Θεραπεία φυματίωσης Απ. Παπαβασιλείου 16-3-2016. Αντιφυματική θεραπεία και HIV  Προτιμότερο η θεραπεία να διαρκεί 9 μήνες ή να συνεχίζεται για 6 μήνες.

Παρουσίαση με θέμα: "Θεραπεία φυματίωσης Απ. Παπαβασιλείου 16-3-2016. Αντιφυματική θεραπεία και HIV  Προτιμότερο η θεραπεία να διαρκεί 9 μήνες ή να συνεχίζεται για 6 μήνες."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Θεραπεία φυματίωσης Απ. Παπαβασιλείου 16-3-2016

2 Αντιφυματική θεραπεία και HIV  Προτιμότερο η θεραπεία να διαρκεί 9 μήνες ή να συνεχίζεται για 6 μήνες μετά την αρνητικοποίηση των καλλιεργειών,εφόσον το στέλεχος είναι πλήρως ευαίσθητο στα φάρμακα  Η θεραπεία για HIV αλληλεπιδρά με τις ριφαμυκίνες (RIF και Rifabutin) και απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή.  Όταν δε χορηγείται ριφαμυκίνη, καθυστερεί η αρνητικοποίηση των καλλιεργειών και παρατείνεται η διάρκεια της θεραπείας.

3 CD4Start ART <50 Within 2 weeks of TB treatment >50 and TB severe Within 2 - 4 weeks of TB treatment >50 but TB not severe Can defer ART beyond 2 - 4 weeks but should start within 8-12 weeks HIV-infected TB patients not yet on ART www.aidsinfo.nih.gov/guidelines When to Start Antiretrovirals

4 Σύνδρομο IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome ) γνωστό και ως παράδοξη επιδείνωση της φυματίωσης είναι η εμφάνιση νέων κλινικών και απεικονιστικών ευρημάτων σε ασθενή υπό κατάλληλη αντιφυματική αγωγή. Το IRIS θεωρείται ότι είναι μια φλεγμονώδης απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος στα μυκοβακτηριδιακά αντιγόνα και η οποία παρατηρείται μετά την αρχική βελτίωση των ασθενών με φυματίωση ή και ασθενών με HIV καθώς και σε συνύπαρξη και των δύο νόσων TB και AIDS.

5 IRIS Risk factors Disseminated TB Shorter delay between onset of TB and ART drugs Low baseline CD4, higher baseline viral load Greater CD4 or viral load response to ART Timing of onset Usually within first 6 weeks of ART (often 2–3 weeks, but can be months after ART started) http://aidsinfo.nih.gov/guidelines

6 IRIS Differential Diagnosis TB treatment failure Drug-resistant TB ART failure Other opportunistic (or non-opportunistic) infections Lymphoma, Kaposi’s sarcoma Hypersensitivity drug reactions http://aidsinfo.nih.gov/guidelines

7 IRIS Management Continue TB treatment Continue ART Exclude TB treatment failure Adherence Drug resistance Exclude additional/new diagnosis Consider NSAIDS, steroids for more severe cases prednisone 25-50 mg/day http://aidsinfo.nih.gov/guidelines

8 Σύνδρομο IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) Η συχνότητα του IRIS κυμαίνεται μεταξύ 11% - 45% συχνότερο σε ασθενείς με εξωπνευματική φυματίωση, αιματογενή διασπορά και μειωμένα CD 4 λεμφοκύτταρα.

9 Σύνδρομο IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) Η παράδοξη επιδείνωση μπορεί να εκδηλωθεί με οποιαδήποτε μορφή, συνήθως όμως αφορά λεμφαδενίτιδα τραχηλική ή μεσοθωρακίου, εμφάνιση νέων διηθημάτων στο πνευμονικό παρέγχυμα ή και επιδείνωση σε βλάβες που αφορούν το ΚΝΣ. Πυρετός μπορεί να συνυπάρχει αλλά δεν είναι απαραίτητο.

10 Σύνδρομο IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) Η διάρκεια της παράδοξης επιδείνωσης μπορεί να κυμαίνεται από λίγες ημέρες έως πολλές εβδομάδες με πολλαπλές υποτροπές ενδεχομένως Η διάγνωση των παράδοξων αντιδράσεων βασίζεται στον αποκλεισμό τυχόν αναζωπύρωσης της φυματίωσης, κακή συμμόρφωση στη θεραπεία φαρμακευτικές παρενέργειες ανθεκτικότητα στα φάρμακα παρουσία άλλης λοίμωξης ή νόσου

11 Σύνδρομο IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) Η πρεδνιζόνη σε δόσεις 20-50 mg ημερησίως για 2 εβδομάδες και μετά σταδιακή διακοπή συνήθως δίδει ύφεση και πλήρη εξάλειψη των παράδοξων αντιδράσεων. Οι μικρές και ήπιες αντιδράσεις συνήθως δεν απαιτούν θεραπεία με κορτικοειδή.

12 Management of Peripheral neuropathy from isoniazid,ethionamide,cycloserine,linezolid Symptoms: Burning in tips of toes, burning of feet, tingling Numbness of both feet, worse at night or when walking Leg weakness when walking May involve hands and fingers Rule out other causes, including: diabetes, alcoholism, vitamin deficiencies, HIV, hypothyroidism, uremia, pregnancy Stop treatment,treat with pyridoxine 150-200 mg Restart with pyridoxine prophylaxis 25 mg (drug sensitive TB),100-200(MDR) May be helpful NSAIDs,Gabapentin,Pregabalin,Amitriptyline,Carbamazepine Linezolid cannot be given with tricyclic drugs or selective serotonin reuptake inhibitors [SSRIs] Drug-Resistant Tuberculosis:A Survival Guide for Clinicians, 2016 www.nationaltbcenter.ucsf.edu/drtb

13 Βασικές αρχές στη χορήγηση αντιφυματικής θεραπείας Σε θετική καλλιέργεια μετά από 3μηνη θεραπεία ή σε μη κλινική και απεικονιστική ανταπόκριση, απαιτείται επανάληψη του ελέγχου ευαισθησίας, έλεγχος για μη συμμόρφωση και μέτρηση των επιπέδων των φαρμάκων στον ορό.

14 Αναζωπύρωση Η αναζωπύρωση είναι μία κλινική οντότητα κατά την οποία μετά από επιτυχή συμπλήρωση της θεραπείας με αρνητικοποίηση των καλλιεργειών, οι ασθενείς παρουσιάζουν υποτροπή με νέες θετικές καλλιέργειες ή κλινική και ακτινολογική επιδείνωση συμβατή με ενεργό νόσο

15 Παράγοντες που σχετίζονται με αναζωπύρωση ▪ κοιλότητα ▪ εκτεταμένη νόσος ▪ θετική καλλιέργεια στο δίμηνο ▪ ΤΒ λεμφαδενίτις ▪ υποθρεψία και μη ανάκτηση βάρους ▪ ανθεκτική νόσος ▪ προηγούμενη αντι ΤΒ θεραπεία ▪ HIV, διαβήτης, δυσαπορρόφηση ▪ DOT ▪ συμμόρφωση ▪ διάρκεια θεραπείας ▪ χορήγηση RIF

16 Αναζωπύρωση Συνήθως εμφανίζεται μετά από 6-12 μήνες. Στην περίπτωση που το στέλεχος ήταν ευαίσθητο στα φάρμακα, η δοσολογία σωστή και η συμμόρφωση του ασθενούς αναμφισβήτητη τότε χορηγείται ξανά το ίδιο σχήμα και αναμένεται η νέα ευαισθησία, από τον μοριακό κυρίως αλλά και συμβατικό έλεγχο. Αν το στέλεχος ΕΥΑΙΣΘΗΤΟ HR για 12 μήνες

17 Αναζωπύρωση Όταν δεν είναι εφικτό να γνωρίζουμε την προηγούμενη θεραπεία που έλαβε ο ασθενής και σε αναμονή του μοριακού ελέγχου ευαισθησίας χορηγούμε σχήμα με τα 5 φάρμακα, δηλ. HRZES. Σε διαφορετική περίπτωση, όταν κινδυνεύει η ζωή του ασθενή, όπως βαριά κλινική κατάσταση, προσβολή ΚΝΣ, ανοσοκαταστολή ή αναπνευστική ανεπάρκεια, χορηγείται το αρχικό θεραπευτικό σχήμα μαζί με τουλάχιστον 4 νέα φάρμακα, τα οποία δεν έχουν ληφθεί κατά το παρελθόν, μέχρι να ληφθεί το νέο test ευαισθησίας. WHO 2010

18 ΚΑΝΟΝΑΣ Όλοι οι ασθενείς με θετικά πτύελα για οξεάντοχα (απλή θετική) και στέλεχος πλήρως ευαίσθητο στα πρωτεύοντα αντιφυματικά αρνητικοποιούνται μέσα στο πρώτο 3μηνο κατάλληλης θεραπείας ATS/CDC treatment of Tuberculosis 2003

19 ΚΛΙΝΙΚΗ ΥΠΟΨΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ -ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΤΒ Λήψη ανεπαρκούς θεραπείας για >15 ημέρες Ιστορικό προηγούμενης αποτυχημένης θεραπείας για ΤΒ Θετικά πτύελα μετά τον 3 ο μήνα κατάλληλης θεραπείας (απλές ή καλλιέργειες) Κλινική και ακτινολογική επιδείνωση υπό θεραπεία Έκθεση σε ανθεκτική – πολυανθεκτική φυματίωση Ασθενείς από χώρες με υψηλή επίπτωση ανθεκτικής ΤΒ Lew W, Ann Intern Med, 2008 Jul 15;149 Lancet 2011 Jan 8;377(9760):147-52

20 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΠΟΨΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΤΒ Αποστέλλονται στο εργαστήριο τουλάχιστον τρία (3) δείγματα πτυέλων ή/και βρογχικών εκκρίσεων ή/και άλλου βιοπτικού υλικού από το αναπνευστικό Ζητείται : άμεση μικροσκοπική εξέταση για οξεάντοχα (AFB) μοριακή ανίχνευση γενετικού υλικού μυκοβακτηριδίου φυματίωσης (MTBDRplus version 2 line probe assay –Xpert MTB/RIF)

21 Κάθε ασθενής υψηλού κινδύνου για DR & MDR-TB πρέπει να υποβάλλεται σε μοριακό έλεγχο ευαισθησίας άμεση έναρξη κατάλληλη θεραπευτικού σχήματος αναμονή συμβατικού ελέγχου ευαισθησίας από την Κ/α ΑΠΟΛΥΤΗ ΕΝΔΕΙΞΗ WHO 2011, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis

22 ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΤΒ Μόνο με τον έλεγχο ευαισθησίας του στελέχους στα αντιφυματικά φάρμακα με την κλασσική-συμβατική μέθοδο ( gold standard )

23 Μορφές ανθεκτικής TB πρωτοπαθής, όταν τα άτομα από την αρχή μολύνονται με ανθεκτικούς βακίλους δευτεροπαθής (επίκτητος), όταν η ανθεκτικότητα δημιουργείται κατά την αντι-TB θεραπεία 1) λόγω μη συμμόρφωσης 2) μη κατάλληλης θεραπείας (ιατρογενώς)

24 ΟΡΟΛΟΓΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ Mono-resistance ανθεκτικότητα σε ένα φάρμακο Pοly-resistance σε περισσότερα (εκτός από INH&RIF) Multidrug-resistance MDR-TB πολυανθεκτικότητα τουλάχιστον σε INH&RIF Extensive drug- resistance XDR-TB ανθεκτικότητα στην ΙΝΗ, RIF, οποιαδήποτε κινολόνη και τουλάχιστον σε ένα από τα ενέσιμα ( Kαπρεομυκίνη, Αμικασίνη, Καναμυκίνη) WHO 2011, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis

25

26 Το ακατάλληλο σχήμα… Μη κατάλληλη χορήγηση θεραπευτικού σχήματος για ΤΒ αυξάνει κατά 27x τον κίνδυνο για MDR-TB σε σύγκριση με τη χορήγηση κατάλληλης θεραπείας Multidrug resistance after inappropriate tuberculosis treatment: a meta-analysis

27 Η έναρξη θεραπείας πριν την αποστολή κατάλληλων δειγμάτων υλικού για απομόνωση στελέχους Η φυματίωση σπάνια είναι επείγουσα νόσος Πριν την αγωγή εξασφάλιση 3 δειγμάτων υλικού τουλάχιστον Τεκμηρίωση της νόσου χωρίς αμφισβήτηση Έλεγχος ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα Λήψη λεπτομερούς ατομικού-οικογενειακού ιστορικού

28 Απαραίτητη η χορήγηση των 4 πρωτευόντων αντιφυματικών σε κάθε νέα περίπτωση ΤΒ Διακοπή πυραζιναμίδης στο δίμηνο και εθαμβουτόλης μετά τη λήψη ευαισθησίας στα αντιφυματικά Μοριακές μέθοδοι για ανεύρεση μεταλλάξεων που ευθύνονται για ανθεκτικότητα σε H,R.(Xpert) Σε μη ύπαρξη ευαισθησίας διατηρούμε την εθαμβουτόλη στο θεραπευτικό σχήμα (WHO 2010) Η τροποποίηση της θεραπείας πριν τη λήψη του αποτελέσματος ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα

29 Ιατρογενής πολυανθεκτικότητα MDR-TB λόγω διακοπής στο δίμηνο φαρμάκων πρίν το test ευαισθησίας σε πρωτοπαθή αντοχή στην ισονιαζίδη Θεραπεία 1/1/2015 1/3/2015 1/6/2015 Ισονιαζίδη 300 mg Ριφαμπικίνη 600 mg Εθαμβουτόλη 1500 mg Πυραζιναμίδη 1500 test ευαισθησίας Ισονιαζίδη Α Α Α Ριφαμπικίνη Ε Ε Α Εθαμβουτόλη Ε (Ε)stop (E) Πυραζιναμίδη Ε (Ε)stop (E)

30 Ασθενής άνδρας 28 ετών με εκτεταμένη, αμφοτερόπλευρη, σπηλαιώδη (Α), ενεργό πνευμονική φυματίωση αρχίζει αντιφυματική θεραπεία με HREZ.

31 Βελτίωση των συμπτωμάτων και της ακτινολογικής εικόνας του ασθενούς μετά δίμηνο, διακοπή Ε και Ζ και εξακολούθηση λήψης HR.

32 Κλινική και ακτινολογική επιδείνωση μετά τρίμηνο καθώς και θετικά πτύελα για B. Koch. Το αρχικό test ευαισθησίας στα αντιφυματικά έδειξε ανθεκτικότητα στην Η

33 Σαφής βελτίωση της κλινικής και ακτινολογικής εικόνας του ασθενούς συνοδευόμενη από αρνητικοποίηση των πτυέλων μετά 24μηνη αντιφυματική θεραπεία για MDR-TB με εθαμβουτόλη,πυραζιναμίδη,αμικασίνη,μοξιφλοξασίνη και εθειοναμίδη

34 Η Β 6 εξουδετερώνει την ισονιαζίδη mg προς mg Η Β 6 εξουδετερώνει την ισονιαζίδη mg προς mg Προσοχή κίνδυνος ανάπτυξης ανθεκτικότητας Προσοχή κίνδυνος ανάπτυξης ανθεκτικότητας Η Β 6 χορηγείται (15 mg την ημέρα, εναλλακτικά 50mg δίς εβδομαδιαίως ) σε: Η Β 6 χορηγείται (15 mg την ημέρα, εναλλακτικά 50mg δίς εβδομαδιαίως ) σε: 1) διαβητικούς 2) αλκοολικούς 3) υποθρεψικούς 4) εγκυμονούσες, θηλάζουσες 5) ασθενείς με AIDS 6) ψύχωση-επιληψία 7) ΧΝΑ 7) ΧΝΑ 8) κακοήθεια 8) κακοήθεια Snider DE Jr, Tubercle 1980 Davies PDO, Ormerod L.P. Case presentations in Clinical Tuberculosis PP 76-77, 1999 Arnold Η χορήγηση Β 6 σε όλους και σε μεγάλες δόσεις

35

36

37 Ιατρογενής πολυανθεκτικότητα MDR-TB λόγω υπερβολικής χορήγησης της βιταμίνης Β 6 (πυριδοξίνη) Θεραπεία 1/1/14 1/3/14 1/6/14 Ισονιαζίδη 300 mg Ριφαμπικίνη 600 mg Εθαμβουτόλη 1500 mg Πυραζιναμίδη 1500 Πυριδοξίνη-Β 6 200mg test ευαισθησίας Ισονιαζίδη Ε Α Α Ριφαμπικίνη Ε Ε Α Εθαμβουτόλη Ε (Ε) Πυραζιναμίδη Ε (Ε) Snaider DE Jr. Pyridoxine supplementation during isoniazid therapy. Tubercle 1980, 61:191-196 Davies PDO, Ormerod L.P. Case presentations in Clinical Tuberculosis PP 76-77, 1999 Arnold Ε (Ε)

38

39

40

41

42

43

44 Η χειρουργική επέμβαση πριν τη λήψη αντιφυματικής θεραπείας Η χειρουργική θεραπεία έχει ένδειξη για την αντιμετώπιση των συνεπειών και επιπλοκών της φυματίωσης Αποτελεί συμπληρωματική θεραπεία σε περιπτώσεις πολυανθεκτικής φυματίωσης καθώς και σε μερικές εξωπνευμονικές εντοπίσεις της νόσου Σε χειρουργική επέμβαση χωρίς προηγούμενη θεραπεία, κίνδυνος διασποράς της νόσου και βρογχοϋπεζωκοτικών συριγγίων Αντιφυματική θεραπεία πριν το χειρουργείο Συνέχιση της θεραπείας και μετά την επέμβαση

45

46

47

48

49 Η έλλειψη κατηγοριοποίησης 1) Νέα περίπτωση 2) Υποτροπή 3) Θεραπεία μετά διακοπή 4) Θεραπευτική αποτυχία Σε σχήμα αμφισβητούμενης αποτελεσματικότητας δεν προστίθεται ποτέ ένα φάρμακο

50 Ιατρογενής pre XDR-TB ανθεκτικότητα λόγω προσθήκης ενός μόνο φαρμάκου σε θεραπευτικό σχήμα που δεν αποδίδει σε απουσία test ευαισθησίας Θεραπεία 1/1/15 1/3/15 1/6/15 Ισονιαζίδη 300 mg Ριφαμπικίνη 600 mg Εθαμβουτόλη 1500 mg Πυραζιναμίδη 1500 mg Μοξιφλοξασίνη 400 mg test ευαισθησίας Ισονιαζίδη Α Α Α Ριφαμπικίνη Α Α Α Εθαμβουτόλη Α Α Α Πυραζιναμίδη Ε Α Α Μοξιφλοξασίνη Ε Α

51 Παράταση χρόνου θεραπείας σε ορισμένους ασθενείς (σπηλαιώδης TBC, θετική καλλιέργεια για β. Koch στο τέλος του πρώτου διμήνου θεραπείας, εκτεταμένες βλάβες, σε συγκεκριμένες εξωπνευμονικές εντοπίσεις) Παράταση χρόνου θεραπείας σε ορισμένους ασθενείς (σπηλαιώδης TBC, θετική καλλιέργεια για β. Koch στο τέλος του πρώτου διμήνου θεραπείας, εκτεταμένες βλάβες, σε συγκεκριμένες εξωπνευμονικές εντοπίσεις) Η ανεπαρκής χρονική διάρκεια της θεραπείας

52 Απαιτείται εξειδίκευση και εμπειρία σε ειδικές περιπτώσεις (αναζωπύρωση, αποτυχία, ηπατίτις, νεφρική ανεπάρκεια, AIDS, πολυανθεκτική φυματίωση,δυσανεξία) Σε φυματίωση ΚΝΣ, χορηγούνται φάρμακα που διαπερνούν τον αιματεγκεφαλικό φραγμό Επιτάχυνση μεταβολισμού πολλών φαρμάκων λόγω ριφαμπικίνης Μέτρηση στάθμης ορού σε συγχορηγούμενα αντιεπιληπτικά Η αντιμετώπιση της νόσου χωρίς συνεργασία με τους ειδικούς ιατρούς

53 Κινολόνες και ΤΒ Όταν χορηγηθεί κινολόνη σε «πνευμονία» (ενώ υπάρχει φυματίωση), ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει μικρή βελτίωση αλλά πιθανά θα αναπτυχθεί αντοχή του μυκοβακτηριδίου στην κινολόνη ιδίως επί χορήγησης της κινολόνης για περισσότερο από 10 ημέρες.

54 Κινολόνες και ΤΒ Ασφαλώς και έχουν θέση οι αναπνευστικές κινολόνες στη θεραπεία της ΤΒ αλλά μόνο όταν είναι γνωστός ο έλεγχος ευαισθησίας των φαρμάκων, θεραπεία ανθεκτικής και πολυανθεκτικής φυματίωσης και σε εναλλακτικά σχήματα θεραπείας (με γνωστό τον έλεγχο ευαισθησίας) αλλεργία – δυσανεξία στα αντιφυματικά φάρμακα συνύπαρξη με ηπατική –νεφρική νόσο

55 Η πρόωρη έξοδος των ασθενών από το νοσοκομείο Εξιτήριο, όταν τρία διαδοχικά πτύελα για β. Koch είναι αρνητικά Εξιτήριο, όταν τρία διαδοχικά πτύελα για β. Koch είναι αρνητικά Περιορισμός διασποράς νόσου και λήψη επιβλεπόμενης αγωγής κατά το αρχικό στάδιο θεραπείας Περιορισμός διασποράς νόσου και λήψη επιβλεπόμενης αγωγής κατά το αρχικό στάδιο θεραπείας Λίγες κλινικές με κατάλληλη υποδομή και απομόνωση Λίγες κλινικές με κατάλληλη υποδομή και απομόνωση Το προσωπικό φορά μάσκες κατάλληλων προδιαγραφών ( 3Μ1860-1862-1863-1872-1873,FPP2-FFP3)

56 Μη χορήγηση του 4πλου σχήματος HRZE υπό DOT Θεραπεία χωρίς προσπάθεια βακτηριολογικής επιβεβαίωσης – ταυτοποίησης – έλεγχο ευαισθησίας Διακοπή φαρμάκων χωρίς το αποτέλεσμα ευαισθησίας Πλήρης αξιοπιστία στον έλεγχο ευαισθησίας Υποθεραπευτικές δόσεις Προσθήκη ενός φαρμάκου σε ένα σχήμα που δεν αποδίδει Λάθη που οδηγούν σε ανθεκτική ΤΒ

57 Μεγάλη δόση πυριδοξίνης Πρόωρη έξοδος από το νοσοκομείο Ακατάλληλη διάρκεια θεραπείας Ακατάλληλη αντιμετώπιση παρενεργειών Ποιότητα και διαθεσιμότητα των φαρμάκων Απρόσωπη σχέση με τους ασθενείς Εκπαίδευση και μη συνεργασία με έμπειρους στη ΤΒ Λάθη που οδηγούν σε ανθεκτική ΤΒ

58 Θεραπευτική αποτυχία Σε θετικές καλλιέργειες μετά από 4 μήνες βέβαιης θεραπείας θεωρείται ότι υπάρχει αποτυχία. Τα αίτια της αποτυχίας είναι η μη συμμόρφωση, η πρωτοπαθής ανθεκτικότητα, τα ιατρικά λάθη, η δυσαπορρόφηση των φαρμάκων και η αναμόλυνση με ένα νέο στέλεχος.

59 παγκόσμια επιδημιολογικά δεδομένα 9.600.000 ασθενείς από ΤΒ -500.000 παιδιά 400.000 ΗΙV -1.200.000 ΤΒ με ΗΙV 400.000 ΗΙV 140.000 παιδιά -1.500.000 θάνατοι από ΤΒ 140.000 παιδιά -480.000 MDR-TB (10% με XDR-TB) -10.3% των νέων περιπτώσεων με αντοχή στην INH -3.6% των νέων περιπτώσεων με MDR-TB -20% των ασθενών με προηγούμενη θεραπεία ήταν MDR-TB -50% των ασθενών με MDR-TB θεραπευτική επιτυχία WHO update 2015 2014

60

61

62 Πρωτοπαθής πολυανθεκτικότητα και χορήγηση θεραπείας χωρίς μοριακό και συμβατικό (φαινοτυπικό) test ευαισθησίας Θεραπεία 1/1/2015 1/3/2015 Ισονιαζίδη 300 mg Ριφαμπικίνη 600 mg Εθαμβουτόλη 1500 mg Πυραζιναμίδη 1500 mg test ευαισθησίας Ισονιαζίδη Α Α Ριφαμπικίνη A Α Εθαμβουτόλη Ε Α Πυραζιναμίδη Ε Α

63 Θεραπευτική αποτυχία, σχήμα MDR-TB τουλάχιστον 4 νέα φάρμακα Ενώ αναμένουμε το νέο έλεγχο ευαισθησίας, χορηγείται θεραπευτικό σχήμα με τουλάχιστον 4 νέα φάρμακα (μεταξύ των οποίων απαραίτητα ένα ενέσιμο, καπρεομυκίνη ή αμικασίνη), μοξιφλοξασίνη ή λεβοφλοξασίνη, εθειοναμίδη, κυκλοσερίνη ή PAS και πυραζιναμίδη WHO 2011, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis

64 Αρχές θεραπείας MDR-TB (όχι σιπροφλοξασίνη) 1.Το τελικό θεραπευτικό σχήμα να βασίζεται σε τουλάχιστον 4 κατά προτίμηση περισσότερα δραστικά φάρμακα μεταξύ των οποίων απαραίτητα 1 ενέσιμο και 1 αναπνευστική κινολόνη (όχι σιπροφλοξασίνη) 2.Το ενέσιμο σε όλη την αρχική φάση θεραπείας (8μήνες) ή για τουλάχιστον 4 μήνες μετά την αρνητικοποίηση των καλλιεργειών WHO 2011 update, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis

65 Αρχές θεραπείας MDR-TB 3. Στη συνεχιζόμενη φάση θεραπείας χορηγούνται τουλάχιστον 3 κατά προτίμηση περισσότερα δραστικά φάρμακα για >18 μήνες μετά την αρνητικοποίηση των καλλιεργειών Ποτέ 4. Ποτέ δεν προστίθενται 1 μόνο φάρμακο σε ένα αμφίβολο ή αποτυχημένο σχήμα WHO 2011 update, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis

66 Ιατρογενής pre XDR-TB ανθεκτικότητα λόγω προσθήκης ενός μόνο φαρμάκου σε θεραπευτικό σχήμα που δεν αποδίδει σε απουσία test ευαισθησίας Θεραπεία 1/1/15 1/3/15 1/6/15 Ισονιαζίδη 300 mg Ριφαμπικίνη 600 mg Εθαμβουτόλη 1500 mg Πυραζιναμίδη 1500 mg Μοξιφλοξασίνη 400 mg test ευαισθησίας Ισονιαζίδη Α Α Α Ριφαμπικίνη Α Α Α Εθαμβουτόλη Α Α Α Πυραζιναμίδη Ε Α Α Μοξιφλοξασίνη Ε Α

67 5. Σε συνύπαρξη HIV(+) γίνεται έναρξη αντιρετροικής αγωγής το πρώτο 2μήνο ανεξάρτητα από το επίπεδο των CD4 6. Μηνιαία παρακολούθηση πτυέλων με απλή & Καλλιέργεια Αρχές θεραπείας MDR-TB 2011 WHO 2011 update, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis

68 Μοριακή ανίχνευση ανθεκτικότητας RIF Ισχυρή υποψία MDR-ΤΒ Διακόπτεται RIF Χορηγούνται 4 νέα φάρμακα (INH+EMB) ? κατά σειρά προτεραιότητας: -απαραίτητα ενέσιμο (αμικασίνη, καπρεομυκίνη) -απαραίτητα κινολόνη (αναπνευστική) -απαραίτητα εθειοναμίδη ή προθειοναμίδη + 1 από κυκλοσερίνη ή PAS προστίθεται και πυραζιναμίδη WHO 2011, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis

69 Μοριακή ανίχνευση ανθεκτικότητας RIF+INH MDR-TB Διακόπτεται RIF+INH Χορηγούνται 4 νέα φάρμακα (EMB) ? κατά σειρά δραστικότητας: -Απαραίτητα ενέσιμο (αμικασίνη, καπρεομυκίνη) -απαραίτητα κινολόνη (αναπνευστική) -απαραίτητα εθειοναμίδη ή προθειοναμίδη + 1 από κυκλοσερίνη ή PAS προστίθεται και πυραζιναμίδη WHO 2011, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis

70 Με τη λήψη του test ευαισθησίας (DST) Προσθέτουμε κάθε φάρμακο με αποδεδειγμένη ευαισθησία Διακόπτουμε τυχόν χορηγούμενα με αποδεδειγμένη ανθεκτικότητα

71 Πρωτοπαθής πολυανθεκτικότητα και χορήγηση θεραπείας χωρίς μοριακό και συμβατικό (φαινοτυπικό) test ευαισθησίας Θεραπεία 1/1/2015 1/3/2015 Ισονιαζίδη 300 mg Ριφαμπικίνη 600 mg Εθαμβουτόλη 1500 mg Πυραζιναμίδη 1500 mg test ευαισθησίας Ισονιαζίδη Α Α Ριφαμπικίνη A Α Εθαμβουτόλη Α Α Πυραζιναμίδη Ε Α

72 Μοριακή ανίχνευση ανθεκτικότητας INH Διατηρείται το αρχικό κλασσικό 4απλό σχήμα HRZE Προστίθεται (ιδίως επί εκτεταμένης νόσου): Ένα ενέσιμο (αμικασίνη ή καπρεομυκίνη) Μια κινολόνη (μοξιφλοξασίνη ή λεβοφλοξασίνη)

73

74 Χορήγηση σχήματος για MDR-TB ΒΗΜΑ 1 Ο Ψάξε για 1 ον που το στέλεχος να είναι ευαίσθητο Πρόσθεσε ενέσιμο και κινολόνη με βάση την ευαισθησία ΠρωτεύονταΕνέσιμαΚινολόνες PZA ΕΜΒ AmK Cm S Km Μfx Lfx + + Κάθε δραστικό από 1 από αυτά ERS Postgraduate Course TB and MDR-/XDR-TB: what is new in diagnosis, treatment and follow-up Migliori GB Vienna 2012

75 Χορήγηση σχήματος για ΜDR-TB ERS Postgraduate Course TB and MDR-/XDR-TB: what is new in diagnosis, treatment and follow-up Migliori GB Vienna 2012 Πρόσθεσε ένα ή περισσότερα Group 4 Ethionamide (Prothionamide), Cycloserine (Terizidone) PAS ΒΗΜΑ 2 Ο Πρόσθεσε φάρμακα από το Group 4, εάν υπάρχουν που το στέλεχος να είναι ευαίσθητο και δεν έχουν ξαναχρησιμοποιηθεί

76 Χορήγηση σχήματος για ΜDR-TB ΒΗΜΑ 3 Ο Αν δεν βρήκες 4-6 από τα Group 1,2,3,4 τότε αποφάσισε μαζί με ειδικό στη ΤΒ για φάρμακα από Group 5 Group 5 Linezolid, Clofazimine Bedaquiline, Delamanid Imipenem, Meropenem High dose INH (16-20mg/Kg) Thioacetazone Amox/Klav Clarithromycin Πρόσθεσε ένα από αυτά ERS Postgraduate Course TB and MDR-/XDR-TB: what is new in diagnosis, treatment and follow-up Migliori GB Vienna 2012

77 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΙΣΧΥΡΗ ΥΠΟΨΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΤΒ Χορηγούμε σχήμα για MDR-TB με τουλάχιστον 4-5 φάρμακα: -που δεν έχουν ξαναχρησιμοποιηθεί -που θεωρούμε βάσιμα ότι είναι δραστικά Δεν αφήνουμε φάρμακα για εφεδρεία Χορηγούμε τις μέγιστες επιτρεπτές δόσεις Χωρίς δυνατότητα μοριακού ελέγχου ευαισθησίας + βαριά κλινική κατάσταση Χωρίς προς το παρόν αποτελέσματα πτυέλων ή άλλου υλικού από τον ασθενή

78 Σχήματα θεραπείας σε Αλλεργία Δυσανεξία - Ανθεκτικότητα Αλλεργία- Δυσανεξία- Ανθεκτικότητα Θεραπευτικό σχήμα Ελάχιστη διάρκεια Σχόλια INH (+/-SM)RIF, PZA, EMB6-9 μήνεςΣε εκτεταμένη νόσο χορηγείται και κινολόνη INH και PZARIF, EMB, κινολόνη 9-12 μήνεςΣε εκτεταμένη νόσο μακρύτερη θεραπεία INH και EMBRIF, PZA, κινολόνη 9-12 μήνεςΣε εκτεταμένη νόσο μακρύτερη θεραπεία RIFINH, EMB, κινολόνη και τουλάχιστον 2 μήνες PZA 12-18 μήνεςΧορηγείται και ένα ενέσιμο σε εκτεταμένη νόσο

79 Σχήματα θεραπείας σε αλλεργία δυσανεξία - ανθεκτικότητα Αλλεργία- Δυσανεξία- Ανθεκτικότητα Θεραπευτικό σχήμα Ελάχιστη διάρκεια Σχόλια RIF, EMB (+/-SM)INH,ενέσιμο PZA,κινολόνη 18 μήνες6 μήνες το ενέσιμο για εκτεταμένη νόσο RIF, PZA(+/-SM)INH,EMB, κινολόνη,ενέσιμο 18 μήνες6 μήνες το ενέσιμο για εκτεταμένη νόσο INH, EMB, PZA (+/-SM) RIF,κινολόνη,ενέσι μο και 1 από (Eto, Cs) 18 μήνες6 μήνες το ενέσιμο για εκτεταμένη νόσο PZAINH, RIF και EMB(2 μήνες) 9 μήνεςΕπί αντοχής Συνήθως αφορά M. Bovis

80 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΤΒ Οι ασθενείς μετά από έκθεση με γνωστό ανθεκτικό - πολυανθεκτικό ασθενή πρέπει να λάβουν σχήμα βασιζόμενο στο τελευταίο test ευαισθησίας των φαρμάκων της γνωστής «πηγής» αναμένοντας τον δικό τους μοριακό έλεγχο και συμβατικό έλεγχο ευαισθησίας

81 ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΚΑΙ MDR-TB Χωρίς ανοσοκαταστολή Κλινική παρακολούθηση ανά τρίμηνο για δύο τουλάχιστον χρόνια Με ανοσοκαταστολή Χημειοπροφύλαξη με δύο φάρμακα για 6-12 μήνες

82 Χορήγηση σχήματος για ΧDR-TB ΒΗΜΑ 1 Ο Ψάξε για 1 ον που το στέλεχος να είναι ευαίσθητο Πρόσθεσε ενέσιμο και κινολόνη με βάση την ευαισθησία ΠρωτεύονταΕνέσιμαΚινολόνες PZA ΕΜΒ AmK Cm S Km Μfx Lfx + + Κάθε δραστικό από 1 από αυτά ERS Postgraduate Course TB and MDR-/XDR-TB: what is new in diagnosis, treatment and follow-up Migliori GB Vienna 2012

83 Χορήγηση σχήματος για ΧDR-TB Group 4 Eto (Prothionamide), Cs (Terizidone) PAS ΒΗΜΑ 2 Ο Πρόσθεσε φάρμακα από το Group 4, εάν υπάρχουν, που το στέλεχος να είναι ευαίσθητο, χωρίς χρήση στο παρελθόν Πρόσθεσε ERS Postgraduate Course TB and MDR-/XDR-TB: what is new in diagnosis, treatment and follow-up Migliori GB Vienna 2012

84 Χορήγηση σχήματος για ΧDR-TB ΒΗΜΑ 3 Ο Αν δεν βρήκες 4-6 από τα Group 1,2,3,4 τότε αποφάσισε μαζί με ειδικό στη ΤΒ για φάρμακα από Group 5 Group 5 Linezolid, Clofazimine Bedaquiline, Delamanid Imipenem, Meropenem High dose INH (16-20mg/Kg) Thioacetazone Amox/Klav Clarithromycin Πρόσθεσε από αυτά Σκέψου χειρουργική αντιμετώπιση αν η νόσος είναι εντοπισμένη ERS Postgraduate Course TB and MDR-/XDR-TB: what is new in diagnosis, treatment and follow-up Migliori GB Vienna 2012

85 XDR-TB Άνδρας 29 ετών, Έλληνας, εισάγεται στη κλινική πάσχων από 4ετίας από γνωστή MDR-TB πνευμόνων υπό αγωγή και δεξιά άνω λοβεκτομή λόγω αιμόπτυσης. Εμφανίζει έντονο βήχα, υψηλό πυρετό, θετικά πτύελα και ακτινολογική επιδείνωση. Ο φαινοτυπικός(συμβατικός) έλεγχος ευαισθησίας έδειξε στέλεχος XDR-TB και αντοχή INH, RIF, EMB, PZA και στρεπτομυκίνη,καπρεομυκίνη,μοξιφλοξασίνη,λεβοφλοξα- σίνη,εθειοναμίδη και κυκλοσερίνη. Το στέλεχος βρέθηκε ευαίσθητο σε αμικασίνη και λινεζολίδη.

86 Group 1: INH, RIF, ΕΜΒ, PZA, Group 2: S, Cm, Amk Group 3: Ofx, Lfx, Mfx Group 4: Eto, (Prothionamide) Cs (Terizidone), PAS Group 5: Linezolid, Clofazimine, Bedaquiline, Imipenem, Delamanid, Meropenem,High dose INH Thioacetazone, Amox/Klav, Clarithromycin XDR-TB

87 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ενδείκνυται όταν υπάρχει κλινική ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή αλλά παραμένει ένα μεγάλο σπήλαιο χωρίς βελτίωση 3 μήνες αργότερα μη ανταπόκριση σε MDR-TB/XDR-TB θεραπεία τεχνητός πνευμοθώρακας,βελτιώνει σημαντικά την έκβαση Προϋποθέσεις εντοπισμένη νόσος ενίοτε και σε αμφίπλευρη κορυφών ικανοποιητική μετεγχειρητική αναπνευστική λειτουργία ευαισθησία μόνον σε 2-3 αδύναμα δευτερεύοντα φάρμακα που δεν αναμένονται να αποστειρώσουν τον ασθενή

88 ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ Απομονωμένος θάλαμος με αρνητική πίεση σε σχέση με το διάδρομο και με αερισμό ο οποίος ανανεώνεται ≥ 12 φορές την ώρα Ο εξαγόμενος αέρας φιλτράρεται (ΗΕΡΑ) και γίνεται τακτική χρήση υπεριώδους ακτινοβολίας σε θαλάμους και κοινόχρηστους χώρους Το προσωπικό φορά μάσκες κατάλληλων προδιαγραφών ( 3Μ1860-1862-1863-1872 1873,FPP2-FFP3)

89 Aνίατη Φυματίωση Για τους ασθενείς σε τελικό στάδιο απαιτούνται εγκαταστάσεις ανακουφιστικής φροντίδας Μπορούν να επιστρέψουν σπίτι τους? Μπορούν να κυκλοφορούν ελεύθερα σε δημόσιους χώρους και στα μέσα μεταφοράς? Θα συνεχίσουν τη θεραπεία αν δεν ανταποκρίνονται σε σχήμα XDR-TB? Είναι αναγκαία η απομόνωση και φύλαξη των ασθενών αυτών? Τι γίνεται με τα δικαιώματα για την προστασία του ατόμου από ένα θανατηφόρο στέλεχος ΤΒ? Global control of tuberculosis: from extensively drug resistant to untreatable tuberculosis K.Dheda et al. Lancet 2014 The global rise of extensively drug-resistant tuberculosis: is the time to bring back sanatoria now overdue? Dheda K, Migliori GB Lancet 2012