Παθήσεις ήπατος - Εργαστήριο. Περίπτωση 1 ‘Ανδρας 30 ετών, ομοφυλόφυλος, εμφανίζει ανορεξία, ναυτία, εμέτους και κακουχία. Τα συμπτώματα άρχισαν εδώ και.

Παρουσίαση με θέμα: "Παθήσεις ήπατος - Εργαστήριο. Περίπτωση 1 ‘Ανδρας 30 ετών, ομοφυλόφυλος, εμφανίζει ανορεξία, ναυτία, εμέτους και κακουχία. Τα συμπτώματα άρχισαν εδώ και."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Παθήσεις ήπατος - Εργαστήριο

2 Περίπτωση 1 ‘Ανδρας 30 ετών, ομοφυλόφυλος, εμφανίζει ανορεξία, ναυτία, εμέτους και κακουχία. Τα συμπτώματα άρχισαν εδώ και μια εβδομάδα αλλά τα απέδωσε σε ίωση. Έχει χάσει 4 κιλά. Αναφέρει πολλούς ερωτικούς συντρόφους και ερωτική πράξη χωρίς προφύλαξη. Όχι χρήση ενδοφλέβιων ουσιών. Φυσική εξέταση: Aρτηριακή πίεση: 110/80. Σφυγμοί: 84 Θερμοκρασία: 37.5° C, Aναπνοές: 20. Κίτρινη χροιά επιπεφυκότα. Ευαισθησία στο δεξιό άνω 4μόριο. Ψηλαφητό ήπαρ 3 εκ.. Όχι σπλήνας. Λοιπά συστήματα κ.φ.

3 Έγινε εισαγωγή στο νοσοσκομείο για αναπλήρωση υγρών και χορήγηση αντιεμετικών. Μετά τη σταθεροποίοηση της κατάστασης πήρε εξιτήριο με την προειδοποίηση ότι άτομα με τα οποία σχετιζόταν εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για την ίδια νόσο. Τρεις μήνες αργότερα ο ασθενής ήταν καλά και τα ένζυμα είχαν φθάσει σε φυσιολογικές τιμές. Το anti-delta virus antibody titer ήταν αρνητικό

4 Ηπατική βλάβη Φλεγμονή (ηπατίτις) Εκφύλιση Εξοίδηση και οίδημα Νέκρωση Πηκτική νέκρωση (ισχαιμία) Απόπτωση Εξοίδηση Αναγέννηση Ίνωση Απόκριση σε φλεγμονή ή άμεση τοξική βλάβη

5 Οξεία Ηπατίτιδα  Διογκωμένο ερυθρό ή πράσινο (χολοστατικό) ήπαρ.  Παρεγχυματικές αλλοιώσεις  Διαταραχή λοβιακής αρχιτεκτονικής (συνήθως ήπια σε περιπτώσεις ηπατίτιδας C).  Εξοίδηση ηπατοκυττάρων  Ηπατοκυτταρική νέκρωση: μονήρη κύτταρα ή ομάδες. Κυτταρόλυση- απόπτωση.  Σοβαρή μορφή: γεφυροποιός νέκρωση (πυλαιο- πυλαία, πυλαιο-κεντρική, κεντρικο-κεντρική).  Φλεγμονή: κυρίως μονοκυτταρική (λεμφοκύτταρα, μακροφάγα), επέκταση στο παρακείμενο παρέγχυμα με ηπατοκυτταρική νέκρωση

6 Διαταραχή λοβιακής αρχιτεκτονικής

7 Εξοίδηση ηπατοκυττάρων

8 Αποπτωτικά σωμάτια

9 Γεφυροποιός νέκρωση

10 Πανλοβιακή νέκρωση

11 Ίκτερος-Χολόσταση Ίκτερος Χολόσταση Ηπατική δυσλειτουργία Απόφραξη χοληφόρων Μορφολογία Χολόσταση στα χοληφόρα σωληνάρια Διάταση των πυλαίων, χολαγγειακή υπερπλασία, οίδημα και ουδετερόφιλα Ίνωση πυλαίων διαστημάτων

12 Χολόσταση Λίμνες χολής Ενδοκυττάρια Χοληφόρα σωληνάρια

13 Χρόνια Ηπατίτιδα Ηπατοκυτταρική βλάβη, νέκρωση και αναγέννηση. Αντιδραστικές αλλοιώσεις στα κολποειδή. Πυλαία διαστήματα: Φλεγμονή: Περιορίζεται στα πυλαία διαστήματα, ή επεκτείνεται στο παρακείμενο παρέγχυμα με ροποιός φλεγμονή και νέκρωση Ίνωση: Πυλαία, ή πυλαία και περιπυλαία, ή σχηματισμός ινωδών διαφραγμάτων HBV: "ground-glass" ηπατοκύτταρα, «αμμώδεις» πυρήνες HCV: σχηματισμός λεμφοζιδίου, χολαγγειακή υπερπλασία

14

15

16 Ηπατίτιδα Β

17

18 Σε τι διαφέρουν εργαστηριακά η λύση της οξείας λοίμωξης από ηπατίτιδα Β (A) με την κατάσταση φορείας (B)?

19 Ποά είναι η κλινική πορεία των ασθενών με οξεία ηπατίτιδα Β και πως διαφέρει από την ηπατίτιδα Α και C

20 Ηπατίτιδα Β O HBV δεν είναι άμεσα ηπατοτοξικός.  Πιστεύεται ότι η ανοσολογική αντίδραση στα ιϊκά αντιγόνα (που εκφράζονται στα μολυσμένα κύτταρα) προκαλεί την ηπατοκυτταρική βλάβη.  Ασθενείς με ανοσολογικές ανεπάρκειες υποφέρουν από ηπιότερες μορφές ηπατικής νόσου αλλά μπορεί να εμφανίσουν με μεγαλύτερη συχνότητα κατάσταση φορέως.  Πάντως από τη μια πλευρά τα κυτταροτοξικά Τ κύτταρα διαμεσολαβούν την ηπατοκυτταρική βλάβη (με λύση των μολυσμένων ηπατοκυττάρων), και από την άλλη βοηθούν στην κάθαρση από τη λοίμωξη καταστρέφοντας τις ενδοκυττάριες αποθήκες του HBV.  Ορισμένες από τις αντι-ιϊκές δράσεις των Τ κυττάρων διαμεσολαβούνται και από την έκκριση γ- ιντερφερόνης.

21 Oι φορείς ηπατίτιδας Β έχουν συμπτώματα ή σημεία λοίμωξης? Μπορούν να μεταδώσουν τον ιό? Hπατοκύτταρα με μορφολογία « δίκην θολής υάλου» Μολυσμένα με τον ιό ηπατίτιδας Β Ανοσοϊστοχημεία με αντι-HBS αντίσωμα η οποία δείχνει τον ιό

22 Χρόνια ηπατίτιδα Β. Τι δείχνει η εικόνα? Ποια είναι τα πιθανά σενάρια εξέλιξης της νόσου (χρόνιας ηπατίτιδας Β) σε ασθενή με την παραπάνω εικόνα?

23 Χρόνια διαβροποιός φλεγμονή στα πυλαία σε ασθενή με ηπατίτιδα Β. Πως θα εξελιχθεί η ανωτέρω περίπτωση?

24 Ηπατίτιδα C (η σιωπηλή επιδημία)  Λόγω της μικρής πιστότητας της HCV RNA πολυμεράσης, ο ιός είναι κληρονομικά ασταθής και αυτό οδηγεί στη δημιουργία πολλαπλών γονοτύπων και υποτύπων.  Σε κάθε ασθενή, ο HCV κυκλοφορεί με διαφορετικά γονιδιώματα. Πιο συγκεκριμένα, με την πάροδο του χρόνου ανιχνεύονται πολλά μεταλλαγμένα είδη σε ένα άτομο.  Η πρωτεϊνη κελύφους E2 είναι ο στόχος για πολλά anti-HCV αντισώματα αλλά αποτελεί και την πιο μεταβλητή περιοχή ολόκληρου του ιϊκού γονιδιώματος. Η ποικιλότητα του γονιδιώματος περιορίζει σοβαρά τις προσπάθειες για ανάπτυξη εμβολίου.  Οι αυξημένοι τίτλοι anti-HCV IgG κατά τη διάρκεια ενεργού λοίμωξης δεν προσφέρουν ικανοποιητική ανοσία.

25

26

27 Ποια είναι η πιθανά σενάρια εξέλιξης των ασθενών με ηπατίτιδα C ?

28 Ήπια διαταραχή λοβιακής αρχιτεκτονικής σε HCV

29 Χρόνια ηπατίτιδα C (φλεγμονή στα πυλαία με σχηματισμό λεμφοζιδιακών αθροίσεων – λιπώδης διήθηση-βλάβη στα χολαγγεία)

30

31 Πως ερμηνεύονται τα αντι-HAV αποτελέσματα στον ασθενή? (total positive - ΙgM fraction negative)?

32 Kεραυνοβόλος ηπατίτιδα: αίτια και εξέλιξη Ιογενής ηπατίτιδα, φάρμακα, τοξίνες (e.g., acetaminophen, Amanita phalloides mycotoxin) are the main causes. Άλλα αίτια: ισχαιμία, απόφραξη ηπατικής φλέβας (Budd-Chiari syndrome), μαζική διήθηση του ήπατος, νόσος Wilson, οξύ λιπώδς ήπαρ της κύησης.

33 Αίτια κίρρωσης και επιπλοκές (πυλαία υπέρταση, ηπατική ανεπάρκεια, όγκοι)

34 Περίπτωση 2 Άνδρας 57 ετών προσέρχεται στα εξωτερικά ιατρεία λόγω διόγκωσης της κοιλιάς, υπνηλίας και αιματέμεσης. Μέλη της οικογένειά του αναφέρουν ότι κατανάλωνε αρκετό οινόπνευμα τα τελευταία χρόνια, ~ 1 λίτρο λικερ την ημέρα. Ανέφερε επίσης ότι κατά το παρελθόν έκανε κάποια χειρουργεία για τα οποία πήρε παράγωγα αίματος.

35 Στη φυσική εξέταση Καχεκτικός άνδρας με προέχουσα κοιλιά ο οποίος φαινόταν κατά πολύ μεγαλύτερος από τη φυσιολογική του ηλικία. Α.Π. 90/60, σφύξεις 120, και θερμοκρασία36.8° C. Ίκτερος Μικρά αραχνοειδή αγγειώματα στο δέρμα του τραχήλου και του θώρακα Αναπνευστικοί ρόγχοι Καρδιαγγειακό κ.φ. Διογκωμένη κοιλιά με μετακινούμενη αμβλύτητα, Ψηλαφητός σπλήνας Ήπαρ 10 εκ Κιρσοειδώς διατεταμένες φλέβες περιομφαλικά Αμφοτερόπλευρο οίδημα στα κάτω άκρα Νευρολογικά ο ασθενής ήταν υπνηλικός αλλά με δυνατότητα επαναφοράς. Πτερυγοειδής τρόμος

36

37 Ο ασθενής έλαβε υγρά ενδοφλέβια και έγινε μετάγγιση αίματος. Εστάλη αίμα για καλλιέργεια και έγινε παρακέντηση του ασκίτη. Το υγρό ήταν διαυγές και χρσοκίτρινο και η περιεκτικότητα ως εξής: ολική πρωτείνη1.7 gm/dL, αλβουμίνη 1.0 gm/dL, και λευκά 180/μL (10% neutrophils, 10% lymphocytes, and 80% monocytes/mesothelial cells). H gram χρώση του υγρού ήταν αρνητική. Εστάλη υγρό για καλλιέργεια. Η ενδοσκοπική εξέταση έδειξε διατεταμένα αγγεία στο κατώτερο 3μόριο του οισοφάγου και στον εγγύς στόμαχο. Υπήρχαν προσκολλημένοι αιμορραγικοί θρόμβοι. Έγινε προσπάθεια σκληροθεραπείας. Μετά τη διαδικασία ο ασθενής ήταν αιμοδυναμικά σταθερός αλλά συγχυτικός και αντιδρούσε μόνο στον βαθύ πόνο. Εδόθη λακτουλόζη. Δυο ημέρες μετά, η ψυχική κατάσταση του ασθενούς βελτιώθηκε και βγήκε από το νοσοκομείο παρά την αντίθετη συμβουλή.

38 Ο ασθενής παρακολουθείτο σε άτακτα χρονικά διαστήματα για αρκετά χρόνια Κάποια στιγμή έκανε πάλι εισαγωγή στο νοσοσκομείο λόγω επιδείνωσης των συμπτωμάτων, ανορεξίας και απώλειας βάρους. Η αξονική έδειξε μια μάζα 6 εκ στο ήπαρ Τα επίπεδα της alpha-fetoprotein ήταν 2500 ng/mL. Έγινε βιοψία της μάζας, ο ασθενής αρνήθηκε περαιτέρω θεραπευτική αγωγή και κατέληξε μερικές εβδομάδες αργότερα. Αυτοψία: ασκίτης με 2500 mL διαυγούς υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα, καθώς και παρουσία αμφοτερόπλευρου πλευριτικού υγρού - κιρσοί οισοφάγου - κιρρωτικό ήπαρ με παρουσία ενός μεγάλου και πολλαπλών μικρότερων όγκων.

39 Παθογένεια του ασκίτη Σημασία της περιεκτικότητας σε αλβουμίνη σε σχέση με το αίμα

40 Συμπτώματα και σημεία ηπατικής ανεπάρκειας και πυλαίας υπέρτασης

41

42 Εντός από τους κιρσούς οισοφάγου, ποιά άλλα σημεία πυλαιοσυστηματικής αναστόμωσης γνωρίζετε?

43 Αλκοολική ηπατοπάθεια Λιπώδης αλλαγή

44 Αλκοολική ηπατίτιδα Ουδετερόφιλα Αλκοολική ηπατίτιδα Υαλίνη Mallory

45 Ποιοι είναι οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί υπεύθυνοι για την αλκοολική ηπατική νόσο? Ποια είναι τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα της αλκοολικής ηπατίτιδος? Είναι αναστρέψιμες αν ο ασθενής απέχει από το αλκοόλ?

46 Ήπαρ, μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα Ποιες καταστάσεις σχετίζοται με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (NAFLD) ? Παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης, μεταβολικό σύνδρομο, σχέση με ηπατίτιδα Β. ¼ στις ΗΠΑ Pathologic features seen in alcoholic and nonalcoholic hepatitis are: centrilobular fibrosis lobular inflammation, ballooning degeneration and apoptosis, and Mallory bodies, which in cases of NASH are smaller and less conspicuous.

47 Αλκοολικη κίρρωση

48 Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα – παθογένεια και αίτια

49 Αιτιολογικοί παράγοντες του χολαγγειοκαρκινώματος: (1) χρόνιες λοιμώξεις των χοληφόρων, (2) έκθεση στο Thorotrast, (3) πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα(4) συγγενής ινοπολυκυστική νόσος των χοληφόρων. Εν τούτοις, οι περισσότερες περιπτώσεις συμβαίνουν εν τη απουσία των ανωτέρω παραγόντων Χολαγγειοκαρκίνωμα

50 Αιμαγγείωμα Εστιακή οζώδης υπερπλασία Αδένωμα ήπατος

51 Περίπτωση 3 Γυανίκα 38 ετών προσέρχεται στα εξωτερικά ιατρεία λόγω σταθερού κνησμού, εδώ και αρκετό καιρό (που δεν την άφηνε να κοιμηθεί το βράδυ) και κόπωσης. Αρνητική για χρήση αλκοόλ, ηπατίτιδα, μετάγγιση αίματος ή χρήση ουσιών. Η φυσική εξέταση έδειξε μια ελαφρώς υπέρβαρη γυναίκα και δρυφάδες στον κορμό και τα άνω άκρα. Συνηπήρχε ήπιος ίκτερος και μικρές κίτρινες βλατίδες στις μεσοβλεφάριες σχισμές καθώς και μεγαλύτερα υποδόρια οζίδια στους αγκώνες. Δεν υπήρχε ασκίτηςός σπλήνας. Ακολουθούν τα εργαστηριακά ευρήματα

52

53 Στον υπέρηχο κοιλιάς, ομοιογενές ήπαρ, φυσιολογική χοληδόχος χωρίς λίθους ή διατεταμένα χοληφόρα. Πάγκρεας φυσιολογικό. Έγινε βιοψία ήπατος και χορηγήθηκε oral cholestyramine and ursodeoxycholic acid Παρά τη θεραπεία η νόσος της ασθενούς εξελίχθηκε σε κίρρωση και έγινε μεταμόσχευση ήπατος. Το μεταμοσχευμένο ήπαρ λειτούργησε καλά για αρκετές ημέρες, ενώ αργότερα παρατηρήθηκε ήπια ηπατική διόγκωση, ευαισθησία και αυξημένη χολερυθρίνη και τρανσαμινάσες. Έγινε βιοψία ήπατος και με βάση τα αποτελέσματα χορτηγήθηκε ανοδσοκατασταλτική θεραπεία με κορτιζόνη και η ασθενής πήγε καλά.

54 Πρωτοπαθής χολική κίρρωση : Τα πυλαία διαστήματα δείχνουν χρόνιο φλεγμονώδες διήθημα από λεμφοκύτταρα, μακροφάγα, πλασματοκύτταρα, ηωσινόφιλα, καθώς και προσβολή των χολαγγείων (florid duct lesion) Ποιοι ασθενείς αναπτύσσουν πρωτοπαθή χολική κίρρωση?

55

56 Αναφέρατε άλλα αίτια χολικής κίρρωσης πλην της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα, ατρησία εξωηπατικών χοληφόρων, καθώς και νοσήματα που προκαλούν χρόνια απόφραξη των χοληφόρων (λίθοι, συμφύσεις, όγκοι)

57 Χοληδόχος και χοληφόρα επί πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδος Συγκεντρική ίνωση πέριξ των χοληφόρων που μοιάζει με «φλοιό κρεμμυδιού» και η οποία οδηγεί σε καταστροφή και ίνωση των προσβεβλημένων χολαγγείων. Μεταξύ των περιοχών της ίνωσης τα χολαγγεία είναι διατεταμένα και φλεγμαίνοντα και για αυτό στην ERCP εμφανίζουν κομβολογιοειδή εικόνα. Το ήπαρ καταλήγει κιρρωτικό.

58

59

60 Ποια είναι η διαφορά μεταξύ πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς αιμοχρωμάτωσης και ποια η παθογένεια ? Πρωτοπαθής αιμοχρωμάτωση

61 Η ιστοχημική χρώση ροδανίνη δείχνει τη συγκεντρωση χαλκού στα ηπατοκύτταρα ασθενών με νόσο Wilson Tι ανεπαρκεί στη νόσο Wilson? H Wilson disease προκαλείταια πό μια υπολειπόμενη κληρονομούμενη μετάλλαξη στο γονίδιο ATP7B gene (> 30 διαφορετικές μεταλλάξεις). ATP7B κωδικοποιεί ένα μετάγραφο για την διαμεμβρανική ATPάση που μεταφέρει χαλκό στις κολποειδικές μεμβράνες των ηπατοκυττάρων. Η ανεπάρκεια αυτού του διαμεμβρανικού μεταφορέα οδηγεί σε συγκέντρωση χαλκού στο ήπαρ και αργότερα σε άλλους ιστούς. Dακτύλιοι Kayser-Fleischer rings, στον κερατοειδή χιτώνα ασθενών με Wilson (brown copper deposits present in the periphery of the Descemet membrane of the cornea) Νόσος Wilson

62 Η άλφα1-αντιθρυψίνη συγκεντρώνεται στο κυτταρόπλασμα των ηπατοκυττάρων ως ηωσινόφιλα σφαιρίδια θετικά στην ιστοχημική χρώση PAS διασταση. Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης Ποιά είναι η γενετική ανωμαλία στους ασθενείς με ανεπάρκεια της άλφα1-αντιθρυψίνη? Η άλφα1-αντιθρυψίνη (AAT), είναι ένας αναστολέας πρωτεασών(Pi), με πολλές ισομορφές οι οποίες ομαδοποιούνται και ονοματίζονται αλφαβητικά. Η AAT protein εκφράζεται συγκυρίαρχα από δυο αλλήλια επομένως ο AAT γονότυπος και φαινότυπος χαρακτηρίζονται από δυο πρωτεϊνικούς τύπους πχ, PiMZ (ετεροζυγώτηςγια M and Z τύπους) ή PiMM ή PiZZ (ομοζυγώτες). Οι PiZZ ομοζυγώτες έχουν πολύ χαμηλά επίπεδα ΑΑΤ στον ορό γιατί η PiZ protein δεν μπορεί να απεκκριθεί από τα ηπατοκύτταρα. Η πρωτείνη που κατακρατείται οδηγεί σε κυτταρική βλάβη και μειωμένη νηπατική λειτουργία

63 Ήπαρ, θρόμβωση της πυλαίας φλέβας λόγω φλεγμονής στην πύλη του ήπατος ή πυλαιοφλεβίτιδα Το αποτέλεσμα είναι ανάπτυξη ασκίτη και άλλων σημείων πυλαίας υπέρτασης

64 Ήπαρ, θρόμβωση ηπατικής φλέβας Ποια είναι τα αίτια απόφραξης και θρόμβωσης της ηπατικής φλέβας (Budd-Chiari syndrome)? Υπερπηκτικότητα οφειλούμενη σε αληθή πολυκυτταραιμία, κύηση, μετά τον τοκετό, χρήση αντισυλληπτικών, κακοήθειες, κληρονομούμενες καταστάσεις, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο και παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία,