Κωνσταντίνος Νώτας 1, Ευφροσύνη Κουτσουράκη 1, Μάρθα Σπηλιώτη 1, Κωνσταντίνος Κούσκουρας 2, Μαριάνθη Αρναούτογλου 1, Αναστάσιος Ωρολογάς 1 1. Α΄ Νευρολογική.

Παρουσίαση με θέμα: "Κωνσταντίνος Νώτας 1, Ευφροσύνη Κουτσουράκη 1, Μάρθα Σπηλιώτη 1, Κωνσταντίνος Κούσκουρας 2, Μαριάνθη Αρναούτογλου 1, Αναστάσιος Ωρολογάς 1 1. Α΄ Νευρολογική."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Κωνσταντίνος Νώτας 1, Ευφροσύνη Κουτσουράκη 1, Μάρθα Σπηλιώτη 1, Κωνσταντίνος Κούσκουρας 2, Μαριάνθη Αρναούτογλου 1, Αναστάσιος Ωρολογάς 1 1. Α΄ Νευρολογική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη 2. Ακτινοδιαγνωστικό Κέντρο, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη Μελέτη περίπτωσης ασθενούς με ζωηρές οπτικοακουστικές ψευδαισθητώσεις στα πλαίσια συνδρόμου Guillain Barre Α019

2 Μελέτη περίπτωσης ασθενούς με ζωηρές οπτικοακουστικές ψευδαισθητώσεις στα πλαίσια συνδρόμου Guillain Barre Κωνσταντίνος Νώτας 1, Ευφροσύνη Κουτσουράκη 1, Μάρθα Σπηλιώτη 1,Κωνσταντίνος Κούσκουρας 2, Μαριάνθη Αρναούτογλου 1, Αναστάσιος Ωρολογάς 1 1. Α΄ Νευρολογική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη 2. Ακτινοδιαγνωστικό Κέντρο, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη ΕΙΣΑΓΩΓΗ To σύνδρομο Guillain Barre (GBS) είναι μια από τις πλέον επικίνδυνες επείγουσες νευρολογικές παθήσεις και αποτελεί την πιο συχνή αιτία οξείας χαλαρής παράλυσης παγκοσμίως. Περιλαμβάνει μια ετερογενή ομάδα διαταραχών που χαρακτηρίζονται από οξεία έναρξη και από μονοφασική αλλά ταχέως εξελισσόμενη φλεγμονώδη πολυρίζονευροπάθεια, αυτοάνοσης αιτιολογίας, με συνηθέστερες εκδηλώσεις την ανιούσα μυϊκή αδυναμία και την απώλεια των τενοντίων αντανακλάσεων. To GBS περιορίζεται συνήθως κλινικά και παθολογοανατομικά στο περιφερικό νευρικό σύστημα. Υπάρχουν όμως πολλαπλές ενδείξεις για προσβολή και του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ). Οι συνηθέστερες εκδηλώσεις από το ΚΝΣ είναι η σχετιζόμενη με το σύνδρομο υπονατριαιμία (λόγω απρόσφορης έκκρισης αντιδιουριτικής ορμόνης),οι βαριές διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος, οι διαταραχές του REM ύπνου και οι διαταραχές του επιπέδου συνείδησης. Σημαντικό ποσοστό ασθενών (αναφορές για ~30%) μπορεί να εμφανίσει οπτικοακουστικές ψευδαισθήσεις και παραλήρημα. Α019, Διαφάνεια 2/6 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Ασθενής θήλυ, ετών 58, με ελεύθερο ατομικό ιστορικό, με προ 20ημέρου εμπύρετη λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού, παρουσίασε αιφνίδια θωρακικό άλγος, με βαθμιαία επέκταση στη μεσότητα της ράχης. Εισήχθη την επόμενη ημέρα σε ιδιωτικό θεραπευτήριο για διερεύνηση του θωρακικού άλγους, όπου ακολούθησε έλεγχος με διοισοφάγειο υπέρηχο καρδιάς με φυσιολογικά ευρήματα, υπέρηχο άνω κοιλίας χωρίς ειδικά ευρήματα, υπέρηχο κοιλιακής αορτής χωρίς εικόνα ανευρύσματος, και CTA θωρακικής αορτής χωρίς ειδικά ευρήματα.Η MRI ΘΜΣΣ-ΟΜΣΣ ανέδειξε αυξημένη πρόσληψη σκιαγραφικού, με πάχυνση των νευρικών ριζών στο επίπεδο Θ6-Θ9. Δυο ημέρες αργότερα, η ασθενής παρουσίασε αρχικά αιμωδίες άνω και κάτω άκρων, αστάθεια βάδισης, αίσθημα ζάλης και επέκταση άλγους στην ΟΜΣΣ και βαθμιαία εγκατέστησε χαλαρή παραπάρεση και αρχόμενη δυσκαταποσία. Διακομίστηκε στην Α’ Νευρολογική Κλινική ΑΠΘ ΑΧΕΠΑ με υποψία συνδρόμου Guillain Barre.

3 Μελέτη περίπτωσης ασθενούς με ζωηρές οπτικοακουστικές ψευδαισθητώσεις στα πλαίσια συνδρόμου Guillain Barre Κωνσταντίνος Νώτας 1, Ευφροσύνη Κουτσουράκη 1, Μάρθα Σπηλιώτη 1,Κωνσταντίνος Κούσκουρας 2, Μαριάνθη Αρναούτογλου 1, Αναστάσιος Ωρολογάς 1 1. Α΄ Νευρολογική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη 2. Ακτινοδιαγνωστικό Κέντρο, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη Α019, Διαφάνεια 3/6 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Η νευρολογική εξέταση εισόδου της ασθενούς παρουσίαζε κυρίως χαλαρή πάρεση κάτω (2/5) και λιγότερο των άνω άκρων (4/5), αμφοτερόπλευρη πάρεση προσωπικού, βράγχος φωνής και δυσκαταποσία, με τα υπόλοιπα κρανιακά νεύρα να ελέγχονται φυσιολογικά. Παράλληλα παρουσίαζε διαταραχές καρδιακού ρυθμού και αρτηριακής πίεσης και υπονατριαιμία. Ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος ήταν ενδεικτικός οξείας φλεγμονώδους απομυελινωτικής πολυνευροπάθειας (Πίνακας 1). Κινητικές νευρικές ίνες Εύρος (mV) Λανθ. Χρόνος (msec) Ταχ. Αγωγής (m/sec) F- κύμα (msec) Δε. Περονίαίο Διέγερση σφυρό « κεφ.περόνης « γόνυ 0.7 0.2 0.86 11.528 14 65 Δε κνημιαίο Διέγερση σφυρό « γόνυ 2.6 ---- 10 Καταγραφή A-wave (axonal) 40 msec Αδυναμία καταγραφής F κύματος Αρ μέσο Διέγερση καρπός « αγκώνας 2.5 1.3 6.43837.4 Αρ ωλένιο Διέγερση καρπός « κατωθ αγκώνα « ανωθ.αγκώνα 6.3 4.2 5.651 38 Αδυναμία καταγραφής Αρ. Περονίαίο Διέγερση σφυρό « κεφ.περόνης « γόνυ 1.1 0.7 7.639 63 60 Αρ κνημιαίο Διέγερση σφυρό « γόνυ 1.7 1.6 8.43855,σημαντική χρονοδιασπορά Αισθητικές νευρικές ίνες Εύρος (μV) Λανθάνων Χρόνος (msec) Ταχ. Αγωγής (m/sec) Αρ μέσο5335 Αρ ωλένιο43,131 Αρ επ. περονίαίο83,535 Δε επ. περονίαίο7433 Δε γαστροκνημιαίο (sural)17347 Αρ γαστροκνημιαίο (sural)8338 Πίνακας 1. Αισθητικές και κινητικές ταχύτητες αγωγής. Στη μελέτη της κινητικής αγωγιμότητας καταγράφεται πτώση των σύνθετων δυναμικών ενεργείας και παράταση των τελικών λανθάνοντων χρόνων στην πλειονότητα των εξετασθέντων νεύρων. Παρουσία διακοπής της αγωγιμότητας (conduction block) μετά από διέγερση του δεξιού περονιαίου ν. και του αριστερού μέσου ν. Καθυστέρηση στην κινητική ταχύτητα του δεξιού μέσου και του αριστερού περονιαίου ν. Καθυστέρηση του F κύματος. Στη μελέτη της αισθητική αγωγιμότητας καταγράφεται πτώση της ταχυτητας του αριστερού μέσου, του αριστερού ωλένιου και των περονιαίων ν. άμφω. Συνοδός πτώση των αισθητικών δυναμικών αριστερού μέσου και αριστερού ωλενίου ν. Τα ευρήματα θα μπορούσαν να αποδοθούν σε απομυελινωτική πολυνευροπάθεια (AIDP).

4 Μελέτη περίπτωσης ασθενούς με ζωηρές οπτικοακουστικές ψευδαισθητώσεις στα πλαίσια συνδρόμου Guillain Barre Κωνσταντίνος Νώτας 1, Ευφροσύνη Κουτσουράκη 1, Μάρθα Σπηλιώτη 1,Κωνσταντίνος Κούσκουρας 2, Μαριάνθη Αρναούτογλου 1, Αναστάσιος Ωρολογάς 1 1. Α΄ Νευρολογική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη 2. Ακτινοδιαγνωστικό Κέντρο, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη Α019, Διαφάνεια 4/6 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Διενεργήθηκε οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ) την πρώτη ημέρα, χωρίς παθολογικά ευρήματα (απουσία λευκωματοκυτταρικού διχασμού), ενώ ο ιολογικός PCR έλεγχος ορού και ΕΝΥ ήταν αρνητικός. Χορηγήθηκε 5νθήμερο ενδοφλέβιο σχήμα γ-σφαιρίνης 0.4gr/kg/ημέρα, με παράλληλη χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους και πρεγκαμπαλίνης για τις δυσαισθησίες. Η ασθενής, λίγες ημέρες μετά την εισαγωγή, παρουσίασε σαφείς οργανωμένες οπτικές ψευδαισθητώσεις (όμορφες εικόνες ζώων-τοπίων, στα άνω οπτικά πεδία). Η ασθενής αντιλαμβανόταν πλήρως το παράλογο των εικόνων. Επίσης, η ασθενής ανέφερε και ακουστικές ψευδαισθητώσεις (όμορφα τραγούδια τα οποία η ασθενής αναγνώριζε τη μελωδία, αλλά όχι τα λόγια). Ακολούθησε MRI έλεγχος εγκεφάλου (Εικόνα 1) με ευρήματα ρυπαρότητας της λευκής ουσίας πέριξ του τριγώνου των πλαγίων κοιλιών. Εικόνα 1. MRI εγκεφάλου (νοσηλείας) Τ2 Flair ακολουθία (2 πρώτες σειρές), Τ2W TSE (3 η σειρά). Ρυπαρότητα της λευκής ουσίας (dirty white matter) πέριξ του τριγώνου των πλαγίων κοιλιών, χωρίς εμπλουτισμό μετά την iv χορήγηση σκιαγραφικού, χωρίς οίδημα, χωρίς εστιακή κατανομή, με το μεσολόβιο φυσιολογικό.

5 Μελέτη περίπτωσης ασθενούς με ζωηρές οπτικοακουστικές ψευδαισθητώσεις στα πλαίσια συνδρόμου Guillain Barre Κωνσταντίνος Νώτας 1, Ευφροσύνη Κουτσουράκη 1, Μάρθα Σπηλιώτη 1,Κωνσταντίνος Κούσκουρας 2, Μαριάνθη Αρναούτογλου 1, Αναστάσιος Ωρολογάς 1 1. Α΄ Νευρολογική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη 2. Ακτινοδιαγνωστικό Κέντρο, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη Α019, Διαφάνεια 5/6 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Οι ψευδαισθητώσεις υφέθηκαν αυτόματα μετά διημέρου. Η νέα ΟΝΠ μετά 20ημέρου παρουσίαζε ευρήματα λευκωματοκυτταρικού διχασμού, εύρημα συμβατό με GBS, ενώ και ο νέος ιολογικός PCR έλεγχος ορού και ΕΝΥ ήταν αρνητικός. Μετά 20ημέρου χορηγήθηκε νέο 3ήμερο αναμνηστικό σχήμα γ- σφαιρίνης 0.4gr/kg/ημέρα, λόγω της μη πλήρους κινητικής αποκατάστασης της ασθενούς. Η κινητικότητα της ασθενούς βαθμιαία αποκαταστάθηκε, ενώ ο νευρολογικός επανέλεγχος μετά μηνός ήταν φυσιολογικός, με τον απεικονιστικό έλεγχο (Εικόνα 2) να παρουσιάζει όμοια εικόνα. Εικόνα 2. MRI εγκεφάλου, ένα μήνα μετά την εισαγωγή. T2W-TSE ακολουθία, με όμοια ευρήματα ρυπαρότητα της λευκής ουσίας (dirty white matter) πέριξ του τριγώνου των πλαγίων κοιλιών, με ίσως εικόνα μικρής βελτίωσης. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Διαταραχές του επιπέδου συνείδησης των ασθενών με GBS έχουν περιγραφεί ήδη από τις πρώτες μελέτες του συνδρόμου από τον Guillain το 1953 1, με σποραδικές αναφορές στη συνέχεια. Βιβλιογραφικές αναφορές έχουν καταγράψει την εμφάνιση διαταραχών συνείδησης, οπτικοακουστικών ψευδαισθήσεων και παραλήρηματος σε ασθενείς με GBS σε ποσοστό κοντά στο 30% 2,3,4. Οι διαταραχές της συνείδησης που συσχετίζονται με το GBS περιλαμβάνουν διαταραχές της προσωπικότητας, ζωηρά όνειρα (20%), παραισθησίες (30%), ψευδαισθήσεις (60%, κυρίως οπτικές), υπναγωγικές ψευδαισθήσεις και παραληρητικές ιδέες (70%, κυρίως παρανοϊκές) 4. Ο μηχανισμός πρόκλησής τους δεν έχει επαρκώς διευκρινιστεί, με αναφορές για πιθανή συσχέτιση με τις δυσαυτονομικές διαταραχές (θεωρείται ως πιθανός παράγοντας κινδύνου), τις διαταραχές του REM ύπνου, το σύνδρομο της εντατικής μονάδος (με διπλάσια επίπτωση όμως στους ασθενείς με GBS), την πιθανή προσβολή του κεντρικού νευρικού συστήματος και την ελάττωση της υποκρετίνης-1, η οποία σχετίζεται με τη ναρκοληψία 4. Ο μηχανισμός απορρύθμισης του αυτονόμου στο GBS είναι άγνωστος, με αναφορές για πιθανή προσβολή των σπλαχνικών προσαγωγών ή των παρασυμπαθητικών και συμπαθητικών απαγωγών ινών από τη πολυριζονευροπάθεια 5. Αντίστοιχα όμως, υπάρχουν αναφορές για πιθανή προσβολή των στελεχιαίων πυρήνων του πνευμονογαστρικού και του υποθαλάμου 6.

6 Μελέτη περίπτωσης ασθενούς με ζωηρές οπτικοακουστικές ψευδαισθητώσεις στα πλαίσια συνδρόμου Guillain Barre Κωνσταντίνος Νώτας 1, Ευφροσύνη Κουτσουράκη 1, Μάρθα Σπηλιώτη 1,Κωνσταντίνος Κούσκουρας 2, Μαριάνθη Αρναούτογλου 1, Αναστάσιος Ωρολογάς 1 1. Α΄ Νευρολογική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη 2. Ακτινοδιαγνωστικό Κέντρο, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη Α019, Διαφάνεια 6/6 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Στο GBS εμφανίζονται συχνά βαριές διαταραχές ύπνου (σύντομη διάρκεια REM φάσης, αϋπνία, συχνή μετάβαση από REM φάση στα στάδια 1 και 2 του non-REM ύπνου σε >50% των ασθενών) 7. Είναι γνωστό ότι κάποιοι μηχανισμοί ρύθμισης του REM ύπνου βρίσκονται στον υποθάλαμο. Περαιτέρω ενδείξεις ότι το GBS επηρεάζει το ΚΝΣ προέκυψαν από τις νεκροτομικές παθολογοανατομικές μελέτες του εγκεφάλου ασθενών με πρόσφατο GBS 8, όπου ανευρέθησαν εκφυλιστικές και φλεγμονώδεις κυτταρικές βλάβες κυρίως στις περικοιλιακές περιοχές, οι οποίες δεν είχαν χαρακτήρα απομυελίνωσης, αλλά διήθησης μονοκυττάρων και ενεργοποίησης της μικρογλοίας, σχετιζόμενες πιθανώς με την αυτοάνοση αντίδραση και με τις διαταραχές που επισυμβαίνουν στον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Σημειώνεται ότι η αντίδραση αυτή συμβαίνει κυρίως στις πρώτες ημέρες της προσβολής του GBS, με ύφεση το επόμενο χρονικό διάστημα 8. Η ύπαρξη υπναγωγικών ψευδαισθήσεων στο GBS έχει συσχετιστεί σε ένα ορισμένο βαθμό με χαμηλά επίπεδα υποκρετίνης 1 (υποθαλαμικό πεπτίδιο) στο ΕΝΥ 9. Τα χαμηλά αυτά επίπεδα έχουν σχέση σε μεγάλο βαθμό με το σύνδρομο της ναρκοληψίας 10, εγείροντας υποψίες για πιθανό κοινό παθοφυσιολογικό μηχανισμό. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ Συνοψίζοντας, μια προσβολή του ΚΝΣ από αυτοαντισώματα στα πλαίσια GBS, υποθετικά, θα μπορούσε να έχει ως στόχο την περιοχή του έξω (πλάγιου) υποθαλάμου καθώς: 1) βρίσκεται κοντά στην 3 η κοιλία, όπου ο αιματεγκεφαλικός φραγμός είναι αδύναμος και ευάλωτος σε αυτοάνοσες καταστάσεις 2)σχετίζεται σε σημαντικό βαθμό με τη γένεση οπτικών (κυρίως σκελικών) ψευδαισθήσεων 3)εκεί βρίσκονται οι νευρώνες της υποκρετίνης που ρυθμίζουν τον κύκλο του non-REM/REM ύπνου 4) εκεί εδράζονται ο παρακοιλιακός και οι πυρήνες της προοπτικής χώρας, οι οποίοι σχετίζονται με τη ρύθμιση του αυτονόμου 4. Η ασθενής της περίπτωσης μας παρουσίαζε ζωηρές οπτικές ψευδαισθητώσεις (ομοίαζαν αρκετά με σκελικές), βαριές διαταραχές αυτονόμου και ύπνου και υπονατριαιμία, κυρίως τις πρώτες ημέρες της νόσου, με αυτόματη ύφεση. Η MRI εγκεφάλου κατέδειξε ρυπαρότητα της λευκής ουσίας πέριξ του τριγώνου των πλαγίων κοιλιών (άγνωστης διαγνωστικής αξίας), η οποία παρέμεινε και ένα μήνα μετά την αποκατάσταση της ασθενούς. Είναι αναγκαία η διενέργεια μεγαλύτερου αριθμού μελετών για να αποσαφηνιστεί το εύρος της προσβολής του ΚΝΣ από το GBS και η πιθανή του συσχέτιση με την προσβολή του υποθαλάμου. 1. Guillain G. Considerations sur le syndrome de Guillain et Barre. Ann Med 1953; 54: 81–149. 2. Weiss H, Rastan V, Mullges W, Wagner R, Toyka K. Psychotic symptoms and emotional distress in patients with Guillain-Barre´ syndrome. Eur Neurol 2002; 47: 74–8. 3. Eisendrath S, Matthay M, Dunkel J, Zimmerman M, Layzer R. Guillain-Barre syndrome: psychosocial aspects of management. Psychosomatics 1983; 24:465–75. 4.Cochen V, Arnulf I, Demeret S, Neulat ML,Gourlet V,Drouot X,et al. Vivid dreams, hallucinations, psychosis and REM sleep in Guillain–Barre syndrome. Brain (2005); 128: 2535–2545. 5. Goulon M, Nouailhat F, Babinet P, Grosbuis S, Barois A, Raphael JC, et al. Dysautonomia in acute primary polyradiculoneuritis. Rev Neurol (Paris)1975; 131: 95–119. 6. Lichtenfeld P. Autonomic dysfunction in the Guillain Barre syndrome. Am J Med 1971; 50: 772–80. 7. Karkare K, Sinha S, Taly AB, Rao S. Prevalence and profile of sleep disturbances in Guillain-Barre Syndrome: a prospective questionnaire-based study during 10 days of hospitalization.Acta Neurol Scand. 2013; 127:116-23. 8. Maier H, Schmidbauer M, Pfausler B, Schmutzhard E, Budka H. Central nervous system pathology in patients with the Guillain-Barre syndrome. Brain 1997; 120: 451–464. 9. Nishino S, Kanbayashi T, Fujiki N, Uchino M, Ripley B, Watanabe M, et al. CSF hypocretin levels in Guillain-Barre syndrome and other inflammatory neuropathies. Neurology 2003; 61: 823–5. 10. Nishino S, Ripley B, Overeem S, Lammers GJ, Mignot E. Hypocretin (orexin) deficiency in human narcolepsy. Lancet 2000; 355: 39–40.