Διαφορική Διάγνωση και Θεραπεία Κετοξεώσεων Ουζούνη Αλεξάνδρα Νεφρολόγος Επιμελήτρια Α’ Γενικό Νοσοκομείο Καβάλας.

Παρουσίαση με θέμα: "Διαφορική Διάγνωση και Θεραπεία Κετοξεώσεων Ουζούνη Αλεξάνδρα Νεφρολόγος Επιμελήτρια Α’ Γενικό Νοσοκομείο Καβάλας."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Διαφορική Διάγνωση και Θεραπεία Κετοξεώσεων Ουζούνη Αλεξάνδρα Νεφρολόγος Επιμελήτρια Α’ Γενικό Νοσοκομείο Καβάλας

2 Κετογένεση Αποτελεί φυσιολογικό προσαρμοστικό μηχανισμό του οργανισμού στην νηστεία Εξασφάλιση εναλλακτικών ενεργειακών υποστρωμάτων εν τη απουσία υδατανθράκων

3 Εν αρχή ην…. … ή ινσουλίνη

4 Ανταγωνιστικές ορμόνες – Ορμόνες του στρες ΕπινεφρίνηΓλουκαγόνοΚορτιζόλη Αυξητική ορμόνη Αύξηση ινσουλινοαντίστασης ΧΧΧ Ενεργοποίηση γλυκογονόλυσης και γλυκονεογένεσης ΧΧΧ Ενεργοποίηση λιπόλυσης ΧΧ Αναστολή έκκρισης ινσουλίνης ΧΧ

5 Κινητοποίηση ελεύθερων λιπαρών οξέων – Κετογένεση – Περιφερική χρησιμοποίηση κετονοσωμάτων

6 Κετοξεώσεις Αποτελούν εκτροπή του φυσιολογικού προσαρμοστικού μηχανισμού του οργανισμού στην νηστεία Αποτελούν μεταβολικές οξεώσεις με αυξημένο χάσμα ανιόντων Το χάσμα ανιόντων οφείλεται στην συσσώρευση κετονοανιόντων στο αίμα: 1.Υπερβολική παραγωγή κετοξέων 2.Εξάντληση αλκαλικής παρακαταθήκης 3.Εξάντληση δυνατότητας ιστικού καταβολισμού των κετοξέων 4.Εξάντληση δυνατότητας νεφρικής αποβολής των κετοξέων

7 Είδη κετοξεώσεων 1.Κετοξέωση νηστείας 2.Αλκοολική κετοξέωση (ΑΚΟ) 3.Διαβητική κετοξέωση (ΔΚΟ) 4.Κετοξέωση κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης 5.Κετοξέωση στα πλαίσια δίαιτας πλούσιας σε λιπαρά ή πρωτεΐνες και φτωχής σε υδατάνθρακες

8 Κετοξέωση Νηστείας Απαιτεί 3-14 μέρες αποχή από την τροφή για να εκδηλωθεί στη μέγιστη σοβαρότητά της Αίτια: – Παρατεταμένη νηστεία – Υποθρεψία – Μετά από γαστρικό by-pass – Δίαιτα Atkins – Αλκοολισμός – Υπερέμεση εγκυμοσύνης

9 Αλκοολική Κετοξέωση Ενήλικες με ιστορικό χρόνιου αλκοολισμού και συνοδό υποθρεψία Χαρακτηριστικά ασθενούς: Ιστορικό πρόσφατης μέθης, που ακολουθείται από μία περίοδο περιορισμένης ή απούσας πρόσληψης τροφής και αλκοόλ διάρκειας μερικών ημερών, συνέπεια κοιλιακού άλγους, εμέτων και ναυτίας Μπορεί να προστεθεί και η εμφάνιση μιας οξείας νόσου

10 ΑΚΟ: Κυρίοι Παθοφυσιολογικοί Μηχανισμοί 1.Μεταβολισμός αιθανόλης Καταστολή γλυκονεογένεσης από την αιθανόλη 2.Αδυναμία σίτισης Εξάντληση γλυκογόνου, καταστολή έκκρισης ινσουλίνης, αύξηση ανταγωνιστικών ορμονών 2.Εξωκυττάρια ένδεια όγκου: Έμετοι, αδυναμία πρόσληψης υγρών

11 Διαβητική Κετοξέωση Παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς με ΣΔ τύπου Ι και σε ειδική ομάδα ασθενών με ινσουλινοεξαρτώμενο ΣΔ τύπου ΙΙ Αίτια: – Παράληψη δόσης ινσουλίνης (20-25%) Αδυναμία λήψης Ψυχολογικοί παράγοντες – Οξεία νόσος Λοιμώξεις (30-40%) Οξεία χειρουργική κοιλία ΟΕΜ Παγκρεατίτιδα – Στρες

12 Παθοφυσιολογία ΔΚΟ ΔΚΟ Περίσσεια ανταγωνιστικών ορμονων Έλλειψη ινσουλίνης Σχετική ή απόλυτη Αδυναμία εισόδου γλυκόζης στα κύτταρα Ενδοκυττάριος «λοιμός» Το Στρες και ο ενδοκυττάριος «λοιμός» προκαλούν την απελευθέρωση : – Κατεχολαμινών – Γλουκαγόνου – Κορτιζόλης – Αυξητικής ορμόνης

13 ΔΚΟ: Βιοχημικά Χαρακτηριστικά Υπεργλυκαιμία – Γλυκόζη ορού > 250 mg/dl Κετοναιμία – >5mEq/L – Κετόνες ορού θετικές σε αραίωση > 1:2 Μεταβολική οξέωση – ΧΑ >16 mEq/L – pH < 7,30 – HCO 3 - < 15-18 mEq/L Υπεργλυκαιμία Οξέωση Κετοναιμία ΔΚΟ

14 Πλήρης κλινική εικόνα ΔΚΟ

15 Φυσιολογική προσαρμογή στην εγκυμοσύνη Οξεοβασικό καθεστώς εγκυμοσύνης = Αντιρροπούμενη αναπνευστική αλκάλωση: – pH=7,43 – pCO 2 =30 mmHg – HCO 3 - =19-20 mEq/L Η φυσιολογική εγκυμοσύνη αποτελεί διαβητογόνο περιβάλλον: Σχετική ινσουλινοαντίσταση – Ορμονικές μεταβολές Η εγκυμοσύνη θεωρείται κατάσταση επιταχυνόμενης νηστείας

16 Κετοξέωση στην εγκυμοσύνη: Αίτια ΔΚΟ Ευγλυκαιμική ΔΚΟ: – Συνδυασμός ΔΚΟ και κετοξέωσης νηστείας – Σχεδόν φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης ορού (<180 mg/dl) με ταυτόχρονη παρουσία κετοξέωσης Κετοξέωση στα πλαίσια συνδρόμου υπερέμεσης

17 Διαφορική διάγνωση 1.Μεταβολικές οξεώσεις με αυξημένο ΧΑ 2.Κετοξεώσεις μεταξύ τους 3.Μεταβολικές οξεώσεις άλλης αιτιολογίας και κλινικές καταστάσεις με παρόμοια κλινική εικόνα απουσία ωστόσο οξέωσης σε ομάδες ασθενών με προδιάθεση για κετοξέωση – Διαβητικούς – Χρόνιους αλκοολικούς – Εγκυμονούσες

18 Βήματα διαφορικής διάγνωσης 1.Υψηλή κλινική υποψία 2.Ιστορικό 3.Κλινική εξέταση 4.Εργαστηριακός έλεγχος

19 Ιστορικό Ατομικό ιστορικό ΣΔ Χρόνια κατάχρηση αλκοόλ Ιστορικό παρούσας νόσου Οξεία νόσος: λοίμωξη, οξεία κοιλία, ΟΕΜ Λήψη τοξικών ουσιών ή φαρμάκων Παράληψη δόσης ινσουλίνης Ψυχολογικό καθεστώς: καταθλιπτικά σύνδρομα Παρουσία εγκυμοσύνης Ιστορικό διατροφικών συνηθειών – Πρόσφατη ενεργειακή πρόσληψη – Παρατεταμένη νηστεία ? – Είδος δίαιτας: υπερβολική κατανάλωση λευκωμάτων σε συνδυασμό με ελάχιστη ποσότητα υδατανθράκων

20 Κλινική εξέταση Περισσότερα σημεία και συμπτώματα: ΜΗ ΕΙΔΙΚΑ ! Αδυναμία, καταβολή Σημεία Αφυδάτωσης: χαμηλή ΑΠ, μειωμένη σπαργή δέρματος, ξεροί βλεννογόνοι, αιμοδυναμική αστάθεια Απόπνοια οξόνης Υποθρεψία Πολυουρία Πολυδιψία Πυρετός Σημεία οξείας κοιλίας Ναυτία έμετοι

21 Εργαστηριακός έλεγχος Αξιολόγηση βαρύτητας οξέωσης Αέρια αρτηριακού ή φλεβικού αίματος Ηλεκτρολύτες ορού Χάσμα ανιόντων Δέλτα χάσμα Ωσμωτικότητα ορού Ωσμωτικό χάσμα Γλυκόζη ορού Ουρία, κρεατινίνη Κετόνες ορού Έλεγχος παρουσίας οξείας νόσου ή άλλης διαταραχής Γενική αίματος ΗΚΓ α/α θώρακος Γενική ούρων Καλλιέργειές βιολογικών υγρών Ηπατικά ένζυμα και παγκρεατικές δοκιμασίες Επίπεδα: Μεθανόλης, Αιθυλενογλυκόλης., Σαλικυλικών Γαλακτικά Ακετόνη Οξαλικά ούρων Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη

22 Διαφορική διάγνωση από άλλες μεταβολικές οξεώσεις με αυξημένο χάσμα ανιόντων Διαβητική κετοξέωση Αλκοολική κετοξέωση Κετοξέωση νηστείας/ασιτίας Ασιτία σε προχωρημένη εγκυμοσύνη ή θηλασμό (σπάνια) – κετοξέωση εγκυμοσύνης Γαλακτική οξέωση Δηλητηρίαση από αιθυλενογλυκόλη Δηλητηρίαση από αιθανόλη Δηλητηρίαση από μεθανόλη Δηλητηρίαση από παραλδεϋδη Ραβδομυόλυση Δηλητηρίαση από σαλικυλικά Δηλητηρίαση από ισονιαζίδη Σοβαρή ουραιμία – νεφρική ανεπάρκεια Πυρογλουταμική οξέωση (5- οξοπρολαιμία) – Συγγενείς έλλειψη τρανσφεράσης της γλουταθειόνης – Λήψη θεραπευτικών δόσεων ακεταμινοφαίνης D-γαλακτική οξέωση (σύνδρομο βραχέως εντέρου μετά από εντερεκτομή λεπτού εντέρου) Μη ισορροπημένη δίαιτα λ.χ. υψηλή σε λίπη και χαμηλή δε υδατάνθρακες Νεφρική γλυκοζουρία

23 Μεταβολική Οξέωση με αυξημένο Χάσμα ανιόντων – Αίτια MUDPILESMUDPILES Methanol Uremia DKA, AKA Paraldehyde Isoniazid Lactic Acidosis Ethanol, Ethylene glycol Salicylates, Starvation

24 Γαλακτική οξέωση Αυξημένα επίπεδα γαλακτικών στο αίμα αποτέλεσμα αναερόβιου μεταβολισμού γλυκόζης Χαμηλή μερική πίεση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα, μειωμένος SaO 2, απουσία κετοναιμίας Προσδιορισμός ΔΧ: – ΔΚΟ: ΔΧ=1 – Γαλακτική οξέωση: ΔΧ>1 – ΔΚΟ+ΟΝΒ: ΔΧ>1 Βαθμός γαλακτικής οξέωσης μπορεί να συνυπάρχει σε σοβαρές περιπτώσεις ΔΚΟ και ΑΚΟ

25 Δηλητηριάσεις Αιθυλενογλυκόλη, Mεθανόλη, Παραλδεϋδη – Αυξημένο ωσμωτικό χάσμα – Κρύσταλλοι οξαλικού οξέος στα ούρα – Ιστορικό λήψης: υποκατάστατο αλκοόλης, ατύχημα, απόπειρα – Προσδιορισμός επιπέδων στο αίμα

26 Διαφορική Διάγνωση των Κετοξεώσεων μεταξύ τους Ιστορικό Κλινική εικόνα Εργαστηριακός έλεγχος: – Βαρύτητα οξέωσης – Βαρύτητα κετοναιμίας – Επίπεδα γλυκόζης αίματος – Επίπεδα αιθανόλης: συνήθως αρνητικά ή χαμηλά εξαιτίας αποχής για κάποια 24ωρα.

27 Διαφορική Διάγνωση των κετοξεώσεων μεταξύ τους ΚριτήριοΔΚΟΑΚΟΝηστεία ΙστορικόΣΔΙ ή ΙΙ Χρόνιος αλκοολισμός Περίοδος παρατεταμένης νηστείας Κλινική εικόνα Βαριά Μέτρια έως βαριά Ήπια Γλυκόζη ορού >250 mg/dl Ευγλυκαιμική ΔΚΟ >= 180 mg/dl ΠοικίλουνΧαμηλή Kετοναιμία+++++ Κετοξέα : 3-10 mmol/L Οξέωση pH<7,3 Ποικίλλει, από 7 έως κφ 7,3 HCO 3 - <18 mEq/LΠοικίλλουν>18 mEq/L

28 Δ.Δ. σε ασθενείς με προδιάθεση ανάπτυξης κετοξέωσης: Σακχαρώδης Διαβήτης Εργαστηριακά Διαγνωστικά Κριτήρια ΔΚΟ και ΥΥΚ Παράμετρος Φυσιολογικές τιμές ΔΚΟΥΥΣ Γλυκόζη πλάσματος, mg/dL76-115≥250≥600 Αρτηριακό pH*7.35-7.45≤7.30>7.30 Διττανθρακικά ορού, mmol/L22-28≤15>15 Δραστική ωσμωτικότητα ορού, mmol/kg 275-295≤320>320 Χάσμα ανιόντων, † mmol/L<12>12Ποικίλει Κετόνες ορούΑρνητικέςΜέτριες ή υψηλέςΚαθόλου ή ίχνη Κετόνες ούρωνΑρνητικέςΜέτριες ή υψηλέςΚαθόλου ή ίχνη *αν χρησιμοποιείται φλεβικό pH, θα πρέπει να γίνεται διόρθωση κατά 0.03. † υπολογισμός: Na + - (Cl - + HCO3 - ). Εμφανίζεται κυρίως σε ασθενείς με ΣΔ τύπου ΙΙ με υπολειπόμενη ενδογενή έκκριση ινσουλίνης που περιορίζει την κετογένεση

29 Δ.Δ. σε ασθενείς με προδιάθεση ανάπτυξης κετοξέωσης: Σακχαρώδης Διαβήτης Παρόμοια κλινική εικόνα Συνοδό υπεργλυκαιμία Κετοξέωση (κυρίως στα παιδία) Οξονουρία, γλυκοζουρία Δηλητηρίαση από σαλικυλικά Γαλακτική οξέωση ΣΔ ΙΙ: λήψη μετφορμίνης στα πλαίσια οξείας νόσου – Ιστορικό λήψης μετφορμίνης + ιδιαίτερα αυξημένα επίπεδα γαλακτικών  άμεση έναρξη παρατεταμένων συνεδριών αιμοκάθαρσης

30 Δ.Δ. σε ασθενείς με προδιάθεση ανάπτυξης κετοξέωσης: Χρόνιος Αλκοολισμός Οξεία παγκρεατίτιδα Δηλητηρίαση από μεθανόλη Δηλητηρίαση από αιθυλενογλυκόλη Δηλητηρίαση από παραλδεΰδη Προσοχή! Συνύπαρξη χρόνιου αλκοολισμού και ΣΔ υπό συνθήκες οξείας νόσου  ΑΚΟ, ΔΚΟ και γαλακτικής οξέωσης  Βαρύτατη κλινική εικόνα με αυξημένη θνητότητα και θνησιμότητα

31 Δ.Δ. σε ασθενείς με προδιάθεση ανάπτυξης κετοξέωσης: Εγκυμοσύνη «Ευγλυκαιμική» ΔΚΟ: διαβητικές εγκυμονούσες με σύνδρομο υπερέμεσης – Διαφοροδιαγνωστική πρόκληση – υψηλό επίπεδο κλινικής υποψίας Γαλακτική οξέωση – σήψη Οξύ λιπώδες ήπαρ εγκυμοσύνης

32 Θεραπεία

33 Θεραπεία κετοξέωσης νηστείας Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία Η έγκαιρη παροχή υδατανθράκων αποκαθιστά την διαταραγμένη ορμονική ισορροπία – Διακοπή κετογένεσης – Επαναφορά του μεταβολισμού των υδατανθράκων – Αποκατάσταση αναβολικού καθεστώτος Ασθενείς με περιορισμένη ενδογενής έκκριση ινσουλίνης: Παρακολούθηση επιπέδων γλυκόζης και συν χορήγηση ινσουλίνης και γλυκόζης

34 Θεραπεία ΑΚΟ iv ΝαCl 0.9%: – Αποκατάσταση όγκου – Διατήρηση αιμοδυναμικής σταθερότητας ασθενούς iv D/W: – Ταχεία αποκατάσταση της οξέωσης – Διέγερση έκκρισης ινσουλίνης, – Καταστολή έκκρισης γλουκαγόνου – Αναστολή κινητοποίησης λιπαρών οξέων – Καταστολή ηπατικής κετογένεσης Ινσουλίνη: – Εξαιρετικά επικίνδυνη – Η χορήγηση ενδείκνυται μόνο αν συνυπάρχει ΣΔ ή σε περίπτωση υπεργλυκαιμίας (Glu >300 mg/dl) Χορήγηση HCO 3 - – Ένδειξή μόνο αν pH <7,10 παρά την χορήγηση υγρών

35 ΑΚΟ - Αντιμετώπιση συνοδού υποθρεψίας – Οξείας νόσου – Συνδρόμου στέρησης Υποκατάσταση με τα αρχικά ενδοφλέβια υγρά – Υδατοδιαλυτές βιταμίνες – Πυριδοξίνη – Φυλλικό οξύ – Ηλεκτρολύτες: Mg 2+, PO 4 3-, K + – Θειαμίνη: 100 mg iv πριν την αρχική χορήγηση υγρών  Πρόληψη εγκεφαλοπάθειας Wernicke ή ψύχωσης Korsakoff Ισορροπημένη θρέψη Αντιμετώπιση συνυπάρχουσας οξείας νόσου Αντιμετώπιση συνδρόμου στέρησης

36 Αποκατάσταση ΑΚΟ Συνήθως ταχεία μετά την χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών και γλυκόζης Σε περίπτωση καθυστέρησης της αποκατάστασης  αναζήτηση άλλης οξεοβασικής διαταραχής – ΔΚΟ – Γαλακτική οξέωση

37 Θεραπεία ΔΚΟ

38 Αξιολόγηση σοβαρότητας ΔΚΟ Κριτήρια σοβαρής ΔΚΟ – Κετόνες >6 mmol/L – HCO 3 - <5 mEq/L – Φλεβικό/αρτηριακό pH <7 – Υποκαλιαιμία κατά την προσέλευση (<3,5 mmol/L) – Glasgow Complication Score (GCS) <12 – SaO 2 <92% στον αέρα (δεδομένου ότι υπάρχει φυσιολογική αναπνευστική λειτουργία) – ΣΑΠ <90 mmHg – Σφύξεις >100/λεπτό – ΧΑ >16 mEq/L Η παρουσία ενός από τα παραπάνω κριτήρια αποτελεί ένδειξη εισαγωγής σε ΜΑΦ/ΜΕΘ Τακτική εργαστηριακή και κλινική αξιολόγηση - αρχικά ωριαία μετά ανά 2ωρο Συνήθης η παρουσία χειρουργικού αιτίου που απαιτεί συντονισμό πολλών ειδικοτήτων

39 Παρακολούθηση Θεραπείας

40 Θεραπεία ΔΚΟ: Επείγοντες στόχοι 1.Η ταχεία αναπλήρωση ελλείμματος όγκου 2.Η διόρθωση της οξέωσης 3.Η διόρθωση της υπεργλυκαιμίας 4.Αντιστροφή της κέτωσης 5.Η πρόληψη της υποκαλιαιμίας 6.Αναπλήρωση ηλεκτρολυτών και συνεχιζόμενων απωλειών υγρών 7.Αναγνώριση και αντιμετώπιση υποκείμενης αιτίας 8.Παρακολούθηση επιπλοκών της θεραπείας Επιπλοκές Θεραπείας Εγκεφαλικό οίδημα Πνευμονικό οίδημα Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Υπογλυκαιμία Υπό- ή Υπερκαλιαιμία/Συνοδές Καρδιακές αρρυθμίες

41 Χρονοδιάγραμμα θεραπείας Αρχική Νοσοκομειακή Αντιμετώπιση – Θεραπευτικές παρεμβάσεις: 1 ο 24ωρο 1.Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών 2.Ενδοφλέβια χορήγηση ινσουλίνης 3.Ενδοφλέβια υποκατάσταση ηλεκτρολυτών 4.Χορήγηση γλυκόζης 5.Χορήγηση HCO 3 - (σπάνια) 6.Αντιμετώπιση οξείας νόσου Μετά την λύση της ΔΚΟ: Αναμενόμενος χρόνος αποκατάστασης: 24 ώρες – Κανονική σίτιση – Επιστροφή στο συνηθισμένο σχήμα ινσουλίνης ή έναρξη ινσουλινοθεραπείας σε ασθενείς που δεν ελάμβαναν – Κλήση διαβητολόγου εντός 24ώρου – Πρόληψη υποτροπής

42 Χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών Πιο σημαντικό αρχικό θεραπευτικό βήμα Καθιστά την κλινική εικόνα σαφέστερη Κύριοι σκοποί και αποτελέσματα: 1.Αποκατάσταση κυκλοφορούντος όγκου και ιστικής αιμάτωσης 2.Κάθαρση κετονών με την διούρηση  διόρθωση της οξέωσης 3.Διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών 4.Μείωση επιπέδων γλυκόζης: ≈18% 5.Αραίωση επιπέδων ανταγωνιστικών ορμονών 6.Αντιστάθμιση του αποτελέσματος της ωσμωτικής διούρησης

43 Έλλειμμα Ύδατος Ενήλικας ασθενής: 100 ml/kgΒΣ Το μισό θα πρέπει να αποκατασταθεί ταχέως εντός του 1 ου 6ώρου προκειμένου να επιτευχθεί επαρκής ιστική αιμάτωση Το υπόλοιπο έλλειμμα διορθώνεται με πιο αργούς ρυθμούς μέσα σε ένα με δύο 24ώρα

44 Είδος χορηγούμενων υγρών Κατά προτίμηση κρυσταλλοειδή διαλύματα Κατά το δυνατό αποφυγή χρήσης κολλοειδών διαλυμάτων – Αυξημένος κίνδυνος θνητότητας και θνησιμότητας – Ένδειξη χορήγησης κολλοειδών διαλυμάτων μόνο σε υπογκαιμικό σοκ Διάλυμα υποκατάστασης 1 ης επιλογής: NaCl 0,9% – Μειονεκτήματα: Υπερχλωραιμική ΜΟ  Νεφρική αγγειοσύσπαση

45 Αρχική υποκατάσταση υγρών Προσδιορισμός καθεστώτος ύδατος μετά την αρχική χορήγηση υγρών 1 L ΝαCl 0,9% (1 η ώρα) Σοβαρό έλλειμμα (σοκ)Ήπιο έως μέτριο έλλειμμα 0,9% NaCl 1-2 L/h προκειμένου να διορθωθεί η υπόταση και το σοκ μετά… 0,9% NaCl 500 ml/ώρα x 4ωρο Μετά 250 ml/ώρα x 4ωρο Μέχρι την αποκατάσταση ευβολαιμίας Απουσία καρδιακής συμφόρησης Ή Κολλοειδές διάλυμα 20-30 ml/kg/ώρα μέχρις αποκατάστασης του σοκ

46 Με την επίτευξη της ευβολαιμίας…. Επίτευξη ευβολαιμίας Το διορθωμένο [Na+] ορού είναι φυσιολογικό ή υψηλό Το διορθωμένο [Να+] ορού είναι χαμηλό Μετάβαση σε 0.45% NaCl προκειμένου να αναπληρωθούν οι συνεχιζόμενες απώλειες Συνέχιση με 0.9% NaCl προκειμένου να αναπληρωθούν οι συνεχιζόμενες απώλειες Μόλις η γλυκόζη ορού φθάσει τα 250 mg/dl Προσθήκη D/W 5-10% στα χορηγούμενα υγρά προκειμένου να διατηρηθεί η γλυκόζη ορού 150-250 mg/dl Μετρούμενο Νa + + [γλυκόζη πλάσματος (mg/dl)- 100/1000]x1,6 mEq/L

47 Ινσουλινοθεραπεία Αποτελεί το κλειδί της θεραπείας και απαιτείται για την μετάβαση από την καταβολική στην αναβολική κατάσταση, καθώς: – Επιτρέπει τη πρόσληψη γλυκόζης από τους ιστούς – Μειώνει την γλυκονεογένεση – Μειώνει την λιπόλυση – Μειώνει την κετογένεση Σκοπός της ινσουλινοθεραπείας είναι: – Καταστολή της κετογένεσης – Μείωση της γλυκόζης αίματος – Διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών

48 Βασικές αρχές ινσουλινοθεραπείας Ι Η χορήγηση ινσουλίνης θα πρέπει να αρχίσει 1-2 ώρες μετά την έναρξη χορήγησης ενδοφλέβιων υγρών – Έλεγχος πραγματικών επιπέδων Κ +, – Έναρξη χορήγησης αφού εξασφαλιστεί ότι το Κ + ορού >3,3 mEq/L Συστήνεται η χρήση αποκλειστικά και μόνο ινσουλίνης βραχείας δράσης για τη διόρθωση της οξέωσης και της υπεργλυκαιμίας

49 Βασικές αρχές ινσουλινοθεραπείας ΙΙ Οδός χορήγησης Ενδομυϊκά: – Καθυστερημένη απορρόφηση Υποδόρια – Υψηλές δόσεις: περιορισμένη απορρόφηση λόγω αφυδάτωσης – Απότομες διακυμάνσεις γλυκόζης ορού – Καθυστερημένη ύφεση κέτωσης (6 επιπλέον ώρες) IV συνεχείς χορήγηση – Οδός χορήγησης εκλογής – Χαμηλή δόση – Γραμμική μείωση γλυκόζης – Λιγότερες υπογλυκαιμίες – Λιγότερη υποκαλιαιμία – Εύκολη προσαρμογή δόσης

50 Βασικές αρχές ινσουλινοθεραπείας ΙΙΙ Συστήνεται η χρήση καθορισμένου ρυθμού έγχυσης ινσουλίνης ανά χιλιόγραμμο σωματικού βάρους με την χρήση αντλίας Δεν θα πρέπει να χορηγείται εφάπαξ ενδοφλέβια δόση ινσουλίνης αρκεί η συνεχής έγχυση να αρχίσει άμεσα Η υποδόρια χορήγηση μακράς δράσης και η βασική ινσουλίνη θα πρέπει να συνεχίζεται στους ασθενείς που την ελάμβαναν ή να ξεκινήσει τουλάχιστον 1-2 ώρες πριν από την διακοπή της ενδοφλέβιας χορήγησης προς αποφυγή υποτροπής

51 Αντιμετωπίστε την οξέωση με ινσουλίνη Οξέωση Αν η [Κ + ] είναι <3,3 mmol/L Διορθώστε την υποκαλιαιμία πριν την έναρξη ινσουλίνης Αν η [Κ + ] είναι  3,3 mmol/L Χορηγείστε iv ινσουλίνη Βραχείας δράσης με ρυθμό 0,1 U/kgΣΒ/ώρα Προσαρμόστε τον ρυθμό έγχυσης ινσουλίνης με βάση την αποκατάσταση του ΧΑ ή την μείωση των επιπέδων των κετονών όχι με βάση τα επίπεδα γλυκόζης Αποφύγετε την υποκαλιαιμία ή της υπογλυκαιμία Όταν η γλυκόζη μειωθεί κάτω από 200 mg/dl πριν από την διόρθωση της οξέωσης χορηγείστε D/W 10% για να αποφευχθεί η υπογλυκαιμία αλλά μην μειώνεται τον ρυθμό χορήγησης ινσουλίνης Όταν η γλυκόζη φθάσει τα 250 mg/dl μειώστε τον ρυθμό έγχυσης ινσουλίνης σε 0,05-0,1 U/kgΣΒ/ώρα (3-6 units/ώρα) και προσθέστε γλυκόζη 5% στα iv υγρά Διατηρήστε τα παραπάνω επίπεδα γλυκόζης έως ότου υποχωρήσουν η οξέωση

52 Η ΔΚΟ θεωρείται αποκαταστημένη όταν: 1.Τα επίπεδα κετονών <0,6 mmol/L 2.pH>7,3 3.HCO 3 - > 15-18 mmol/L 4.ΧΑ = 10-12 mEq/L 5.Γλυκόζη αίματος < 200 mg/dl

53 Αναπλήρωση ηλεκτρολυτών Απώλειες ηλεκτρολυτών παρατηρούνται στα πλαίσια: 1.Της ωσμωτικής διούρησης 2.Των νεφρικών απωλειών Να + και Κ + ως άλατα κετονοανιόντων 3.Εμέτων στα πλαίσια της οξέωσης

54 Αναπλήρωση Κ + Σημαντική μείωση του ολοσωματικού Κ + Έλλειμμα Κ + : 5-10 mEq/kgΣΒ Το Κ + ορού ωστόσο είναι αυξημένο κατά την προσέλευση, λόγω: – Έλλειψης ινσουλίνης – Οξέωσης – Ελλείμματος όγκου Έναρξη θεραπείας: Αποκάλυψη πραγματικού μεγέθους ένδειας  μείωση Κ + ορού λόγω: – Αραίωσης στα πλαίσια της ενυδάτωσης – Αύξηση της απέκκρισης στα πλαίσια βελτίωσης της νεφρικής άρδευσης – Ενδοκυττάρια μετακίνηση στα πλαίσια χορήγησης ινσουλίνης και διόρθωσης της οξέωσης

55 Υποκαταστήστε το Κάλιο: Η υποκαλιαιμία αποτελεί μία αποτρέψιμη αιτία θανάτου στην ΔΚΟ Κ + ≥ 6 mEq/L: Μην χορηγείται Κ + Κ + ορού Κ + < 3,3 mEq/LΚ + > 3,3 mEq/L αλλά < 5-5,5 mEq/L Χορηγείστε 40 mEq/L KCl (max 40 mEq/h) Όχι ινσουλίνη μέχρι [Κ + ] ≥ 3,3 mEq/L Χορηγείστε 10-40 mEq/L KCl (max 40 mEq/ώρα) Λιγότερα επιθετική χορήγηση KCl επί νεφρικής ανεπάρκειας Αποκατάσταση αιμοδυναμικής σταθερότητας και διούρησης

56 Είναι η χορήγηση διττανθρακικών απαραίτητη? Χορήγηση ινσουλίνης: Ικανή να διορθώσει ταχέως την οξυαιμία (1 ώρα) Καταστολή λιπόλυσης και κετογένεσης Προαγωγή μεταβολισμού κετονοσωμάτων Ενυδάτωση: Αποκατάσταση ενδαγγειακού όγκου Αποκατάσταση νεφρικής αιμάτωσης και διούρησης Αύξηση αποβολής των κετονοσωμάτων με τα ούρα

57 Επιπλοκές – Aποτελεσματικότητα χορήγησης διττανθρακικών Επιπλοκές – Μετατόπιση της καμπύλης αποδέσμευσης O 2 Hb προς τα αριστερά  αναπνευστική οξέωση,  pH  Ιστική ισχαιμία –  K +,  Mg 2+ – Μεταβολική αλκάλωση λόγω υπέρμετρης χορήγησης – Παράδοξη οξέωση ENY:  CO 2 που διαχέεται εύκολα – Εγκεφαλικό οίδημα – Πιθανή καθυστέρηση της μείωσης των κετοξέων σε σύγκριση με τη χορήγηση NaCl Ενδείξεις για όφελος/αποτελεσματικότητα: ελλείπεις, απουσία βελτίωσης κλινικής έκβασης

58 Ενδείξεις χορήγησης διττανθρακικών Σκεφτείτε την χορήγηση μόνο pH < 7,0 μετά την 1 η ώρα θεραπείας Οξέωση απειλητική για την ζωή του ασθενούς Συνύπαρξη: – Σήψης – Γαλακτικής οξέωσης – Σοβαρής Υπερχλωραιμικής ΜΟ Αιμοδυναμική αστάθεια Αρρυθμίες

59 Χορήγηση διττανθρακικών: Θεραπευτικό σχήμα Εκτίμηση ανάγκης για διττανθρακικά pH < 6,9pH 6,9-7,0pH > 7 Χορηγήστε 100 mEq NaHCO 3 σε 400 ml Η 2 Ο με ρυθμό 200 ml/ώρα Χορηγήστε 50 mEq NaHCO 3 σε 200 ml Η 2 Ο με ρυθμό 200 ml/ώρα Όχι NaHCO 3 Επανάληψη χορήγησης NaHCO 3 κάθε 2 ώρες μέχρι το pH > 7,0 Παρακολούθηση Κ + Συνχορήγηση 20 mEqKCl Συνιστώμενη δόση: 1-2 mEq/kgΣΒ σε 2ωρο

60 Ειδικές ομάδες ασθενών Υπερήλικες, ασθενείς με ΧΝΝ και ΣΚΑ: – Απαιτείται προσεκτική αναπλήρωση υγρών – Αυξημένος κινδύνος υπερυδάτωσης Εγκυμονούσες: – Η θεραπεία δεν διαφέρει ουσιαστικά από αυτή που εφαρμόζεται στους υπόλοιπους ασθενείς – Φροντίδα εμβρύου – Όμως: Η ευγλυκαιμική ΔΚΟ είναι συχνότερη και απαιτεί την χορήγηση διαλυμάτων γλυκόζης υψηλής συγκέντρωσης από την αρχή της θεραπείας Παιδία και νεαροί ενήλικες: – Ινσουλινοθεραπεία, αποκατάσταση υγρών και ηλεκτρολυτών με προσοχή λόγω περιορισμένων δεδομένων και τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης εγκεφαλικού οιδήματος

61 Πρόληψη ΔΚΟ Κανόνες «ημέρας ασθένειας» Ποτέ μην παραλείπεται την ινσουλίνη Μειώστε την μακράς δράσης στο μισό Προλαμβάνεται την αφυδάτωση και την υπογλυκαιμία Παρακολουθείτε τακτικά τα επίπεδα γλυκόζης αίματος Επαγρύπνηση/παρακολούθηση για κέτωση Παρέχεται συμπληρωματικά ινσουλίνης βραχείας δράσης Θεραπεύστε υποκείμενους εκλυτικούς παράγοντες Διατηρήστε επαφή με τον θεράποντα ιατρό

62 Συμπεράσματα Οι κετοξεώσεις αποτελούν εκτροπή του φυσιολογικού προσαρμοστικού μηχανισμού στην νηστεία Ανήκουν στην κατηγορία των μεταβολικών οξεώσεων με αυξημένο χάσμα ανιόντων Παρουσιάζουν ποικίλη κλινική και εργαστηριακή βαρύτητα Η διαφορική διάγνωση τους απαιτεί υψηλή κλινική υποψία και ενδελεχή κλινικοεργαστηριακό έλεγχο Η αντιμετώπιση ειδικά της ΔΚΟ απαιτεί ποικίλες θεραπευτικές παρεμβάσεις αλλά και στενή παρακολούθηση καθ’ όλη την διάρκεια της πορείας της, προκειμένου να αποφευχθούν τόσο οι επιπλοκές όσο και η υποτροπή της

63 Ευχαριστώ Πολύ !