ΥΠΕΡΦΛΟΙΟΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΣΜΟΣ (ΣΥΝΔΡΟΜΟ CUSHING) ΣΤΟ Σ Μ. Σαριδομιχελάκης Παθολογική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

Υπόφυση ACTH Κορτιζόλη Επινεφρίδιο Σχηματική παράσταση της λειτουργίας του άξονα υπόφυση - επινεφρίδια. Η κίτρινη γραμμή σημαίνει διέγερση και η κόκκινη σημαίνει αναστολή έκκρισης της ορμόνης

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Υποφυσιακός τύπος Επινεφριδικός τύπος Ιατρογενής τύπος

ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΟΣ ΤΥΠΟΣ (85%) Υπερπαραγωγή ACTH από τα β-κύτταρα του διάμεσου λοβού (15-30%) Υπερπαραγωγή ACTH πρόσθιος λοβός υπόφυσης (70-85%) Υπερπλασία ??? Μικροαδένωμα (<5-10mm) Μακροαδένωμα (>5-10mm) Αδενοκαρκίνωμα Υπερπλασία ??? Μικροαδένωμα Μακροαδένωμα Αμφοτερόπλευρη υπερπλασία φλοιού επινεφριδίων παραγωγή κορτιζόλης και γεννητικών ορμονών

ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ (15%) Αδενώμα ή αδενοκαρκίνωμα επινεφριδίων Υπερπαραγωγή κορτιζόλης και γεννητικών ορμονών Καταστολή έκκρισης ACTH Ατροφία υγιούς επινεφριδίου

ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΤΥΠΟΣ Χορήγηση εξωγενών γλυκοκορτικοειδών p.o. inj τοπική

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Α) ΦΥΣΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Ηλικία: ενήλικα-υπερήλικα (> 6 χρόνων) Φυλή: όλες-συχνότερα: boxer, Boston terrier, άλλα terrier, Poodle, dachshund, beagle, GSD, Labrador retriever Μικρόσωμα > μεγαλόσωμα (υποφυσιακός τύπος) Μεγαλόσωμα > μικρόσωμα (επινεφριδικός τύπος) Φύλο: θηλυκά > αρσενικά (επινεφριδικός τύπος) Συχνότητα: από τις συχνότερες ενδοκρινοπάθειες του Σ Β) ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΤΥΠΟΣ Ανεξάρτητα ηλικίας, φυλής και φύλου

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Δερματικές αλλοιώσεις Συστηματικά συμπτώματα Συμπτώματα ανάλογα με την αιτιολογία

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (Ι) Προοδευτική > αιφνίδια εμφάνιση Ξηρό δέρμα-τρίχωμα Τρίχωμα: θαμπό, ακατάστατο, μακραίνει αργά μετά από κούρεμα, αποσπάται εύκολα, λέπτυνση-ευθείαση τριχών, αποχρωματισμός Υποτρίχωση-αλωπεκία: συμμετρική > πολυεστιακή, εστιακή, ασύμμετρη κορμός >> κεφαλή, άκρα, ουρά (ουρά ποντικού)

Συμμετρική υποτρίχωση-αλωπεκία και υπερχρωμία στον κορμό του σώματος Σ με υπερφλοιοεπινεφριδισμό

Υποτρίχωση και λέπτυνση του δέρματος σε Σ με υπερφλοιοεπινεφριδισμό

Γενικευμένος αποχρωματισμός του τριχώματος σε Σ με υπερφλοιοεπινεφριδισμό

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (ΙΙ) Δέρμα: υποτονικό (μειωμένη ελαστικότητα), λεπτό (ατροφία χορίου), φαίνονται οι υποδόριες φλέβες Υπερχρωμία Κόμεδα Εύκολη πρόκληση εκχυμώσεων, αργή επούλωση τραυμάτων Φλεβεκτασίες: συνήθως στην κάτω επιφάνεια θώρακα-κοιλίας, έσω επιφάνεια μηρών

Λέπτυνση του δέρματος με αποτέλεσμα να φαίνονται έντονα οι υποδόριες φλέβες σε Σ με υπερφλοιοεπινεφριδισμό-Διακρίνεται και η διάταση της κοιλιακής κοιλότητας

Υποτρίχωση και λέπτυνση του δέρματος της κάτω κοιλιακής χώρας, με αποτέλεσμα να φαίνονται έντονα οι υποδόριες φλέβες, σε Σ με υπερφλοιοεπινεφριδισμό

Αλωπεκία και κόμεδα σε Σ με υπερφλοιοεπινεφριδισμό

Αλωπεκία, υπερχρωμία και κόμεδα σε Σ με υπερφλοιοεπινεφριδισμό

Εκχύμωση 7 ημέρες μετά την παρακέντηση (για αιμοληψία) της σφαγίτιδας φλέβας Σ με υπερφλοιοεπινεφριδισμό

Εκχύμωση μετά από κυστοκέντηση σε Σ με υπερφλοιοεπινεφριδισμό

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (ΙΙΙ) Ασβεστοποίηση ή δυστροφική τιτάνωση Τράχηλος, οσφύς, μασχάλες, βουβωνική χώρα Λευκωπές βλατίδες ή πλάκες, ερύθημα, έλκη Κνησμός Αδένωμα ηπατοειδών αδένων (θηλυκά, στειρωμένα αρσενικά): όχι στον ιατρογενή τύπο

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ (ΙV) ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Βακτηριακή δερματίτιδα (Φλυκταινώδης, επιπολής, βαθιά) Δερματίτιδα από Malassezia Δεμοδήκωση ενηλίκων Γενικευμένη δερματοφυτίαση ΚΝΗΣΜΟΣ

ΚΝΗΣΜΟΣ ? Βακτηριακή δερματίτιδα Δερματίτιδα από Malassezia Δυστροφική τιτάνωση Σκύλοι με κνησμώδεις δερματοπάθειες Μείωση έντασης ή εξαφάνιση του κνησμού

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ (Ι) Πολυουρία-πολυδιψία (80-85%) Πολυφαγία (>90%), αλλοτριοφαγία, παχυσαρκία Κατάπτωση, ληθαργικότητα, εύκολη κόπωση Διαταραχές συμπεριφοράς (επιθετικότητα) Μυϊκή ατροφία-αδυναμία (75-85%) Μυοτονία-ψευδομυοτονία Διατεταμένα και χαλαρά κοιλιακά τοιχώματα (>80%) Ανομοιόμορφη κατανομή υποδόριου λιπώδη ιστού Αρτηριακή υπέρταση (>50%)

Διάταση των κοιλιακών τοιχωμάτων και ευθειασμός του τριχώματος σε Σ με υπερφλοιοεπινεφριδισμό

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ (ΙΙ) Παρατεταμένος άνοιστρος Υπερμεγέθης κλειτορίδα (όχι στον ιατρογενή τύπο) Ατροφία όρχεων Αδικαιολόγητη ταχύπνοια-πολύπνοια Πνευμονική θρομβοεμβολή (μετά την επινεφριδεκτομή > κατά τη διάρκεια της φαρμακευτικής αγωγής > πριν τη θεραπευτική αντιμετώπιση): αυξημένη πηκτικότητα αίματος

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ (ΙΙΙ) Εξόφθαλμος, έλκη κερατοειδή Τύφλωση: διαταραχή αιμάτωσης αμφιβληστροειδή Ηπατομεγαλία, βλεννοκήλη χοληδόχου κύστης? Διάταση ουροδόχου κύστης Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις Ουρολιθίαση (Ca > στρουβίτη) Οξεία παγκρεατίτιδα (πολύ σπάνια) Σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙΙ

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ (Ι) Μακροαδένωμα υπόφυσης Υποθαλαμικό, εγκεφαλικό σύνδρομο ΣΥΝΗΘΗ Λήθαργος Μείωση όρεξης Αστασία Αποπροσανατολισμός Άσκοπη περιπλάνηση Αταξία Τετραπάρεση Νυσταγμός Κυκλικές κινήσεις Στήριξη κεφαλής στον τοίχο ΣΠΑΝΙΑ Επιληπτικές κρίσεις Αδιψία Αυξομειώσεις θερμοκρασίας Αυχενικό άλγος Γενικευμένος μυϊκός τρόμος

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ (ΙΙ) Αδενοκαρκίνωμα επινεφριδίου Μεταστάσεις (ήπαρ, πάγκρεας, νεφροί, επίπλου, λεμφογάγγλια) Οξύ αιμοπεριτόναιο λόγω ρήξης νεοπλασματικού επινεφριδίου (σπάνια) Έμφραξη-θρόμβωση νεφρικής-οπίσθιας κοίλης φλέβας

Προοδευτική επιδείνωση ΕΞΕΛΙΞΗ Συνεχείς υφέσεις και εξάρσεις Προοδευτική επιδείνωση (συνήθως) Αυτοίαση !!! (πολύ σπάνια)

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 1. ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 1. ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ WBC (20-60%), ουδετερόφιλα (25-60%), υπερώριμα ουδετερόφιλα λεμφοκύτταρα (15-80%), εωσινόφιλα (65-95%) PCV (15%), εμπύρηνα ερυθρά αιμοπετάλια

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 2. ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ, ΟΡΜΟΝΕΣ ALP (75-95%)-ισοένζυμο στεροειδών ALT (50-75%), AST, γ-GT, χολικά οξέα γλυκόζη (30-65%) χολοστερόλη (50-90%), τριγλυκερίδια BUN (10-55%) tT4, fT4

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 3. ΑΝΑΛΥΣΗ ΟΥΡΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 3. ΑΝΑΛΥΣΗ ΟΥΡΩΝ SG (υπο- ή ισο-σθενουρία) Πρωτεϊνουρία (κυρίως λόγω σπειραματοπάθειας) Γλυκοζουρία (5%) Βακτηριουρία (κυστίτιδα, πυελονεφρίτιδα) Ασυμπτωματικές ουρολοιμώξεις καλλιέργεια Κρύσταλλοι Ca - στρουβίτη

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 4. ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ Ηπατομεγαλία (80-90%) Δυστροφική τιτάνωση μαλακών ιστών: πνεύμονας, βρόγχοι, τραχεία, δέρμα, νεφροί, αρτηρίες Λιθίαση, διάταση ουροδόχου κύστης Τιτάνωση (τυχαίο εύρημα) που επιτρέπει την εκτίμηση των αυξημένων διαστάσεων ενός (επινεφριδικός τύπος) ή και των δύο (υποφυσιακός τύπος) επινεφριδίων Αυξημένη ακτινολογική ευκρίνεια κοιλιακής κοιλότητας: λόγω ενδοκοιλιακού λίπους

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 5. ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 5. ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ Μη ειδικά ευρήματα Ορθοκερατωτική υπερκεράτωση Ατροφία επιδερμίδας Υπερμελάνωση Υπερκεράτωση,διάταση, ατροφία θυλάκων Τελοφασικοί θύλακοι Ατροφία σμηγματογόνων αδένων Ειδικά ευρήματα Δυστροφική τιτάνωση Λέπτυνση χορίου Απουσία ανελκτήρων μυών των τριχών

ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ΦΥΣΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Ιστορικό-κλινική εικόνα-εργαστηριακά ευρήματα Διάγνωση υπερφλοιοεπινεφριδισμού Διαφοροποίηση μεταξύ υποφυσιακού και επινεφριδικού τύπου

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΦΛΟΙΟΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΣΜΟΥ Δοκιμή καταστολής με μικρή δόση δεξαμεθαζόνης (LDDST) Δοκιμή διέγερσης με ACTH Λόγος κορτιζόλη/κρεατινίνη στα ούρα?

LDDST (Ι) Δεξαμεθαζόνη 0,01 mg/Kg IV: μέτρηση κορτιζόλης πριν, σε 3-4 h και σε 8 h Φυσιολογικά ζώα: <1μg/dl στις 3-4 h και στις 8 h Stress, χρόνια νοσήματα (ηπατοπάθειες, Σ.Δ.), αντιεπιληπτική αγωγή: ενδεχομένως όχι καταστολή (ψευδώς θετικά) 2 1 4 8

LDDST (ΙΙ) Υποφυσιακός τύπος: >1 μg/dl στις 8h (πιθανά και στις 3-4h) Στο 5-15% των περιστατικών υπερφλοιοεπινεφριδισμού <1 μg/dl στις 3-4 h και στις 8 h (ψευδώς αρνητικά) 30-65%

LDDST (ΙΙI) Επινεφριδικός τύπος: >1 μg/dl στις 3-4h και 8 h 60% 15%

LDDST (ΙV) Μειονεκτήματα Πλεονεκτήματα Όχι ειδική Πολύ ευαίσθητη εκλογής σε ζώα με σαφή κλινική εικόνα-εργαστηριακά ευρήματα Δ.Δ. υποφυσιακού - επινεφριδικού τύπου 30% - 65%

ΔΟΚΙΜΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΜΕ ACTH (Ι) Συνθετική ACTH (τετρακοσακτίδη): 0,25 mg/Σ > 5 Kg (0,125 αν < 5 Kg) IV ή IM κορτιζόλη πριν και σε 1 h Φυσιολογικά ζώα Υπερφλοιοεπινεφριδισμός (φυσική μορφή)

ΔΟΚΙΜΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΜΕ ACTH (ΙΙ) Μειονεκτήματα σε σύγκριση με τη LDDST Μικρότερη ευαισθησία (υποφυσιακός τύπος: 80-95%, επινεφριδικός τύπος: 33-60%) Όχι διαφοροποίηση υποφυσιακού-επινεφριδικού τύπου

ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗ ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΟΥ-ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ Δοκιμή καταστολής με μεγάλη δόση δεξαμεθαζόνης (HDDST) Μέτρηση ενδογενούς ACTH Υπερηχογράφημα επινεφριδίων CT ή MRI υπόφυσης

HDDST (Ι) Δεξαμεθαζόνη 0,1 mg/Kg IV: μέτρηση κορτιζόλης πριν, (σε 4 h) και σε 8 h Υποφυσιακός τύπος: μείωση >50% ή/και <1,5 μg/dl στις 4 h (και στις 8 h) στο 75% των περιστατικών Η μη καταστολή είναι συχνότερη σε Σ με μακροαδενώματα του πρόσθιου λοβού ή με αδενώματα του διάμεσου λοβού 70% 5% 20% 5%

Μη διαφοροποίηση των δύο τύπων HDDST (ΙΙ) Επινεφριδικός τύπος: μείωση <50% και >1,5 μg/dl στις 4 και στις 8 h Μη διαφοροποίηση των δύο τύπων Το HDDST επιτρέπει τη διαφοροποίηση του υποφυσιακού από τον επινεφριδικό τύπο σε σχετικά λίγους Σ στους οποίους δεν έγινε η διαφοροποίηση με το LDDST 20% 80%

ΜΕΤΡΗΣΗ ΕΝΔΟΓΕΝΟΥΣ ACTH Φυσιολογική ή αυξημένη Υποφυσιακός τύπος Μειωμένη ή μη ανιχνεύσιμη Επινεφριδικός τύπος Ειδικές συνθήκες συντήρησης-αποστολής !!! Διαγνωστικό ≈ 80-100% «Γκρίζα» ζώνη ≈ 0-20% Η διαγνωστική αξιοπιστία αυξήθηκε με τις σύγχρονες μεθόδους μέτρησης της συγκέντρωσης της ACTH

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Αμφοτερόπλευρη διόγκωση Υποφυσιακός τύπος Διόγκωση του ενός και ατροφία του άλλου Επινεφριδικός τύπος Έλεγχος μεταστάσεων

CT ή MRI ΥΠΟΦΥΣΗΣ CT ή MRI ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Μικροαδενώματα Δύσκολη διάγνωση Μακροαδενώματα Εύκολη διάγνωση CT ή MRI ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΤΥΠΟΣ Ιστορικό-κλινική εικόνα-εργαστηριακές εξετάσεις Δοκιμή διέγερσης με ACTH Φυσιολογικά ζώα Υπερφλοιοεπινεφριδισμός (ιατρογενής τύπος)

ΠΡΟΓΝΩΣΗ Επιφυλακτική Με τη φαρμακευτική αγωγή: βελτίωση ποιότητας ζωής χωρίς σημαντική παράταση προσδόκιμου επιβίωσης Προσδόκιμο επιβίωσης: υποφυσιακός τύπος > επινεφριδικός τύπος

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ –ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Αντιμετώπιση επιπλοκών: βακτηριακή δερματίτιδα, ουρολοιμώξεις, Σ.Δ. κλπ Έντονη τιτάνωση δέρματος gel DMSO

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ –ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΟΣ ΤΥΠΟΣ Υποφυσεκτομή (αιτιολογική θεραπεία εκλογής) Ακτινοθεραπεία υπόφυσης (μακροαδενώματα) Φαρμακευτική αγωγή: Τριλοστάνη, μιτοτάνη, κετοκοναζόλη Αλιτρετινοΐνη (9-cis-ρετινοϊκό οξύ) ? Καβεργολίνη ? Μη αποτελεσματικά: σελεγελίνη, κυπροεπταδίνη, βρωμοκρυπτίνη, μετυραπόνη, αμινογλουτεθιμίδη

ΤΡΙΛΟΣΤΑΝΗ (Ι) Αναστολή ενζύμου 3-β-hydroxysteroid dehydrogenase Χορήγηση: PO με την τροφή, συνήθως SID ή BID. Σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζεται EOD (π.χ. αρχική θεραπεία σε Σ με Σ.Β. <3 Kg) ή TID (λίγοι Σ με μη ικανοποιητικό έλεγχο με χορήγηση BID) Αρχική δόση: διάφορα σχήματα χωρίς να έχει αποδειχθεί ποιο υπερέχει Η έναρξη της αγωγής με χορήγηση BID ίσως επιτρέπει καλό έλεγχο με μικρότερη συνολική ημερήσια δόση Καλό είναι να αρχίζουμε με μικρή δόση (ιδιαίτερα σε μεγαλόσωμους Σ) και προοδευτικά να αυξάνει (αν χρειάζεται) Ορισμένοι Σ ελέγχονται με πολύ μικρή δόση (0,2-1,1mg/Kg BID)

ΤΡΙΛΟΣΤΑΝΗ (ΙΙ) Αρχική δόση (συνέχεια) Σ.Β. <3 Kg: 10 mg SID ή EOD 2-3mg/Kg SID ή BID ή 2,2-6,7 mg/Kg SID (max: 6,7 mg/kg BID 0,5-2,5mg/Kg BID (σχετικά μικρή δόση για αποφυγή παρενεργειών) 0,2-1,1 mg/Kg BID (πολύ μικρή δόση που μπορεί να ελέγξει ορισμένους Σ)

ΤΡΙΛΟΣΤΑΝΗ (ΙΙΙ) Αντενδείξεις: πρωτογενείς ηπατοπάθειες, Χ.Ν.Α., εγκυμοσύνη Χορήγηση με προσοχή: αναιμία Παρακολούθηση θεραπείας: δοκιμή διέγερσης με ACTH (συνήθως μέσα σε 4-6 ώρες από τη χορήγηση της τριλοστάνης) στις 10 ημέρες, 1 μήνα, 3 μήνες κάθε 3 μήνες Οι τιμές κορτιζόλης 1 h μετά τη χορήγηση της ACTH που θεωρούνται ικανοποιητικές ποικίλλουν ανάλογα με το εργαστήριο και το χρόνο που πραγματοποιείται η δοκιμή Ο χρόνος που πραγματοποιείται η δοκιμή μετά τη χορήγηση της τριλοστάνης ποικίλλει (συνήθως 4-6 h, αν και έχουν προταθεί και 2-4h και 8-12h)

ΤΡΙΛΟΣΤΑΝΗ (ΙV) Τροποποίηση δόσης: ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση και τα αποτελέσματα της δοκιμής διέγερσης με ACTH Πολύ μεγάλη καταστολή (π.χ. <0,7-1 μg/dl) ή συμπτώματα υποφλοιοεπινεφριδισμού: διακοπή μέχρι να υποτροπιάσει ο υπερφλοιοεπινεφριδισμός και επανέναρξη σε μειωμένη δόση κατά 25-50% Μεγάλη καταστολή (π.χ. 0,7-1,5μg/dl) χωρίς συμπτώματα: μείωση δόσης 25-50% (± διακοπή αγωγής x 48h) Ιδανική καταστολή (π.χ. 1,5-5,5μg/dl) και καλός κλινικός έλεγχος: καμία αλλαγή

ΤΡΙΛΟΣΤΑΝΗ (V) Τροποποίηση δόσης (συνέχεια): Ιδανική καταστολή (π.χ. 1,5-5,5μg/dl) και μη καλός κλινικός έλεγχος: αύξηση συχνότητας χορήγησης από SID σε BID με την ίδια δόση Μη ικανοποιητική καταστολή (π.χ. >5,5-9 μg/dl) και μη καλός κλινικός έλεγχος : αύξηση δόσης 25-50% ή/και συχνότητας χορήγησης Μη ικανοποιητική καταστολή (π.χ. >9 μg/dl) : αύξηση δόσης 50-100% ή/και συχνότητας χορήγησης

ΤΡΙΛΟΣΤΑΝΗ (VΙ) Παρενέργειες (λιγότερο συχνές από τη μιτοτάνη) Αιφνίδιος θάνατος-νέκρωση επινεφριδίων (σπάνια) Υποφλοιοεπινεφριδισμός, μόνο υπερκαλιαιμία Έμετοι, διάρροια, οξεία παγκρεατίτιδα

ΜΙΤΟΤΑΝΗ 50 mg/Kg/ημ (διαιρεμένο ανά 12ωρο, με λιπαρό γεύμα) Μείωση όρεξης, έμετοι, διάρροια, εύκολη κόπωση, κατανάλωση νερού (<60 ml/Kg/ημ) ή 8 ημέρες θεραπείας Δοκιμή διέγερσης με ACTH Έντονη καταστολή (<1 μg/dl) Διακοπή x 2-3 εβδ. Ικανοποιητική καταστολή (1-4 μg/dl πριν και μετά) Δόση συντήρησης (25-50 mg/Kg/εβδ, διαιρεμένη σε 2-3 δόσεις) Μη ικανοποιητική καταστολή (>4 μg/dl) Συνέχιση x 5-7 ημ. Δοκιμή διέγερσης με ACTH

ΚΕΤΟΚΟΝΑΖΟΛΗ 5 mg/Kg BID Χ 7 ημ όχι παρενέργειες 10 mg/Kg Χ 14 ημ Δοκιμή διέγερσης με ACTH Ικανοποιητική καταστολή Συνέχιση Μη ικανοποιητική καταστολή 15 mg/Kg BID Χ 14-60 ημ Δοκιμή διέγερσης με ACTH Ικανοποιητική καταστολή Συνέχιση Μη ικανοποιητική καταστολή Αποτυχία

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ –ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ Ετερόπλευρη επινεφριδεκτομή (μετεγχειρητικά γλυκοκορτικοειδή x 1-12 μήνες) Φαρμακευτική αγωγή Τριλοστάνη (αρχική δόση: 3mg/kg BID) Μιτοτάνη (μεγαλύτερες δόσεις ?) Κετοκοναζόλη

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ –ΓΕΝΙΚΑ ΣΧΟΛΙΑ Ο ιδιοκτήτης πρέπει να είναι συνεργάσιμος, να γνωρίζει το κόστος της θεραπείας και να ενημερωθεί για την αναμενόμενη διάρκεια επιβίωσης του ζώου του Η θεραπεία με μιτοτάνη είναι περίπλοκη Προσοχή στη δόση της ινσουλίνης αν συνυπάρχει Σ.Δ.: δραματική μείωση των αναγκών σε ινσουλίνη τις πρώτες 3 εβδομάδες χορήγησης μιτοτάνης αλλά συχνά όχι με τη χορήγηση τριλοστάνης)

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ –ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΤΥΠΟΣ Διακοπή γλυκοκορτικοειδών Χορήγηση πρεδνιζολόνης σε περιόδους stress ή αν εμφανιστούν συμπτώματα υποφλοιοεπινεφριδισμού (κίνδυνος x 3-12 μήνες)