ΠΡΟΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΙΑΛΟΓΗΣ (Screening) Εργαστήριο Υγιεινής και Επιδημιολογίας Ιατρικό Τμήμα του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας.

Παρουσίαση με θέμα: "ΠΡΟΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΙΑΛΟΓΗΣ (Screening) Εργαστήριο Υγιεινής και Επιδημιολογίας Ιατρικό Τμήμα του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΠΡΟΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΙΑΛΟΓΗΣ (Screening) Εργαστήριο Υγιεινής και Επιδημιολογίας Ιατρικό Τμήμα του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

2 ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΑ ΜΑΘΗΣΗΣ  Κατανόηση της έννοιας του προσυμπτωματικού ελέγχου διαλογής (screening)  Κατανόηση των χαρακτηριστικών του προβλήματος υγείας που είναι κατάλληλα να συμπεριληφθούν στο screening  Αναγνώριση των χαρακτηριστικών του προγράμματος του screening

3 ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΑ ΕΚΤΕΛΕΣΗΣ  Εφαρμογή screening για πρώιμη ανίχνευση παραγόντων κινδύνου και νοσημάτων  Αναγνώριση των παραγόντων που είναι κατάλληλοι για screening  Αξιολόγηση των πλεονεκτημάτων και μειονεκτημάτων του screening

4 Προσυμπτωματικός έλεγχος διαλογής (ορισμός)  Η εφαρμογή μιας ή περισσότερων εξετάσεων, ή άλλων δοκιμασιών για να ανιχνευθεί πιθανό νόσημα ή πρόδρομο ς κατάσταση όσο το δυνατόν πρόωρα κατά τη διάρκεια της ασυπτωματικής φάσης, με στόχο την εφαρμογή μιας θεραπευτικής παρέμβασης που τροποποιεί την έκβαση της νόσου.  Αποτελεί την βάση της δευτερογενούς πρόληψη

5 Η Φιλοσοφία του προσυμπτωματικού ελέγχου διαλογής είναι......ότι μια θεραπευτική αγωγή είναι πιθανότερο να είναι αποτελεσματικότερη εάν εφαρμοστεί νωρίς (σε πρώιμο στάδιο της νόσου) παρά εάν εφαρμοστεί αργά (τελικό στάδιο)

6 Ιστορία του screening  1347: Παπικό κράτος του Avignon  εβδομαδιαίος έλεγχος στους οίκους ανοχής για αφροδίσια νοσήματα στο προσωπικό  1926: Λονδίνο  το Πρωτοποριακό Κέντρο Υγείας του Peckham  από δεκαετία 1940’: ΗΠΑ  οργανισμός Kaiser κ.α.

7 Φυσική ιστορία (χρόνιας) νόσου Κρίσιμο σημείο 1 Κρίσιμο σημείο 2 Κρίσιμο σημείο 3 * ! + { Βιολογική έναρξη Προσυμπτωματική διάγνωση (διαλογή) Τελική έκβαση Συμπτωματική διάγνωση ίαση αναπηρία θάνατος Χρόνος

8 ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΡΟΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ SCREENING Πληθυσμός ΑρνητικοίΘετικοί Επαναδιαλογή Μη προσβολή Προσβολή Παρέμβαση Επαναδιαλογή

9 ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ SCREENING  Μαζικό  Πολλαπλών φάσεων  Κατευθυνόμενο  Αναζήτηση περιπτώσεων ή ευκαιριακό

10 Προσυμπτωματικός έλεγχος Μαζικός έλεγχος mass screening Ατομική βάση Σειρά εξετάσεων πολυφασικός έλεγχος - check up Ομαδική βάση διαλογή - screening Επιλεκτικός Επιλεκτικός έλεγχος έλεγχος selective screening selective screening Σειρά εξετάσεων πολυφασικός έλεγχος Σειρά εξετάσεων πολυφασικός έλεγχος multiple screening multiple screening

11 1. Νόσος σχετικά σοβαρή 2. Σχετικά υψηλός επιπολασμός (συχνή) στον πληθυσμό 3. Γνωστή φυσική ιστορία 4. Διαπιστώσιμο προκλινικό (προσυμπτωματικό) στάδιο 5. Μακρόχρονη λανθάνουσα περίοδος της νόσου 6. Υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία 7. Η έγκαιρη ανίχνευση να βελτιώνει την πρόγνωση Προϋποθέσεις screening (για την νόσο)

12 1. Απλότητα (simplicity), 2. Ταχύτητα (speed) 3. Κόστος (cost) 4. Ασφάλεια (safety) 5. Αποδοχή (acceptability) 6. Ακρίβεια (accuracy) 7. Αξιοπιστία [επαναληψιμότητα, αναπαραγωγιμότητα, συνέπεια] 8. Ευαισθησία (sensitivity) 9. Ειδικότητα (specificity) Προϋποθέσεις screening (για την δοκιμασία/εξέταση) Εγκυρότητα (validity)

13 Προβληματισμοί γύρω από το screening  Ποια νοσήματα καταλληλα για screening;  Ποιες μεθόδους διαλογής;  Ποια μέθοδος υπερέχει;  Ποια η συχνότητα;  Ποιος ο πληθυσμός;  Τι είδος screening;

14 Εγκυρότητα μιας μεθόδου  Ευαισθησία: πιθανότητα να βρεθούν θετικοί μεταξύ των πραγματικά προσβεβλημένων ή το ποσοστό (%) των πασχόντων που έχει θετική την δοκιμασία (θετικό αποτέλεσμα)  Ειδικότητα: πιθανότητα να βρεθούν αρνητικοί μεταξύ πραγματικών υγιών ή το ποσοστό (%) των μη πασχόντων (υγειών) που παρουσιάζει αρνητικό το αποτέλεσμα μιας δοκιμασίας

15 Πίνακας 2χ2 Νόσος Σύνολο Εξέταση ή δοκιμασία Ναι (+) Όχι (-) Θετικό (+) a «ορθά θετικό» b «εσφαλμένα θετικό» a + b Αρνητικό (-) c «εσφαλμένα αρνητικό» d «ορθά αρνητικό» c + d Σύνολο a + cb + da+b+c+d

16 Ευαισθησία εξέτασης (Sensitivity) Ευαισθησία:  πιθανότητα να βρεθούν θετικοί μεταξύ των πραγματικά προσβεβλημένων  Π.χ. 90% σημαίνει: Πάσχοντες (+) Υγιείς (-) δοκιμασία (+) 9020110 δοκιμασία (-) 108090 100 200 Se: (90/100)*100%= 90%

17 Ειδικότητα εξέτασης (Specificity) Ειδικότητα:  πιθανότητα να βρεθούν αρνητικοί μεταξύ πραγματικών υγιών  Π.χ. 80% σημαίνει Πάσχοντε ς (+) Υγιείς (-) δοκιμασία (+) 9020 110 δοκιμασία (-) 1080 90 100100 100 200 Sp: (80/100)*100%= 80%

18 Αναζητήσεις ανάμεσα στα ψευδώς θετικά έναντι των ψευδώς αρνητικών Προτιμάται χαμηλό ποσοστό ψευδώς αρνητικών  Σε λοιμώδη νοσήματα  Αν το νόσημα είναι πολύ σημαντικό να διαγνωσθεί νωρίς για να θεραπευτεί και η καθυστέρηση θα έχει αρνητικά αποτελέσματα Προτιμάται χαμηλό ποσοστό ψευδώς θετικών  Όταν η εξέταση που ακολουθεί για επιβεβαίωση είναι δαπανηρή η επεμβατική  Πρόκειται για εξέταση ρουτίνας για νόσημα με χαμηλή επίπτωση και βαρύτητα 18Epidemiology Matters – Chapter 13

19 Πιθανοφάνεια LR+, LR- . Oι Δείκτες μας δείχνουν πόσο αλλάζει η πιθανότητα να έχει κάποιος το νόσημα όταν έχει ένα θετικό η ένα αρνητικό αποτέλεσμα.  The likelihood ratio of a positive test result (LR+) is sensitivity divided by 1- specificity.  The likelihood ratio of a negative test result (LR-) is 1- sensitivity divided by specificity.

20 Παράδειγμα ευαισθησίας & ειδικότητας Άνδρες με δυσουρία SeSpLR+ Ca προστάτη Όξινες φωσφατάσες 0,560,949,33 Κυτταρολογικά ευρήματα 0,290,9814,5 Βιοψία 0,550,916,11 Ψηλάφηση οζιδίων 0,690,896,30 Sp=ειδικότητα LR+= θετικός λόγος πιθανοφάνειας

21 Παραδείγματα ευαισθησίας & ειδικότητας SeSpLR+ (+) καλλιέργεια σε Στρεπτοκοκκική ή μη κυνάγχη 0,600,76-- CEA σε Ca παχέως (Dukes A) 0,28-- CEA σε Ca παχέως (Dukes D) 0,84-- Έμφραγμα με CK≥80 UI/L σε ασθενείς μονάδας εμφραγμάτων 0,980,887,75

22 Νοσολογική Ευαισθησία  Η ακρίβεια της ευαισθησίας ενός νοσήματος εξαρτάται από τον ορισμό του ευρήματος  Όταν ένα εύρημα μπορεί να μετρηθεί τότε η ευαισθησία είναι συνάρτηση του διαχωριστικού ορίου (cut off)

23 Καθορισμός φυσιολογικών ορίων και διαχωριστικού ορίου  Διαχρονική μελέτη  Περιγραφική στατιστική (μ±2σ) για κανονικές κατανομές  Περιγραφική στατιστική με 90 ο ή 95 ο εκατοστημόριο για ασύμμετρες κατανομές  Ενίοτε τα όρια είναι συμβατικά και αυθαίρετα  ~5% του υγιούς πληθυσμού μπορεί να έχει «παθολογική» απόκλιση.

24 π.χ. καλλιέργεια ούρων & cfu/ml  Ουρολοίμωξη  θετική καλλιέργεια  10 5 cfu/ml  Εάν (+) = 10 3 cfu/ml  ↑ ευαισθησία  ↓ ειδικότητα  Εάν (+) = 10 6 cfu/ml  ↓ ευαισθησία  ↑ ειδικότητα

25 π.χ. καλλιέργεια ούρων & cfu/ml 100 Ασθενείς & 100 υγιείς 10 3 cfu/ml10 5 cfu/ml10 6 cfu/ml ευαισθησία99/100 Ασθενείς 90/100 Ασθενείς 70/100 Ασθενείς ειδικότητα70/100 υγιείς 90/100 υγιείς 99/100 υγιείς

26 ΠΟΣΟΣΤΟ ΣΩΣΤΗΣ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ Ποσοστό σωστής ταξινόμησης (ΠΣΤ) είναι η πιθανότητα σωστής ταξινόμησης Πάσχοντες (+) Υγιείς (-) Σύνολο Θετική δοκιμασία 9020110 Αρνητική δοκιμασία (-) 108090 Σύνολο 100100100200 ΠΣΤ= (90 + 80)/ 200= 0,85

27 Θετική & αρνητική προγνωστική αξία  Θετική προγνωστική αξία (PPV): Είναι η αναλογία των ορθά θετικών ευρημάτων στο σύνολο των θετικών ευρημάτων.  Αρνητική προγνωστική αξία (NPV): Είναι η αναλογία των ορθά αρνητικών ευρημάτων στο σύνολο των αρνητικών ευρημάτων

28 Θετική & αρνητική προγνωστική αξία Πάσχοντες (+) Υγιείς (-) Σύνολο Θετική δοκιμασία (+) 9020110110 Αρνητική δοκιμασία (-) 108090 Σύνολο 100 200 PPV: (90/110)*100%= ~82% NPV: (80/90)*100%= ~89%

29 Η έννοια της προγνωστικής αξίας  ΚΛΙΝΙΚΑ: Όταν ένα αποτέλεσμα μιας εξέτασης είναι θετικό, πόσο πιθανό είναι ο εξεταζόμενος να πάσχει πραγματικά από την νόσο  ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ: από τον επιπολασμό του νοσήματος στον πληθυσμό  Θεώρημα Bayes: Καθώς ο επιπολασμός ενός νοσήματος αυξάνει η θετική προγνωστική αξία της εξέτασης αυξάνει και η αρνητική προγνωστική αξία της μειώνεται

30 Επιπολασμός της νόσου  Η συχνότητα εμφάνισης μιας νόσου σε μια περιοχή επηρεάζει την πιθανότητα του αποτελέσματος μιας εξέτασης ως ανεξάρτητος παράγοντας

31 Παράδειγμα: Βρουκέλλωση  Οροαντίδραση για Bρουκέλλα  Se=90%, Sp=80%  Κάτοικος Λάρισας : Επιπολασμός: 10%  PPV:90/270=0,33  NPV:720/730=0,99  Κάτοικος Θεσσαλονίκης : Επιπολασμός: 1%  PPV:9/207=0,04  NPV:792/793=~1,0 Λάρισα +- σύνολο +90180270 -10720730 σύνολο 1009001000 Θεσ/κη +- σύνολο +9198217 -1792793 σύνολο 109901000 (επί 1000 ατόμων)

32 Παράδειγμα: Βρουκέλλωση…  Αν είναι κτηνοτρόφος  Επιπολασμός: 30%  Sp, Se: 90%, 80%  PPV:270/410=0,66  NPV:560/590=0,95 Κτηνο- τρόφος +- σύνολο +270140410 -30560590 σύνολο 3007001000

33 Ο ρόλος της κλινικής υποψίας The Role o of Clinical Suspicion in Evaluating a New Diagnostic Test for Active Tuberculosis, JAMA, February 2000  Καθοριστικής σημασίας η κλινική εκτίμηση κινδύνου  Σε κλινικά πιθανές περιπτώσεις υπήρξε:  επιβεβαίωση Εργαστηριακή  υψηλή Ppv, Npv  Αντιστρόφως σε κλινικά ↓ πιθανότητας περιπτώσεις  ↓ Εργαστηριακή επιβεβαίωση

34 Γενική ούρων ασθενών ΤΕΠ/ΕΙ του Γενικού Νοσοκομείου Άγιος Παύλος, έτους 2006 4η Πανελλήνια Επιστημονική Διημερίδα της Πανελλήνιας Ένωσης Τεχνολόγων Ιατρικών Εργαστηρίων Περιστατικά Εφημερίας (ΤΕΠ):  Φυσιολογικές 81,25%  Παθολογικές 18,75% Περιστατικά των Εξωτερικών Ιατρείων:  Φυσιολογικές 65,2%  Παθολογικές 34,75

35 Πηγή: www.pitt.eduwww.pitt.edu

36 ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑ (αναπαραγωγιμότητα)  Βιολογικές δι αφορέ ς  Διαφοροποίηση ανάμεσα στους παρατηρητές  Διαφοροποίηση μεταξύ των ιδίων παρατηρητών

37 Συμφωνία ανάμεσα και μεταξύ των παρατηρητών ____________________________________ ____________ Inter-Observer Agreement in Grading Severity of Cataract Examiner<1 1-<2 2-<3 3-<4 4 2 <110 2 10 0 1-<21 20 20 0 2-<30 1 201 0 3-<40 0 110 2 40 0 02 5 % Agreement = 81.3% Kappa = 0.76 Examiner 1: Grade

38 Σταθερότητα μετρήσεων έναντι εγκυρότητας Examiner 1Examiner 2Examiner 3 True cases Σταθερότητα μετρήσεων Χαμηλή εγκυρότητα

39 Κόστος-όφελος ενός screening  Απαιτείται να γίνεται μελέτη πριν από κάθε εφαρμογή screening  Η αξία της ζωής ανεκτίμητη  Αρχή της οικονομίας της υγείας: οι ανθρώπινες ανάγκες για την υγεία απεριόριστες αλλά οι πόροι (υλικοί και ανθρώπινοι) περιορισμένοι  Προτεραιότητες της πολιτική υγείας  Επιλογή με βάση τις πραγματικές ανάγκες  Το κόστος πρέπει να συμπεριλαμβάνει και των μετέπειτα εξετάσεων επί θετικού αποτελέσματος

40 Κόστος-όφελος screening Ca μαστού NHS Economic Evaluation Database (NHS EED)  Καρκίνος του μαστού  ♀ 40> ετών (Έτη 1990- 2000) The incremental cost per QALY quality-adjusted life-years [Συμμετοχή 50%] ♀ sensitivity 60 - 90%, specificity 88 - 90%. $31,000 screening 50-75 Κάθε 3 χρόνια $47,000 screening 40-80 Κάθε 2 χρόνια $37,000 υπάρχουσα στρατηγική screening 40> Κάθε 1 ή 2 χρόνια (συμμετοχή 100%) $31,000 screening 45-75 Κάθε 3 χρόνια $49,000 screening 45-75 Κάθε 1 χρόνο $27,000 screening 55-70 Κάθε 5 χρόνια $34,000 screening 50-75 Κάθε 2 χρόνια $53,000 screening 45-80 Κάθε 1 χρόνο $28,000 screening 55-70 Κάθε 3 χρόνια $34,000 screening 45-75 Κάθε 2 χρόνια $58,000 screening 40-80 Κάθε 1 χρόνο

41 Κόστος-όφελος Α/Τ σώματος NHS Economic Evaluation Database (NHS EED)  Άτομα ηλικίας 55> ετών  Screening αξονικής τομογραφίας σώματος  Αναζήτηση καρκίνου (ωοθηκών, παγκρέατος, πνεύμονα, ήπατος, νεφρών, παχύ εντέρου), ανευρύσματος αορτής και καρδιαγγειακής νόσου Χρήσης CTΧρήση ρουτίνας Estimated LYs’26,328926,3123 Έξοδα εξετάσεων$5,332$2,820 ICER*$151,000 ( ♀= $170,000) * Ιncremental cost-effectiveness ratio (ICER): the cost per LY gained, was calculated to combine the costs and LYs of the alternative screening strategies

42 Κίνδυνοι ενός Screening  Εφαρμογή του «μη βλάπτειν»  Κίνδυνοι της διαλογής: Θετικό αποτέλεσμα οδηγεί σε μια σειρά επιπρόσθετων εξετάσεων με μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών ποιότητα ζωής Ψευδώς θετικά αποτελέσματα: βλάπτουν παρά ωφελούν

43 Εμπόδια στο Screening Ασθενείς Κοινωνικά και πολιτισμικά πρότυπα Ψυχολογικοί παράγοντες (φόβος και αγωνία) Ασφαλιστική κάλυψη Αντιληπτικότητα του προσωπικού κινδύνου

44 Εμπόδια στο Screening Ιατρικά εμπόδια Έλλειψη χρόνου και ιεράρχησης προτεραιοτήτων λόγω φόρτου εργασίας Μη πληρωμή των υπηρεσιών ενημέρωσης και συμβουλευτικής για τις δυνατότητες πρόληψης Μετακινούμενος πληθυσμός, απουσία κοινού φακέλου Έλλειψη κοινής ιατρικής παραδοχής για την αποτελεσματικότητα κάποιων screening tests Οργανωτικά και λειτουργικά προβλήματα του συστήματος υγείας

45 Αξιολόγηση των προγραμμάτων screening (bias) Λανθάνον χρόνος (Lead time bias): Γίνεται πρόωρη διάγνωση της νόσου που οδηγεί σε μακρόχρονη επιβίωση χωρίς όμως βελτίωση της θνητότητας Χρονικής διάρκειας (Length bias): screening ανιχνεύει μη επιθετικές μορφές πχ. καρκίνων με μεγάλη ασυμπτωματική περίοδο και καλύτερη πρόγωνση Υπερδιάγνωσης (Overdiagnosis bias): Η νόσος που ανιχνεύεται στο screening μπορεί να είναι θανατηφόρα αλλά δεν αποτελεί και την αιτία θανάτου του ατόμου Επιλογής (Selection bias): Άτομα που συμμετέχουν στα screening διαφέρουν από αυτά που δεν συμμετέχουν “Healthy volunteer effect ”

46 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ Ανίχνευση στην προ-κλινική φάση Έναρξη της νόσου Ανίχνευση της νόσου μέσω screening Έναρξη συμπτωμάτων Χρόνος ανάρρωσης ή θάνατος

47 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ Ανίχνευση στην προ-κλινική φάση Έναρξη της νόσου Ανίχνευση της νόσου μέσω screening Έναρξη συμπτωμάτων Χρόνος ανάρρωσης ή θάνατος Ανίχνευση της ασθένειας μέσω screening Λανθάνον χρόνος

48 Θάνατος Α Β ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ Ανίχνευση στην προ-κλινική φάση Ανίχνευση με ακτινογραφία θώρακος Ανίχνευση λόγο των συμπτωμάτων Λανθάνων χρόνος

49 ΧΡΟΝΙΚΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟ ΣΦΑΛΜΑ Χ = Έναρξη νόσου = Θάνατος X X X X X Οξεία έκβαση της νόσου Βραδέα έκβαση της νόσου SCREENING

50 Αντιμετώπιση bias  Λανθάνων χρόνου (Lead time bias):  δεν αναλύονται τα διαστήματα επιβίωσης  αναλύονται οι ειδικοί κατά ηλικία δείκτες θνησιμότητας  Χρονικής διάρκειας (Length bias):  χρήση μοντέλων όμοια με αυτά των τυχαιοποιημένων μελετών

51 ΜΕΛΕΤΕΣ ΓΙΑ SCREENING 1. ΜΕΛΕΤΕΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ  Χρησιμοποιεί: Περιγραφική επιδημιολογία Περιγραφική επιδημιολογία  Ισχύς: Υποδεικνύει πιθανά οφέλη Υποδεικνύει πιθανά οφέλη  Περιορισμοί: Δεν μπορεί να ελεγχθεί η υπόθεση Δεν μπορεί να ελεγχθεί η υπόθεση

52 ΜΕΛΕΤΕΣ ΓΙΑ SCREENING 2. ΑΝΑΛΥΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ - Κατηγορίες:  Πασχόντων και μαρτύρων  Σειράς - Χρησιμοποιούν:  Συσχέτιση των ποσοστών/ επίπτωσης - Πλεονεκτήματα:  Έλεγχος υποθέσεων - Περιορισμοί:  Επιλογή  Λανθάνων χρόνος  Χρονική διαστημα

53 ΜΕΛΕΤΕΣ ΓΙΑ SCREENING 3. ΤΥΧΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ  Χρησιμοποιούν: - Σύγκριση των ποσοστών/ επίπτωσης - Σύγκριση των ποσοστών/ επίπτωσης  Ισχύς: - Πιο αξιόπιστος έλεγχος υπόθεσης - Πιο αξιόπιστος έλεγχος υπόθεσης  Περιορισμοί: - Κόστος, ηθικά διλήμματα, εφαρμοσιμότητα - Κόστος, ηθικά διλήμματα, εφαρμοσιμότητα

54 Oδηγίες για screening από USPSTF

55 Κατάταξη screening από USPSTF  A. The USPSTF strongly recommends that clinicians provide [the service] to eligible patients.  B. The USPSTF recommends that clinicians provide [the service] to eligible patients.  C. The USPSTF makes no recommendation for or against routine provision of [the service].  D. The USPSTF recommends against routinely providing [the service] to asymptomatic patients.  I. The USPSTF concludes that the evidence is insufficient to recommend for or against routinely providing [the service].

56 Παράδειγμα 1 : 2009 Screening για καρκίνο του μαστού Κατηγορία Grade (B):  Γυναίκες 50-74 ετών  Κάθε 2 χρόνια  Μαστογραφία Grade C Γυναίκες <50 ετών. Μικρό όφελος Κατά περίπτωση Κατηγορία Grade (I):  Γυναίκες >40 ετών  Κλινική εξέταση μαστών Κατηγορία Grade (I):  Γυναίκες >40 ετών  Αυτοεξέταση μαστών

57 Μειονεκτήματα  Υπέρ-διάγνωση και μη απαραίτητη θεραπεία  Ψευδώς θετικά και αρνητικά αποτελέσματα  Ιοντίζουσα ακτινοβολία  Άγχος

58 USPSTF, 2013  The U.S. Preventive Services Task Force (Task Force) has started the process of updating its recommendation on screening for breast cancer.

59

60 BRCA-Related Cancer  Grade B  Γυναίκες με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου μαστού, ωοθηκών, σαλπίγγων και περιτοναίου.  Screeening με ειδικά εργαλεία  Σε περίπτωση υψηλού κινδύνου, παρέχεται γενετική συμβουλευτική και αν υπάρχει ένδειξη BRCA εξέταση.  Grade D  Έλλειψη οικογενειακού ιστορικού

61 Καρκίνος πνεύμονα  Aσυμπτωματικοί ενήλικες 55- 80 ετών με ιστορικό 30 pack-year και νυν καπνιστές ή πρώην καπνιστές τα τελευταία 15 έτη. Eτήσιος έλεγχος με CT χαμηλής δόσης. Διακοπή μετά συμπλήρωση 15 ετών διακοπής καπνίσματος ή μετά την ανάπτυξη πάθησης που μειώνει τα προσδόκιμο επιβίωσης και καθιστά δυσχερή την διενέργεια χειρουργικής επέμβασης. Grade B

62

63 Παράδειγμα 3 : 2009 Screening για καρκίνο του τραχήλου Κατηγορία Grade (Α):  Γυναίκες σεξουαλικά ενεργές και  Υπάρχει τράχηλος της μήτρας Κατηγορία Grade (D):  Γυναίκες >65 ετών και  Προηγούμενα αρνητικά τεστ PAP Κατηγορία Grade (D):  Γυναίκες μετά από ολική υστερεκτομή για αρχόμενο καρκίνο Κατηγορία Grade (I):  Νέες τεχνολογίες Screening ή  Ανίχνευση HPV ως Screening  Δεν διαπιστώθηκε όφελος σε εξέταση ανά 1 έτος σε σχέση με ανά 3 έτη

64 Παράδειγμα 3 : 2013 Screening για καρκίνο του τραχήλου Κατηγορία Grade (Α):  Γυναίκες 21-65 ετών με τράχηλο της μήτρας, ανεξάρτητα σεξουαλικού ιστορικού  PAP test κάθε τρία χρόνια  30-65 έτων:PAP & HPV test  Κάθε τρια χρόνια Κατηγορία Grade (D):  Γυναίκες >65 ετών  Με προηγούμενα αρνητικά τεστ PAP  Γυναίκες <21 ετών Κατηγορία Grade (D):  Γυναίκες μετά από ολική υστερεκτομή για αρχόμενο καρκίνο Κατηγορία Grade (D):  <30 ετών για HPV μόνο ή σε συνδυασμό με pap test

65 Kαρκίνος παχέως εντέρου, 2008  Grade A  H USPSTF συστήνει screening με εξέταση αιμοσφαιρίνης κοπράνων, σιγμοειδοσκόπηση ή κολονοσκόπηση  Eνήλικες 50-75 ετών και συνέχιση έως τα 75 έτη.

66 Καρκίνος προστάτη  Grade D  Εναντίον του screening με PSA

67

68

69 Στεφανιαία νόσος  The USPSTF recommends against screening with resting or exercise electrocardiography (ECG) for the prediction of coronary heart disease (CHD) events in asymptomatic adults at low risk for CHD events.  Grade : D

70 Στεφανιαία νόσος  The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of screening with resting or exercise ECG for the prediction of CHD events in asymptomatic adults at intermediate or high risk for CHD events.  Grade:I

71 Παράδειγμα 3 : Screening για ασυμπτωματική βακτηριουρία Κατηγορία Grade (Α):  εγκύους 12-16 εβδ. Κατηγορία Grade (D):  Μη εγκύους  άνδρες Εξέταση Grade (A):  Καλλιέργεια ούρων  ΌΧΙ γενική ούρων Θεραπεία:  Δεν μείωσε την συχνότητα μελλοντικών ουρολοιμώξεων  Δεν μείωσε την νοσηλεία  Αύξησε την αντοχή στα αντιβιοτικά

72 Παράδειγμα 4 : Screening για διαταραχές λιπιδίων (έτος 2008) Κατηγορία Grade(Α):  Άνδρες >35 ετών  Γυναίκες >45 ετών Κατηγορία Grade (Β):  Άνδρες 20-35 ετών  Γυναίκες 20-45  Μόνον εφόσον υπάρχουν: ΣΔ, οικογενειακό ιστορικό ΚΑ νόσου <50 ♂ / 60 ♀ ή οικογενής υπερλιπιδαιμίας  ή >2 παράγοντες κινδύνου: Α/Υ, κάπνισμα κλπ Εξετάσεις (B):  HDL  LDL  TC Επανάληψη: ~ 5 χρόνια ± Ηλικία >65 ετών: ↓ σημασία Κατηγορία Grade(C): Άνδρες 20-35 ετών Γυναίκες >20 ετών

73 Παράδειγμα 5 : Screening για καρκίνο του παγκρέατος Κατηγορία Grade (D):  Ασυμπτωματικούς ενήλικες:  κλινικής εξέταση κοιλιάς ή  Υπερηχογράφημα ή  Ορολογικούς δείκτες

74 Παράδειγμα 6 : Screening για ηπατίτιδα Β Κατηγορία Grade (A):  Γυναίκες εγκύους στην 1 η προγεννητική επίσκεψη Κατηγορία Grade (D):  Γενικά σε ασυμπτωματικούς ανθρώπους για την ανίχνευση Χρόνιας Ηπατίτιδα Β

75 Κάπνισμα  Grade A  Nα ερωτώνται οι ενήλικοι σχετικά με την χρήση καπνού και να παρέχονται παρεμβάσεις διακοπής καπνίσματος σε αυτούς που χρησιμοποιούν προϊόντα καπνού.

76 Κάπνισμα-εγκυμοσύνη  Grade A  Nα γίνεται διαλογή των εγκύων γυναικών σχετικά με την χρήση καπνού και να παρέχεται συμβουλευτική σε όσες καπνίζουν.

77 Συμπεράσματα Η εφαρμογή των screening πρέπει να βασίζεται:  Στα αποτελέσματα καθώς και την ποιότητα των υπαρχόντων επιστημονικών αποδείξεων  Σοβαρότητα της νόσου  Επιπολασμό της νόσου  Ύπαρξη θεραπείας  Αρχές της οικονομίας Guide to Clinical Preventive Services The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) was convened by the Public Health Service to rigorously evaluate clinical research in order to assess the merits of preventive measures, including screening tests, counseling, immunizations, and preventive medications.U.S. Preventive Services Task Force Clinical Categories Cancer Heart and Vascular Diseases Injury and Violence Infectious Diseases Mental Health Conditions and Substance Abuse Metabolic, Nutritional, and Endocrine Conditions Musculoskeletal Disorders Obstetric and Gynecologic Conditions Pediatric Conditions Vision and Hearing Disorders MiscellaneousCancerHeart and Vascular DiseasesInjury and ViolenceInfectious DiseasesMental Health Conditions and Substance AbuseMetabolic, Nutritional, and Endocrine ConditionsMusculoskeletal DisordersObstetric and Gynecologic ConditionsPediatric ConditionsVision and Hearing DisordersMiscellaneous Cancer Aspirin/NSAIDs for Prevention of Colorectal Cancer Preventive Medication (2007) Bladder Cancer: Screening (2004) Breast Cancer, BRCA Testing (Ovarian Cancer): Screening (2005) Breast Cancer (Mammography): Screening (2002) Breast Cancer Preventive Medication (2002) Cervical Cancer (Pap Smear): Screening (2003) Colorectal Cancer: Screening (2008) Gynecologic Cancers: Counseling (Inactive) Lung Cancer: Screening (2004) Oral Cancer: Screening (2004) Ovarian Cancer: Screening (2004) Pancreatic Cancer: Screening (2004) Prostate Cancer: Screening (2008) Skin Cancer: Screening (2009) Skin Cancer: Counseling (2003) Testicular Cancer: Screening (2004) Thyroid Cancer: Screening (1996); (Update in Progress) Tobacco Cessation (Smoking): Counseling (2003) Vitamin Supplementation to Prevent Cancer and Coronary Heart Disease: CPreventive MedicationScreening Preventive MedicationScreening CounselingInactiveScreening CounselingScreening CounselingC

78 U.S. Preventive Services Task Force The USPSTF is an independent panel of non-Federal experts in prevention and evidence-based medicine and is composed of primary care providers (such as internists, pediatricians, family physicians, gynecologists/obstetricians, nurses, and health behavior specialists). The USPSTF conducts scientific evidence reviews of a broad range of clinical preventive health care services (such as screening, counseling, and preventive medications) and develops recommendations for primary care clinicians and health systems. These recommendations are published in the form of "Recommendation Statements." AHRQ's Prevention and Care Management Portfolio provides ongoing administrative, research, technical, and dissemination support to the USPSTF. About the USPSTF The USPSTF strives to make accurate, up-to-date, and relevant recommendations about preventive services in primary care. To learn more detailed information about the USPSTF, including how it operates, current members and partners, and background information, visit http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/about.htm.http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/about.htm Methods and Processes For the USPSTF to recommend a service, the benefits of the service must outweigh the harms. The USPSTF focuses on maintenance of health and quality of life as the major benefits of clinical preventive services, and not simply the identification of disease. To learn more detailed information about the USPSTF recommendation process, methods, commentary, and resources for practice, visit http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/methods.htm.http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/methods.htm Recommendations USPSTF recommendations highlight the opportunities for improving delivery of effective services and have helped others provide preventive care in different populations. USPSTF recommendations have formed the basis of the clinical standards for many professional societies, health organizations, and medical quality review groups. To learn more detailed information about USPSTF recommendations, grade definitions, and topics in progress or to see a list of A and B recommendations relevant for implementing the Affordable Care Act, visit http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/recommendations.htm. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/recommendations.htm Opportunity for Public Comment The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) is taking a new step to help make its Recommendation Statements clearer and more useful to primary care providers and to the public it serves. To do this, the USPSTF is sharing drafts of many of its documents for public comment, including all draft Recommendation Statements. In addition, in partnership with AHRQ's Effective Health Care (EHC) Program, the USPSTF also offers opportunities for public comment on draft key questions (questions that tell researchers what to focus on in their review of the evidence) and draft EHC research reports that are related to the USPSTF's work. There are currently no recommendation statements available for public comment. Nominating Topics for USPSTF Recommendation Statements Individuals and organizations interested in nominating a topic for the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) to consider for evaluation for a future recommendation can learn how on this page: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/tftopicnom.htm. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/tftopicnom.htm Focus on Special Populations The USPSTF is committed to improving the health of all Americans. To achieve this, the USPSTF assesses evidence on specific populations and makes specific evidence-based recommendations for specific populations. To learn more detailed information about the Task Force's focus on special populations, visit http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/tfchfocus.htm. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/tfchfocus.htm Tools for Using Recommendations in Primary Care Practice The work of the USPSTF has helped establish the importance of including prevention in primary care. There are many tools and resources available to help you implement USPSTF recommendations into practice. To learn more detailed information about these tools and resources, visit http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/tools.htm.http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/tools.htm

79 Δεν ξεχνάμε ότι... πρωταρχικός στόχος ενός προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου είναι η ελάττωση της θνητότητας (και θνησιμότητας) μιας νόσου και όχι η έγκαιρη διάγνωση αυτής.