιόντων

14 πρωτοπορφυρίνη = η πορφυρίνη της αιμοσφαιρίνης «πορφίνη»τέσσερα μόρια πυρρολίου, ενωμένα με μεθενικούς δεσμούς =CH _ σχηματίζουν την «πορφίνη» ( (ΥΠΟΘΕΤΙΚΗ ένωση- δεν μπορεί θερμοδυναμικώς να υπάρξει)

15

16

17

18

19 από την υποθετική «πορφίνη», προέρχονται οι πορφυρίνες βάσει πλευρικών ομάδων των θέσεων 1-8 οι πορφυρίνες διακρίνονται σε: αιτιοπορφυρίνες (4 μεθυλικές και 4 αιθυλικές ομάδες) και πρωτοπορφυρίνες (4 μεθυλικές, 2 βινυλικές, 2 προπιονικές)

20 βάσει των θέσεων των πλευρικών αλύσεων υπάρχουν ισομερείς πορφυρίνες (Ι έως ΙV ) στην φύση υπάρχουν μόνον τα ισομερή Ι και ΙΙΙ (ισομερή ΙΙ και ΙV δεν απαντώνται) ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝ: από την στιγμή της συνθέσεως μέχρι την στιγμή της διασπάσεως τα δύο διαφορετικά ισομερή Ι και ΙΙΙ δεν «επικοινωνούν» ΠΟΤΕ μεταξύ τους (θεωρία «δυαλισμού των προφυρινών» του Fischer)

21 πρωτοπορφυρίνη 9: είναι η σπουδαιότερη πρωτοπορφυρίνη ΙΙΙ είναι η πρωτοπορφυρίνη: της αιμοσφαιρίνης της μυοσφαιρίνης των κυττοχρωμάτων της καταλάσης της υπεροξειδάσης (είναι το «μόριο της ζωής της Γής»

22 πορφυρίνες κλινικής σημασίας: Πρωτοπορφυρίνη Ουροπορφυρίνη Κοπροπορφυρίνη ΑLA Αμινολεβουλινικό οξύ (πρόδρομός των ουσία)

23 η αντίληψη ότι: κοπροπορφυρίνες απαντούν στα κόπρανα και ουροπορφυρίνες απαντούν στα ούρα είναι ΛΑΘΟΣ και οι δύο απαντούν και στα ούρα και στα κόπρανα αδιακρίτως

24 φυσιολογικά οι χρωστικές αυτές… ….περιέχονται στα ερυθροκύτταρα σε μικρο- ποσά: κοπροπορφυρίνη 5-35 nanomole/L πρωτοπορφυρίνη 0.2-0.9 micromole/L (αυξημένη σε σιδηροπενία, μολυβδίαση, σιδηροβλαστική αναιμία)

25 πως ανιχνεύονται οι πορφυρίνες; στα ερυθροκύτταρα προσδιορίζονται με σπεκτοφωτομετρική μέθοδο αφού εκχυλισθούν (κάθε μία με άλλο μέσο εκχύλισης ! ) στα ούρα ανιχνεύονται με το αντιδραστήριο Erlich (diethylaminobenzaldehyde) και μετρώνται με φασματοφωτόμετρο στα 555nm ανάλογη μέθοδος εφαρμόζεται και σε κόπρανα

26 φασματοφωτομέτρηση: λήψι «δακτυλικού αποτυπώματος» μιάς ουσίας

27 φάσμα απορρόφησης πρωτοπορφυρίνης ΙΧ (σταθερής αποδομημένης)

28 η κοπροπορφυρίνη ούρων αυξάνει σε: Εντονη ερυθροποίηση (μεγαλοβλ. αναιμία, αιμόλυση, σιδηροβλαστικές αναιμίες) ηπατοπάθειες Μολυβδίαση ΕΛΑΤΤΩΝΕΤΑΙ η απέκκριση σε νεφρική ανεπάρκεια

29 «πορφυρινουρία»: αύξηση της απέκκρισης κοπροπορφυρίνης στα ούρα, χωρίς αυξημένη ουροπορφυρινουρία

30 πορφυρίες διαταραχές μεταβολισμού πορφυρινών και προδρόμων ουσιών σχεδόν πάντοτε κληρονομικές (σπάνια επίκτητες) αίτιο: συγγενές έλειμμα ενός ενζύμου της οδού βιο-συνθέσεως της αίμης αποτέλεσμα: άθροιση ενδιαμέσων προϊόντων

31 πορφυρίες γενική παρατήρηση είναι νοσήματα σπανιώτατα συνήθως ΔΕΝ έχουν άμεση αιματολογική έκφραση μικρή εμπειρία-σε ελάχιστα Κέντρα

32

33 πορφυρίες-ταξινόμηση κριτήριο: βάσει του ιστού τον οποίο αφορούν τα αποτελέσματα της άθροισης των πορφυρινικών προϊόντων: ερυθροποιητικές ηπατικές

34 Ερυθροποιητικές 1. Συγγενής ερυθροποιητική πορφυρία 2. Ερυθροποιητική κοπροπορφυρία Ηπατικές Κληρονομικές (οξεία διαλείπουσα, variegata, κληρονομική κοπροπορφυρία) Συμπτωματικές Ερυθροηπατική ερυθροηπατική πορφυρία ή «πρωτοπορφυρία» ή ερυθροποιητική πρωτοπορφυρία

35 ερυθροποιητικές πορφυρίες (1/2) έχουν δύο χαρακτηριστικά: 1.παρουσία φθοριζουσών πορφυρινών σε ερυθροκύτταρα-ερυθροβλάστες φθορισμός=ερυθρό φώς στον φωτισμό του πεδίου με ιώδες φώς 2.φωτοευαισθησία διότι οι πορφυρίνες του δέρματος όταν προσπίπτει φώς στο δέρμα διασπώνται φωτοχημικά σε τοξικά παράγωγα (στα λοιπά αγγεία ΔΕΝ φτάνει φώς!)

36 ερυθροποιητικές πορφυρίες (2/2) 2 εκπρόσωποι: 1.Συγγενής ερυθροποιητική πορφυρία 2.Ερυθροποιητική κοπροπορφυρία

37 Συγγενής ερυθροποιητική πορφυρία ή νόσος του Günther (1/5) φωτοευαισθησία με εκτεταμένες πομφόλυγες- ουλοποίηση-μέχρι ακρωτηριασμού

38 Συγγενής ερυθροποιητική πορφυρία ή νόσος του Günther (2/5) χρώσις οδόντων- οστών

39 Συγγενής ερυθροποιητική πορφυρία ή νόσος του Günther (3/5) αιμόλυση («ενδαγγειακή φωτοαιμόλυση») υπέρχωση ούρων αποβολή ουροπορφυρινών / κοπροπορφυρινών διά των ούρων. λιγώτερο διά των κοπράνων

40 Συγγενής ερυθροποιητική πορφυρία ή νόσος του Günther (4/5) διάγνωση εξέταση περιφερικού αίματος σε φθορίζον μικροσκόπιο εξέταση σωληναρίου με μείγμα αίματος εντός οξεικού αιθυλίου/οξεικού οξέως 4:1 σε λαμπτήρα Wood →ερυθρός φθορισμός

41 Συγγενής ερυθροποιητική πορφυρία ή νόσος του Günther (5/5) θεραπεία ηλιοπροστασία β-καρωτένιο σπληνεκτομή

42 ερυθροηπατική πορφυρία ή «πρωτοπορφυρία» ή ερυθροποιητική πρωτοπορφυρία (1/5) λεγόταν «ερυθροποιητική» γιατί εθεωρείτο ότι το έλειμμα αφορά μόνον τους ερυθροβλάστες σήμερα γνωρίζομε ότι το ενζυμικό έλειμμα αφορά ΚΑΙ την ερυθρά σειρά ΚΑΙ τα ηπατοκύτταρα (από όπου το όνομα) από παράδοση, πολλοί την κατατάσσουν ακόμη στις ερυθροποιητικές

43 ερυθροηπατική πρωτοπορφυρία (2/5) την περιέγραψε δερματολόγος το 1961 κνησμός-οίδημα-πετέχειες-φυσσαλίδες-ουλές μετά από 1’-2’ έκθεση στο φώς γενικώς καλή πορεία εκτός ολίγων με βαρεία ηπατική βλάβη, ίνωση-πυλαία υπέρταση- κίρρωση αιματολογικώς: κάποτε αιμολυτική αναιμία ενζυμική βλάβη: σιδηροχηλατάση ερυθροβλαστών-ινοβλαστών-ηπατικών κυττάρων κληρονομείται με τον επικρατούντα χαρακτήρα

44 ερυθροηπατική πρωτοπορφυρία (3/5)

45 ερυθροηπατική πρωτοπορφυρία (4/5)

46 ερυθροηπατική πρωτοπορφυρία (5/5) αντιμετώπιση β-καρωτένιο pOs. Δεσμεύει τις ελεύθερες ρίζες που σχηματίζονται κατά την δράση φωτός-πορφυρινών χολεστυραμίνη pOs. Δεσμεύει την πρωτοπορφυρίνη στον εντερικό αυλό σπληνεκτομή επι αιμολυτικής αναιμίας ηλιο-προστασία

47 ηπατικές πορφυρίες 1.Κληρονομικές (με επικρατούντα χαρακτήρα) οξεία διαλείπουσα πορφυρία variegata κληρονομική κοπροπορφυρία 2.Συμπτωματική πορφυρία* (όψιμη δερματική-cutanea tarda) επί ηπατικής βλάβης αλκοολικής αρχής, άλλης ηπατοπάθειας, αντισυλληπτικών, όγκου ήπατος, χρονίας ηπατίτιδας C, σιδηρώσεως, πολυχλωριωμένων δηλητηρίων κλπ * πρόσφατη γνώση μας

48 οξεία διαλείπουσα πορφυρία (1/4) ΚΛΙΝΙΚΩΣ διαλείπουσα. η ενζυμική ανωμαλία, μόνιμη και σταθερή αυτοσωματική βλάβη επικρατούσα ανεπάρκεια ουροπορφυρινογόνο- συνθετάση URO-S παθοφυσιολογία: νευροτοξική βλάβη από πορφοχολινογόνο και δ-ALA

49 οξεία διαλείπουσα πορφυρία (2/4) νευρο-/ψυχιατρικές + γαστρεντερικές εκδηλώσεις κατά «κρίσεις» (κοιλιαλγίες) όχι δερματικές/όχι αιματολογικές αυξημένη απέκκριση πορφοχολινογόνου και δ-ALA διά των ούρων επί κρίσεων (όχι πάντα εκτός κρίσεων) αυξημένα επίπεδα στα ερυθροκύτταρα

50 οξεία διαλείπουσα πορφυρία (3/4) ΚΡΙΣΕΙΣ: σοβαρά τα προβλήματα ΔΔ εκλυτικά αίτια κρίσεων: πολλά -νηστεία -οινόπνευμα -βαρβιτουρικά -αντισυλληπτικά -κύηση -νάρκωση -λοιμώξεις

51 οξεία διαλείπουσα πορφυρία (3/4) αντιμετώπιση αναλγητικά (μη οπιούχα ή οπιούχα-κωδεϊνη κλπ) γλυκόζη (iv) αιματίνη (καταστέλει την ΑLA συνθετάση. oχι πάντα επιτυχής-παρενέργειες)

52 πορφυρία variegate (1/2) συνυπάρχουν δερματικές και νευρολογικές εκδηλώσεις οι νευρολογικές μοιάζουν με οξεία διαλείπουσα πορφυρία και αφορούν συχνά τα θήλεα της οικογένειας οι δερματικές-φωτοευαισθησία αφορούν κυρίως τα άρρενα άτομα υπάρχουν και υποκλινικώς πάσχοντες («βωβοί») στην ίδια οικογένεια

53 πορφυρία variegate (2/2) το βιοχημικό έλλειμμα παραμένει ασαφές ίσως ανεπάρκεια της σιδηροχηλατάσης αυξημένη απέκκριση πορφοχολινογόνου και δ- ALA ούρων επί κρίσεων 1968: παθολογικά αυξημένα συμπλέγματα πορφυρινών-πεπτιδίων σε κόπρανα-χολή- ούρα-ήπαρ («πορφυρίνες Χ»)

54 κληρονομική κοπροπορφυρία

55 αυξημένη απέκκριση διά των κοπράνων και ούρων κοπροπορφυρίνης ΙΙΙ ασυμπτωματικά άτομα ή με φαινόμενα ανάλογα με την οξεία διαλείπουσα πορφυρία οι έχοντες συμπτώματα απεκκρίνουν και πορφοχολινογόνο / δ-ALA

56 συμπτωματική πορφυρία (1/7) όψιμος δερματικη πορφυρία ή συμπτωματική δερματική πορφυρία ή porphyria cutanea tarda στην Ευρώπη-Αμερική η συχνότερη πορφυρία!

57 δέρμα συμπτωματικής πορφυρίας

58 συμπτωματική πορφυρία (2/7) κλινική παθοφυσιολογία δερματοπάθεια φωτο-ευαισθησίας

59 συμπτωματική πορφυρία (3/7) κλινική παθοφυσιολογία απουσία οξειών κρίσεων από φάρμακα υπερπαραγωγή και αποβολή πορφυρινών παθολογικό μόριο πορφυρινών, με πλευρική οξεική ρίζα πολλά αίτια (βασικώς ηπατοπάθειες)

60 συμπτωματική πορφυρία (4/7) (αίτια) αλκοολική ηπατοπάθεια (70%) φάρμακα (οιστρογόνα, αντισυλληπτικά) ΣΕΛ, κίρρωση, πολυχλωριωμένοι υδρογονάνθρακες οικογενής προδιάθεση όγκοι ήπατος: δυνατή η δερματική βλάβη αλλά χωρίς αποβολή ειδικών πορφυρινών

61 συμπτωματική πορφυρία (5/7) (εργαστηριακά) άφθονη ουροπορφυρίνη Ι ούρων με καρβοξυλιομάδες (-COOH) ομοίως αφθονα παράγωγα κοπράνων πορφοχολινογόνο ούρων-ALA φυσιολογικά ανάλογα ευρήματα (ιστοχημικώς) στο ήπαρ παράλληλα και σιδήρωση ήπατος στα ηπατοκύτταρα και Kupffer ανάλογες εναποθέσεις επί ασυμπτωματικών συγγενών των πασχόντων

62 συμπτωματική πορφυρία (6/7) (βιοχημική βλάβη) άγνωστη. Πιθανώς συνδυασμός επίκτητης σιδήρωσης με ανεπάρκεια ουρο- αποκαρβοξυλάσης χλωροκίνη: «απελευθερώνει» από το ήπαρ πορφυρίνες ΠΑΝΤΩΣ: σε φυσιολογικό ήπαρ: ο Fe αυξάνει την σύνθεση ουροπορφυρίνης Ι και καρβοξυ- παραγώγων

63 συμπτωματική πορφυρία (7/7) (θεραπεία) αφαιμάξεις βάσει επιπέδου πορφυρινών ούρων με την πρόοδο των αφαιμάξεων (μέσω ένδειας σιδήρου;;;) η νόσος βελτιώνεται μέχρι υφέσεως κλινικής και βιοχημικής χλωροκίνη: κάποτε βοηθά

64 Διάλειμμα !

65 σιδηροβλαστικές αναιμίες ετερογενής ομάδα αναιμιών με κοινά χαρακτηριστικά: υπόχρωμη αναιμία +περίσσεια σιδήρου μυελού +δακτυλιοειδή διάταξη των κοκκίων σιδήρου των ερυθροβλαστών

66 «κυτταρολογική χρώση σιδήρου»= =χρώση αιμοσιδηρίνης ( αιμοσιδηρίνη=φερριτίνη κατακριμνησθείσα) η μορφολογία (“pattern”) κατανομής της χρώσεως είναι πολλές φορές ειδική

67 φερριτίνη: μόριο-δείκτης αποθεμάτων σιδήρου

68 κυτταροχημική χρώση μυελού για σίδηρο 1. παρουσία Fe 2. σιδηροπενία

69 σιδηροβλάστες και σιδηροκύτταρα φυσιολογικοί σιδηροβλάστες=λίγα κοκκία σιδήρου, τυχαία κατανεμημένα στο κυτταρόπλασμα σιδηροκύτταρο=ώριμα ερυθροκύτταρα με ένα ή περισσότερα κοκκία σιδήρου δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες=περιπυρηνική κατανομή των κοκκίων

70 σιδηροκύτταρο=φυσιολογικά ώριμα ερυθροκύτταρα με ένα ή περισσότερα κοκκία σιδήρου (σ. Pappenheimer)

71 δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες= =περιπυρηνική κατανομή των κοκκίων

72 σιδηροβλαστικές αναιμίες Κληρονομικές (Χ-linked) Επίκτητες –Πρωτοπαθείς (Ιδιοπαθείς) –Δευτεροπαθείς »από φάρμακα (ΙΝΗ) »από τοξικές ουσίες (Pb) »από οινόπνευμα

73 σιδηροβλαστικές αναιμίες κύριο μορφολογικό χαρακτηριστικό: ο “διπλός” πληθυσμός ερυθροκυττάρων

74 πριν διαγνώσουμε «σιδηροβλαστική» από τον «διπλό πληθυσμό», πρέπει να αποκλείσομε: (1) μετάγγιση, (2) έναρξη σιδηροθεραπείας!

75 Κληρονομικές (Χ-linked) προκαλούνται από μεταλλάξεις του μορίου μιάς συνθετάσης του αμινολεβουλινικού οξέως ALAS2 (συχνότερα) ή σπανιώτερα από μετάλλαξη της πρωτεϊνης μεταφοράς σιδήρου που δεσμεύει την ΑΤΡ(ΑΒC7) ή ακόμη σπανιώτερα από μετάλλαξη μιτοχονδριακού DNA

76 Κληρονομικές (Χ-linked) υπάρχουν πάνω από 25 διαφορετικές μεταλλάξεις (σημειακές) της ALAS2 βαθμός διόρθωσης με πυριδοξίνη σπανιώτερα ευρίσκεται μορφή ανθεκτική στην πυριδοξίνη που συνδυάζεται με παρεγκεφαλιδική αταξία οι γυναίκες-φορείς έχουν ελάχιστη ή καθόλου αναιμία ή μόνον δίμορφη εικόνα κάποτε η βαρύτης επιδεινώνεται με την ηλικία (μεταβαλλόμενη αδρανοποίηση Lyon?)

77 σπανιώτερες κληρονομικές σιδηροβλαστικές αναιμίες (σ. Pearson) βαρειά νόσος πρωϊμου ενάρξεως συνδυάζει: 1.σιδηροβλαστική αναιμία 2.παγκρεατική ανεπάρκεια (εξωκρινή) 3.γαλακτική οξέωση αφορά όλες τις αιμοποιητικές σειρές αιτία: μετάλλαξη μιτοχονδριακού DNA δεν πάσχουν ΟΛΑ τα μιτοχόνδρια («ετεροπλασμία») απόδειξη κληρονομικότητας ΟΧΙ εύκολη πάντα

78 επίκτητες πρωτοπαθείς/ιδιοπαθείς σιδηροβλαστικές αναιμίες μυελοδυσπλασία («κλωνική διαταραχή») συνήθως αφορά μόνον την ερυθρά σειρά-όχι τις υπόλοιπες κίνδυνος εκτροπής σε ΟΛ μικρότερος των λοιπών MDS δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες αρκετοί ( ΑΛΛΑ: και στα λοιπά ΜDS υπάρχουν μέχρι 15% ) αυξημένη πρωτοπορφυρίνη ερυθρών (ΔΔ από την Χ-linked μορφή)

79 επίκτητες πρωτοπαθείς/ιδιοπαθείς σιδηροβλαστικές αναιμίες μοριακό έλειμμα: επίκτητη βλάβη μιτοχονδριακού DNA, σχετική με την μεταφορά σιδήρου (ένα ακόμη παράδειγμα «μίμησης» μιας γενετικής ανωμαλίας από τα MDS. Συμβαίνει και με διαταραχές Hb, G-6PD, μεμβράνη ερυθρού κλπ)

80 δευτεροπαθείς σιδηροβλαστικές αναιμίες από φάρμακα (ΙΝΗ, κυκλοσερίνη, χλωραμφαινικόλη) από τοξικές ουσίες (Pb) από οινόπνευμα (συνδυασμός με ένδεια φυλλικού) σε κύηση σε κοιλιοκάκη σε μηχανική ή αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία

81 αγωγή σιδηροβλαστικής αναιμίας 1. πυριδοξίνη (αρχικά 100-200 mg/d μετά 10 mg/d) μερικές κληρονομικές μορφές απαντούν (μερικώς) επίκτητη πρωτοπαθής: δεν απαντά καθόλου δευτεροπαθής: διακοπή ενοχοποιούμενου φαρμάκου και θεραπεία υποκείμενης νόσου (κοιλιοκάκη) 2. φυλλικό βοηθά αν συνυπάρχει αναιμία 3. αποσιδήρωση

82 Διάλειμμα !

83 «δυσερυθροποιητικές» αναιμίες= =«οριζόντια» έννοια αναιμίες από / με δυσερυθροποίηση δυσερυθροποίηση=διαταραγμένη ωρίμανση, αυξημένο ποσοστό ενδομυελικής καταστροφής, βραχεία επιβίωση εξερχομένων ερυθρών οι βλάβες αφορούν είτε τον πυρήνα είτε το κυτταρόπλασμα συγγενείς ή επίκτητες

84 “δυσερυθροποιητικές” αναιμίες αφορούν τον πυρήνα: μεγαλοβλαστικες αναιμίες από έλλειψη Β12 / φυλλικού, ΑΜL-M6, MDS αφορούν το κυτταρόπλασμα: σιδηροπενική, σιδηροβλαστική, μεσογειακή αναιμία

85 “δυσερυθροποιητικές” αναιμίες πρόκειται γιά φαινόμενο- «κοινό παρανομαστή» πολλών διαταραχών, που συνδέεται με πολλές και ετερόκλητες καταστάσεις που ΔΕΝ έχουν πολλά κοινά στοιχεία ώστε να ενταχθούν σε ενιαία ομάδα ΟΜΩΣ: χρήσιμη παθογενετική έννοια που διασυνδέει («οριζόντια») την ερυθροποίηση και τις διαταραχές της

86 “δυσερυθροποιητικές” αναιμίες μορφολογικά στοιχεία «ασύγχρονη» ωρίμανση πυρήνα- πρωτοπλάσματος διατήρηση ανώριμου πυρήνα σε ερυθρά με ωριμώτερο πρωτόπλασμα θραύσεις πυρήνα (καρυόρρηξη) κυτταροπλασματικές γεφυρώσεις κενοτόπια, βασίφιλη στίξη, κοκκία σιδήρου

87 “δυσερυθροποιητικές” αναιμίες άλλα εργαστηριακά στοιχεία-δείκτες υπερχολερυθριναιμία (έμμεση) υψηλή LDH, αλδολάση, ουρικό οξύ ταχεία κάθαρση σιδήρου 59 πλάσματος και εν συνεχεία : 1.άθροιση και «κατακράτηση» της ραδιενέργειας στο μυελό (τον αντίθετο από την αιμόλυση) 2.ελαττωση της ενσωμάτωσης στα ερυθρά (25-50%)

88 συγγενείς δυσερυθροποιητικές αναιμίες σπανιώτατα νοσήματα κληρονομικά (υπολειπόμενα) χρόνια αναιμία, λίγα ΔΕΚ, ίκτερος, αιμοσιδήρωση ανισο- και ποικιλο-κυττάρωση,παραμόρφωση, αναδιπλώσεις κυττάρων (εχινοκύτταρα, crenation)

89 εχινοκυττάρωση (crenation)

90 συγγενείς δυσερυθροποιητικές αναιμίες Τύπος Ι Τύπος ΙΙ Τύπος ΙΙΙ

91 Τύπος Ι μεγάλοι ερυθροβλάστες, με 2 πυρήνες συνδεόμενους με γέφυρες χρωματίνης στο Η/Μ εικόνα “swiss cheeze nucleus”

92 Tύπος ΙΙ ο συχότερος HEMΡAS (hereditary erythroblastic multinuclearity with a positive acidified serum test) διπύρηνοι ή πολυπύρηνοι ερυθροβλάστες (2-7 πυρήνες)

93 Τύπος ΙΙ λύση ερυθρών με οξινισθένα ορό άλλου ατόμου (Ham test) αλλά όχι του ιδίου (διαφέρει από την PNH) υπάρχει ειδικό αντιγόνο (HEMPAS-Ag) στα ερυθροκύτταρα που αντιδρά με ένα αντίσωμα IgM (“anti-HEMPAS”) που υπάρχει στο 30% των φυσιολογικών αυξημένη έκφραση αντιγόνων μεμβράνης Ι & i (ψυχρή συγκόλληση)

94 δ.δ. ΗΕΜPAS-PNH Τύπος αναιμίαςHam test Ομόλογος ορός Ham test Eτερόλογος ορός ΗΕΜPAS-+ PNH++ φυσιολογικό--

95 Τύπος ΙΙΙ πολυπύρηνοι ερυθροβλάστες («γιγαντοβλαστες») με μέχρι 12 πυρήνες μακροκυττάρωση

96 συγγενείς δυσερυθροποιητικές αναιμίες (1/3) παλαιότερα μόνον μορφολογική-κυτταρολογική η διάγνωση σήμερα υπάρχει η βοήθεια του Η/Μ (ειδικές εικόνες) συχνά δυνατή και μοριακή επιβεβαίωση

97 συγγενείς δυσερυθροποιητικές αναιμίες (2/3) ΟΧΙ πάντα εύκολη η ένταξη μιάς περίπτωσης σε CDA Τύπου Ι, ΙΙ ή ΙΙΙ συνδυασμός με άλλα γενετικά νοσήματα των ερυθροκυττάρων (θαλασσαιμίες) τροποποιεί την εικόνα κάποτε ανώμαλo “pattern” αιμοσφαιρίνης (υψηλή F, A2, έγκλειστα κλπ) αρκετές περιπτώσεις ΔΕΝ ταξινομούνται

98 συγγενείς δυσερυθροποιητικές αναιμίες (3/3) Θεραπεία συνήθως δεν χρειάζονται μεταγγίσεις αν συχνές oι μεταγγίσεις →απαιτούν αποσιδήρωση οι ανάγκες ενίοτε μειώνονται μετά σπληνεκτομή υπάρχουν λίγες περιπτώσεις Τύπου Ι που απαντούν στην ιντερφερόνη