Επισκληρίδια αναισθησία-αναλγησία στο σκύλο Κλινική Ζώων Συντροφιάς Κτηνιατρική Σχολή Α.Π.Θ. Τηλέμαχος Αναγνώστου.

Παρουσίαση με θέμα: "Επισκληρίδια αναισθησία-αναλγησία στο σκύλο Κλινική Ζώων Συντροφιάς Κτηνιατρική Σχολή Α.Π.Θ. Τηλέμαχος Αναγνώστου."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Επισκληρίδια αναισθησία-αναλγησία στο σκύλο Κλινική Ζώων Συντροφιάς Κτηνιατρική Σχολή Α.Π.Θ. Τηλέμαχος Αναγνώστου

2 Επισκληρίδια αναισθησία πλήρης αποκλεισμός της αισθητικότητας και κινητικότητας της οπίσθιας περιοχής του σώματος μετά από επισκληρίδια έγχυση τοπικών αναισθητικών δράση στις ρίζες νωτιαίων νεύρων μέσα (αλλά και έξω  «παραρραχιαία») από το σ.σ. και δράση και στο ν.μ.

3 Ενδείξεις οποιαδήποτε επέμβαση στο οπίσθιο τμήμα σώματος (κατάγματα, περινεϊκή κήλη, καισαρική…) (με  δόσεις: αναισθησία μέχρι ομφαλό) ως μέρος του αναισθητικού πρωτοκόλλου για: αναλγησία (εξαιρετική, προληπτική και μετεγχειρητική)  δόσεων γενικών αναισθητικών (δραματική, ουσιαστικά γενικό αναισθητικό απαιτείται για ακινησία «μπροστά») μυοχάλαση (χρήσιμη σε παλιά κατάγματα …)

4 Φάρμακα  λιδοκαΐνη 2%: 4 mg/kg έναρξη δράσης σε 5 min διάρκεια δράσης 1-2 h  μπουπιβακαΐνη 0,5%: 1 mg/kg έναρξη δράσης σε 30-45 min διάρκεια δράσης 4-6 … h  λιδοκαΐνη 2% 2 mg/kg + μπουπιβακαΐνη 0,5% 0,5 mg/kg έναρξη δράσης σε 5-10 min διάρκεια δράσης 3-4 … h 1 ml / 5 kg

5 εγκυμοσύνη (ή  ενδοκοιλιακή πίεση άλλης αιτιολογίας π.χ. ενδοκοιλιακή μάζα): διόγκωση αγγείων επισκληρίδιου χώρου  λιγότερος χώρος για κατανομή αναισθητικού  επέκταση αποκλεισμού «προς τα εμπρός»  μείωση δόσης κατά 1/3 παχυσαρκία: πολύ λίπος στον επισκληρίδιο χώρο  λιγότερος χώρος για κατανομή αναισθητικού  επέκταση αποκλεισμού «προς τα εμπρός»  μείωση δόσης (κατά 1/3) Τροποποίηση δόσεων

6 πολύ ηλικιωμένα ζώα: πολύ «στενά» μεσοσπονδύλια τρήματα  ελάχιστη διαρροή αναισθητικού εκτός σ.σ.  μείωση δόσης πολύ νεαρά ζώα: πολύ «ανοιχτά» μεσοσπονδύλια τρήματα  σημαντική διαρροή αναισθητικού εκτός σ.σ.  αύξηση δόσης

7 αναλγησία που επιτυγχάνεται με επισκληρίδια έγχυση συνήθως οπιοειδών (ή α 2 -αγωνιστών ή κεταμίνης)  όχι αποκλεισμός κινητικότητας επέκταση δράσης «προς τα εμπρός» μέσα στο σ.σ. δεν εξαρτάται από ποσότητα φαρμάκου- όγκο δ/τος όπως με τοπικά αναισθητικά συμβαίνει λόγω διάχυσης π.χ. μορφίνης στο ΕΝΥ και ραχιαίο κέρας ν.μ.  αναλγησία και για επεμβάσεις/επώδυνες καταστάσεις σε θωρακική χώρα, πρόσθια άκρα ! Επισκληρίδια αναλγησία

8 με μειωμένες δόσεις οπιοειδών, α 2 -αγωνιστών: καλύτερο αναλγητικό αποτέλεσμα, λιγότερες και λιγότερο σοβαρές παρενέργειες αναφέρεται και δυνατότητα συστηματικής χορήγησης ανταγωνιστών για τις παρενέργειες, που δεν αναστρέφει (τουλάχιστον πλήρως) την αναλγησία

9  μορφίνη 0,1-0,3 mg/kg (0,1) από σκευάσματα χωρίς συντηρητικά π.χ. “Duramorph ® ” μία έγχυση… κρατικό μονοπώλιο ναρκωτικών σε τελικό όγκο 0,125-0,25 ml/kg 0,9% NaCl έναρξη δράσης σε 1 h, διάρκεια δράσης 12-24 h Φάρμακα

10  πεθιδίνη (2 mg/kg)  φαιντανύλη (2-10 μg/kg)  μεθαδόνη (γ., 0,7-1 mg/kg, 4 h)  βουτορφανόλη (0,25 mg/kg, 3 h)  βουπρενορφίνη (σε 60 min, 12,5 μg/kg βουπρενορφίνης επισκληριδίως  0,1 mg/kg μορφίνης) όχι μεγάλες διαφορές από συστηματική χορήγηση

11 ξυλαζίνη (0,1-0,4 mg/kg) μεδετομιδίνη (15 μg/kg, 4-8 h) δεξμεδετομιδίνη (1,5-6 μg/kg, 2-4,5 h, αναφορά τοξικότητας για ν.μ. σε κουνέλια) κεταμίνη (0,4 mg/kg, 90 min)

12 συνδυασμός λιδοκαΐνης 2% 2 mg/kg + μπουπιβακαΐνης 0,5% 0,5 mg/kg και μορφίνης 0,1 mg/kg 4-6 h επισκληρίδιας αναισθησίας και 12-24 h επισκληρίδιας αναλγησίας (ζώο «όρθιο») με μία έγχυση

13 διαταραχές μηχανισμού πήξης (επισκληρίδιο αιμάτωμα) βακτηριαιμία/σηψαιμία (μηνιγγίτιδα) δερματικές αλλοιώσεις οσφυοϊερής περιοχής Επισκληρίδια αναισθησία (τοπικά αναισθ.): υποογκαιμία/υπόταση Δυσκολία στην τεχνική σε:  παχύσαρκα ζώα  κατάγματα λεκάνης Αντενδείξεις επισκληρίδιας έγχυσης

14 αποκλεισμός συμπαθητικού στελέχους (τόνος αγγείων)  αγγειοδιαστολή στην περιοχή που αναισθητοποιείται  υπόταση (προληπτική χορήγηση 0,9% NaCl, LR’s … … α 1 -αγωνιστές) επέκταση αποκλεισμού «προς τα εμπρός»: αγγειοδιαστολή σε μεγαλύτερη περιοχή  έντονη και μη ανταποκρινόμενη υπόταση Ανεπιθύμητες ενέργειες/επιπλοκές επισκληρίδιας αναισθησίας

15 σοβαρή υπερδοσία (π.χ. προχωρημένη εγκυμοσύνη χωρίς μείωση δόσης ή υπαραχνοειδής αναισθησία με πρόσθιο τμήμα σώματος χαμηλότερα [βαρύτητα] - ΠΡΟΣΟΧΗ: περινεϊκή κήλη) και σοβαρή επέκταση αποκλεισμού «προς τα εμπρός»:  αγγειοδιαστολή …  επιστροφής αίματος στην καρδιά … shock  αποκλεισμός νεύρωσης διαφράγματος (Α 6 -Α 7 ), καρδιάς (αυχενική μοίρα συμπαθητικού στελέχους): όχι ταχυκαρδία για αντιστάθμιση  ΚΛΟΑ … total spinal anaesthesia

16 iv έγχυση σε φλεβώδη κόλπο επισκληρίδιου χώρου: τοξικότητα τοπικών αναισθητικών (συμπτώματα από νευρικό, κυκλοφορικό) μη τήρηση κανόνων αντισηψίας: μηνιγγίτιδα κατακράτηση ούρου στην κύστη (μηχανική κένωση ή καθετηριασμός υποχωρεί σε διάστημα ωρών-ημερών)

17 κνησμός (οπιοειδή) συστηματική απορρόφηση (α 2 -αγωνιστές, οπιοειδή: ηρεμιστική δράση, ναυτία/έμετος …) κατακράτηση ούρου στην κύστη (οπιοειδή) μη τήρηση κανόνων αντισηψίας: μηνιγγίτιδα καθυστέρηση επανέκφυσης τριχώματος ! (μάλλον χωρίς επιστημονική βάση) Ανεπιθύμητες ενέργειες/επιπλοκές επισκληρίδιας αναλγησίας

18 ν.μ. μέχρι σκ.: Ο6 γ.: Ο7 οσφυοϊερό τρήμα επισκληρίδιος χώρος: λίπος, αγγεία πτέρυγες λαγονίου, Ο7

19 χορήγηση ηρεμιστικού χορήγηση ισότονου κρυσταλλοειδούς (μέχρι 20 ml/kg/h), αν τοπικά αναισθητικά πλάγια ή στερνική κατάκλιση (οπίσθια άκρα φέρονται προς τα εμπρός) χειρουργική προετοιμασία περιοχής βελόνα επισκληρίδιας (π.χ. “Spinocan ® ”) 22G - 1½" γ. και μικρόσωμοι σκ. (μαύρες «κοντές») 19G - 1½" μεσαίου μεγέθους σκ. (άσπρες «κοντές») 19G - 3½" μεγαλόσωμοι σκ. (άσπρες «μακριές») Τεχνική

20 εισαγωγή βελόνας πίσω από ακανθώδη απόφυση Ο7 (στο κέντρο «εσοχής»), κάθετα στο δέρμα σταδιακή προώθηση οστό σε «μικρό βάθος»  τόξο/απόφυση Ο7 ή ιερό οστό  ανάσυρση και επανατοποθέτηση αίσθηση αυξημένης αντίστασης αίσθηση απώλειας αντίστασης: “pop” με την βελόνα να εισέρχεται βαθύτερα (διάτρηση ωχρού συνδέσμου και είσοδος στον επισκληρίδιο χώρο)

21 οστό σε «μεγάλο βάθος»  «δάπεδο» σ.σ., δεν έγινε αντιληπτή αίσθηση αντίστασης που υποχωρεί, ελάχιστη ανάσυρση και δοκιμή αφαίρεση στυλεού αναρρόφηση: αίμα Ε.Ν.Υ.  iv έγχυση επανατοποθέτηση υπαραχνοειδής αναισθησία, 1/2 δόση

22 δοκιμαστική «έγχυση» μικρής ποσότητας αέρα (< 1-2 ml) με σύριγγα μειωμένης αντίστασης: έμβολο σύριγγας πρέπει να μην επιστρέφει έγχυση δ/τος αργά, δοκιμή με φυσαλίδα αέρα μέσα στη σύριγγα η οποία δεν πρέπει να συμπιέζεται κατά την έγχυση

23 μέσα σε περίπου 5 min με λιδοκαΐνη 30 min με μπουπιβακαΐνη 5-10 min με λιδοκαΐνη-μπουπιβακαΐνη:  χάλαση σφιγκτήρα πρωκτού  αναισθησία οπίσθιων άκρων (διαφορά με πρόσθια)

24 στερνική κατάκλιση (οπίσθια άκρα φέρονται προς τα εμπρός) εισαγωγή βελόνας πίσω από ακανθώδη απόφυση Ο7 (στο κέντρο «εσοχής»), κάθετα στο δέρμα  να διαπεράσει μόνο δέρμα αφαίρεση στυλεού προσθήκη σταγόνων 0,9% NaCl ή δ/τος αναισθητικού  δημιουργία μηνίσκου στο διάφανο τμήμα βελόνας σταδιακή προώθηση Τεχνική σταγόνας (hanging drop technique)

25 στο σημείο που «απορροφάται» το υγρό  επισκληρίδιος χώρος αναρρόφηση: αίμα Ε.Ν.Υ. δοκιμαστική «έγχυση» μικρής ποσότητας αέρα με σύριγγα μειωμένης αντίστασης (έμβολο να μην επιστρέφει) έγχυση δ/τος αργά, δοκιμή με φυσαλίδα αέρα μέσα στη σύριγγα (συμπίεση)  iv έγχυση επανατοποθέτηση υπαραχν. αναισθ., 1/2 δόση

26  μικρόσωμα ζώα, μικρής διαμέτρου βελόνα επισκληρίδιας (22G)  επανειλημμένες προσπάθειες  ίσως όχι «απορρόφηση» σταγόνας

27 σετ επισκληρίδιου καθετήρα (π.χ. “Perifix ® ”) με βελόνα επισκληρίδιας τύπου Tuohy (οπή στο πλάγιο) και φίλτρο καθετήρας through-the-needle (τοποθέτηση βελόνας με την οπή προς το κεφάλι ζώου, εισαγωγή καθετήρα, αφαίρεση βελόνας, καθήλωση στο δέρμα) αυστηρή τήρηση κανόνων ασηψίας παραμονή για μέρες Καθετήρας επισκληρίδιας

28

29

30