Λοιμώξεις Πεπτικού Συστήματος Οξείες Γαστρεντερίτιδες.

Παρουσίαση με θέμα: "Λοιμώξεις Πεπτικού Συστήματος Οξείες Γαστρεντερίτιδες."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Λοιμώξεις Πεπτικού Συστήματος Οξείες Γαστρεντερίτιδες

2   Οξεία γαστρεντερίτις Λοίμωξη του γαστρεντερικού συστήματος βραχείας διαρκείας (< 7 ημερών) που εμφανίζεται με διάρροια, ναυτία, εμέτους και κοιλιακά άλγη   Διάρροια Μεταβολή της σύστασης των κενώσεων (μαλακές ή υδαρείς κενώσεις) σε συνδυασμό με την αύξηση της συχνότητας των κενώσεων σε τρεις ή περισσότερες ημερησίως   Λοιμώδης διάρροια Οφείλεται σε βακτήρια, ιούς, παράσιτα

3 Αίτια οξείας γαστρεντερίτιδας Βακτήρια 40% Ιοί11% Παράσιτα1% Άλλα2% Άγνωστα46% CDC 1991 - 2000

4 Αίτια λοιμώδους διάρροιας Β α κ τ ή ρ ι α Salmonella sp.EPEC Shigella sp.ETEC Campylobacter sp.EHEC Yersinia enterocoliticaEIEC Aeromonas hydrophilaEAGGEC Plesiomonas shigelloides Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Bacillus cereus Bacillus cereus Vibrio sp. Clostridium difficile

5 Αίτια λοιμώδους διάρροιας Ι ο ί Π α ρ ά σ ι τ α Ι ο ί Π α ρ ά σ ι τ α RotavirusE. histolytica AdenovirusGiardia lamblia NorovirusCryptosporidum parvum AstrovirusMicrosporidia Isospora belli Isospora belli Cyclospora cayetanensis Blastocystis hominis

6 Απομόνωση εντεροπαθογόνων βακτηρίων στον Ελληνικό χώρο Salmonella spp 35% C. jejuni 7% Shigella spp 4% Yersinia enterocolitica 2% Καλλιέργειες (-) 49% Mantzaris et al, Endoscopy 1995

7 Επιδημιολογία  Η οξεία γαστρεντερίτις εξακολουθεί να αποτελεί σοβαρό πρόβλημα Δημόσιας Υγείας για ολόκληρο τον πλανήτη με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα κυρίως στις αναπτυσσόμενες χώρες  Αποτελεί για τους ενήλικες τη δεύτερη αιτία θανάτου μετά τις καρδιαγγειακές παθήσεις και την πρώτη αιτία θανάτου στην παιδική ηλικία ΗΠΑ: 2-3 επεισόδια διάρροιας /παιδί/έτος ΗΠΑ: 2-3 επεισόδια διάρροιας /παιδί/έτος Αναπτυσσόμενες χώρες: 6-12 επεισόδια διάρροιας/ παιδί/έτος (>9.000 θάνατοι /ημέρα σε παιδιά 9.000 θάνατοι /ημέρα σε παιδιά <5 ετών)

8 Η οξεία γαστρεντερίτις είναι το αποτέλεσμα αντιπαράθεσης και διαταραχής της ισορροπίας μεταξύ των αμυντικών μηχανισμών του μεγαλοοργανισμού και των λοιμογόνων παραγόντων του μικροοργανισμού Η οξεία γαστρεντερίτις είναι το αποτέλεσμα αντιπαράθεσης και διαταραχής της ισορροπίας μεταξύ των αμυντικών μηχανισμών του μεγαλοοργανισμού και των λοιμογόνων παραγόντων του μικροοργανισμού Παθογένεση

9 Παράγοντες μεγαλοοργανισμού Παράγοντες μικροοργανισμού Ηλικία Αριθμός μικροοργανισμών Κοινωνικοοικονομικές συνθήκες Λοιμογόνος δύναμη Προσωπική υγιεινή και καθαριότητα Ανοσολογική κατάσταση Φυσιολογική χλωρίδα

10 Κύριοι λοιμογόνοι παράγοντες 1. 1. Προσκολλητίνες 2. 2. Εντεροτοξίνες 3. 3. Κυτταροτοξίνες 4. 4. Διεισδυτικότητα 5. 5. Άγνωστοι

11 Λοιμογόνοι παράγοντες μικροβίων 1. Προσκoλλητίνες 1. Προσκoλλητίνες Π ροσκόλληση: αναγκαία και απαραίτητη Π ροσκόλληση: αναγκαία και απαραίτητη προϋπόθεση προϋπόθεση Επιφανειακές πρωτεΐνες που συνδέονται Επιφανειακές πρωτεΐνες που συνδέονται σταθερά με υποδοχείς (σάκχαρα) των σταθερά με υποδοχείς (σάκχαρα) των κυττάρων κυττάρων Σύστημα Tir/intimin καταστροφή Σύστημα Tir/intimin καταστροφή μικρολαχνών των εντεροκυττάρων μικρολαχνών των εντεροκυττάρων διαταραχή του κυτταροσκελετού διαταραχή του κυτταροσκελετού Πρότυπο: EPEC Πρότυπο: EPEC

12

13 2. Εντεροτοξίνες 2. Εντεροτοξίνες Μικροβιακές πρωτεΐνες που δρουν στο επιθήλιο του βλεννογόνου του εντέρου και προκαλούν υδαρή διάρροια χωρίς βλάβη του εντερικού βλεννογόνου Μικροβιακές πρωτεΐνες που δρουν στο επιθήλιο του βλεννογόνου του εντέρου και προκαλούν υδαρή διάρροια χωρίς βλάβη του εντερικού βλεννογόνου Υπάρχουν 2 είδη : Υπάρχουν 2 είδη : Θερμοευαίσθητη (heat labile, LT) Θερμοευαίσθητη (heat labile, LT) Παράγεται από τα Vibrio cholerae αλλά και τα Παράγεται από τα Vibrio cholerae αλλά και τα ETEC ETEC Θερμοανθεκτική (heat stable, ST) Θερμοανθεκτική (heat stable, ST) Παράγεται από τα ETEC Παράγεται από τα ETEC

14 Τρόπος δράσης θερμοευαίσθητης εντεροτοξίνης Τρόπος δράσης θερμοευαίσθητης εντεροτοξίνης Πρότυπο η χολερική τοξίνη Συνδέεται με ειδικούς υποδοχείς και αυξάνει τα κυκλικά νουκλεοτίδια των εντεροκυττάρων Συνδέεται με ειδικούς υποδοχείς και αυξάνει τα κυκλικά νουκλεοτίδια των εντεροκυττάρων Διεγείρει την αδενυλική κυκλάση και μετατρέπει την Διεγείρει την αδενυλική κυκλάση και μετατρέπει την διφωσφορική αδενοσίνη σε κυκλική διφωσφορική αδενοσίνη σε κυκλική μονοφωσφωρική αδενοσίνη μονοφωσφωρική αδενοσίνη LT LT ADP αδενυλική κυκλάση cAMP αναστολή Αύξηση έκκρισης υγρού απορρόφησης H2Ο & NaCl

15

16 Τρόπος δράσης θερμοανθεκτικής εντεροτοξίνης (ST) Διεγείρει την γουανυλική κυκλάση και Διεγείρει την γουανυλική κυκλάση και μετατρέπει την διφωσφορική γουανοσίνη σε μετατρέπει την διφωσφορική γουανοσίνη σε κυκλική μονοφωσφορική γουανοσίνη διάρροια κυκλική μονοφωσφορική γουανοσίνη διάρροια ST ST GPD γουανυλική κυκλάση cGMP διάρροια GPD γουανυλική κυκλάση cGMP διάρροια

17 3. Κυτταροτοξίνες Αναστολή πρωτεϊνοσύνθεσης Αναστολή πρωτεϊνοσύνθεσης καταστροφή του κυττάρου μείωση καταστροφή του κυττάρου μείωση απορρόφησης απορρόφησης Πρότυπο: Shiga toxin της Shigella Πρότυπο: Shiga toxin της Shigella dysenteriae serotype 1 dysenteriae serotype 1 Shiga like toxins - Verocytotoxins του EHEC Shiga like toxins - Verocytotoxins του EHEC

18 4. Διεισδυτικότητα  Διείσδυση στα κύτταρα δυσεντεροειδές σύνδρομο αιμορραγική διάρροια, βλέννη και λευκοκύτταρα  Πρότυπο: Shigella spp ελέγχεται από πλασμίδιο

19

20 Οξεία γαστρεντερίτις Παθογενετικoί μηχανισμοί Θέση δράσης/κλινική εκδήλωση Βακτήρια 1. Προσκολλητίνες Λεπτό έντερο /εκκριτική διάρροια EPEC 2. Εντεροτοξίνες (cholera, cholera like) LT LT ST ST Λεπτό έντερο/υδαρής διάρροια Vibrio cholerae, ETEC Salmonella spp Campylobacter spp C. difficile toxin A C. perfringens type A 3. Κυτταροτοξίνες (Shiga, Shiga like) Παχύ έντερο/ φλεγμονώδης κολίτιδα, Δυσεντερία Shigella spp Salmonella spp C. difficile toxin B Campylobacter spp 4. Διεισδυτικότητα Παχύ έντερο/ Δυσεντερικό σύνδρομο Λεπτό έντερο Shigella, EIEC Campylobacter Salmonella Yersinia

21 Πηγή Πηγή όχημα όχημα Ξενιστής (Ασθενής) Γαστρεντερικός σωλήνας ανθρώπου/ ζώου Μολυσμένη τροφή (τροφιμογενής) Μολυσμένο νερό (Υδατογενής) Μολυσμένα χέρια (άτομο σε άτομο)

22 Διάγνωση οξείας βακτηριακής γαστρεντερίτιδας 1) Κλινική εικόνα: Διάρροια, ναυτία, έμετοι, πυρετός 1) Κλινική εικόνα: Διάρροια, ναυτία, έμετοι, πυρετός 2) Ιστορικό- Επιδημιολογικά στοιχεία 2) Ιστορικό- Επιδημιολογικά στοιχεία Χρόνος έναρξης Χρόνος έναρξης Κοιλιακά άλγη – τεινεσμός Κοιλιακά άλγη – τεινεσμός Αιμορραγικές κενώσεις Αιμορραγικές κενώσεις Απώλεια βάρους Απώλεια βάρους Κατανάλωση θαλασσινών Κατανάλωση θαλασσινών Ανοσοκαταστολή Ανοσοκαταστολή Πρόσφατο ταξίδι Πρόσφατο ταξίδι Υποψία επιδημίας Υποψία επιδημίας 3) Μικροβιολογική διερεύνηση Μακροσκοπική εξέταση κοπράνων Μακροσκοπική εξέταση κοπράνων Μικροσκοπική εξέταση κοπράνων ή και δοκιμασία λακτοφερρίνης Μικροσκοπική εξέταση κοπράνων ή και δοκιμασία λακτοφερρίνης Καλλιέργεια κοπράνων Καλλιέργεια κοπράνων

23 Μακροσκοπική εξέταση κοπράνων  Σύσταση κένωσης (υδαρής, σχηματισμένη, ημισχηματισμένη)  Παρουσία βλέννης, αίματος, παρασίτων

24 Μικροσκοπική εξέταση κοπράνων Μόνιμο παρασκεύασμα (Gram): πυοσφαίρια, χλωρίδα, Campylobacters & Staphylococcus Μόνιμο παρασκεύασμα (Gram): πυοσφαίρια, χλωρίδα, Campylobacters & Staphylococcus Νωπό παρασκεύασμα (κυανούν του μεθυλενίου): πυοσφαίρια, ερυθρά, βλέννη Νωπό παρασκεύασμα (κυανούν του μεθυλενίου): πυοσφαίρια, ερυθρά, βλέννη

25 Πυοσφαίρια (+) Λοιμώδης διάρροια Μη φλεγμονώδης Πυοσφαίρια (-) Φλεγμονώδης

26 Λοιμώδης διάρροια Μικροσκοπική εξέταση κοπράνων Πυοσφαίρια (+)Πυοσφαίρια (-) Shigella sp. EPEC Salmonella sp.ETEC Campylobacter sp. EHEC EIECVibrio sp. Yersinia enterocoliticaGiardia lamblia C. difficileCryptosporidium E. histolyticaRotavirus Adenovirus Adenovirus Norovirus Norovirus

27 Λοιμώδης διάρροια Κοινά παθογόναΕιδικά παθογόνα Salmonella sp.C. difficile Shigella sp.EHEC Campylobacter sp.ETEC Yersinia enterocoliticaEIEC EPEC (παιδιά)Vibrio sp. Aeromonas hydrophila Rota virus Adenovirus Norovirus Adenovirus Norovirus

28 Μικροβιολογική διερεύνηση λοιμώδους διάρροιας  Κατάλληλο δείγμα κοπράνων – Δύο δείγματα /ασθενή Διαφορετικές ημέρες Διαφορετικές ημέρες oΠρόσφατη κένωση (~1gr, 5-10ml) oΟρθικό επίχρισμα σε ρυθμιστικό διάλυμα γλυκερόλης (ΡΔΓ)  Συνοδό παραπεμπτικό με κλινικές πληροφορίες (όχι περιτύλιγμα)  Σωστή μεταφορά και συντήρηση δειγμάτων στο Εργαστήριο 30 min ~2h  χωρίς υλικό μεταφοράς ΡΔΓ* > 2h  υλικό μεταφοράς (4-6 ο C)Cary Blair (Phenol red) (1gr  10ml) (1gr  10ml) * ΡΔΓ: Βuffer φωσφορικών 0.03Μ Glycerol 1:1, pH:7.0 Glycerol 1:1, pH:7.0

29 Θρεπτικά υλικά για την απομόνωση εντεροπαθογόνων βακτηρίων (Salmonella – Shigella) Μικρής εκλεκτικότητας  Mac Conkey 3 agar (MAC)  Eosin methylene blue agar (EMB) Μέσης εκλεκτικότητας  Hektoen enteric agar (HEK)  Xylose – lysine – desoxycholate agar (XLD)  Desoxycholate citrate agar (DCA)  Salmonella – Shigella agar (SS)

30 Θρεπτικά υλικά για την απομόνωση εντεροπαθογόνων βακτηρίων Υψηλής εκλεκτικότητας  Bismuth sulfite  Brilliant green agar Εμπλουτισμένοι ζωμοί  Selenite F broth  Gram negative broth (GN)

31 Μικροβιολογικό Τμήμα ΓΝ Αθηνών «Γ. Γεννηματάς» Καλλιέργεια κοπράνων για κοινά παθογόνα* Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacters  Αιματούχο άγαρ Ο2Ο2Ο2Ο2 35 ο C 24h  Mac Conkey agar (No3) Ο2Ο2Ο2Ο2 35 ο C 24h  SS agar Ο2Ο2Ο2Ο2 35 ο C 24h  XLD agar Ο2Ο2Ο2Ο2 35 ο C 24h  CIN**( Cefsulodin-Irgasan-Novobiocin) Ο2Ο2Ο2Ο2 25 ο C 48h  Skirrow agar ή CCDA agar 5-10% Ο 2 5-10% CO 2 42 ο C 48h-72h  Selenite broth Ο2Ο2Ο2Ο2 35 ο C 18-24h (MAC – XLD) * Διάρροια εντός των 3 πρώτων ημερών νοσηλείας ** Προαιρετικά

32 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΩΝ ΚΟΠΡΑΝΩΝ ΓΙΑ ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΚΟΙΝΩΝ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ (Salmonella, Shigella, Yersinia) ΘΡΕΠΤΙΚΑ ΥΛΙΚΑ Χ Ρ Ο Ν Ο ΣΧ Ρ Ο Ν Ο ΣΧ Ρ Ο Ν Ο ΣΧ Ρ Ο Ν Ο Σ 24h 48h72h Mac Conkey Νο 3  Urea  Urea Λακτόζη (-) Άχροες   ΚIΑ (Kligler) ΚIΑ (Kligler) MC 2  (-)  H 2 S  Λακτόζη(-) κεκλιμένη κόκκινη κεκλιμένη κόκκινη  Γλυκόζη (+) βάση κίτρινη βάση κίτρινη  ορολ. Salmo, Shiga(+) Προκαταρκτική ταυτοποίηση Προκαταρκτική ταυτοποίηση Τελική ταυτοποίηση  ΑΡΙ  Αντιβιόγραμμα SS Agar Λακτόζη (-) (άχροες)  Urea  Urea H 2 S(+)  KIA  MC N 2  MC N 2 (όπως MC 3 ) ‘’ XLD Agar Κόκκινες Κόκκινες με μαύρο κέντρο Urea KIA (ως MC 3 ) N 2 ‘’ Selenite broth   MC 3 XLD  Urea  KIA  N 2 ‘’

33

34 Ταυτοποίηση Salmonella spp, Shigella spp, Yersinia enterocolitica Βιοχημικές ιδιότητες (API, Crystal, κλπ) Ορολογικές ιδιότητες( Αντιοροί)

35 ΕΝΤΕΡΟΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΑ-ΕΝΤΕΡΟΔΙΑΠΕΡΑΣΤΙΚΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑ ΣΑΛΜΟΝΈΛΛΩΣΗ (Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium κ.ά.) Το αίτιο της γαστρεντερίτιδας από σαλμονέλλα (ήπια εντερική νόσος, σπάνια η μικροβιαιμία) Μετάδοση: κυρίως με κατανάλωση ανεπαρκώς μαγειρεμένων αυγών, κοτόπουλων (οι κότες μολύνονται εύκολα από το βακτήριο!)

36 ΣΑΛΜΟΝΕΛΛΩΣΗ Διήθηση και πολλαπλασιασμός στον εντερικό βλεννογόνο, δυνατότητα διαπέρασης του βλεννογόνου μέσω των Μ-κυττάρων και εισόδου στο λεμφικό και κυκλοφορικό σύστημα. Μεγάλη ικανότητα πολ/σμού μέσα στα μακροφάγα Κλινικά: μέτριος πυρετός, ναυτία, κοιλιακά άλγη, διάρροια Απομόνωση του βακτηρίου από τα κόπρανα. ΕΝΤΕΡΟΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΑ-ΕΝΤΕΡΟΔΙΑΠΕΡΑΣΤΙΚΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑ

37 ΤΥΦΟΕΙΔΗΣ ΠΥΡΕΤΟΣ -Salmonella typhi Συστηματική σηψαιμική νόσος με δευτεροπαθή εντόπιση στο έντερο. Μετάδοση: άμεση ή έμμεση επαφή με μολυσμένα ανθρώπινα κόπρανα. Είσοδος από το στόμα, πολλαπλασιασμός στους μεσεντέριους λεμφαδένες, είσοδος στην κυκλοφορία → παροδική πρωτοπαθής μικροβιαιμία, απομάκρυνση από τα μακροφάγα, πολ/σμός μέσα στα μακροφάγα, καταστροφή των μακροφάγων, νέα είσοδος του βακτηρίου στην κυκλοφορία (δευτεροπαθής μικροβιαιμία → δυνατότητα απομόνωσης του βακτηρίου από το αίμα),εξάπλωση σε άλλους ιστούς.(10 πρώτες ημέρες). ΕΝΤΕΡΟΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΑ-ΕΝΤΕΡΟΔΙΑΠΕΡΑΣΤΙΚΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑ

38 ΤΥΦΟΕΙΔΗΣ ΠΥΡΕΤΟΣ -Salmonella typhi Χοληδόχος κύστη → χοληδόχος πόρος → εντερικός σωλήνας → πολ/σμός στις παυέριες πλάκες → νέκρωση του βλεννογόνου → αιμορραγίες από το έντερο → απομόνωση του βακτηρίου από τα κόπρανα. (2η-3η εβδομάδα) Κλινικά: υψηλός πυρετός, ρίγη, κοιλιακά άλγη, διόγκωση λεμφαδένων, εξάνθημα στην κοιλιακή χώρα (τυφική ροδάνθη), πιθανή οστεομυελίτιδα, μηνιγγίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, βρογχίτιδα, πνευμονία. ΠΡΟΣΟΧΗ! 3% των ασθενών μεταπίπτουν σε χρόνιους φορείς! (αποικισμός της χοληδόχου κύστης) ΕΝΤΕΡΟΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΑ-ΕΝΤΕΡΟΔΙΑΠΕΡΑΣΤΙΚΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑ

39 ΤΥΦΟΕΙΔΗΣ ΠΥΡΕΤΟΣ-ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Οροαντίδραση Widal (ανίχνευση αντισωμάτων κατά την 9 η ημέρα, ελάττωση του τίτλου κατά το τέλος της 3 ης εβδομάδας, παραμονή χαμηλών τίτλων για τουλάχιστον τρεις μήνες) Αιμοκαλλιέργειες (δυνατότητα απομόνωσης του βακτηρίου από το αίμα από τη 10 η ημέρα, κατά τη δευτεροπαθή μικροβιαιμία) Κ/α κοπράνων (απομόνωση του βακτηρίου από τα κόπρανα, 2 η -3 η εβδομάδα)

40 Shigella Το αίτιο της βακτηριακής δυσεντερίας. Μεγάλη μεταδοτικότητα (αρκούν 10 βακτηριακά κύτταρα για να προκαλέσουν τη νόσο) Μετάδοση: άμεση ή έμμεση επαφή με μολυσμένα κόπρανα Παραγωγή της εντεροτοξικής, κυτταροτοξικής και νευροτοξικής Shiga ή Shiga-like τοξίνης ΕΝΤΕΡΟΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΑ-ΤΟΞΙΝΟΓΟΝΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑ

41 Shigella Προσκόλληση και διείσδυση του βακτηρίου στα κύτταρα του βλεννογόνου του παχέος εντέρου και μέρους του ειλεού. Η παραγωγή της τοξίνης αναστέλλει τη σύνθεση των πρωτεινών και οδηγεί το κύτταρο στο θάνατο. Καταστροφή του ιστού, σχηματισμός αποστημάτων, εξελκώσεις, βλεννοαιματηρές κενώσεις, πόνοι στην κοιλιά, πυρετός Η βαρύτερη μορφή της νόσου οφείλεται στην S.dysenteriae (θνητότητα έως 20%) Συνήθη αίτια μικροβιακής δυσεντερίας στην Ελλάδα: S.sonnei, S.flexneri

42 Ορολογική τυποποίηση Salmonella spp στο Μικροβιολογικό Νοσοκομειακό Εργαστήριο * * Επί αμφιβολιών, αρνητικού αποτελέσματος και για επιβεβαίωση αποστολή στο Κέντρο Αναφοράς Σαλμονελλών-Σιγκελλών Ορότυποι Ορότυποι O Αντιγόνα Αντιγόνα H-phase 1 H-phase 1 H-phase 2 * * H-phase 2 * * Salmonella Typhi (D) 9, 12 (Vi) d- Salmonella Paratyphi A (A) 1, 2, 12 a [1, 5] Salmonella Paratyphi B (B) 1, 4, (5), 12 b [1, 2] Salmonella Typhimurium (B) 1, 4, (5), 12 i 1, 2 Salmonella Enteritidis D 1, 9, 12 D 1, 9, 12 g, m g, m- * * H-phase 2 * * H-phase 2 Κέντρο Αναφοράς

43 Ορολογική τυποποίηση Shigella spp * 1.1.1.1. S. dysenteriae (group Α ): 10 ορότυποι* 2. S. flexneri (group Β): 6 ορότυποι 3. S. boydii (group C): 15 ορότυποι 4.4.4.4. S. sonnei (group D): 1 ορότυπος * Επί αμφιβολιών, αρνητικού αποτελέσματος και για επιβεβαίωση, αποστολή στο Κέντρο Αναφοράς Σαλμονελλών, Σιγκελλών * Η Shigella dysenteriae serotype 1 προκαλεί τη βαρύτερη μορφή δυσεντερίας

44 Yersinia enterocolitica Το αίτιο της γαστρεντερίτιδας από yersinia Μετάδοση: κατανάλωση γάλακτος ή κρέατος που προέρχεται από μολυσμένο ζώο. Ικανότητα επιβίωσης και πολ/σμού σε θερμοκρασία ψυγείου! ΠΡΟΣΟΧΗ! Κίνδυνος μόλυνσης φιαλών αίματος και πρόκλησης τοξιναιμικού σοκ στο λήπτη του αίματος. Διείσδυση στον βλεννογόνο του τελικού ειλεού - σπάνια και του ανιόντος κόλου. Κλινικά: διάρροια, πυρετός, κεφαλαλγία, έντονα κοιλιακά άλγη (ΠΡΟΣΟΧΗ! Πιθανότητα εσφαλμένης διάγνωσης σκωληκοειδίτιδας). Καλλιεργητικές ιδιαιτερότητες του βακτηρίου: καλλιέργεια στου 25˚C (παραγωγή εντεροτοξίνης) και στους 37 ˚C (μη παραγωγή εντεροτοξίνης)

45 Ταυτοποίηση Yersinia enterocolitica Βιοχημικές αντιδράσεις Προκαταρκτικές Προκαταρκτικές Λακτόζη (-) Alk (κόκκινο) Λακτόζη (-) Alk (κόκκινο) Γλυκόζη (+) Acid (κίτρινο) Γλυκόζη (+) Acid (κίτρινο) Τελική (API 20 E) Τελική (API 20 E) Ορολογικές αντιδράσεις Ορολογικές αντιδράσεις Ο: 3 Ο: 3 Ο: 9 Ο: 9Urea ±Κινητικότητα 22 0 C (κινητό) 22 0 C (κινητό) 35 0 C (ακίνητο) 35 0 C (ακίνητο) Kligler ( ΚΙΑ )

46 Cambylobacter jejuni Το αίτιο της γαστρεντερίτιδας από καμπυλοβακτηρίδιο. Μετάδοση: κατανάλωση γάλακτος που δεν έχει παστεριωθεί, μολυσμένου πόσιμου νερού, άμεση ή έμμεση επαφή με μολυσμένα ζώα (οικιακά ζώα σκύλοι, γάτες, κοτόπουλα, αγελάδες, πρόβατα, χοίροι κ.ά.) Διείσδυση και πολ/σμός του βακτηρίου στα κύτταρα του βλεννογόνου του παχέος εντέρου και μέρους του ειλεού.

47 Cambylobacter jejuni Διάρροια, βλεννοαιματηρές κενώσεις, πυρετός, κωλικοειδή κοιλιακά άλγη, συμπτωματολογία οξείας σκωληκοειδίτιδας Σπάνια επιπλοκή: Νόσος Guillain-Barre! (αυτοάνοση αντίδραση σε επιφανειακό μόριο του βακτηρίου) ΙΔΙΑΙΤΕΡΕΣ ΚΑΛΛΙΕΡΓΗΤΙΚΕΣ ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥ →↓ O2, ↑ CO2 → 42˚C (ίση με των ζώων-ξενιστών)

48 Campylobacter jejuni – Campylobacter coli κύκλος μετάδοσης Τροφιμογενώς : γάλα, κοτόπουλα, γαλοπούλα, βοοειδή, χοίροι, αυγά Υδατογενώς : δίκτυο ύδρευσης, άλλες παροχές κοτόπουλα άνθρωπος άγρια πτηνά νερό βοοειδή φρέσκο γάλα άψητο κρέας κατοικίδια άνθρωπος

49 Αναζήτηση Campylobacters στα κόπρανα  Μικροσκοπική εξέταση κοπράνων  Καλλιέργεια κοπράνων Skirrow agar (Vanco+Trimetho+Polymyxine B)Skirrow agar (Vanco+Trimetho+Polymyxine B) CCDA (charcoal + cefoperazone + desoxycholate agar)CCDA (charcoal + cefoperazone + desoxycholate agar) Επώαση 42 ο C x 48h σε ειδικές μικροαερόφιλες συνθήκες (5-10%Ο 2, 5-10% CO 2 )Επώαση 42 ο C x 48h σε ειδικές μικροαερόφιλες συνθήκες (5-10%Ο 2, 5-10% CO 2 )

50 Ταυτοποίηση Campylobacters  Μορφολογία αποικιών  Μορφολογία σε Gram χρώση  Βιοχημικές ιδιότητες Καταλάση (+) Οξειδάση (+) Υδρόλυση ιππουρικού Νa (±) Αντοχή σε Cephalothin Ευαισθησία σε Nalidixic acid

51 Ταυτοποίηση Campylobacters jejunicolilari Καταλάση+++ Οξειδάση+++ Ανάπτυξη 42 ο C +++ Ανάπτυξη 25 ο C --- Αντίδραση indoxylacetate ++- Ανάπτυξη σε Nacl 1,5% --+ Υδρόλυση ιππουρικού Na +-- Nalidixic acid Ε;ΕΑ CephalothinΑΑΑ H2S (TSI agar) --+ Urea (ουρεάση) --±

52

53 Αναζήτηση Vibrio στα κόπρανα Θρεπτικά υλικά  Αλκαλικό πεπτονούχο H 2 O 1gr κόπρανα  10 ml υλικού 24h TCBS TCBS  TCBS (Thiosulfate Citrate Bile Sucrose agar) Vibrio cholerae  κίτρινες αποικίες Vibrio parahemolyticus  μπλέ ή πράσινες αποικίες

54

55 V.cholerae-ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ (ελαφρώς κεκαμμένο Gram (-) βακτηρίδιο με μία πολική βλεφαρίδα)

56 Vibrio cholerae (δονάκιο της χολέρας ) Το αίτιο της χολέρας. Παραγωγή εντεροτοξίνης που προκαλεί αύξηση του ενδοκυττάριου cAMP στο εντερικό επιθήλιο με τελικό αποτέλεσμα την έκκριση νερού και ηλεκτρολυτών στον αυλό του λεπτού εντέρου. Χαρακτηριστικό της νόσο είναι οι πολλές βλεννώδεις διαρροικές κενώσεις που μοιάζουν με ρυζόνερο: η απώλεια υγρών μπορεί να φτάσει το 1lt/h ενώ σημαντική είναι και η απώλεια ηλεκτρολυτών (K, Na, Cl, HCO3) → ολιγαιμικό σοκ Χρόνος επώασης 12-48 ώρες Χωρίς θεραπεία, η νόσος παρουσιάζει θνητότητα έως και 50% ΤΟΞΙΝΟΓΟΝΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑ

57 ΧΟΛΕΡΑ-ΜΕΤΑΔΟΣΗ …μέσω κατανάλωσης μολυσμένων υδάτων (υφάλμυρα νερά-εκβολές ποταμών, γλυκά νερά) Τα δονάκια σχηματίζουν βιομεβράνες και αποικίζουν φύκη και πλαγκτόν. Η διήθηση του νερού μέσα από πολλές στιβάδες λεπτού υφάσματος, το καθιστά πόσιμο

58 Staphylococcus aureus Συχνό αίτιο «τροφικής δηλητηρίασης» δηλ. γαστρεντερικής λοίμωξης ύστερα από βρώση μολυσμένου τροφίμου-συνήθης εμφάνιση σε ομάδα ατόμων που κατανάλωσαν το ίδιο τρόφιμο. Η νόσος εκδηλώνεται μόλις 2-3 ώρες μετά από πρωτεϊνούχο γεύμα π.χ. κρέας, γάλα, τυρόπιττες, κόλλυβα (κατανάλωση προσχηματισμένης τοξίνης), ιδίως αν το τρόφιμο έχει μείνει πολλές ώρες εκτός ψυγείου. Προεξάρχοντες οι έμετοι λόγω δράσης της τοξίνης στο κέντρο εμέτου. ΤΟΞΙΝΟΓΟΝΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑ

59 Διαρροιογόνα E. coli E.coliΝόσος Μικροβιολογικός έλεγχος 1. Εντεροπαθογόνα 1. Εντεροπαθογόνα (EPEC) (EPEC) Διάρροια βρεφών σε αναπτυσσσόμενες χώρες Ορότυποι Ορότυποι Ειδικοί ανιχνευτές γόνων/ πλασμιδίων Ειδικοί ανιχνευτές γόνων/ πλασμιδίων Κέντρα Αναφοράς Κέντρα Αναφοράς 2. Εντεροτοξινογόνα 2. Εντεροτοξινογόνα (EΤEC) (EΤEC) Διάρροια ταξιδιωτών Οροτυπία Οροτυπία Ανίχνευση εντεροτοξινών (LT, ST) Ανίχνευση εντεροτοξινών (LT, ST) Ειδικοί ανιχνευτές Ειδικοί ανιχνευτές Κέντρα Αναφοράς Κέντρα Αναφοράς 3. Εντεροδιεισδυτικά 3. Εντεροδιεισδυτικά (EΙEC) (EΙEC) Αιμορραγική διάρροια Οροτυπία (Ο 28 : NΜ) Οροτυπία (Ο 28 : NΜ) Aνιχνευτές για πλασμίδια διεισδυτικότητας Aνιχνευτές για πλασμίδια διεισδυτικότητας Κέντρα Αναφοράς Κέντρα Αναφοράς 4. Εντεροπροσκολλητικά 4. Εντεροπροσκολλητικά (EAggEC) (EAggEC) Χρόνια διάρροια/ παιδιά σε αναπτυσσσόμενες χώρες Κέντρα Αναφοράς Κέντρα Αναφοράς 5.Εντεροαιμορραγικά (EHEC) Νόσος hamburger/barbeque Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο Ανίχνευση τοξινών EIA Καλλιέργεια κοπράνων

60 Διάρροια από Εντεροαιμορραγικά E.coli (EHEC) Διάρροια από Εντεροαιμορραγικά E.coli (EHEC) Νόσος hamburger ή barbeque Νόσος hamburger ή barbeque 1982 Δύο επιδημίες ΗΠΑ 1982 Δύο επιδημίες ΗΠΑ Κλινική εικόνα: έντονα κοιλιακά άλγη χωρίς πυρετό, αρχικά Κλινική εικόνα: έντονα κοιλιακά άλγη χωρίς πυρετό, αρχικά υδαρής διάρροια που εξελίσσεται σε αιμορραγική ( αιμορραγία υδαρής διάρροια που εξελίσσεται σε αιμορραγική ( αιμορραγία κατώτερου πεπτικού) κατώτερου πεπτικού) Αίτιο: E. coli που παράγουν Verocytotoxins (Shiga like) ορότυπος O157: Η7 Αίτιο: E. coli που παράγουν Verocytotoxins (Shiga like) ορότυπος O157: Η7 Ριβόσωμα Ριβόσωμα Αναστολή πρωτεϊνοσύνθεσης Αναστολή πρωτεϊνοσύνθεσης Πηγή: έντερο βοειδών Πηγή: έντερο βοειδών Επιπλοκές: Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο το συχνότερο αίτιο νεφρικής ανεπάρκειας στα παιδιά των χωρών της Δύσης Επιπλοκές: Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο το συχνότερο αίτιο νεφρικής ανεπάρκειας στα παιδιά των χωρών της Δύσης

61 Μικροβιολογική προσέγγιση διάρροιας από EHEC 1. Άμεση αναζήτηση των Verocytotoxins (VT 1, VT 2 ) στα κόπρανα ή μετά εμπλουτισμό σε ζωμό (VT 1, VT 2 ) στα κόπρανα ή μετά εμπλουτισμό σε ζωμό 2. Καλλιέργεια κοπράνων σε ειδικό εκλεκτικό υλικό (Sorbitol Mac Conkey agar- SMAC)

62

63 Αναζήτηση ΕΗΕC στα κόπρανα Sorbitol Mac Conkey agar (SMAC) Sorbitol Mac Conkey agar (SMAC) άχροες αποικίες Αιματούχο α) οξειδάση (-), ινδόλη (+), MUG(-) β) latex O 157 (+) γ) ΑΡΙ (E. coli) δ) Έλεγχος τοξινών (ΕΙΑ)

64

65 Θεραπευτική αντιμετώπιση οξείας βακτηριακής γαστρεντερίτιδας Αίτιο Αίτιο Πρώτη επιλογή Δεύτερη επιλογή Παρατηρήσεις Salmonella Δεν απαιτείται Κινολόνες per os επί 3-5 d Θεραπεία → βακτηριαιμία Shigella Κινολόνες per os επί 5 d TMP-SMX ή Ampicillin Αντοχή Azithromycin για 5 d Campylobacter Κινολόνες per os επί 5 d Μακρολίδες ή Δοξυκυκλίνη Θεραπεία σε σοβαρές περιπτώσεις Αντοχή σε κινολόνες EHEC Δεν απαιτείται ETEC Κινολόνες per os επί 1-3 d TMP-SMX ή Δοξυκυκλίνη EIEC Κινολόνες per os επί 1-3 d TMP-SMX ή Δοξυκυκλίνη Yersinia Κινολόνες per os επί 7-10 d TMP-SMX ή Δοξυκυκλίνη

66 Clostridium difficile Gram (+) σπορογόνο βακτήριο Το αίτιο της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας. Παρατεταμένη χορήγηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος → εξάλειψη των ανταγωνιστικών μικροβίων της φυσιολογικής χλωρίδας → ταχύς πολ/σμός του βακτηρίου που έτσι καθίσταται παθογόνο Παραγωγή εντεροτοξίνης που προκαλεί αύξηση της έκκρισης υγρών και της διαπερατότητας του εντερικού βλενογόννου. Ήπια διάρροια έως βαριά κολίτιδα με εξελκώσεις. Παρατηρείται συχνά σε νοσοκομεία και οίκους νοσηλείας το περιβάλλον των οποίων είναι συχνά μολυσμένο από το βακτήριο και τα ενδοσπόριά του

67 Μορφές της νόσου από C. difficile Απλή διάρροια Απλή διάρροια Μη ειδική κολίτιδα Μη ειδική κολίτιδα Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα Τοξικό μεγάκολο Τοξικό μεγάκολο Διάτρηση εντέρου Διάτρηση εντέρου Περιτονίτιδα Περιτονίτιδα Σήψη Σήψη Θάνατος Θάνατος

68 Παθογένεση της νόσου του εντέρου από C. difficile 1. Προδιαθεσικοί παράγοντες  Διαταραχή των τοπικών αμυντικών μηχανισμών της φυσιολογικής χλωρίδας του εντέρου (colonization resistance) φυσιολογικής χλωρίδας του εντέρου (colonization resistance)  Διαταραχή της γενικής άμυνας του μεγαλοοργανισμού Αντιβιοτικά Αντιβιοτικά Κυτταροστατικά φάρμακα Κυτταροστατικά φάρμακα Χειρουργικές επεμβάσεις στο έντερο Χειρουργικές επεμβάσεις στο έντερο Υποκλυσμοί Υποκλυσμοί Παραμονή επί μακρόν ρινογαστρικών καθετήρων Παραμονή επί μακρόν ρινογαστρικών καθετήρων Αναστολείς των Η 2 ισταμινικών υποδοχέων Αναστολείς των Η 2 ισταμινικών υποδοχέων Μεγάλη ηλικία – Σοβαρή υποκείμενη νόσος Μεγάλη ηλικία – Σοβαρή υποκείμενη νόσος 2. Αποικισμός του εντέρου από C. difficle Ενδογενείς – Eξωγενείς πηγές (νοσοκομειακό περιβάλλον) 3. Λοιμογόνοι παράγοντες του μικροβίου Τοξίνες Τοξίνες

69 Clostridium difficile Παθογόνος δράση Τοξίνες Δυαδική ? Τοξίνη ΑΤοξίνη Β (εντεροτοξίνη) (κυτταροτοξίνη) (εντεροτοξίνη) (κυτταροτοξίνη)

70 Επιδημιολογία της νόσου από C. difficile Σποραδικά κρούσματα Νοσοκομειακές επιδημίες Νοσοκομειακές επιδημίες Διάρροια κοινότητας

71

72 Ταυτοποίηση C. difficile Προκαταρκτική ταυτοποίηση  Μορφολογία αποικιών – φθορισμός UV (365 nm)  Μορφολογία μικροβιακών κυττάρων (Gram χρώση)  Οσμή κρεσόλης

73 Έλεγχος βιοχημικών ιδιοτήτων Λιπάση, λεκιθινάση (-) Γλυκόζη, φρουκτόζη (+) Ζελατίνη, Εσκουλίνη (+) API 20A, API 32 ID, Crystal anaerobe, RapIDANA Τελική ταυτοποίηση C. difficile

74

75 Αναζήτηση τοξινών Α & Β στα κόπρανα και στα απομονωθέντα στελέχη Τοξίνη Α Τοξίνη Α - Ανοσοχρωματογραφία - ELISA Τοξίνες Α+Β Τοξίνες Α+Β - Ανοσοχρωματογραφία Τοξίνη Β Τοξίνη Β - Κυτταροκ/α (Μέθοδος αναφοράς) (Μέθοδος αναφοράς) - Ανοσοχρωματογραφία Α+Β  θετικές Α+Β  θετικές Α  αρνητική Έμμεσα Α  αρνητική Έμμεσα τότε Β  θετική Γόνοι τοξινών (tcdA & tcdB) Γόνοι τοξινών (tcdA & tcdB) Real time PCR Real time PCR

76

77 Θεραπεία διάρροιας και κολίτιδας από C. difficile Ήπιες μορφές Ήπιες μορφές Διακοπή του υπεύθυνου αντιβιοτικού (εάν χορηγείται) Διακοπή του υπεύθυνου αντιβιοτικού (εάν χορηγείται) Metronidazole 250mg/6h X 10 ημέρες PO (εκλογής) Metronidazole 250mg/6h X 10 ημέρες PO (εκλογής) Vancomycin 125mg/6h X 10 ημέρες PO (εναλλακτικά) Vancomycin 125mg/6h X 10 ημέρες PO (εναλλακτικά) ΨΜΚ ΨΜΚ Vancomycin 125-250mg/6h X 10 ημέρες PO

78 Ιογενείς γαστρεντερίτιδες Κυριότερα αίτια Κυριότερα αίτια 1.Norovirus: Το πρώτο αίτιο μη βακτηριακών επιδημιών (>90%) 2.Rotavirus 3.Adenovirus types 40, 41 4.Astrovirus

79 Rotavirus Οικογένεια Reoviridae ds RNA ds RNA 7 ομάδες ( Α-G) 7 ομάδες ( Α-G) Group A ( υπότυποι 1-4) Group A ( υπότυποι 1-4) Group B: επιδημίες στην Κίνα Group B: επιδημίες στην Κίνα Group C: παγκόσμια διασπορά Group C: παγκόσμια διασπορά Group D, E, F, G: παθογόνα ζώων Group D, E, F, G: παθογόνα ζώων Πρώτο αίτιο διάρροιας βρεφών Πρώτο αίτιο διάρροιας βρεφών Νοσοκομειακές επιδημίες Νοσοκομειακές επιδημίες

80 Caliciviruses Οικογένεια Caliciviridae Genus Norovirus ss RNA Οι γονιδιακές ομάδες: GI 25% GII 75% GIII +IV ζώα GIII +IV ζώα

81 Norovirus Κύρια χαρακτηριστικά Κύρια χαρακτηριστικά  Ναυτία, έμετοι κακουχία  Συρροή κρουσμάτων και επιδημίες (κοινότητα- οίκοι ευγηρίας, κρουαζερόπλοια)  Υψηλής μεταδοτικότητας (μετάδοση και δια των εμέτων)  Μικρή μολυσματική δόση (10-100 ιικά σωματίδια)  Επιβίωση στο περιβάλλον επί μακρόν  Ασυμπτωματικοί φορείς

82 Adenovirus Οικογένεια Adenoviridae Οικογένεια Adenoviridae ds DNA ds DNA 2 «εντερικοί» ορότυποι 40 και 41 2 «εντερικοί» ορότυποι 40 και 41 Κύριο σύμπτωμα: διάρροια Κύριο σύμπτωμα: διάρροια Δεύτερο σε συχνότητα αίτιο διάρροιας βρεφών (5-20%) Δεύτερο σε συχνότητα αίτιο διάρροιας βρεφών (5-20%) Εμφάνιση κυρίως τέλος φθινοπώρου και χειμώνα Εμφάνιση κυρίως τέλος φθινοπώρου και χειμώνα Μακρός χρόνος επώασης (7-8 ημέρες) Μακρός χρόνος επώασης (7-8 ημέρες)

83 Εργαστηριακή διάγνωση ιογενών γαστρεντεριτίδων Συλλογή δειγμάτων κοπράνων Κένωση (χωρίς υλικό συντήρησης) Ορθικό επίχρισμα μικρής αξίας Συντήρηση στους 4 0 C (όχι κατάψυξη) Μέθοδοι Μέθοδοι Rotavirus : EIA*, Latex, EM, RT-PCR Adenovirus 40/41 : EIA*, Latex, EM, RT-PCR Norovirus : RT-PCR*, EM, EIA * Μέθοδος εκλογής

84

85 Giardia lamblia Μαστιγοφόρο πρωτόζωο που έχει την ικανότητα να προσκολλάται σταθερά στον εντερικό βλεννογόνο Αίτιο της «γιαρδίασης» ή «λαμβλίασης», νόσου που εκδηλώνεται με παρατεταμένη διάρροια μαζί με καουχία, ναυτία, απώλεια βάρους, κοιλιακά άλγη και χαρακτηριστική μυρωδιά υδροθείου στην αναπνοή ή τα κόπρανα Μεταδίδεται με πόση μολυσμένου νερού (πηγάδια, πηγές στην εξοχή)

86 Entamoeba histolytica Πρωτόζωο του οποίου οι τροφοζωίτες τρέφονται με τους ιστούς του εντερικού βλεννογόνου Αίτιο της «αμοιβαδικής δυσεντερίας» ή «αμοιβάδωσης», νόσου που εκδηλώνεται με βαριά δυσεντερία με βλεννοαιματηρές κενώσεις Μεταδίδεται με κατανάλωση μολυσμένου νερού ή τροφών. Επιπλοκές: διατρηση εντέρου, αποστήματα σε διάφορα όργανα.