Παθοφυσιολογία του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 Ασημίνα Μητράκου Αναπλ..Καθηγήτρια Μονάδα Σ.Διαβήτη-Μεταβολισμού Θεραπευτικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών.

Παρουσίαση με θέμα: "Παθοφυσιολογία του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 Ασημίνα Μητράκου Αναπλ..Καθηγήτρια Μονάδα Σ.Διαβήτη-Μεταβολισμού Θεραπευτικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Παθοφυσιολογία του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 Ασημίνα Μητράκου Αναπλ..Καθηγήτρια Μονάδα Σ.Διαβήτη-Μεταβολισμού Θεραπευτικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών

2 Επιδημιολογία

3

4

5 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ

6 Slide no 6 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ TYPE 1 10% ΤYPE 2 90%

7 Slide no 7 ΒΜΙ ΒΜΙ = Σωματικό βάρος Ύψος 2 ΒΜΙΚατηγορία 20-25Φυσιολογικό 25-30 Υπέρβαρο >30 Παχύσαρκο

8 (%) ηλικία (έτη) Συχνότης Διαβήτη τύπου 2 -Προδιαβήτη και Αδιάγνωστου Διαβήτη (US) (20-74 ετών) Adapted from: Harris, M.I.: Diabetes Care 16: 642-652, 1993 20-4445-5455-6465-74 0 10 20 30 40 IGT Αδιάγνωστος διαβητης Διαγνωσμενος διαβητης IGT

9 Conversion of IGT to Diabetes Adapted from: Harris, M.I.: Diabetic Med 13: 9-11, 1996. 012345678 Average annual conversion rate (%) 1,5 2 2,9 3,6 4,3 5,6 6,1 7 7,3 Tokyo, Japan Whitehall, UK Baltimore, USA (Caucasian) Texas, USA (Mex-Amer.) Osaka, Japan Nauru Arizona, USA (Pima Indians) California, USA (Jap.-Amer. men) Bedford, UK Colorado, USA (Mex-Amer.)

10 Καρδιαγγειακή Θνητότης στον Διαβήτη και Προδιαβήτη 0 5 10 15 20 25 30 Φυσιολογικά άτομα( NGT) IGT Αδιάγνωστος διαβήτης Διαβήτης τύπου 2 % Saydah, S. H. et al.: Diabetes Care 24 (3): 447- 453, 2001. n = 3174 ενήλικες (30-74 εδτών)

11 Slide no 11 Adapted from Mitrakou et al Diabetes 1991. NGT) Type 2 diabetes) IGT) Γλυκόζη Πλάσματος και Επίπεδα Ινσουλίνης σε άτομα Φυσιολογικά (NGT),με Διαβήτη(Type 2 diabetes) και Διαταραγμένη Ανοχή Γλυκόζης (IGT) 6090120150180300-30 0 125 250 375 500 5.5 11.0 16.5 NGTIGT Type 2 diabetes mmol/L pmol/L Time (min) ΓλυκόζηΠλάσματος Ινσουλίνη Πλάσματος

12 Ratio) Ανεπαρκής εκκριση Ινσουλίνης και αυξημένα επίπεδα Γλυκαγόνης σε άτομα με IGT (  Insulin/Glucagon)

13 NGT=normal glucose tolerance; T2DM=type 2 diabetes mellitus Adapted from Kelley D, et al. Metabolism. 1994; 43: 1549–1557. Ανεπαρκής Καταστολή Ενδογενούς Παραγωγής Γλυκόζης σε άτομα με ΣΔ τυπου 2 Time (min) –30–150306090120150180210240270300 Meal 2 6 10 14 18 Ενδογενής Παραγωγή Γλυκόζης (µmol/min/kg) NGT (n=12) T2DM (n=18)

14 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 1. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΣΔ τυπου 2 - Δυσλειτουργία της έκκρισης ινσουλίνης/γλυκαγόνης - Αντίσταστη στην ινσουλίνη (μυς, λίπος, ήπαρ) - Αυξημένη ενδογενής παραγωγή γλυκόζης - Διαταραγμένη βιολογία των λιποκυττάρων  Μειωμένη επίδραση των ινκρετινών Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

15 + +     Περιφερική πρόσληψη γλυκόζης Ηπατική παραγωγή γλυκόζης Έκκριση ινσουλίνης από το πάνκρεας Έκκριση γλυκαγόνου από το πάνκρεας Κύρια παθοφυσιολογικά αίτια στο T2DM Παράδοση και απορρόφηση των υδατανθράκων στο έντερο Φαινόμενο ινκρετινών ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ? Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011

16 Slide no 16 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΙΑΒΗΤΗ

17 Slide no 17 Ο Σ.Δ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ήπια νόσος Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια Συχνότερη αιτία τύφλωσης σε παραγωγικούς ενήλικες 1 Διαβητική νεφροπάθεια Συχνότερη αιτία ΝΑ τελικού σταδίου 2 Καρδιαγγειακά ΑΕΕ 2 με 4 φορές αύξηση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και των ΑΕΕ 3 Διαβητική Νευροπάθεια Κυριότερη αιτία ακρωτηριασμού (μετά τα ατυχήματα- τραυματισμούς) 5 8/10 διαβητικών ατόμων πεθαίνουν από ΚΑΝ 4 1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2 Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4 Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5 Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79. 1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2 Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4 Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5 Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

18 Slide no 18 DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-986. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Prac 1995;28:103-117. UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853. Slide modified from Kendall D - International Diabetes Centre, Minneapolis. HbA1c Αμφιβληστροειδοπάθεια Nεφροπάθεια Nευροπάθεια Καρδιαγγειακά νοσήματα DCCT 9  7.2% 63% 54% 60% 41% Kumamoto 9  7% 69% 70% βελτίωση - UKPDS 8  7% 21% 33% - 16%* Η καλή «ρύθμιση» μειώνει τον κίνδυνο των επιπλοκών. *p=0.052

19 Slide no 19 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΒΗΤΗ

20 Slide no 20 Διάγνωση Διαταραχών Μεταβολισμού της Γλυκόζης Τιμές γλυκόζης πλάσματος Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30:s42-s47

21 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ τυπου 2 Διαγνωστικός Αλγόριθμος Τυχαίο δείγμα φλεβικού αίματος: εάν > 200mg/dl = ΔΙΑΒΗΤΗΣ εάν >100mg/dl προχώρησε στο επόμενο βήμα

22 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ τυπου 2 Στόχοι Τυχαίο σάκχαρο η σάκχαρο νηστείας 100mg/dl Εξέτασε το σάκχαρο νηστείας φλεβικού αίματος: εάν>125 mg/dl = ΔΙΑΒΗΤΗΣ εάν>100 mg/dl προχώρησε σε καμπύλη σακχάρου εάν> 90 mg/dl επανεξέταση κατ ’ έτος όλων των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου συμπεριλαμβανομένου σακχάρου νηστείας.

23 A.D.A 2010 Slide no 23. Η διάγνωση ΣΔ μπορεί να τεθεί με τιμή HbA 1c 6,5 % Η διάγνωση του «προ-διαβήτη» αντικαθίσταται με την διάγνωση « άτομα με αυξημένο κίνδυνο για διαβήτη» και περιλαμβάνει άτομα με επίπεδα HbA 1c μεταξύ 5,7%-6,4%.

24 Slide no 24 Συμπτώματα σακχαρώδους Διαβήτη πολλές φορές στο Διαβήτη τύπου 2 τα συμπτώματα δεν είναι έντονα

25 Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Ασθενο-κετρική προσέγγιση “...παροχή φροντίδας που θα σέβεται και θα ανταποκρίνεται στις ατομικές προτιμήσεις των ασθενών, τις ανάγκες και τις αξίες – και θα εξασφαλίζει ότι οι αξίες των ασθενών καθοδηγούν όλες τις κλινικές αποφάσεις

26 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM ANTI-ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Γλυκαιμικοί στόχοι  HbA1c < 7.0% (μέση PG  150-160 mg/dl [8.3-8.9 mmol/l]) - Προ-γευματική PG <130 mg/dl (7.2 mmol/l) - Μετά-γευματική (peak)PG <180 mg/dl (10.0 mmol/l) - Η εξατομίκευση είναι το κλειδί:  Αυστηροί στόχοι (6.0 - 6.5%) – νεότεροι, υγιέστεροι  Χαλαροί στόχοι (7.5 - 8.0% + ) – μεγαλύτεροι σε ηλικία, με συνοδά νοσήματα, επιρρεπείς στην υπογλυκαιμία συννοσηρότητες, κτλ. - Αποφυγή της υπογλυκαιμίας PG = γλυκόζη πλάσματος Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

27 Figure 1 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] (Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554) Συμμόρφωση ασθενούς Κινδυνος Υπογλυκαιμίας Η αλλων ανεπιθυμητων παρενεργειων Διάρκεια Διαβήτη Προσδόκιμο Επιβίωσης Συννοσηρότητες* Εγκατεστημένες αγγειακές βλάβες Ασφαλιστική κάλυψη Προσέγγιση στην θεραπεία της Υπεργλυκαιμίας Αυστηρή ρύθμιση Λιγότερο αυστηρή

28 ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ Διαταραχές ακοής Απνοια του Υπνου Λιπώδης Διήθηση Ηπατος Χαμηλή τεστοστερόνη στους ανδρες Περιοδοντίτις Καρκίνος Κατάγματα Διαταραχή γνωστικών λειτουργιών Κατάθλιψη

29 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM ANTI-ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Θεραπευτικές επιλογές: Αλλαγές στον τρόπο ζωής - Βελτιστοποίηση του σωματικού βάρους - Υγιεινή διατροφή - Σωματική άσκηση Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

30 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM ANTI-ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ θεραπευτικές επιλογές: Από του στόματος & ενέσιμες αγωγές (όχι ινσουλίνη) - Metformin - Sulfonylureas - Thiazolidinediones - DPP-4 inhibitors - GLP-1 receptor agonists - Meglitinides -  - glucosidase inhibitors - Bile acid sequestrants - Dopamine-2 agonists - Amylin mimetics Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

31 ΤάξηΜηχανισμόςΠλεονεκτήματαΜειονεκτήματαΚόστος Διγουανίδια μετφορμίνη Ενεργοποίηση AMP-kinase  Ηπατικής παραγωγής γλυκόζης Μεγάλη Εμπειρία ΟΧΙ υπογλυκαιμία ↓Σωμ Βάρος ?  CVD Γαστρεντερικο Γαλακτική οξέωση B-12 deficiency Αντενδείξεις Χαμηλό Σουλφονυλουρ ίες / Μεγλιτινίδες Closes KATP channels  εκκριση ινσουλινης Μεγάλη εμπειρία  Μικροαγγειοπάθεια Υπογλυκαιμία Αυξηση ΣΒ Μικρη διαρκεια θερ αποτελεσματος ? Ischemic preconditioning Χαμηλό TZDs PPAR-  activator  Ευαισθησία ινσουλίνης ΟΧΙ υπογλυκαιμια Διάρκεια αποτελεσματικοτητας.  TGs,  HDL-C ?  CVD (pio) Αυξηση ΣΒ Οιδημα / καρδιακη ανεπαρκεια Κατάγματα οστων ?  MI (rosi) ? Ουροδοχου Κυστης ca (pio) Υψηλό Aναστολείς  - Γλυκοσιδασών Ακαρβόζη Inhibits  glucosidase Καθυστέρηση απορρόφησης υδατανθρακων ΟΧΙ υπογλυκαιμια Nonsystemic  Μεταγευματικη Γλυκοζη ?  CVD events Γαστρεντερικο 3 φορες/ημερα Μετρια  A1c Mέτριο

32 ΤάξηΜηχανισμόςΠλεονεκτήματαΜειονεκτήματαΚόστος DPP-4 Αναστολείς Καταστολή DPP-4 ΑυξησηGLP-1, GIP ΟΧΙ Υπογλυκαιμία Ειναι καλώς ανεκτα Μέτρια  A1c ? Παγκρεατίτις Αναφυλαξία Υψηλό GLP-1 ανάλογα ΕνεργοποίησηGLP-1 R  Ινσουλίνη  Γλυκαγόνη  κένωση στομάχου  αισθημα πληρότητας Μειωση ΣΒ ΟΧΙ υπογλυκαιμια ? Beta cell mass ? CV protection Ναυτια Εμετοι ? Παγκρεατίτις Medullary ca Ενεσιμα Υψηλό Amylin mimetics Activates amylin receptor  glucagon  gastric emptying  satiety Weight loss  PPG GI Modest  A1c Injectable Hypo w/ insulin Dosing frequency High Bile acid sequestrants Bind bile acids  Hepatic glucose production No hypoglycemia Nonsystemic  Post-prandial glucose  CVD events GI Modest  A1c Dosing frequency High Dopamine-2 agonists Activates DA receptor Modulates hypothalamic control of metabolism  insulin sensitivity No hypoglyemia ?  CVD events Modest  A1c Dizziness/syncope Nausea Fatigue High Πίνακας 1. Ιδιότητες των αντι-υπεργλυκαιμικών παραγόντων Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

33 Τι κάνει το GLP-1 Τι κάνει το GLP-1 GLP-1 εκκρίνεται από τα L-κύτταρα στο έντερο Διεγείρει την έκκριση της ινσουλίνης Αναστέλλει την έκκριση γλυκαγόνης Καθυστερεί τη γαστρική κένωση Διεγείρει την ευαισθησίατου  - κυττάρου Μειώνει την αίσθηση της πείνας Drucker DJ. Curr Pharm Des 2001; 7:1399-1412 Drucker DJ. Mol Endocrinol 2003; 17:161-171 Μακροχρόνια….. Αυξάνει την μάζα των  -κυττάρων (σε πειραματόζωα)

34 Metabolism of GLP-1 and GIP Capillary Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)  Ubiquitous, specific protease  Cleaves N-terminal dipeptide  Inactivates > 50% of GLP-1 ~ 1 min > 50% of GIP in ~ 7 min Active Hormones GLP-1 [7-36NH 2 ] GIP [1-42] Inactive Metabolites GLP-1 [9-36NH 2 ] GIP [3-42] DPP-4

35 Απενεργοπιηση του DPP-4 Αυξάνει το ενεργο GLP-1 GLP-1 inactive (>80% of pool) Active GLP-1 Meal DPP-4 Intestinal GLP-1 release GLP-1 t ½ =1–2 min DPP-4 inhibitor DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1 Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49(suppl 1): A39. Abstract 160-OR. Adapted from Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 1126-1131. Vildagliptin Sitagliptin Saxagliptin Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) Ubiquitous, specific protease Cleaves N-terminal dipeptide Inactivates > 50% of GLP-1 ~ 1 min > 50% of GIP in ~ 7 min

36 Στρατηγικές Ενίσχυσης της Δράσης Ινκρετίνης στον Διαβήτη A] Ανάλογα του Glucagon-like peptide-1 * Λιραγλουτίδη 1x1 Αγωνιστές υποδοχέων GLP-1* Εξενατίδη 1x2 B] Αναστολείς της Διπεπτυλ πεπτιδάσης – IV (DPP-IV)** Vildagliptin Sitagliptin Saxagliptin * Ινκρετινο - μιμητικές ουσίες ** Γλιπτίνες

37 ΤάξηΜηχανισμόςΠλεονεκτήματαΜειονεκτήματαΚόστος Insulin Υποδοχεα ινσουλινης  καταναλωση γλυκοζης Μείωση ηπατικης παραγωγης Αποτελεσματικη σε ΟΛΟΥΣ Απεριοριστη θεραπευτική δραση  Μικροαγγεοπαθειας Υπογλυκαιμια Αυξηση ΣΒ ΕνεσιμηInjectable Χρειαζεται εκπαιδευση “Στιγμα” Διάφορο Πίνακας 1. Ιδιότητες των αντι-υπεργλυκαιμικών παραγόντων Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

38 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM ANTI-ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Θεραπευτικές επιλογές: Ινσουλίνη - Neutral protamine Hagedorn (NPH) - Regular/Actrapid - Ανάλογα βασικής ινσουλίνης (glargine, detemir) - Ανάλογα γευματικής ινσουλίνης (lispro, aspart, glulisine) - Μίγματα ινσουλίνης Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

39 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Μακρά (Detemir) Ταχεία (Lispro, Aspart, Glulisine) Hours Μακρά (Glargine) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Βραχεία (Regular) Ώρες μετά την ένεση Επίπεδα ινσουλίνης ANTI-ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Θεραπευτικές επιλογές: Ινσουλίνη Ενδιάμεση (NPH)

40 Το σχήμα basal-bolus και η υποκατάσταση του φυσιολογικού προφίλ έκκρισης Predicted plasma insulin concentration profile (mU/l) Ώρα Ινσουλίνη ταχείας δράσης Βασική ινσουλίνη Συνολική ινσουλίνη

41 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM ANTI-ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Υλοποίηση των στρατηγικών: - Αρχική φαρμακευτική αγωγή - Προχωρώντας σε διπλό συνδυασμό θεραπείας - Προχωρώντας σε τριπλό συνδυασμό θεραπείας - Μετάβαση και τιτλοποίηση της ινσουλίνης Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

42 Αλλαγή τρόπου ζωής: Υγιεινή διατροφή, έλεγχος σωματικού βάρους και άσκηση ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

43 Αλλαγή τρόπου ζωής: Υγιεινή διατροφή, έλεγχος σωματικού βάρους και άσκηση ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Εάν απαιτείται για την επίτευξη εξατομικευμένων στόχων της HbA1c μετά από περίπου 3 μήνες

44 Αλλαγή τρόπου ζωής: Υγιεινή διατροφή, έλεγχος σωματικού βάρους και άσκηση ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Εάν απαιτείται για την επίτευξη εξατομικευμένων στόχων της HbA1c μετά από περίπου 3 μήνες Εάν απαιτείται για την επίτευξη εξατομικευμένων στόχων της HbA1c μετά από περίπου 3 μήνες

45 Αλλαγή τρόπου ζωής: Υγιεινή διατροφή, έλεγχος σωματικού βάρους και άσκηση ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Εάν απαιτείται για την επίτευξη εξατομικευμένων στόχων της HbA1c μετά από περίπου 3 μήνες Εάν απαιτείται για την επίτευξη εξατομικευμένων στόχων της HbA1c μετά από περίπου 3 μήνες Εάν σε σχήμα με τριπλό συνδυασμό (βασική ινσουλίνη και δύο αντιδιαβητικοί παράγοντες) δεν επιτυγχάνονται οι στόχοι της HbA1c μετά από περίπου 3-6 μήνες, τότε θα πρέπει να χρησιμοποιήσουμε πιο σύνθετα και πολύπλοκα θεραπευτικά σχήματα ινσουλίνης σε συνδυασμό με έναν ή δύο αντιδιαβητικούς παράγοντες

46 Αλλαγή τρόπου ζωής: Υγιεινή διατροφή, έλεγχος σωματικού βάρους και άσκηση ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Εάν απαιτείται για την επίτευξη εξατομικευμένων στόχων της HbA1c μετά από περίπου 3 μήνες Εάν απαιτείται για την επίτευξη εξατομικευμένων στόχων της HbA1c μετά από περίπου 3 μήνες Εάν σε σχήμα με τριπλό συνδυασμό (βασική ινσουλίνη και δύο αντιδιαβητικοί παράγοντες) δεν επιτυγχάνονται οι στόχοι της HbA1c μετά από περίπου 3-6 μήνες, τότε θα πρέπει να χρησιμοποιήσουμε πιο σύνθετα και πολύπλοκα θεραπευτικά σχήματα ινσουλίνης σε συνδυασμό με έναν ή δύο αντιδιαβητικούς παράγοντες

47 Adapted Recommendations: When Goal is to Minimize Costs Diabetes Care 2012;35:1364–1379 Diabetologia 2012;55:1577–1596

48 Sequential Insulin Strategies in T2DM Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

49 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM ΑΛΛΑ ΘΕΜΑΤΑ Ηλικία Σωματικό βάρος Φύλο/ φυλή/ εθνικότητα/ γενετικές διαφορές Συνοδά νοσήματα -Στεφανιαία νόσος -Καρδιακή ανεπάρκεια -Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια -Ηπατική ανεπάρκεια -Υπογλυκαιμία Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

50 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM ΑΛΛΑ ΘΕΜΑΤΑ Ηλικία: Μεγαλύτεροι ασθενείς -Μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης -Μεγαλύτερος κίνδυνος για CVD -Μειωμένη GFR -Σε κίνδυνο για ανεπιθύμητες ενέργειες από την πολυφαρμακία -Πιο πιθανό να τεθεί σε κίνδυνο από την υπογλυκαιμία Λιγότερο φιλόδοξοι στόχοι HbA1c <7.5–8.0% εάν πιο αυστηροί στόχοι δεν μπορούν να επιτευχθούν έυκολα Έμφαση στην ασφάλεια των φαρμάκων Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

51 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM ΑΛΛΑ ΘΕΜΑΤΑ Σωματικό βάρος -Η πλειοψηφία των ατόμων με T2DM είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι -Εντατικό πρόγραμμα αλλαγής του τρόπου ζωής -Metformin -Αγωνσιτές των υποδοχέων του GLP-1 -? Βαριατρική χειρουργική -Πιθανότητα LADA σε λιποβαρείς ασθενείς Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

52 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. ΑΛΛΑ ΘΕΜΑΤΑ Φύλο/ φυλή/ εθνικότητα/ γενετικές διαφορές -Περιορισμένα δεδομένα -MODY & άλλες μονογονιδιακές μορφές διαβήτη -Λατίνοι: μεγαλύτερη αντίσταση στην ινσουλίνη -Ανατολικοί Ασιάτες: περισσότεροι με δυσλειτουργία των βήτα κυττάρων -Το φύλο μπορεί να εγήρει ανησυχία για ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χορήγηση φαρμάκων (π.χ. απώλεια οστικής μάζας από τη χορήγηση TZDs) Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

53 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM  Metformin: όφελος CVD (UKPDS)  Αποφύγετε την υπογλυκαιμία  ? SUs & ισχαιμικές βλάβες που προϋπάρχουν  ? Pioglitazone &  CVD επεισόδια  ? Επιδράσεις των βασισμένων στην ινκρετίνη θεραπειών Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] 4. ΑΛΛΑ ΘΕΜΑΤΑ Συνοδά νοσήματα -Στεφανιαία νόσος -Καρδιακή ανεπάρκεια -Νεφρική νόσος -Ηπατική ανεπάρκεια -Υπογλυκαιμία

54 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM  Metformin: Μπορεί να χρησιμοποιήσει εκτός και αν η κατάσταση είναι ασταθής ή σοβαρή  Αποφυγή TZDs  ? Επιδράσεις των βασισμένων στην ινκρετίνη θεραπειών Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] 4. ΑΛΛΑ ΘΕΜΑΤΑ Συνοδά νοσήματα -Στεφανιαία νόσος -Καρδιακή ανεπάρκεια -Νεφρική νόσος -Ηπατική ανεπάρκεια -Υπογλυκαιμία

55 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. ΑΛΛΑ ΘΕΜΑΤΑ Συνοδά νοσήματα -Στεφανιαία νόσος -Καρδιακή ανεπάρκεια -Νεφρική νόσος -Ηπατική ανεπάρκεια -Υπογλυκαιμία  Αυξημένος κίνδυνος υπογλυκαιμίας  Metformin & γαλακτική οξεωση  US: διακοπή @SCr ≥ 1.5 (1.4 γυναίκες)  UK:  δόσης @GFR <45 & διακοπή @GFR <30  Προσοχή με SUs (ειδικά glyburide)  DPP-4-i’s – προσαρμογή δόσης για τους περισσότερους ασθενείς  Αποφυγή exenatide εάν GFR <30 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

56 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. ΑΛΛΑ ΘΕΜΑΤΑ Συνοδά νοσήματα -Στεφανιαία νόσος -Καρδιακή ανεπάρκεια -Νεφρική νόσος -Ηπατική ανεπάρκεια -Υπογλυκαιμία  Τα περισσότερα φάρμακα δεν έχουν δοκιμαστεί σε προχωρημένο στάδιο ηπατικής ανεπάρκειας  Pioglitazone μπορεί να βοηθήσει τη στεάτωση  Η ινσουλίνη είναι η καλύτερη επιλογή, στη σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

57 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM 4. ΑΛΛΑ ΘΕΜΑΤΑ Συνοδά νοσήματα -Στεφανίαια νόσος -Καρδιακή ανεπάρκεια -Νεφρική νόσος -Ηπατική ανεπάρκεια -Υπογλυκαιμία  Αυξανόμενες ανησυχίες σχετικά με αυξημένη θνησιμότητα  Κατάλληλη επιλογή σκευασμάτων για τα άτομα που είναι επιρρεπείς στην υπογλυκαιμία (DPP4 αναστολείς,μετφορμινη,πιογλιταζονη) Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

58 Slide no 58 Στόχοι θεραπείας ADA 2008 Προγευματική γλυκόζη90-130 mg/dl Γλυκόζη 2ώρου< 180 mg/dl HbA 1c < 7% LDL-C<100 mg/dl HDL-C >40 mg/dl στους άντρες >50 mg/dl στις γυναίκες TG<150 mg/dl Αρτηριακή πίεση130/80 mmHg Diabetes Care JANUARY 2008;31(Supplement. 1)

59 Διαβήτης σε νοσηλευομενους ασθενεις Μετρηση A1C σε ασθενείς με παραγοντες κινδυνου που εμφανιζουν υπεργλυκαιμια κατα την νοσηλεια τους. Διακοπή αντιδιαβητικών δισκίων-εναρξη ινσουλινης

60 Συνεχής Καταγραφή γλυκόζης – Αντλίες Ινσουλίνης A continuous glucose sensor is inserted in subcutaneous tissue, usually in the abdominal area, using an insertion device (SenSerter ® ). A transmitter, attached to the continuous glucose sensor, wirelessly transmits glucose values to the insulin pump The insulin pump displays continuous glucose values every 5 minutes The continuous glucose sensor needs to be changed every 72 hours (every 3 days) Fingersticks are needed to calibrate the system, at minimum 2 times per day, but ideally 4 times a day. Note: Fingersticks are required for therapy adjustments Collected data can be downloaded to a computer for further analysis

61 Φαρμακοκινητικά Πλεονεκτήματα: CSII vs MDI Χρήση αποκλειστικά Αναλόγων Ταχείας Δράσης –Περισσότερο προβλέψιμη απορρόφηση σε σχέση με συμβατικές ινσουλίνες (variation 3% vs 52%*) Χρήση ενός σημείου ένεσης για κάθε 2 με 3 μέρες –Μειώνει τις μεταβολές στην απορρόφηση που οφείλονται στην εναλλαγή των σημείων ένεσης Εξαφανίζει το μεγαλύτερο μέρος από το απόθεμα ινσουλίνης στον υποδόριο ιστό Προγραμματισμένη απελευθέρωση ινσουλίνης πετυχαίνει ακριβή αντιστοιχία με τις φυσιολογικές ανάγκες * Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9

62 Μετρηση σακχάρου 4 φορές την ημέρα/ Συνεχής καταγραφή

63 Αισθητήρας Γλυκόζης Αντλία Ινσουλίνης Αλγόριθμος ΚΛΕΙΣΤΟ ΚΥΚΛΩΜΑ-ΤΕΧΝΗΤΟ ΠΑΓΚΡΕΑΣ