Επίδραση της βαριατρικής χειρουργικής στο σακχαρώδη διαβήτη Θεόδωρος Αλεξανδρίδης Καθηγητής Παθολογίας-Ενδοκρινολογίας Διευθυντής Ενδοκρινολογικού Τμήματος.

Παρουσίαση με θέμα: "Επίδραση της βαριατρικής χειρουργικής στο σακχαρώδη διαβήτη Θεόδωρος Αλεξανδρίδης Καθηγητής Παθολογίας-Ενδοκρινολογίας Διευθυντής Ενδοκρινολογικού Τμήματος."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Επίδραση της βαριατρικής χειρουργικής στο σακχαρώδη διαβήτη Θεόδωρος Αλεξανδρίδης Καθηγητής Παθολογίας-Ενδοκρινολογίας Διευθυντής Ενδοκρινολογικού Τμήματος Πανεπιστημίου Πατρών 8ο έτος Φθινοπωρινές Ημέρες Παθολογίας «Ενδοκρινικά και Μεταβολικά Νοσήματα» 11 & 12 Σεπτεμβρίου 2015

2 Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων που σχετική με την παρουσίαση

3 Υποστροφή του ΣΔ 2

4 Total Gastric Banding VBGRYGBPBPD Diabetes Resolution 76.8%47.8%71.6%83.8%83.8%97.9%97.9% Buchwald H et al. Bariatric surgery: A systematic review and metanalysis. JAMA 2004; 292: 1724-1737 Total Gastric Banding RYGBPBPD/DS Diabetes Resolution 78.1%56.7%56.7%80.3%95.1%95.1% Buchwald H, The American Journal of Medicine, 2009,122: 248-256

5 Επίδραση της χολοπαγκρεατικής εκτροπής στον ΣΔ2 και στις συνιστώσες του ΜετΣ Scopinaro N et al. Diabetes Care 28:2406–2411, 2005

6 237 type 2 diabetes patients with BMI > 35 kg/m 2 10 years after BPD serum glucose (mg/dl) BPD: Μεταβολή γλυκόζης νηστείας σε άτομα με BMI >35 kg/m 2 Nicola Scopinaro, MD, FACS(Hon)Diabetes Surgery Summit, Rome, March 2007 Scopinaro N et al. Diabetes Care 28:2406–2411, 2005

7 Υποστροφή του ΣΔ2 137 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 χειρουργήθηκαν RYGBP: 26 BPD-RYGBP: 111 Μετεγχειρητικά θεραπεύθηκαν από το διαβήτη (97.08%): RYGBP: 88.5% BPD-RYGBP: 99.1% 4 ασθενείς (3 RYGBP + 1 BPD) που ελάμβαναν ινσουλίνη προεγχειρητικά (2.92%) παρουσίασαν βελτίωση είτε λαμβάνοντας πλέον δισκία είτε μικρότερη δόση ινσουλίνης Alexandrides T, Skroubis G, Kalfarentzos F. Obes Surg 2007; 17: 176-184

8 RYGB και ρυθμιζόμενος ιμάντας: απεξάρτηση από την ινσουλίνη (5225 ασθενείς) – Μετανάλυση Ali Ardestani, David Rhoads, Ali Tavakkoli. Diabetes Care 2015;38:659–664

9 Σε ασθενείς με ΣΔ2 και BMI <35 kg/m 2 Μετα-ανάλυση 16 μελετών Μέση παρακολούθηση: 23 μήνες NBMI (kg/m 2 )Γλυκόζη (mg/dl)HbA1c Σύνολο ασθενών Προ34329.4198.58.7% Μετά24.2105.26% Περιοριστικές Προ2733.1 Μετά26.9 Μικτές Προ22328.9196.78.5 Μετά22.497.15.7 Δυσαπορροφητικές Προ9329.5203.79.1 Μετά25.7128.46.8 M. Fried & G. Ribaric & J. N. Buchwald & S. Svacina & K. Dolezalova & N. Scopinaro OBES SURG (2010) 20:776–790

10 Μείωση ΒΜΙ σε υπέρβαρους και παχύσαρκους με ΒΜΙ <35 kg/m 2 μετά BPD M. Fried & G. Ribaric & J. N. Buchwald & S. Svacina & K. Dolezalova & N. Scopinaro OBES SURG (2010) 20:776–790

11 Μείωση γλυκόζης νηστείας και HbA1c σε υπέρβαρους και παχύσαρκους με ΒΜΙ <35 kg/m 2 M. Fried & G. Ribaric & J. N. Buchwald & S. Svacina & K. Dolezalova & N. Scopinaro OBES SURG (2010) 20:776–790

12 Ύφεση ΣΔ2 σε υπέρβαρους και παχύσαρκους με ΒΜΙ <35 kg/m 2 M. Fried & G. Ribaric & J. N. Buchwald & S. Svacina & K. Dolezalova & N. Scopinaro OBES SURG (2010) 20:776–790

13 Γαστρική παράκαμψη μονής αναστόμωσης Myung Jin Kim & Kyung Yul Hur. OBES SURG DOI 10.1007/s11695-014-1202-5

14 Γαστρική παράκαμψη μονής αναστόμωσης – Ύφεση του ΣΔ Myung Jin Kim & Kyung Yul Hur. OBES SURG DOI 10.1007/s11695-014-1202-5

15 Μεγάλη αύξηση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη

16 Μεταβολές γλυκόζης, ινσουλίνης και HOMA IR μετά BPD και LSG σε ασθενείς με ΣΔ2 Pre (mean±SD) (N=12) 1 month (mean±SD) (N=12) 3 months (mean±SD) (N=12) 12 months (mean±SD) (N=12) P** Glucose (mg/dl) BPDLL 156±48.8118±11.4*96.9±11.8*76.8±10.9*<0.001 LSG 143±38.6104±15.5*96±10*90±9.4*<0.001 P† 0.3430.0190.8800.003 Insulin (μU/ml) BPDLL 34.2±27.416.4±6.3*9.6±3.4*4.7±2.4*<0.001 LSG 41.3±19.319.4±9*12.1±5*8.3 ±3.6*<0.001 P† 0.5210.3500.1500.011 HOMA IR BPDLL 13±94.8±2*2.3±1*0.9±0.5<0.001 LSG 14.2±6.14.9±2.2*2.8±1.1*1.9±0.9*<0.001 P† 0.7080.9190.2170.003 M. Tsoli et al. Surg Obes Relat Dis, 2013

17 Υπερινσουλιναιμική ευγλυκαιμική clamp στους 12 μήνες: Μεταβολή της ευαισθησίας στην ινσουλίνη F. Abbatini et al. Surg Endosc (2010) 24:1005–1010

18 Αποκατάσταση της Α΄ φάσης έκκρισης της ινσουλίνης και της σχέσης της προς την ευαισθησία στην ινσουλίνη

19 Αποκατάσταση της Α΄ φάσης έκκρισης της ινσουλίνης μετά BPDLL Polyzogopoulou et al. Diabetes 52: 1098, 2003

20 Σχέση Α΄ φάσης έκκρισης και ευαισθησίας σε άτομα υψηλού κινδύνου για ΣΔ 2 Kahn SE, Diabetes Rev, 4:372, 1996

21 Σχέση Α΄ φάσης έκκρισης ινσουλίνης και ευαισθησίας στην ινσουλίνη Polyzogopoulou et al. Diabetes 52: 1098, 2003

22 Αποκατάσταση της κατά ώσεις έκκρισης της ινσουλίνης

23 Φυσιολογικός A. Leonardou et al. Submitted

24 Διαταραχή της έκκρισης στο ΣΔ 2 A. Leonardou et al. Submitted

25 Αποκατάσταση της έκκρισης σε άτομα με ΣΔ 2- Μετά RYGBP A. Leonardou et al. Submitted

26 β-Cell glucose sensitivity and insulin sensitivity in early diabetes remitters (45 d), late remitters (1 yr), and nonremitters M. Nannipieri et al. J Clin Endocrinol Metab 96: E1372–E1379, 2011 Η ύφεση του ΣΔ συσχετίζεται με την αποκατάσταση της ευαισθησίας του β-κυττάρου στην γλυκόζη και της ινσουλινο-ευαισθησίας

27 Ο ρόλος του ΓΕΣ στην ομοιοστασία της γλυκόζης

28 Ισογλυκαιμικές καμπύλες με 20 γρ γλυκόζης ΕΦ και 25 γρ POs Nauck, M.A. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1986; 63: 492–498.

29 Δοσοεξαρτώμενο αποτέλεσμα του ινκρετινικού φαινομένου Nauck, M.A. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1986; 63: 492–498.

30 Δοσο-εξαρτώμενο αποτέλεσμα του ινκρετινικού φαινομένου Nauck, M.A. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1986; 63: 492–498.

31 Gastrointestinally mediated glucose disposal (GIGD) (Γλυκόζη Pos – Γλυκόζη ΕΦ) Χ 100 GIGD = ---------------------------------- Γλυκόζη Pos (75-25) X 100 GIGD = ------------------ = 66% 75 (100-25) X 100 GIGD = ------------------ = 75% 100

32 Η δράση των ινκρετινών είναι μειωμένη στο ΣΔ 2 *p  0.05 vs. αντίστοιχη τιμή μετά από του στόματος φόρτιση IR=ανοσοδραστική Προσαρμοσμένο από Nauck M et al Diabetologia 1986;29:46–52. Μειωμένη δράση ινκρετινών Φυσιολογική δράση ινκρετινών Γλυκόζη per os (50 g/400 ml) Ισογλυκαιμική ενδοφλέβια γλυκόζη 0 –10 10 15 20 Γλυκόζη πλάσματος (mmol/L) 5 60120180 Χρόνος (λεπτά) 0 40 60 80 IR ινσουλίνη (mU/L) 20 Υγιείς μάρτυρες (n=8)ΣΔ τύπου 2 (n=14) 0 10 15 20 5 Χρόνος (λεπτά) 0 40 60 80 IR ινσουλίνη (mU/L) 20 –5–1060120180–5 –1060120180–5–1060120180–5 * * * * * * * * * * Γλυκόζη πλάσματος (mmol/L)

33 Μεταβολές των ορμονών του ΓΕΣ

34 Roux-en-Y γαστρική παράκαμψη (RYGBP), χολοπαγκρεατική εκτροπή με RYGBP και LSG

35 Fasting 120 min after glucose ingestion Επίπεδα ghrelin πριν και μετά BPDLL ή LSG σε ασθενείς με ΣΔ2 M. Tsoli et al. Surg Obes Relat Dis, 2013

36 Μεταβολές των βασικών τιμών PYY και της απόκρισης στην OGTT σε ασθενείς με ΣΔ2 πριν και μετά το χειρουργείο Χολοπαγκρεατική εκτροπήΕπιμήκης γαστρεκτομή M. Tsoli et al. Surg Obes Relat Dis, 2013

37 Έκκριση ινσουλίνης, GLP-1 και PYY μετά από RYGBP ή γαστρικό ιμάντα CW le Roux et al. Ann Surg 2006;243: 108–114 RYGB (▲) GB ( ) Lean (◊) Obese (O)

38 OGTT: έκκριση GLP-1 πριν και μετά BPDLL και επιμήκη γαστρεκτομή σε ασθενείς με ΣΔτ2 M. Tsoli et al. Surg Obes Relat Dis, 2013

39 Ο ρόλος της ghrelin

40 Roux-en-Y Gastric Bypass με εκτομή του θόλου του στομάχου E. J. DeMaria. N Engl J Med 2007;356:2176-83.

41 ΓΠ ΓΠ+ΕΘ Μεταβολή των βασικών τιμών γκρελίνης μετά από ΓΠ με ή χωρίς εκτομή του θόλου του στομάχου * p<0.01 vs baseline † p<0.01 για την σύγκριση μεταξύ των ομάδων Chronaiou et al. Obesity Surgery 2012

42 * * * + + ‡ Μεταβολή των βασικών τιμών GLP-1 και της απόκρισης μετά την χορήγηση πρότυπου Γεύματος μετά RYGBP με ή χωρίς εκτομή του θόλου του στομάχου * p<0.001 vs baseline Για την σύγκριση μεταξύ των ομάδων: + p=0.01 ‡ p=0.03 Chronaiou et al. Obesity Surgery 2012

43 * * * * * * * † ‡ + Μεταβολή των βασικών τιμών PYY και της απόκρισης μετά την χορήγηση πρότυπου γεύματος * p<0.05 vs baseline Για την σύγκριση μεταξύ των ομάδων: † p=0.02 ‡ p=0.09 + p=0.06 Chronaiou et al. Obesity Surgery 2012

44 ινσουλίνη Απόκριση ινσουλίνης μετά την χορήγηση πρότυπου γεύματος πρίν και μετά το χειρουργείο Chronaiou et al. Obesity Surgery 2012

45 Επίπεδα χολικών οξέων ορού σε υπέρβαρους, παχύσαρκους και μετά RYGBP Patti ME et al. Obesity 17: 1671, 2009

46 Πιθανοί μηχανισμοί της επίδρασης των δεσμευτών χολικών οξέων στον μεταβολισμό της γλυκόζης Zarrinpar A & Loomba R Aliment Pharmacol Ther. 2012, 36: 909–921.

47 Συμπεράσματα Απώλεια βάρους και υποστροφή ΣΔ2, δυσλιπιδαιμίας, υπέρτασης, υπνικής άπνοιας, υπογοναδισμού:   BPD > RYGBP > επιμήκης γαστρεκτομή > γαστρικός ιμάντας Μείωση της ινσουλινοαντίστασης και αύξηση της ευαισθησίας του β-κυττάρου στην γλυκόζη   BPD > RYGBP > επιμήκης γαστρεκτομή > γαστρικός ιμάντας Ενίσχυση της έκκρισης της ινσουλίνης για τον βαθμό της ινσουλινοαντίστασης και της ινκρετινικής λειτουργίας   BPD > RYGBP > επιμήκης γαστρεκτομή > γαστρικός ιμάντας Η BPD αποκαθιστά την Α΄φάση έκκρισης της ινσουλίνης και την κατά ώσεις έκκριση της ινσουλίνης

48 Συμπεράσματα Μείωση της ghrelin:   LSG, εκτομή του θόλου του στομάχου Ενίσχυση της έκκρισης PYY και GLP-1:   BPD, RYGBP, επιμήκης γαστρεκτομή Η εκτομή του θόλου του στομάχου:   Μειώνει την έκκριση ghrelin και ενισχύει την έκκριση PYY, GLP-1 και ινσουλίνης που προκαλεί η RYGBP Μεταβολές της εντεροηπατικής κυκλοφορίας των χολικών οξέων Μεταβολές της εντερικής γλυκονεογένεσης Μεταβολές της εντερικής χλωρίδας

49 Ευχαριστώ για την προσοχή σας

50 ΣΔ 2: Ανεπαρκής έκκριση ινσουλίνης και απουσία μεταγευματικής καταστολής της γλυκαγόνης Delayed/depressed insulin response -60060120180240 360 330 300 270 240 110 80 140 130 120 110 100 90 120 90 60 30 0 Glucose (mg %) Insulin (µU/mL) Glucagon (pg/mL) Meal Time (min) Type 2 diabetes Normal subjects Nonsuppressed glucagon Normal subjects, n=11; Type 2 diabetes, n=12. Adapted from: Müller WA, et al. N Engl J Med. 1970;283:109–115.

51 Μεταβολές της μεταγευματικής έκκρισης γλυκαγόνης σε άτομα με ΣΔ2 μετά BPDLL και LSG M. Tsoli et al. Surg Obes Relat Dis, 2013

52 Μεταβολές των επιπέδων GIP σε άτομα με ΣΔ2 μετά BPD (OGTT) 4 weeks 1 week Before C. Guidone et al. Diabetes 55:2025–2031, 2006

53 Συσχέτιση επιπέδων χολικών οξέων με τα επίπεδα τριγλυκεριδίων, λιπονεκτίνης, γλυκόζης 2/ώρου και μέγιστης τιμής GLP-1 Patti ME et al. Obesity 17: 1671, 2009

54 Συμπεράσματα Μετά LSG, RYGBP και BPD   Η έκκριση της γλυκαγόνης αυξάνει το πρώτο 3μηνο και επανέρχεται στα προεγχειρητικά επίπεδα ένα χρόνο μετά το χειρουργείο σε άτομα με ΣΔ2 ή NGT   Η έκκριση της σωματοστατίνης εμφανίζει οριακή αύξηση   Το παγκρεατικό πολυπεπτίδιο δεν εμφανίζει σημαντικές μεταβολές   Τα επίπεδα της αμυλίνης μάλλον μειώνονται

55 Υποστροφή των συνοδών διαταραχών

56 Τύπος χειρουργείου και βελτίωση της υπερλιπιδαιμίας Σύνολο Γαστρικός Ιμάντας VBGRYGBPBPD Cholesterol (mmol/L) –0.86 (–1.13 to –0.60) –0.30 (–0.55 to –0.05) –0.46 (–0.88 to –0.04) –0.96 (–1.16 to –0.76) –1.97 (–2.56 to –1.38) HDL (mmol/L) 0.07 (0 to 0.15) 0.12 (0.04 to 0.20) 0.13 (0.02 to 0.24) 0.05 (–0.10 to 0.20) 0.07 (–0.22 to 0.36) LDL (mmol/L) –0.76 (–1.06 to –0.46) –0.11 (–0.40 to 0.17) –0.29 (–0.62 to 0.03) –0.89 (–1.15 to –0.63) –1.36 (–1.93 to –0.79) TGL (mmol/L) –0.90 (–1.08 to –0.73) –0.78 (–1.07 to –0.48) –0.89 (–1.20 to –0.57) –1.07 (–1.49 to –0.65) –0.80 (–1.11 to –0.50) Buchwald H et al. Bariatric surgery: A systematic review and metanalysis. JAMA 2004; 292: 1724-1737

57 Μεταβολές λιπιδίων και ΑΠ μετά BPD και επιμήκη γαστρεκτομή * ΣΑΠ: Συστολική Αρτηριακή Πίεση * ΣΑΠ: Συστολική Αρτηριακή Πίεση **ΔΑΠ: Διαστολική Αρτηριακή Πίεση **ΔΑΠ: Διαστολική Αρτηριακή Πίεση M. Tsoli et al. Surg Obes Relat Dis, 2013

58 Τύπος χειρουργείου και ίαση υπέρτασης και υπνικής άπνοιας Σύνολο Γαστρικός Ιμάντας VBGRYGBPBPD Hypertension Resolved 61.7%43.2%69.0%67.5%83.4% Obstructive Sleep Apnea Resolved 85.7%68.0%78.2%80.4%91.9% Buchwald H et al. Bariatric surgery: A systematic review and metanalysis. JAMA 2004; 292: 1724-1737

59 RYGBP και LAGB: ποσοστά υποστροφής ΣΔ2, υπέρτασης, δυσλιπιδαιμίας και υπνικής άπνοιας (1 ο έτος) JA Tice et al. The American Journal of Medicine (2008) 121, 885-893

60 Επίδραση της χολοπαγκρεατικής εκτροπής στις συνιστώσες του ΜετΣ Scopinaro N et al. Diabetes Care 28:2406–2411, 2005

61 Υποστροφή του ΣΔ2 και των συνοδών διαταραχών δ ύο χρόνια μετά το χειρουργείο Parameter BPD (n=111) RYGBP (n=26) Pre 2 years Pre Blood glucose >110 mg/dl 100%1%100%34% Cholesterol >200 Blood Cholesterol >200 mg/dl 56%5%77%67% Blood triglycerides >150 mg/dl 55%8%69%22% Blood pressure >140/90 mmHg 46%18%50%56% Alexandrides TK, Skroubis G, Kalfarentzos F. Obes Surg. 2007;17:176–84.

62 Τύπος χειρουργείου και υποστροφή του ΣΔ2, της υπέρτασης και της δυσλιπιδαιμίας W. B. Inabnet III et al. J Am Coll Surg 2012

63 Ο υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός είναι συχνός σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία και αναστρέφεται μετά το χειρουργείο Pellitero S et al. OBES SURG (2012) 22:1835–1842 Προεγχειρητικά το 78.8% των ασθενών είχε τεστοστερόνη <300 ng/dl και ένα χρόνο μετά το χειρουργείο το 6%

64 ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ ΝΑΙΟΧΙ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣBPD-RYGBPRYGBPΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑ ΟΧΙNAI RYGBPBPD-RYGBP ΝΑΙOXI RYGBPBPD-RYGBPΚΑΤΑΝΑΛΩΤΗΣ ΓΛΥΚΩΝ ΚΑΤΑΝΑΛΩΤΗΣ ΟΓΚΟΥ RYGBPBPD-RYGBPASGBSGBPD-RYGBP BMI < 50 BMI > 50 RYGBP: Γαστρική παράκαμψη κατά Roux-Υ BPD-RYGBP: Χολοπαγκρεατική εκτροπή με αποκατάσταση κατά Roux-Y SG: Επιμήκης Γαστρεκτομή ASGB: Ρυθμιζόμενος Γαστρικός Ιμάντας Αλγόριθμος επιλογής τύπου εγχείρησης

65 Μεταγευματικές μεταβολές γλυκόζης, ινσουλίνης, GLP-1 και γλυκαγόνης πριν και μετά RYGBP σε ασθενείς με ΣΔ2 L.M. Umeda et al. OBES SURG 21: 896–901, 2011