Χειρουργική αντιμετώπιση ηπατικών μεταστάσεων από κολοορθικό καρκίνο Διονύσιος Δ. Καραβίας Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστήμιο Πατρών.

Παρουσίαση με θέμα: "Χειρουργική αντιμετώπιση ηπατικών μεταστάσεων από κολοορθικό καρκίνο Διονύσιος Δ. Καραβίας Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστήμιο Πατρών."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Χειρουργική αντιμετώπιση ηπατικών μεταστάσεων από κολοορθικό καρκίνο Διονύσιος Δ. Καραβίας Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστήμιο Πατρών

2

3

4 Η αντιμετώπιση των ηπατικών μεταστάσεων από κολοορθικό καρκίνο απαιτεί σήμερα συνεργασία πολλών ειδικοτήτων Η 5 ετής επιβίωση υπό προϋποθέσεις μπορεί να φτάσει το 70% Survival Outcomes of Patients with Colorectal Liver Metastases Following Hepatic Resection or Ablation in the Era of Effective Chemotherapy Mehrdad NikfarjamMehrdad Nikfarjam, Serene Shereef, Eric T. Kimchi, Niraj J. Gusani and Yixing Jiang, et al.Serene ShereefEric T. KimchiNiraj J. GusaniYixing Jiang Annals of Surgical OncologyAnnals of Surgical Oncology, 2009, Volume 16, Number 7, Pages 1860-1867Volume 16, Number 7

5 Multidisciplinary team

6 Τα αποτελέσματα από τη συνεργασία μίας multidisciplinary team…

7 Συνολική επιβίωση ασθενών με μεταστατικό κολο - ορθικό καρκίνο 2470 ασθενείς από MD Anderson, Mayo Clinics Την τελευταία δεκαετία η συνολική επιβίωση των ασθενών με ΜΚΟΚ έχει αυξηθεί σημαντικά

8 Η ηπατεκτομή αποτελεί ακόμα σήμερα την μόνη αποτελεσματική μέθοδο θεραπείας που μπορεί να προσφέρει μακρόχρονη επιβίωση και δυνητικά ίαση Poston G J. Surg Oncol. 13: 125-136, 2004 Khatri V et al: J Clin Oncol. 23: 8490-8499, 2005 Simmonds PC et al. Br J Cancer. 94: 982-999, 2006 Adam R. et al. J. Surg Oncol. 102: 922-931, 2010 Ηπατεκτομή για κολοορθικές ηπατικές μεταστάσεις

9 Γενικά στοιχεία των ηπατικών μεταστάσεων 20- 30% των ασθενών με καρκίνο παχέος εντέρου και ορθού παρουσιάζουν συγχρόνως ηπατικές μεταστάσεις 15 - 20% των ασθενών επίσης θα παρουσιάσουν μετάχρονη μετάσταση συνήθως στα 3 πρώτα χρόνια 50% των ασθενών με κολοορθικό καρκίνο θα παρουσιάσουν τελικα μεταστατική νόσο στο ήπαρ Η σύγχρονη μεταστατική νόσος σχετίζεται με προχωρημένη νόσο και χειρότερη επιβίωση

10 Μεταστατικός καρκίνος ήπατος από παχύ έντερο και ορθό Για μεταστάσεις από παχύ έντερο και ορθό η ηπατεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής οπουδήποτε είναι δυνατή. Η 5ετής επιβίωση μετά την ηπατεκτομή κυμαίνεται στο 40-58% και η 10ετής έως 25% Ποσοστό πλήρους ίασης ~20% Σε ανεγχείρητη νόσο η 5ετής επιβίωση είναι μόλις 0.9% Η περιεγχειρητική θνητότητα είναι σήμερα <2% Το κύριο πρόβλημα μετά την ηπατεκτομή είναι η υποτροπή –45% στο κολόβωμα του ήπατος –20% στον πνεύμονα –7% άλλες Van den Eynde et al. Rev Recent Clin Trials. 4: 56-62, 2009 Martin RC et al, J Am Coll Surg 208: 2009

11 Προεγχειρητική διερεύνηση Η προεγχειρητική διαγνωστική διερεύνηση πρέπει, να περιλαμβάνει τον έλεγχο του πρωτοπαθούς καρκίνου, την έκταση της βλάβης του ήπατος και την παρουσία εξωηπατικής νόσου Δακτυλική εξέταση, ενδοσκόπηση παχέος, υπέρηχοι, CT, MRI ή και PET-CT. Υπέρηχοι ήπατος, CT με τρεις φάσεις, MRI ή Portal CT ή/και PET-CT. Ακτινογραφία θώρακος, ή CT θώρακος CEA, CA 19-9

12 Απεικονιστικός έλεγχος MRI: Είναι η πιο ευαίσθητη μέθοδος για την αναγνώριση των μεταστατικών εστιών στο ήπαρ Η χρήση ηπατοφιλικού σκιαγραφικού (πχ Primovist – Gd- EOB-DTPA) αυξάνει την ευαισθησία στο 94,4% Ακόμα και για βλάβες <1εκ που δεν αγνωρίζονται εύκολα με CT Πολύ ευαίσθητη και για ασθενείς με στεατοηπατίτιδα (λόγω προεγχειρηικής ΧΜΘ) PET /CT Για έλεγχο τόσο της ηπατικής όσο και της εξωηπατικής νόσου, ιδίως στον πνεύμονα και της υποτροπής

13 Η μεγάλη πρόοδος στην χειρουργική του ήπατος έχει προέλθει από την καλύτερη γνώση της χειρουργικής ανατομικής του ήπατος (κέντρα μεταμόσχευσης ήπατος), την χρησιμοποίηση και εφαρμογή ασφαλέστερων χειρουργικών τεχνικών, την βελτίωση της διεγχειρητικής αναισθησίας και την καλύτερη μετεγχειρητική φροντίδα. Σήμερα τουλάχιστον για μεταστάσεις η θνητότητα είναι < 2% και η νοσηρότητα 15% σε εξειδικευμένα κέντρα Ηπατεκτομή για κολοορθικές ηπατικές μεταστάσεις

14 Πλήρης αφαίρεση των ηπατικών μεταστάσεων ανεξαρτήτου αριθμού και θέσης εντόπισης Επαρκές εναπομείναν κολόβωμα ήπατος (FLR) Τύπος εκτομής R0: μέχρι σήμερα “gold standard” R1: αποδεκτή σε συνδυασμό με επικουρική χημειοθεραπεία Αρχές ογκολογικής χειρουργικής για ηπατικές μεταστάσεις de Haas et al. Ann Surg 2008; 248: 626-637

15 Τεχνικά εφικτή και ασφαλής ηπατεκτομή: Διατήρηση δύο συνεχόμενων ηπατικών τμημάτων Διατήρηση επαρκούς αιμάτωσης, φλεβικής απορροής και παροχέτευση χολής Διατήρηση επαρκούς FLR: 20% σε υγιές ήπαρ 30% σε ασθενείς που είναι παχύσαρκοι, έχουν ηπατίτιδες ή έχουν λάβει προεγχειρητική ΧΜΘ 40% σε κιρρωτικούς ασθενείς Στόχοι ογκολογικής χειρουργικής για ηπατικές μεταστάσεις Kokudo N et al, Arch Surg 137: 2002 de Haas et al. Ann Surg 2008; 248: 626-637

16 Όρια εκτομής: παλαιότερα  1 cm σήμερα και < 1 cm είναι αποδεκτά Με συμπληρωματική ΧΜΘ όρια εκτομής <1εκ είναι αποδεκτά και το ποσοστό επιβίωσης ουσιαστικά δεν αλλάζει Η σύγχρονη ΧΜΘ καθιστά τις εκτομές R0 και R1 συγκρίσιμες όσο αναφορά στην επιβίωση των ασθενών Όρια ογκολογικής χειρουργικής για ηπατικές μεταστάσεις Kokudo N et al, Arch Surg 137: 2002 de Haas et al. Ann Surg 2008; 248: 626-637

17 Πολλαπλοί κλινικοπαθολογοανατομικοι παράγοντες καθορίζουν την πορεία των ασθενών μετά ηπατεκομή για μεταστάσεις από παχύ έντερο και ορθό. Παρουσία εξωηπατικής νόσου που δεν μπορεί να αφαιρεθεί. Διηθημένα εγχειρητικά όρια. Προχωρημένο στάδιο και κακή διαφοροποίηση του πρωτοπαθούς όγκου. Διηθημένοι λεμφαδένες > 4. Σύγχρονη ηπατική μετάσταση. Μεταστάσεις > 3. Ύπαρξη δορυφόρων όζων. Διήθηση > 50% του όγκου του ήπατος CEA προεγχειρητικά > 200 ng/ml Μέγεθος της μεγαλύτερης μετάστασης > 5 cm Προγνωστικοί παράγοντες Fong Y et al: Ann Surg 1999, 230: 309-318 Belghiti J et al: J Clin Oncol; 23(30) 8490-8499, 2005 Κανείς παράγοντας: 5ετής επιβίωση >60%,  5 παράγοντες: 5ετής επιβίωση < 14%

18 Εκτίμηση της λειτουργικής εφεδρείας του ήπατος Κλινική εκτίμηση ( ίκτερος, πυλαία υπέρταση ) Βιοχημικά tests ( Κριτήρια Child-Pugh) MELD score (e.g. model for end-stage liver disease) Πράσινο της ινδοκυανίνης O γκομετρική ανάλυση του ήπατος με CT Καλή αναγεννητική ανταπόκριση μετά PVE ( τουλάχιστον 5% σε 10 εβδομάδες ) Λαπαροσκοπική εκτίμηση του ήπατος Βιοψία ήπατος

19

20 Εξαιρεσιμότητα κολοορθικών ηπατικών μεταστάσεων Υπάρχουν πλέον ελάχιστες αντενδείξεις χειρουργικής εξαίρεσης σε ασθενείς με ορθοκολικές ηπατικές μεταστάσεις “Who is resectable” “Who is not resectable” 1.Διάχυτες πνευμονικές μεταστάσεις 2.Υποτροπή του πρωτοπαθούς όγκου 3.Διάχυτη ενδοπεριτοναϊκή νόσος 4.Διάχυτη λεμφαδενική προσβολή 5.Οστικές και εγκεφαλικές μεταστάσεις Level of evidence II 1.Εντοπισμένη ηπατική νόσος - Σε ένα ή δύο ηπατικούς λοβούς - Μία ή πολλαπλές μεταστάσεις - Υπόλειμμα ήπατος 20-30% 2.Συνυπάρχουσα εξωηπατική νόσος - Πνευμονικές μεταστάσεις που μπορούν να εξαιρεθούν - Εξωηπατική νόσος που μπορεί να εξαιρεθεί (σπλήνας, επινεφρίδια) - Εξαιρέσιμη διήθηση παρακείμενων δομών (διάφραγμα, επινεφρίδια) Level of evidence IIΙ - IV Garden O J et al: Gut 2006, 55: iii1-iii8 Lochan R et al: Surg Oncol 2007; 16: 33-45

21 Νέος ορισμός της εξαιρεσιμότητας Πρακτικός παρά δογματικός Όλες οι ηπατικές μεταστάσεις οι οποίες μπορούν να εξαιρεθούν πλήρων ενώ παραμένει τουλάχιστον 30% εναπομείναν ηπατικό παρέγχυμα. Συμπεριλαμβάνεται η εξαιρέσιμη εξωηπατική νόσος. Στην πράξη υπάρχουν 3 κατηγορίες μεταστάσεων : Εξαιρέσιμοι όγκοι : R0 εκτομή με αρνητικά όρια εκτομής Οριακώς εξαιρέσιμοι : Θετικά όρια εκτομής, μικρό εναπομείναν ηπατικό παρέγχυμα, εξωηπατική νόσος ( εξαιρέσιμη ) Μη εξαιρέσιμοι : Διάσπαρτη ηπατική νόσος. Μη εξαιρέσιμη εξωηπατική νόσος. Πολλαπλές εξωηπατικές εστίες. Adam R et al. Gastrointest Cancer Res. 2009;3(5 Supplement 2):S15-22

22 Αυτό που μετρά είναι αυτό που μένει …

23 Σύγχρονες εξαρέσιμες ηπατικές μεταστάσεις Κλασική στρατηγική Συνδυασμένη στρατηγική Ανάστροφος στρατηγική Yang A et al. J Surg Oncology. 2010

24 Κλασική στρατηγική Αρχικά χειρουργική αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς εστίας στο ορθό Ιστορικά προτιμάται λόγω πιθανού μικρότερου κίνδυνου αιμορραγίας, απόφραξης και διάτρησης εντέρου Σε ασθενείς που δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν ταυτόχρονα και η πρωτοπαθής εστία και οι ηπατικές μεταστάσεις Σε ασθενείς που αιμορραγούν από το ορθό Σε ασθενείς με απόφραξη και διάτρηση

25 “Liver-first” στρατηγική Αρχικά περιγράφθηκε από τον Mentha et al, Dig Surg 25:2008 Για ασθενείς με προχωρημένη ηπατική μεταστατική νόσο που πιθανών θα γίνουν ανεγχείρητοι όσο αντιμετωπίζεται η πρωτοπαθής εστία (χειρουργικά ή με ΧΜΘ) Συγκρίσιμα ποσοστά επιβίωσης με την κλασσική τεχνική Με καλή επιλογή των ασθενών και επικουρικές θεραπείες (πχ stent ορθού) λιγότεροι από 5% των ασθενών θα παρουσιάσουν επιπλοκές από το ορθό

26 Συνδυασμένη στρατηγική Με την βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής και της αναισθησιολογικής φροντίδας τα ποσοστά θνητότητας έχουν μειωθεί Πρώτα διενεργείται η ηπατεκτομή σε χαμηλή ΚΦΠ και εν συνεχεία η κολεκτομή Θνητότητα 2% Νοσηρότητα εως 56% Μικρότερη διάρκεια νοσηλείας (LoS: 10 days versus 18 days; P = 0.001) Πιο γρήγορη έναρξη ΧΜΘ και μεγαλύτερα ποσοστά ολοκλήρωση αυτής Martin RC et al, J Am Coll Surg 208: 2009

27 MD Anderson Cancer Center treatment algorithm (2008) Kopetz S et al, Lancet 2008

28 Προεγχειρητική χημειοθεραπεία (conversion chemotherapy) και HAI Προεγχειρητικός εμβολισμός της πυλαίας (PVE) Συνδυασμός ηπατεκτομής με εναλλακτικές μεθόδους (Ablative treatments – RFA / Microwave ablation – MWA / External beam radiation therapy - EBRT ) Ηπατεκτομή σε συνδυασμό με εξαίρεση της εξωηπατικής νόσου Επαναλαμβανόμενες ηπατεκτομές Ηπατεκτομή σε δύο στάδια Εx-vivo liver surgery Τρόποι βελτίωσης της εξαιρεσιμότητας των κολοορθικών ηπατικών μεταστάσεων

29

30 Προφίλ εξαιρεσιμότητας μεταστατικού κολο - ορθικού καρκίνου

31

32

33

34 Υψηλότερα ποσοστά μετατροπής σε εξαιρέσιμη νόσο επιτυγχάνονται μετά από αγωγή 1 ης γραμμής: -15-40% μετατρέπονται μετά από 1 ης γραμμής - <5% μετά από 2 ης γραμμής - <1% μετά από 3 ης γραμμής - <0,1% μετά από 4 ης γραμμής

35 Όταν οι βλάβες γίνουν εξαιρέσιμες Αν συνεχισθεί η χημειοθεραπεία για πλήρη εξαφάνιση των βλαβών, τότε οι βλάβες εξαφανίζονται στις απεικονιστικές εξετάσεις αλλά δεν εξαφανίζονται παθολογοανατομικά (μόνο 4-7%) Μικροσκοπική νόσος αναμένεται στο 90% των ασθενών Πότε θα χειρουργηθεί ο ασθενής όταν υπάρξει ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία;

36 1) Αύξηση της τοξικότητας της ΧΜΘ με αποτέλεσμα αύξηση της νοσηρότητας και θνητότητας (ειδικά επί χρήσης anti-VEGF παραγόντων) a)Στεάτωση b)Στεατοηπατίτιδα c)Διάταση των ηπατικών κολποειδών 2) Μεγάλη δυσκολία ανεύρεσης των βλαβών στο χειρουργείο Προβλήματα χημειοθεραπείας

37

38 “Gold” Standard E υρέως διαδεδομένη Πολλαπλές περιορισμένες τμηματεκτομές Άριστος προεγχειρητικός απεικονιστικός έλεγχος Διεγχειρητικός υπέρηχος Ηπατεκτομή σε 1 στάδι o Disease Free Survival 1 ο έτος: 35.2% 3 ο έτος: 14.1%

39 Όταν δεν μπορεί ασφαλώς να γίνει R0 εκτομή σε μία επέμβαση Συνήθως όταν οι βλάβες είναι και στους δύο λοβούς Πολλαπλές επιλογές ΧΜΘ μεταξύ εκτομών Εμβολισμός πυλαίας και κρυοθεραπεία Ηπατεκτομή σε 2 στάδια Disease Free Survival 1 ο έτος: 35.2% 3 ο έτος: 14.1%

40 1 st stage ηπατεκτομής περιλαμβάνει όλες τις βλάβες στο μελλοντικό εναπομείναν ηπατικό παρέγχυμα Εμβολισμός πυλαίας (PVE) σε ανεπαρκές FLR Μετά από 4-6 εβδομάδες (χωρίς ΧΜΘ) ή περισσότερο (υπό ΧΜΘ) Απεικονιστικός επανέλεγχος για εκτίμηση ηπατικής αναγέννησης 2 nd stage ηπατεκτομή Συμπληρωματική ΧΜΘ Ηπατεκτομή σε δύο στάδια

41

42

43

44 Το 25% των ασθενών δεν ολοκληρώνει το 2 ο στάδιο της ηπατεκτομής

45 Εαν όγκος ήπατος μετά εκτομή < 25-30% σε φυσιολογικό ήπαρ Εαν όγκος ήπατος μετά εκτομή < 40% σε ασθενείς που έχουν λάβει ΧΜΘ Ατροφία τμημάτων που θα εκταμούν Υπερτροφία υγιούς ήπατος Μπορεί να αυξήσει τον όγκο κατά 8-10% μετά από 3-4 wks Εμβολισμός πυλαίας Curley et al 2004

46 Τοπική αναισθησία US καθοδήγηση Διαδερμική διηπατική παρακέντηση της ΑΠΦ Πυλαία σκιαγράφηση Εμβολισμός Επανασκιαγράφηση για έλεγχο Εμβολισμός Πυλαίας - Τεχνική

47 Αύξηση της εξαιρεσιμότητας : Portal vein embolisation

48 Τα κριτήρια εφαρμογής παρά την ευρεία χρήση δεν είναι ακόμα ακριβώς καθορισμένα Υπάρχει νοσηρότητα 2,2% όχι όμως θνητότητα Ο ρυθμός πολλαπλασιαμού των μεταστατικών βλαβών αυξάνεται μετά PVE Η εξέλιξη του όγκου καθιστά μη θεραπευτικά εξαιρέσιμες το 6,4-33% των βλαβών Εμβολισμός Πυλαίας - Προβλήματα Adam R. et al. J. Surg Oncol. 102: 922-931, 2010

49 Επιθετική χειρουργική αντιμετώπιση είναι αναγκαία σε ασθενείς που ανταποκρίνονται στην προεγχειρητική χημειοθεραπεία ακόμα και αν οι αρχικές μεταστατικές εστίες έχουν εξαφανιστεί

50 Disappearing liver metastasis (DLM) Πλήρη ακτινολογική ανταπόκριση και υποστροφή των μεταστάσεων μετά ΧΜΘ σε ποσοστό 5-38% Δημιουργούν πρόβλημα όταν αφορούν σε βλάβες που δεν περιλαμβάνονταν σε προγραμματισμένη ηπατεκτομή MRI η εξέταση εκλογής για παρακολούθηση της νόσου PET- CT δεν έχει ευαισθησία σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ΧΜΘ Οι ακτινολογικά εξαφανισμένες βλάβες διεγχειρητικά ανευρίσκονται σε ποσοστό 27-45% με IOUS 5ετής επιβίωση ασθενών μετά από αφαίρεση DLMs 40-80%

51 Αντιμετώπιση Disappearing liver metastasis (DLM) Χειρουργική εξαίρεση που περιλαμβάνει όλες τις αρχικές εστίες είναι απαραίτητη Προεγχειρητικό μαρκάρισμα των DLMs με coils ή ink από τους επεμβατικούς ακτινολόγους

52

53 Η αιμάτωση μεταστάσεων >1 εκ γίνεται από την ηπατική αρτηρία ΗΑΙ με Floxuridine ή 5-FU αυξάνει την αποτελεσματικότητα μειώνοντας τις επιπλοκές Δια της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας Αυξημένη ανταπόκριση της νόσου σε σχέση με συστηματική ΧΜΘ (43% versus 18%; P < 0.0001) Μη στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιβίωση (15.9 μήνες Vs 12.4 μήνες, P = 0.24) Hepatic arterial infusion therapy ( ΗΑΙ ) Mocellin S, J Clin Oncol 25:2007

54 Ρ α διοεμβολισμός με Yttrium-90 αρτηριακά Η TACE δεν έχει χρησιμοποιηθεί σε CRLM DEBIRI (drug-eluting beads delivering irinotecan) πολλά υποσχόμενη με >50% πτώση σε CEA Άλλες επικουρικές θεραπείες

55 Ηπατεκτομή και ablation με RF Για εκταμένη ηπατική νόσο που δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί χειρουργικά Η χειρουργική εξαίρεση των ηπατικών μεταστάσεων σχετίζεται με μικρότερη πιθανότητα υποτροπής και μεγαλύτερη ελεύθερη νόσου περίοδο σε σύγκριση με τη χρήση του RFA. Reuter NP et al. J Gastrointest Surg. 2009; 13: 486-91

56 Η χρήση του RFA ως εναλλακτική μέθοδος μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς με μεγάλους ή εν τω βάθει όγκους που δεν είναι υποψήφιοι για χειρουργική παρέμβαση Berber et al. J Gastrointest Surg 2008; 12: 1967-1972

57 RF ablation Για μικρές βλάβες (<3εκ, και προτιμότερα <1εκ) μακριά από μεγάλα αγγεία Πιθανή κάκωση παρακείμενων δομών (διαφράγματα, ΧΚ, ΓΕΣ, χοληφόρα) Νοσηρότητα <10%, θνητότητα <1% Υψηλά ποσοστά υποτροπής ειδικά σε διαδερμικό RFA (25-50% για όγκους >3εκ και 4-16% για όγκους <3εκ) 3ετής επιβίωση 47-51% Disease-free επιβίωση 14,7 μήνες και συνολικά 34,8 μήνες Second-line locoregional therapy

58 Ex-vivo and in-situ resection of IVC with hepatectomy for colorectal metastases Long-term experience after ex-situ liver surgery CRLM– ex-vivo liver resection Lodge et al., Ann Surg 2000; 231:471-9 Oldhafer et al., Surgery 2000; 127: 520-7

59

60

61

62 Η ύπαρξη εξωηπατικής νόσου δεν αποτελεί αντένδειξη για ηπατεκτομή, εφ’ όσον οι βλάβες μπορεί να αφαιρεθούν πλήρως (Ro) οπουδήποτε και αν βρίσκονται και βεβαίως η θνητότητα και νοσηρότητα δεν υπερβαίνει το 3% και 20% αντιστοίχως. H συνυπάρχουσα λεμφαδενική συμμετοχή επίσης δεν αποτελεί αντένδειξη, εφόσον η νόσος δεν εντοπίζεται στην κοιλιακή αρτηρία και την αορτή και ανταποκρίνεται στην προεγχειρητική χημειοθεραπεία Με R0 εκτομή και συμπληρωματική ΧΜΘ υπάρχει μακροχρόνια επιβίωση Elias D et al: Ann Surg oncol; 12(11): 900-909, 2005 Adam R et al. J Clin Oncol. 102: 922-931. 2010 Εξωηπατική νόσος (EHD)

63 5 ετής επιβίωση: Μεμονωμένη μετάσταση στον πνεύμονα ή περιπυλαία λεμφαδενοπάθεια: 30-40% Περιορισμένη περιτοναϊκή νόσος: 15-30% Πολλαπλές λεμφαδενικές μεταστάσεις παραορτικά ή περιπυλαία <15% Υποτροπή μετά-ηπατεκτομή σε σχεδόν σε όλους τους ασθενείς τελικά 84-95% Pulitano C et al, Ann Surg Oncol 18: 2010 Adam R et al, Ann Surg 253: 2010 Chua TC et al, Eur J Cancer 48: 2011 Elias D et al, J Clin Oncol 28: 2009 Εξωηπατική νόσος (EHD)

64 Συμβαίνει 60-70% μετά θεραπευτική ηπατεκτομή στα 2 πρώτα χρόνια 1/3 εντοπίζεται στο ήπαρ 10-15% είναι υποψήφιοι για νέα ηπατεκτομή Η 5-ετής επιβίωση μετά την νέα ηπατεκτομή είναι  32% Υποτροπή της νόσου μετά ηπατεκτομή Pessaux P et al. J Surg Oncol, 2006 Shaw IM et al. Br J Surg, 2006

65 Ο εγχειρητικός κίνδυνος Μονήρης μετάσταση Δυνατότητα Ro εκτομής Ελεύθερο νόσου διάστημα > 6 μήνες Κριτήρια επιλογής ασθενών για νέα ηπατεκτομή Khatri et al: J Clin Oncol 23: 8490-8499

66 32%170Sugarbaker* 31%90Yamamoto 32%23Tuttle 41%64Adam 25%144Nordlinger 5 yearsNumber of ptsStudy Πολλαπλές Εκτομές

67 Παλαιότερα ασθενείς με πολλές μεταστάσεις και μεγάλο μέγεθος αποκλείονταν της χειρουργικής αφαίρεσης Ασθενείς με περισσότερες από 3 μεταστάσεις αποτελούσε αντένδειξη για αφαίρεση Πρόσφατες μελέτες δείχνουν, ότι ο αριθμός των μεταστάσεων δεν αποτελεί αντένδειξη για εκτομή αρκεί να γίνει Ro εκτομή. Επίσης το μέγεθος της μετάστασης δεν αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα αν και μεταστάσεις >5cm έχουν χειρότερη πρόγνωση. Στόχοι του παρελθόντος που εν πολλοίς έχουν επιτευχθεί

68 Αύξηση ενδείξεων Βελτίωση επιβίωσης Βελτίωση χειρουργικού κινδύνου Συνδυασμός εκτομής και ablation Λαπαροσκοπική Χειρουργική Στόχοι του παρελθόντος που εν πολλοίς έχουν επιτευχθεί

69 Συμπεράσματα 20% των ασθενών με νόσο περιορισμένη στο ήπαρ είναι υποψήφιοι για εκτομή. Επιπλέον, 30-40% των ασθενών με νόσο περιορισμένη στο ήπαρ μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική αντιμετώπιση μετά από (conversion) ΧΜΘ. Ο κύριος στόχος της πρώτης γραμμής θεραπείας στην ανεγχείρητη περιορισμένη ηπατική νόσο είναι η απάντηση του όγκου στην αγωγή και όχι η αύξηση του progression free survival. Τα αποτελέσματα αυτά μπορούν να επιτευχθούν μόνο από μία advanced multidisciplinary ομάδα.

70 Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας