Διερεύνηση διαταραχών ομοιόστασης ασβεστίου ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Ι. ΜΑΥΡΟΥΔΗΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟΣ τ. Συντονιστής Διευθυντής Ενδοκρ/λογίας, Διαβήτη & Μεταβολισμού ΓΝΑ.

Παρουσίαση με θέμα: "Διερεύνηση διαταραχών ομοιόστασης ασβεστίου ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Ι. ΜΑΥΡΟΥΔΗΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟΣ τ. Συντονιστής Διευθυντής Ενδοκρ/λογίας, Διαβήτη & Μεταβολισμού ΓΝΑ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1

2 Διερεύνηση διαταραχών ομοιόστασης ασβεστίου ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Ι. ΜΑΥΡΟΥΔΗΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟΣ τ. Συντονιστής Διευθυντής Ενδοκρ/λογίας, Διαβήτη & Μεταβολισμού ΓΝΑ ¨Ασκληπιείο Βούλας¨

3

4 AGENTA  Ομοιόσταση ασβεστίου  Που εντοπίζονται οι διαταραχές ομοιόστασης;  Ποια τα αποτελέσματα των διαταραχών ομοιόστασης;  Τι περιλαμβάνει η διερεύνηση των διαταραχών;  Κλινική  Εργαστηριακή  Ποιες διαταραχές θα διερευνήσουμε;  ΑΙΜΑ Υπερασβεστιαιμία Υπασβεστιαιμία  ΟΥΡΑ Υπερασβεστιουρία Υποασβεστιουρία

5 Ισοζύγιο τού ασβεστίου Απορρόφηση τού Ca από το έντερο Αποβολή τού Ca από τούς νεφρούς και από τό πεπτικό Μετακίνηση του Ca μεταξύ οστών και εξωκυτταρίου υγρού

6 Ισοζύγιο ασβεστίου Οστά Έντερο Νεφροί

7 ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ  Έντερο  Οστά  Νεφροί  Πλακούντας – Μαστοί (Κύηση – Λοχεία)  PTH  Vitamin D  PTHrp  FGF23 Λαμβάνονται την ημέρα περίπου 1000 mg Ca ++ Απορροφόνται 400-500 mg & αποβάλλονται στο έντερο 300 mg Απόλυτη απορρόφηση 100 – 200 mg Επί ισορροπίας αποβάλλονται από τα νεφρά 100 – 200 mg

8 PTHrp FGF23 CaSR=Αισθητήρας – Υποδοχέας Ca

9

10

11 PTHrP / PTH

12 Κλασικές δράσεις της PTH PTH Απελευθέρωσ η Ca++ από τα οστά Επαναρρόφη ση Ca++ στο νεφρό Σύνθεση της 1,25 (0H) 2 D 3 Απορρόφηση Ca ++ και PO 4 -- στο λεπτό έντερο Διατήρηση των επιπέδων Ca του ορού

13

14 Ρύθμιση έκκρισης της ΡΤΗ ανάλογα με τα επίπεδα ασβεστίου

15 Schematic illustration of impact of changes in Ca 2+ - sensitivity on set-point

16 Mean (±SD) calcium-PTH dynamics in normal subjects and patients receiving lithium carbonate

17 ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

18 Pathways of vitamin D synthesis

19 Βιταμίνη D και ομοιόσταση Ca  Λεπτό έντερο Απορρόφηση Ca Απορρόφηση P  Νεφροί Επαναρρόφηση Ca  Οστά Συζευτικό χόνδρο Οστεοβλάστες – Οστεοκύτταρα  Παραθυρεοειδείς Αναστέλλει τη σύνθεση της PTH

20 Osteoporos Int (2014) 25:2347–2357

21

22 Σχέση μεταξύ της νεφρικής αποβολής ασβεστίου και του ασβεστίου του ορού σε φυσιολογικούς υπερ- & υποπαραθυρεοειδικούς ασθενείς Υπο Υπερ

23 Μεταφορά ιόντων στo παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle Αυλός σωληναρίου Περισωληναριακό τριχοειδές

24 Μεταφορά ιόντων στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο Αυλός σωληναρίου Περισωληναριακό τριχοειδές

25 Μεταφορά ιόντων στο αθροιστικό σωληνάριο Αυλός σωληναρίου Περισωληναριακό τριχοειδές

26 Changes in systemic calcium metabolism during pregnancy Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 25 (2011) 975–983

27 Changes in systemic calcium metabolism during lactation Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 25 (2011) 975–983

28 Schematic illustration contrasting calcium homeostasis in human pregnancy and lactation compared with normal Pregnancy-induced changes in maternal Ca metabolism Intestinal Ca absorption↑ Urinary Ca excretion↑ “Absorptive hypercalciuria” Total Ca ↓ Ca++ ↔ PTH ↓ PTHrP ↑ E 2, PRL, Placental Lactogen ↑ Bone resorption markers ↑ BMD ↔↓ Fetal Ca metabolism Ca higher than the mother PTH↓ Calcitonin ↑ Ca: 25-30 g

29 Διαταραχές Ομοιόστασης Ασβεστίου Οστά Έντερο Νεφροί

30 Τι περιλαμβάνει η διερεύνηση των διαταραχών;  Την ύπαρξη διαταραχής  Που οφείλεται η διαταραχή Διαταραχές Ομοιόστασης Ασβεστίου  Ασβέστιο στο αίμα (ΥπερCa – ΥποCa)  Ασβέστιο στα Ούρα (ΥπερCaουρία –ΥποCaουρία)

31

32 Σχέση μεταξύ της συγκέντρωσης ολικού και ιονισμένου Ca Διορθωμένο Ca = Μετρούμενο Ca + [0,8 x (4,5 – Alb)] Ca mg/dL Alb g/dL Διορθωμένο Ca = Μετρούμενο Ca / [0,55 + (Ολικ. Λευκ/16)] Ca  0,8 mg/dL για κάθε 1 gr/dL Alb  mg/dL meq/L mmol/L mmol/L = (mg/dl x 10) / MB ΜΒ Ca = 40 meq/L = mmol/L x Σθένος Σθένος Ca ++ = +2 mg/dL / 2 = meq/L. meq/L / 2 = mmol/L

33 ΟΛΙΚΟ ή ΙΟΝΙΣΜΕΝΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ (ελεύθερο)

34 ΟΛΙΚΟ ή ΙΟΝΙΣΜΕΝΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ (ελεύθερο); Ong GSY, JCEM; 2012 r = 0.76

35 Based on 5490 individuals Use of tCa alone would miss 45% of iCa based hypercalcemic pas In verified PHPT, 10% of pas with normal tCa had elevated iCa Ong GSY, JCEM; 2012 ΟΛΙΚΟ ή ΙΟΝΙΣΜΕΝΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ (ελεύθερο)

36 Hypocalciuria Incomplete collection Drugs (thiazide diuretics, benzothiadiazide diuretics - chlorthalidone, and estrogen) Hypoparathyroidism Pseudohypoparathyroidism (a lack of response to PTH rather than decreased secretion of PTH), rickets Hypothyroidism Steatorrhea Nephrosis Familial Hypocalciuric Hypercalcemia (FHH)

37 Hypercalciuria Hyperparathyroidism Multiple myeloma (or any osteolytic neoplasm) Osteoporosis Vitamin D overdose Renal tubular acidosis Hyperthyroidism Paget's disease Sarcoidosis Drugs (Antacids, Calcium supplements, Spironolactone, Androgens, Growth Hormone, Acetazolamide and Corticosteroids)

38 Curr Opin Nephrol Hypertens 2013, 22:371–376 Causes and mechanisms of hypercalcemia

39 ΑΙΤΙΕΣ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ

40

41 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Πρωτογενής Υπερπαραθυ/σμός Κακοήθης ΥπερCa 90 % των Υπερασβεστιαιμιών

42 Clinical manifestations of hypercalcemia Renal PolyuriaPolyuria PolydipsiaPolydipsia NephrolithiasisNephrolithiasis NephrocalcinosisNephrocalcinosis Distal renal tubular acidosisDistal renal tubular acidosis Nephrogenic diabetes insipidusNephrogenic diabetes insipidus Acute and chronic renal insufficiencyAcute and chronic renal insufficiencyGastrointestinal Nausea, vomitingNausea, vomiting Bowel hypomotility and constipationBowel hypomotility and constipation PancreatitisPancreatitis Peptic ulcer diseasePeptic ulcer diseaseMusculoskeletal Muscle weaknessMuscle weakness Bone painBone pain Osteopenia/osteoporosisOsteopenia/osteoporosisNeurologic Decreased concentrationDecreased concentration ConfusionConfusion FatigueFatigue Stupor, comaStupor, comaCardiovascular Shortening of the QT intervalShortening of the QT interval BradycardiaBradycardia HypertensionHypertension

43 Μία συχνή ενδοκρινική διαταραχή χαρακτηριζο- μένη από ανεπαρκώς ρυθμιζόμενη, χρόνια, υπερ- έκκριση παραθορμόνης από ένα ή περισσότερους παραθυρεοειδείς αδένες (Aπρόσφορη έκκριση PTH σε απουσία εξωγενούς ερεθίσματος)Μία συχνή ενδοκρινική διαταραχή χαρακτηριζο- μένη από ανεπαρκώς ρυθμιζόμενη, χρόνια, υπερ- έκκριση παραθορμόνης από ένα ή περισσότερους παραθυρεοειδείς αδένες (Aπρόσφορη έκκριση PTH σε απουσία εξωγενούς ερεθίσματος) Ο πρωτογενής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι συνδυασμός υπερασβεστιαιμίας και υψηλών επι- πέδων παραθορμόνης.Ο πρωτογενής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι συνδυασμός υπερασβεστιαιμίας και υψηλών επι- πέδων παραθορμόνης. ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

44

45 Αιτιολογία Πρωτοπαθούς Υπερπαραθυρεοειδισμού Μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδών (80%) Πολλαπλά αδενώματα παραθυρεοειδών (2-4%) Υπερπλασία παραθυρεοειδών αδένων (15%) Καρκίνος παραθυρεοειδών αδένων (<1%) Έκτοπη παραγωγή PTH (single case reports≈ 20)

46 Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Υπερασβεστιαιμικός ΠΥ Νορμοασβεστιαιμικός ΠΥ Νορμοπαραθυρεοειδική υπερασβεστιαιμία Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός και Υποβιταμίνωση D

47 Conclusion Vitamin D replacement in subjects with PHPT and coexistent vitamin D deficiency increase 25 (OH) D and reduce serum PTH significantly without causing hypercalcaemia and hypercalciuria. The finding of the study needs to be confirmed by a large randomized trial in patient with PHPT and coexistent vitamin D deficiency 25(ΟΗ)Vit D Ca PTH Ca Ούρων 24h Ρ ΑΦ

48 J Clin Endocrinol Metab 99: 1072–1080, 2014) BMD increased in LS by 2.4% prior to surgery (Vit D vs placebo)

49 Randomized, controlled study of Vit D treatment before and after surgery

50

51 J Clin Endocrinol Metab 99: 1072–1080, 2014)

52

53

54

55

56 Πριν το 1970: Νόσος των οστών, των λίθων και των στεναγμών ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

57

58

59 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΠΡΩΤΟΓΕΝΟΥΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ 1.Asymptomatic hypercalcemia detected by routine biochemical screening 2.Symptomatic hypercalcemia 3.During evaluation for manifestations of hyperparathyroidism such as osteopenia, osteoporosis, or nephrolithiasis 4.Rarely, hyperparathyroid bone disease (osteitis fibrosa cystica) or parathyroid crisis

60 Symptoms and signs of excess parathyroid hormone secretion Symptoms and signs of hypercalcemiaSymptoms and signs of hypercalcemia Bone diseaseBone disease NephrolithiasisNephrolithiasis HypophosphatemiaHypophosphatemia Increased production of calcitriolIncreased production of calcitriol Proximal renal tubular acidosisProximal renal tubular acidosis HypomagnesemiaHypomagnesemia Hyperuricemia and goutHyperuricemia and gout AnemiaAnemia

61 ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ Πριν το 1970: Νόσος των οστών, των λίθων και των στεναγμών Μετά το 1970: Μία νόσος με κυρίως βιοχημική και οστεοπυκνομετρική σφραγίδα

62 Η ΜΟΝΤΕΡΝΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΓΕΝΟΥΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Cope et al. 1930- 1965 Heath et al. 1965-1974 Mallette et al. 1965-1974 Silverberg, Bilezikian et al. 1984-2006 Nεφρολιθίαση 57%51%37%17% Υπερασβεστιουρία Not reported 36%40%39% Εμφανής σκελετική νόσος 23%10%14%1.4% Ασυμπτωματικός 0.6%18%22%80% Silverberg SJ and Bilezikian JP (2006)

63 Η βιοχημική εικόνα του πρωτογενούς υπερπαραθυρεοειδισμού στην μοντέρνα εποχή ΠαράμετροςΑσθενείςΦυσιολο. Τιμές Calcium (mg/dl)10.7±0.18.4-10.2Calcium (mg/dl)10.7±0.18.4-10.2 Phosphorus (mg/dl) 2.9±0.12.5-4.5Phosphorus (mg/dl) 2.9±0.12.5-4.5 Alk Phos (IU/l) 114±4<100Alk Phos (IU/l) 114±4<100 PTH (pg/ml) 121±710-65PTH (pg/ml) 121±710-65 25-OH Vit D (ng/ml) 21±1 9-5225-OH Vit D (ng/ml) 21±1 9-52 1,25-OH 2 Vit D (pg/ml) 59±215-601,25-OH 2 Vit D (pg/ml) 59±215-60 Urinary calcium (mg) 248 + 12100-300Urinary calcium (mg) 248 + 12100-300 DPD (nmol/mmol Cr) 17 + 64-21DPD (nmol/mmol Cr) 17 + 64-21 Silverberg, Bilezikian et al.

64 70 80 90 100 Lumbar SpineFemoral NeckRadius Η οστεοπυκνομετρική εικόνα του πρωτογενούς υπερπαραθυρεοειδισμού στην μοντέρνα εποχή Bone Mineral Density: % of Expected * * *Differs from radius, p<.05 Silverberg, Bilezikian et al. JBMR, 1989

65 TI EINAI ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ Είναι μια βιοχημική διάγνωση!

66 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Αύξηση Ca Αύξηση iPTH Ασβεστιουρία (40%) Μείωση P (30-40%) Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Ca iPTH P Αλβουμίνη Κρεατινίνη 25 (ΟΗ)D Ca και κρεατινίνη ούρων 24h

67 Υπερπαραθυρεοειδισμός χωρίς συμπτώματα ή σημεία που μπορούν να αποδοθούν στην υπερασβεστιαιμία ή στην αυξημένη PTH. Ασυπτωματικός υπερπαραθυρεοειδισμός: Κλινικός Υπερπαραθυρεοειδισμός

68 Differential diagnosis of primary hyperparathyroidism, typical laboratory findings 90%

69 Serum calcium concentration vs serum intact parathyroid hormone

70

71 FHH versus PHPT, Endocr Pract. 2013;19(No. 4)

72 Κλασματική απέκρισση Ca Ca/Cr clearance ratio = [24-hour Urine Ca x serum Cr] ÷ [Serum Ca x 24- hour Urine Cr] The ratio of calcium (Ca) clearance to creatinine (Cr) clearance may be used for the diagnosis of FHH using the following formula: Cl Ca/ Cl Cr = (Ca u x Cr s )/Cr u x Ca s ) where Ca u = urinary Ca concentration, Cr s = serum Cr concentration, Cr u = urinary Cr concentration, and Ca s = serum Ca concentration. A ratio of 0.01 or less is typically seen in individuals with FHH.

73 Diagnostic approach to hypercalcemia

74 A 21-yr old man with a calcium level of 15.2 mg/dl. Eight weeks earlier he had sustained multiple broken bones, a left nephrectomy, and a colostomy due to a motor vehicle accident. Despite rapid recovery, well- healed surgeries, and a normal glomerular filtration rate, the patient remained in bed on narcotics for generalized discomfort. Importantly, his PTH was suppressed. The Endocrine team made the following simple recommendation: get the patient to stand Up. Clin Endocrinol Metab, May 2010, 95(5):2050–2053

75 Curr Opin Nephrol Hypertens 2013, 22:371–376 Causes and mechanisms of hypocalcemia

76

77 Causes of hypocalcemia

78

79

80 Clinical manifestations of hypocalcemia Prolonged QT interval due to hypocalcemia

81 Basic investigations to establish a specific diagnosis, along with more specialized tests that might be required in specific cases Basic investigations Serum calcium (corrected) Phosphate Magnesium Electrolytes Creatinine Alkaline phosphatase Parathyroid hormone 25-hydroxyvitamin D Serum pH Complete blood count Further investigations Ionized calcium 24-hour urinary phosphate, calcium, magnesium, and creatinine 1,25-dihydroxyvitamin D Renal ultrasonography to assess for nephrolithiasis DNA sequencing to exclude genetic mutations Biochemistry in first-degree family members Hypocalcemia

82 Biochemical manifestations of different stages of vitamin D deficiency, as compared with deficiencies of calcium or phosphorus

83

84 Evaluation of Hypocalcemia

85

86 Άνδρας 39 ετών, παχύσαρκος, προσήλθε στα Τ.Ε.Π. αιτιώμενος οπισθοστερνικό άλγος και δύσπνοια. Εισάγεται στην Μ.Ε.Π.-Καρδιολογική του νοσοκομείου με διάγνωση ¨Οξύ Πνευμονικό Οίδημα¨ ( Ο.Π.Ο. )

87 ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Αναπνευστικό: υγροί άμφω, ως επί Π.Ο α/α θώρακος : στοιχεία Π.Ο. Α.Π. : 150/100 mmHg Θερμοκρασία : Απύρετος Η.Κ.Γ. : Φλεβοκομβικός ρυθμός (S.R) σφύξεις περίπου 80/min και αρνητικά επάρματα Τ στις προκάρδιες απαγωγές V4, V5 και V6. Παράταση του QT.

88

89 ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Οξύ Έμφραγμα Μυοκαρδίου ( Ο.Ε.Μ. - nonQ E.M ) προ 3ετίας, με φυσιολογική στεφανιογραφία. Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο ( Ο.Σ.Σ. ) και Οξύ Πνευμονικό Οίδημα (Ο.Π.Ο.) Α.Ε.Ε. (παροδικό-ισχαιμικό) προ 12ετίας, με αρνητικά ευρήματα Η.Ε.Γραφήματος και Μ.R.I. Υποθυρεοειδισμός από 15ετίας, υπό αγωγή με Τ4 των 100 μg tb, 1x1/ημέρα Διαρροϊκές υδαρείς κενώσεις, Μετεωρισμό, διάφορα ατυπα συμπτώματα από το ΓΕΣ από 20ετίας περίπου. Χειρουργηθείς καταρράκτης άμφω προ 2ετίας περίπου.

90 W.B.C 7.910 / uL., Neu 76 %, Lymph.. 8 %, Mono 15 %, Ht 32.1 %, M.C.V. 74.6 fL, M.C.H. 22.9 pg, P.L.T. 378.000 /uL, Σάκχαρο 117 mg/dl, Ουρία 65 mg/dl, Κρεατινίνη 2.1 mg/dl, Αμυλάση 141.U/L, Ολ.Χολερυθρίνη 0.3 mg/dl, Χοληστερίνη 104 mg/dl, Τριγλυκερίδια 68 mg/dl, Ολ.Λευκώματα 6.4 g/dL, Αλβουμίνη 5.0 g/dL, Ουρικό οξύ 8.9 mg/dL, SGOT 63 U/L, SGPT 58 U/L, ALP 69 U/L, γGT 36 U/L, LDH 521 U/L, Na 139 mmol/L, K 3.0 mmol/L, Ca 3,9 mg /dl Αέρια αίματος : pH 7.36, pCO2 23 mm Hg, pO2 120 mm Hg ( με μάσκα Venturi ), HCO3 13 mmol / L, Lact 10.7 mmol / L, SO2 : 99 %, Σάκχαρο 243 mg / dl

91

92 Εργαστηριακός έλεγχος: μεγάλου βαθμού υπασβεστιαιμία (Διορθ. Ca ορού 3.5 mg/dl), με χαμηλά επίπεδα Ca ούρων 24ώρου (Ca ούρων 24ώρου 52 mg), υπερφωσφαταιμία (7.8 mg/dl), ήπια υποκαλιαιμία (K 3.1mg/dl), ήπια επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας (Cr ορού 2.1 mg/dl), καρδ. ένζυμα (CPK 16073 iu/l και CPK-MB 99.2 U/L) και χαμηλό κλάσμα εξώθησης (30%). ΗΚΓ: QT διάστημα 0.60 sec και αρνητικά T στις απαγωγές V 4 -V 6.

93 Η διερεύνηση της υπασβεστιαιμίας οδήγησε στη διάγνωση α) πρωτογενούς υποπαραθυρεοειδισμού (P.T.H. < 3 pg/ml, φ.τ. 15-68 pg/ml), με φυσιολογικά επίπεδα βιταμίνης D 3, 40.0 ng/ml, φ.τ. 10-74 ng/ml και β) κοιλιοκάκης (θετικά αντισώματα έναντι γλιαδίνης, IgG και IgA και έναντι ενδομυΐου). Στεφανιογραφία : Φυσιολογικά στεφανιαία Ουδεμία άλλη αιτία καρδιακής ανεπάρκειας διαπιστώθηκε.

94 Μετά τη διόρθωση της υπασβεστιαιμίας, παρατηρήθηκε σημαντική βελτίωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς και της καρδιακής λειτουργίας. Παρ’ όλα αυτά η μη συμμόρφωση του ασθενούς στη φαρμακευτική αγωγή και στη δίαιτα για τη κοιλιοκάκη, οδήγησε σε υποτροπή της κλινικής εικόνας και εισαγωγή σε ειδικό κέντρο που συζητήθηκε η πιθανότητα μεταμόσχευσης καρδιάς.

95 Σας ευχαριστώ

96

97 Λαμβανόμενη Φαρμακευτική Αγωγή πριν την εισαγωγή -Lopresor 100mg tb. ½x2 -Imdur 60mg tb. 1x1 -Lasix 500mg tb. 1/2 x 1 -Lipitor 40mg tb. 1x1 -Salospir 100mg tb. 1x1 -Zofepril 30mg tb. ½x1 -Tarontal 400mg tb. 1x1

98 Φαρμακευτική αγωγή κατά τη νοσηλεία του : - Clexane 80mg1x2 -Salospir 100mg tb1x1 -Plavix 75 mg tb1x1 -Lasix 20mg amp2x2 -Dilatrend 6.25mg tb ½x2 -Zestril 5 mg tb1x1 -Lexotanil 3 mg tb1x1 -Losec 20 mg amp1x1 -Integrilin (αναστολέας γλυκοπρωτείνης IIb/IIIa ) amp με ροή έγχυσης 18 ml/h

99 ΠαράμετροιGuidelines του 2014 Ca ορού ( > ανώτατο φυσ.óριο) 1,0 mg/dL (0,25 mmol/L) Ca ούρων 24ώρου >400 mg/24h με παρουσία άλλων παραγόντων νεφρολιθίασης (↑ οξαλικά, ↓ κιτρικά, κτλ) Νεφρική λειτουργίαGFR< 60 ml/min, απεικόνιση νεφρολιθίασης Οστική πυκνότητα Τ-score < -2,5 σε οποιοδήποτε σημείο* και/ή προηγούμενο κάταγμα, VFA/ Rö με σπονδυλική παραμόρφωση, σημαντική απώλεια στην παρακολούθηση (??) Ηλικία<50 έτη I Eastell R et al. J Clin Endocrinol Metab, 2014 2014 Guidelines παραθυρεοειδεκτομής στον Ασυμπτωματικό Πρωτοπαθή Υπερπαραθυρεοειδισμό Bilezikian et al, JCEM 2014, 2014-1413

100 Αποκλεισμός: Υποβιταμίνωση D XNN Φάρμακα (λίθιο, θειαζίδες) Ασβεστιουρία Σύνδρομα δυσαπορρόφησης

101 Management of Normo- Calcaemic PHPT JCEM 2014, 99:3561-9

102 Καρκίνος Παραθυρεοειδών  1% των περιπτώσεων ΠΥ (5% στην Ιαπωνία)  Παράγοντες κινδύνου CA θυρεοειδούς αδένα ΠΥ-jaw tumor syndrome Ακτινοβόληση τραχήλου ΧΝΑ  Μεταστάσεις (πρώιμα-όψιμα): Λεμφογενείς – αιματογενείς Επιχώριοι λεμφαδένες (5-30%) Πνεύμονας (<2%-40%) Ήπαρ (10%)  Μέση διάρκεια υποτροπής μετά χειρουργική αντιμετώπιση: >50%, 3 έτη  Συντηρητική αντιμετώπιση Ακτινοθεραπεία ? Χημειοθεραπεία ?  Έλεγχος υπερασβεστιαμίας : Ασβεστιομιμητικά  5ετής επιβίωση: 40-86%, 10ετής επιβίωση: 49%

103

104 Different serum PTH assays in patients with primary hyperparathyroidism

105 Different serum (PTH) assays in patients with hypercalcemia of malignancy