10. ΕΞΩ ΩΤΙΤΙΔΑ ΣΤΟ Σ ΚΑΙ ΤΗ Γ Μ. Σαριδομιχελάκης Παθολογική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

10.1. ΕΞΩ-ΜΕΣΗ ΩΤΙΤΙΔΑ ΣΤΟ Σ

ΩΤΙΤΙΔΑ Από τα πιο συχνά και πολυπαραγοντικά σύνδρομα στη δερματολογία (Σ > Γ) Προδιαθετικά αίτια: αυξημένος κίνδυνος Πρωτογενή αίτια: προκαλούν Δευτερογενή αίτια: επιδεινώνουν Επιπλέκοντα αίτια: δεν επιτρέπουν την ίαση

ΑΙΤΙΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ Ανατομικά Υγρασία Τραυματισμοί Έμφραξη Συστηματικά νοσήματα ΠΡΟΔΙΑΘΕΤΙΚΑ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗ ΕΠΙΠΛΕΚΟΝΤΑ Εξωπαράσιτα Ξένα σώματα Αλλεργίες Διαταραχές κερατινοποίησης Αδενικές διαταραχές Αυτοάνοσες δερματοπάθειες Μυκητιάσεις Μάζες Διάφορα Βακτηρίδια Ζύμες Παθολογικές μεταβολές: Επιδερμίδας έξω ακουστικού πόρου αδένων χορίου αυλού χόνδρων τυμπανικού υμένα Μέση ωτίτιδα Ιατρογενή ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ

ΩΤΙΤΙΔΑ Θεραπεία: αντιμετώπιση όλων των αιτίων Διαγνωστική προσέγγιση: Διαπίστωση ωτίτιδας Διάγνωση όλων των αιτίων

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΜΕΣΑ Ιστορικό Κλινική εξέταση: γενική, νευρολογική, δερματολογική Ωτοσκόπηση Κυτταρολογική εξέταση Παρασιτολογική εξέταση Σε κάθε περιστατικό

Σε επιλεγμένα περιστατικά ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΜΕΣΑ Καλλιέργεια για βακτηρίδια-αντιβιόγραμμα Ακτινογραφίες Ιστοπαθολογική εξέταση Μυριγγοτομή-δειγματοληψία από το μέσο ους Αξονική-μαγνητική τομογραφία Τυμπανομετρία Ακουομετρία Σε επιλεγμένα περιστατικά

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ Φυλή: Cocker spaniel άγανα Φύλο: θηλυκοί περιβαλλοντική αλλεργία, τροφική αλλεργία Ηλικία: νεαρά ωτοδηκτική ψώρα

ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΔΙΑΒΙΩΣΗΣ Σε εξωτερικούς χώρους ξένο σώμα Σε εξωτερικούς χώρους ξένο σώμα Βόλτα σε χωράφια ξένο σώμα Κολύμπι αλλεργική ωτίτιδα

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΝΗΣΜΩΔΟΥΣ ΔΕΡΜΑΤΟΠΑΘΕΙΑΣ Πρωτογενή αίτια: εξωπαράσιτα, αλλεργίες Στατιστικά: ιστορικό κνησμού (πρόσωπο, άκρα, κοιλιά) περιβαλλοντική αλλεργία, τροφική αλλεργία

ΕΠΟΧΙΚΟΤΗΤΑ Εποχικά υποτροπιάζουσα ωτίτιδα περιβαλλοντική αλλεργία

ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αναποτελεσματική αρχική αγωγή χρόνια ωτίτιδα Αναποτελεσματική αρχική αγωγή χρόνια ωτίτιδα Τοπική αγωγή φαρμακευτική δερματίτιδα

Χρόνια-υποτροπιάζουσα ΟΞΕΙΑ ή ΧΡΟΝΙΑ ΩΤΙΤΙΔΑ Οξεία Εξωπαράσιτα Ξένο σώμα Gram- Χρόνια-υποτροπιάζουσα Αλλεργίες Διαταραχές κερατινοποίησης Αδενικές διαταραχές Μάζες

Χρόνιες παθολογικές μεταβολές ΟΞΕΙΑ ή ΧΡΟΝΙΑ ΩΤΙΤΙΔΑ Χρόνια ωτίτιδα: >1 μήνα (Bensignor and Forsythe, 2012), > 2 μήνες (White, 1999), > 3 μήνες (Logas, 2000), > 3 - 4 μήνες και > 1 εποχή και μη ανταπόκριση ύστερα από 3 εβδομάδες θεραπείας (Workshop 4th WCVD, 2000), > 6 μήνες (Cole, 2002) Υποεκτίμηση της διάρκειας (ήπια συμπτώματα) Χρόνια ωτίτιδα Χρόνιες παθολογικές μεταβολές Μέση ωτίτιδα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΓΕΝΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Συνολική κατάσταση υγείας ηρέμηση, γενική αναισθησία Ενδοκρινοπάθειες (διαταραχές κερατινοποίησης) συστηματικά συμπτώματα

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Μέση ωτίτιδα: Σύνδρομο Horner Διέγερση συμπαθητικού Παράλυση προσωπικού νεύρου Σπασμός προσωπικού νεύρου Ξηρή κερατοεπιπεφυκίτιδα Επώδυνη διάνοιξη στόματος Έσω ωτίτιδα: περιφερικό αιθουσαίο σύνδρομο Μέση ή/και έσω ωτίτιδα: κώφωση

ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Εξωπαράσιτα (π.χ. δεμοδήκωση, σαρκοπτική ψώρα) Αλλεργίες (π.χ. περιβαλλοντική αλλεργία, τροφική αλλεργία) Διαταραχές κερατινοποίησης (π.χ. πρωτογενής σμηγματόρροια, υποθυρεοειδισμός, νεοπλάσματα όρχεων) Αυτοάνοσες δερματοπάθειες (π.χ. φυλλώδης πέμφιγα, φαρμακευτική δερματίτιδα) Ωτίτιδα > δερματικές αλλοιώσεις Ωτίτιδα = δερματικές αλλοιώσεις Ωτίτιδα < δερματικές αλλοιώσεις

ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΩΝ ΑΥΤΙΩΝ Αλλοιώσεις στα πτερύγια: Υποτρίχωση, ερύθημα, οίδημα, εξίδρωση, φολίδες, εφελκίδες, δρυφάδες Υπερχρωμία, λειχηνοποίηση, πάχυνση Ωταιμάτωμα, hot-spot: κνησμός Ψηλάφηση: πάχυνση, σκληρή σύσταση έντονη φλεγμονή, ασβεστοποίηση ακτινογραφίες

ΩΤΟΣΚΟΠΗΣΗ

ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Ηρέμηση ή γενική αναισθησία Ετερόπλευρη ωτίτιδα: πρώτα στο «υγιές» αυτί Στόχοι: Δέρμα ακουστικού πόρου: αλλοιώσεις Αυλός ακουστικού πόρου: εξίδρωμα, παράσιτα, ξένα σώματα, μάζες Τυμπανικός υμένας: ακεραιότητα, εμφάνιση Ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη ωτίτιδα

ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Τρίχες: σπάνια Αφαίρεση (περιστροφική κίνηση) Εξίδρωμα: Επανάληψη μετά την πλύση Στένωση: οίδημα ή ίνωση? Γλυκοκορτικοειδή + … x 7-10 ημέρες Δύσκολος ή αδύνατος ο πλήρης έλεγχος του τυμπανικού υμένα: λοξή θέση Ενδοσκοπική ωτοσκόπηση

ΔΕΡΜΑ ΑΚΟΥΣΤΙΚΟΥ ΠΟΡΟΥ Ερύθημα: μόνο στην κάθετη μοίρα + απουσία εξιδρώματος = αλλεργική ωτίτιδα Οίδημα Λειχηνοποίηση Διαβρώσεις, έλκη: Gram-, φαρμακευτική δερματίτιδα, ανοσολογικές δερματοπάθειες, νεοπλάσματα, Candida Κύστεις διατεταμένοι κυψελιδοπαραγωγοί αδένες

Συχνά εσφαλμένα συμπεράσματα ΕΞΙΔΡΩΜΑ Χαρακτηριστικά: ποσότητα, σύσταση, χρώμα Σαν “κόκκοι καφέ” ωτοδηκτική ψώρα Κυψελιδώδες διαταραχές κερατινοποίησης-αδενικών εκκρίσεων Κιτρινωπό λεπτόρευστο βακτηρίδια Σκουρόχρωμο Malassezia Συχνά εσφαλμένα συμπεράσματα

ΠΑΡΑΣΙΤΑ Otobius megnini Netrombicula spp. Eutrombiula spp. Otodectes cynotis

ΞΕΝΑ ΣΩΜΑΤΑ Μερικές φορές διαπιστώνονται δύσκολα (χρόνια περιστατικά) Εξίδρωμα Διαλύονται Αποστήματα Μέσο ούς

Κυτταρολογική, ιστοπαθολογική εξέταση ΜΑΖΕΣ Άσηπτα κοκκιώματα Σηπτικά κοκκιώματα Φλεγμονικοί πολύποδες (σπάνια) Νεοπλάσματα Κυτταρολογική, ιστοπαθολογική εξέταση

Ακέραιος τυμπανικός υμένας = όχι μέση ωτίτιδα ΤΥΜΠΑΝΙΚΟΣ ΥΜΕΝΑΣ Μυριγγίτιδα: θολερός, αλλαγή χρώματος Μερική ρήξη Απουσία Δ.Δ. από το οστέινο τοίχωμα του μέσου ωτός Ψηλάφηση με μαλακό καθετήρα Τυμπανομετρία Ακέραιος τυμπανικός υμένας = όχι μέση ωτίτιδα

ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ή ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΩΤΙΤΙΔΑ Ετερόπλευρη Ξένο σώμα Μάζες Αμφοτερόπλευρη Όλα τα υπόλοιπα πρωτογενή αίτια Οι εξαιρέσεις δεν είναι σπάνιες !!!

ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Αμφοτερόπλευρη ωτίτιδα: και από τα δύο αυτιά Ετερόπλευρη ωτίτιδα: μόνο από το προσβεβλημένο (αυξημένος αριθμός Malassezia στην κυψελίδα υγιών έξω ακουστικών πόρων) Βαμβακοφόρος στειλεός Μέσω του ωτοσκοπίου: οριζόντια μοίρα, μέσο ούς Τυφλά: όριο κάθετης-οριζόντιας μοίρας (χωρίς ανύψωση του πτερυγίου) Προσοχή: άφθονο εξίδρωμα ρήξη τυμπάνου

ΕΠΙΧΡΙΣΜΑ Επίστρωση σε αντικειμενοφόρο Θέρμανση Diff Quik

ΒΑΜΜΕΝΟ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑ Υγιή αυτιά Κυψελίδα Λίγα κύτταρα Λίγη χρωστική Ωτίτιδα Λιγότερη κυψελίδα Περισσότερα κύτταρα Περισσότερη χρωστική

ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Μεγέθυνση: 10x 40x 100x Υγιή αυτιά: Λίγα απύρηνα κερατινοκύτταρα Λίγοι κόκκοι, ζύμες Ωτίτιδα: Κερατινοκύτταρα, φλεγμονικά κύτταρα, μικροοργανισμοί, νεοπλασματικά κύτταρα

ΚΕΡΑΤΙΝΟΚΥΤΤΑΡΑ Αυξημένος αριθμός Εμπύρηνα Ακανθολυτικά κύτταρα (Φ.Π.)

ΦΛΕΓΜΟΝΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Ουδετερόφιλα: πυώδης ωτίτιδα-συνήθως + βακτηρίδια, φαγοκυτταρώσεις (λοίμωξη) Μακροφάγα: χρόνια ωτίτιδα Εωσινόφιλα: σπάνια

ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ Βάκιλοι Κόκκοι: περισσότεροι από 0.9-25/πεδίο 400x Malassezia: περισσότερες από 2.1-10/πεδίο 400x

Βάκιλοι, κόκκοι και εκφυλισμένα ουδετερόφιλα στην κυτταρολογική εξέταση Σ με πυώδη ωτίτιδα

ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ Βάκιλοι Κόκκοι: περισσότεροι από 0.9-25/πεδίο 400x Malassezia: περισσότερες από 2.1-10/πεδίο 400x Ανομοιόμορφη κατανομή Malassezia στη φυσιολογική κυψελίδα

ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Τα νεοπλάσματα του έξω ακουστικού πόρου δεν αποφολιδώνουν Παρακέντηση με λεπτή βελόνα: βελόνα νωτιαίας παρακέντησης, στειλεός ενδοφλέβιου καθετήρα

ΠΑΡΑΣΙΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΛΗΨΗ ΥΛΙΚΟΥ ΜΕ ΣΤΕΙΛΕΟ Στειλεός + παραφινέλαιο Συλλογή εξιδρώματος Αντικειμενοφόρος + παραφινέλαιο

ΕΚΠΛΥΣΗ ΜΕ ΠΑΡΑΦΙΝΕΛΑΙΟ Παραφινέλαιο στον ακουστικό πόρο Μαλάξεις Αναρρόφηση Αντικειμενοφόρος

Απαραίτητα υλικά για την πλύση του έξω ακουστικού πόρου με παραφινέλαιο

ΕΚΠΛΥΣΗ ΜΕ ΠΑΡΑΦΙΝΕΛΑΙΟ Πλεονεκτήματα: αυξημένη ευαισθησία Μειονεκτήματα: ηρέμηση ή γενική αναισθησία, μένει παραφινέλαιο στον ακουστικό πόρο Μετά την ωτοσκόπηση και τη λήψη υλικών για κυτταρολογική εξέταση και καλλιέργεια

ΠΑΡΑΣΙΤΑ Otodectes cynotis Demodex canis

ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΓΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑ-ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑ

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Τοπικά αντιμικροβιακά (έξω ωτίτιδα): μεγάλη συγκέντρωση Πολλαπλά είδη/στελέχη στο ίδιο δείγμα Διαφορετικά αποτελέσματα μεταξύ του δεξιού και του αριστερού έξω ακουστικού πόρου Διαφορετικά αποτελέσματα μεταξύ του έξω ακουστικού πόρου και του μέσου ωτός Συστηματικά αντιμικροβιακά (μέση ωτίτιδα)

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Έξω ωτίτιδα: Βάκιλοι (+ έλκη, διαβρώσεις): Pseudomonas? Κόκκοι + αποτυχία εμπειρικής θεραπείας Μέση ωτίτιδα: πάντα Ρήξη τυμπανικού υμένα: αποστειρωμένος στειλεός Ακέραιος τυμπανικός υμένας: μυριγγοτομή

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ Γενική αναισθησία, σωστή τοποθέτηση Λήψεις: κοιλιοραχιαία με ανοιχτό στόμα, λοξή, ραχιοκοιλιακή Ευρήματα: Στένωση ακουστικού πόρου Ασβεστοποίηση χόνδρων Μέση ωτίτιδα (υγρό, αλλοιώσεις στα οστά)

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ Γενική αναισθησία, σωστή τοποθέτηση Λήψεις: κοιλιοραχιαία με ανοιχτό στόμα, λοξή, ραχιοκοιλιακή Ευρήματα: Στένωση ακουστικού πόρου Ασβεστοποίηση χόνδρων Μέση ωτίτιδα (υγρό, αλλοιώσεις στα οστά)

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ Γενική αναισθησία, σωστή τοποθέτηση Λήψεις: κοιλιοραχιαία με ανοιχτό στόμα, λοξή, ραχιοκοιλιακή Ευρήματα: Στένωση ακουστικού πόρου Ασβεστοποίηση χόνδρων Μέση ωτίτιδα (υγρό, αλλοιώσεις στα οστά)

Πάχυνση του τοιχώματος της κοιλότητας του τυμπάνου σε Σ με ετερόπλευρη χρόνια έξω-μέση ωτίτιδα

ΑΛΛΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Καναλογραφία Αξονική τομογραφία: οστικές αλλοιώσεις Μαγνητική τομογραφία: αλλοιώσεις μαλακών ιστών

ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Μάζες Ωτοδεμοδήκωση + αρνητική παρασιτολογική εξέταση Αδενικές διαταραχές, εντοπισμένη σμηγματαδενίτιδα Ίνωση Χειρουργικά Ενδοσκοπικά

ΜΥΡΙΓΓΟΤΟΜΗ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Υποψία μέσης ωτίτιδα + ακέραιος τυμπανικός υμένας Δειγματοληψία (κυτταρολογική εξέταση, καλλιέργεια) Έκπλυση μέσου ωτός Ειδικό μαχαιρίδιο Βελόνα νωτιαίας παρακέντησης Στειλεός ενδοφλέβιου καθετήρα

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Υποψία μέσης ωτίτιδα + ακέραιος τυμπανικός υμένας Δειγματοληψία (κυτταρολογική εξέταση, καλλιέργεια) Έκπλυση μέσου ωτός Μ Π

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΞΩ-ΜΕΣΗΣ ΩΤΙΤΙΔΑΣ ΣΤΟ Σ

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Ταυτόχρονη ή σταδιακή αντιμετώπιση όλων των αιτίων (προδιαθετικών, πρωτογενών, δευτερογενών, επιπλεκόντων) Τοπική ή/και συστηματική αγωγή Πλύση έξω ακουστικού πόρου-μέσου ωτός Συχνές επανεξετάσεις

ΤΟΠΙΚΗ ή ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ; Ακουστικός πόρος Μέσο ούς ? Τοπική αγωγή Συστηματική αγωγή

ΤΟΠΙΚΗ ή ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ; Έξω ωτίτιδα: Τοπική αγωγή: πάντα Συστηματική αγωγή: έντονη φλεγμονή, φλεγμονικά κύτταρα (ουδετερόφιλα)-φαγοκυτταρώσεις Έξω + μέση ωτίτιδα: Συστηματική αγωγή: πάντα Τοπική αγωγή: σε ρήξη τυμπανικού υμένα όχι ερεθιστικά για το μέσο ούς (κυψελιδολυτικά, αντιβιοτικά) ωτοτοξικά (κυψελιδολυτικά, αμινογλυκοσίδες, χλωρεξιδίνη>0,2%, ιωδιούχος ποβιδόνη, οξικό οξύ>5%) αλοιφές

ΠΛΥΣΗ ΕΞΩ ΑΚΟΥΣΤΙΚΟΥ ΠΟΡΟΥ-ΜΕΣΟΥ ΩΤΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Απομάκρυνση: εξιδρώματος μικροοργανισμών τοξινών ξένων σωμάτων Ωτοσκόπηση Μυριγγοτομή Υποχώρηση φλεγμονής Ανακούφιση από τον πόνο Αυξημένη αποτελεσματικότητα τοπικής θεραπείας

ΧΡΟΝΟΣ ΠΛΥΣΗΣ Από την αρχή Στένωση-έλκη Αγωγή x 1-3 εβδομάδες Πλύση

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ Γενική αναισθησία-αναλγητικά Τραχειοσωλήνας Προστασία οφθαλμών Ανύψωση οπίσθιου τμήματος κεφαλής Γάντια, μάσκα

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ Κυψελιδολυτικό x 10-15 min Πλύση (± μυριγγοτομή) Αναρρόφηση Ξηραντικό

Όχι σε ρήξη τυμπανικού υμένα ΠΛΥΣΗ ΥΓΡΟ Φυσιολογικός ορός Χλωρεξιδίνη (0,05%) Ιωδιούχος ποβιδόνη Οξικό οξύ Tris-EDTA Όχι σε ρήξη τυμπανικού υμένα

ΠΛΥΣΗ ΥΓΡΟ ΥΛΙΚΑ Φυσιολογικός ορός Χλωρεξιδίνη (0,05%) Ιωδιούχος ποβιδόνη Οξικό οξύ Tris-EDTA ΥΛΙΚΑ Σύριγγες 10 ml Μαλακός καθετήρας

ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Κώφωση Όχι συχνά Παράλυση προσωπικού Σύνδρομο Horner Ίσως μόνιμες

ΠΡΟΔΙΑΘΕΤΙΚΑ ΑΙΤΙΑ

1. ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ Μακριά κρεμάμενα πτερύγια Cocker spaniel, Springer spaniel, basset hound κλπ Τρίχες στην εσωτερική επιφάνεια του πτερυγίου ή/και τον έξω ακουστικό πόρο poodle Cocker spaniel σύνθετοι θύλακοι τριχών Στενός έξω ακουστικός πόρος Shar-Pei, chow-chow, English bulldog κλπ Μεγάλος αριθμός κυψελιδοπαραγωγών αδένων Cocker spaniel, Springer spaniel, GSD, Labrador

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Τρίχες στην εσωτερική επιφάνεια του πτερυγίου ή/και τον έξω ακουστικό πόρο: Αφαίρεση με περιστροφική κίνηση λαβίδας-τακτική αφαίρεση (υποτροπιάζουσα ωτίτιδα) Οι τρίχες δεν πρέπει να αφαιρούνται σε ζώα χωρίς ωτίτιδα-οι προκαλούμενοι μικροτραυματισμοί προδιαθέτουν σε ωτίτιδα. Σε Σ με χρόνια ωτίτιδα συνήθως δε βρίσκουμε τρίχες στον έξω ακουστικό πόρο. Η επανέκφυσή τους σηματοδοτεί την επιτυχή θεραπευτική αντιμετώπιση

Μπάνιο: είσοδος νερού στον έξω ακουστικό πόρο 2. ΥΓΡΑΣΙΑ Μπάνιο: είσοδος νερού στον έξω ακουστικό πόρο Ύγρανση δέρματος έξω ακουστικού πόρου (λύσεις συνεχείας) Εμφάνιση ωτίτιδας στους αλλεργικούς Σ Διαταραχή φυσιολογικής μετανάστευσης των επιθηλιακών κυττάρων

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ωτοασπίδες πριν το μπάνιο Ξηραντικές ουσίες: Μπάνιο Χρήση υδατικών τοπικών σκευασμάτων Πλύση έξω ακουστικού πόρου

ΞΗΡΑΝΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ Αλκοόλη (ισοπροπυλική) + Ασθενή οξέα (βενζοϊκό, βορικό, γαλακτικό, κιτρικό, μαλικό, οξικό, σαλικυλικό) ± Επιπρόσθετα συστατικά

(περιστροφική κίνηση) 3. ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΙ Ξένα σώματα Αφαίρεση τριχών Ρύγχη σωληναρίων, ιατρικά εργαλεία αφαίρεση (περιστροφική κίνηση) ήπια

4. ΕΜΦΡΑΞΗ ΕΞΩ ΑΚΟΥΣΤΙΚΟΥ ΠΟΡΟΥ Κλινική εξέταση Ωτοσκόπηση Κυτταρολογική εξέταση εξιδρώματος (σπάνια διαγνωστική) Κυτταρολογική εξέταση μετά από παρακέντηση με λεπτή βελόνα Βιοψία-ιστοπαθολογική εξέταση Ακτινογραφίες, CT, MRI

Έμφραξη του έξω ακουστικού πόρου από νεόπλασμα

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Νεοπλάσματα, πολύποδες εξαίρεση Σηπτικά κοκκιώματα Άσηπτα κοκκιώματα εξαίρεση αντιβιοτικά γλυκοκορτικοειδή

5. ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ? Παρβοεντερίτιδα Νόσος του Carre Σύνδρομο Cushing Σακχαρώδης διαβήτης Ανοσοκαταστολή Ωτίτιδα ?

ΠΡΩΤΟΓΕΝΗ ΑΙΤΙΑ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΩΤΟΓΕΝΩΝ ΑΙΤΙΩΝ Πολύ σημαντική Η διαπίστωσή τους δεν είναι πάντα εύκολη Το πρωτογενές αίτιο δε βρίσκεται σε ποσοστό μέχρι και 58% των Σ με χρόνια ωτίτιδα Μπορεί να συνυπάρχουν δύο ή περισσότερα πρωτογενή αίτια

1. ΕΞΩΠΑΡΑΣΙΤΑ Otodectes cynotis (βλ. 2.4.) Demodex canis (βλ. 3.2.) Sarcoptes scabiei (βλ. 2.3.α) Eutrombicula, Neotrombicula Otobius megnini

Ακουστικός πόρος λαβίδα 2. ΞΕΝΑ ΣΩΜΑΤΑ (ΑΓΑΝΑ) Πολύ συχνό Πυώδης ωτίτιδα Διάγνωση: ωτοσκόπηση Αφαίρεση Εξίδρωμα Διάλυση Απόστημα Μέσο ούς Ακουστικός πόρος λαβίδα Μέσο ούς πλύση Γενική αναισθησία

3. ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ Τα συχνότερα αίτια Κνησμός + ερύθημα (κάθετη μοίρα) Επιπλοκές από Malassezia, βακτήρια + εξίδρωμα Ρήξη τυμπανικού υμένα + μέση ωτίτιδα

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Αποκλεισμός των υπόλοιπων πρωτογενών αιτίων Χρόνια έξω-μέση ωτίτιδα + αλλεργική δερματίτιδα Μόνο χρόνια έξω-μέση ωτίτιδα: Αποκλεισμός των υπόλοιπων πρωτογενών αιτίων Αντιμετώπιση δευτερογενών αιτίων-επιπλοκών Επιμονή ή υποτροπή του ωτικού κνησμού «Υποαλλεργικό» σιτηρέσιο-δοκιμή επαναπρόκλησης Ενδοδερμική δοκιμή, ορολογικές εξετάσεις για IgE

Τοπικά γλυκοκορτικοειδή ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αποφυγή αλλεργιογόνων Αντιμετώπιση επιπλοκών Αποκατάσταση επιδερμικού φραγμού Αντιφλεγμονώδη φάρμακα Ανοσοθεραπεία Αν η ωτίτιδα επιμένει ή υποτροπιάζει παρά τη συστηματική αντιμετώπιση της αλλεργικής δερματίτιδας Τοπικά γλυκοκορτικοειδή

ΤΟΠΙΚΑ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ Χρονιότητα, βαρύτητα Ισχύς Βηταμεθαζόνη Δεξαμεθαζόνη, τριαμσινολόνη Πρεδνιζολόνη, υδροκορτιζόνη Συγκέντρωση + αντιβακτηριακά, αντιμυκητιακά Δευτερογενή αίτια

ΙΣΧΥΣ ΤΟΠΙΚΩΝ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ Μόνο τοπική αγωγή με γλυκοκορτικοειδή: Αρχικά: ισχυρά ή μέτριας ισχύος Αργότερα: το μικρότερης ισχύος που ελέγχει τα συμπτώματα Τοπική + συστηματική αγωγή με γλυκοκορτικοειδή: Μόνο ασθενή

ΤΟΠΙΚΗ ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗ Αλλεργική ωτίτιδα χωρίς δευτερογενή αίτια: Δεξαμεθαζόνη νατριούχος σουκινική (2 mg/ml) σε NS 1,5 ml Dxm + 28,5 ml NS 0,01% 15 ml Dxm + 15 ml NS 0,1% Αλλεργική ωτίτιδα + βακτηρίδια: Epi-Otic® (40ml) + δεξαμεθαζόνη (2-20ml) + ενέσιμη ενροφλοξασίνη (20ml)

ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Λοιμώξεις Ατροφία της επιδερμίδας του έξω ακουστικού πόρου Διαταραχή μετανάστευσης των επιθηλιακών κυττάρων

4. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΕΡΑΤΙΝΟΠΟΙΗΣΗΣ ΚΑΙ ΑΔΕΝΙΚΩΝ ΕΚΚΡΙΣΕΩΝ 4. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΕΡΑΤΙΝΟΠΟΙΗΣΗΣ ΚΑΙ ΑΔΕΝΙΚΩΝ ΕΚΚΡΙΣΕΩΝ Διαταραχές κερατινοποίησης: Πρωτογενής σμηγματόρροια, υποθυρεοειδισμός, σερτολίωμα, σμηγματαδενίτιδα κλπ Χρόνια κυψελιδοπαραγωγική ωτίτιδα Διαταραχές αδενικών εκκρίσεων: Υπερπλασία, αυξημένη δραστηριότητα κυψελιδοπαραγωγικών και σμηγματογόνων αδένων Ιδιοπαθής υπερπλαστική ωτίτιδα των Cocker spaniels: Υπερβολική κυψελίδα, έντονη υπερπλασία, επιπλοκές από βακτήρια-Malassezia spp

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Υποκείμενου αιτίου Πλύσεις έξω ακουστικού πόρου (+ μέσου ωτός) Κυψελιδολυτικά, ξηραντικά Τοπικά γλυκοκορτικοειδή Συστηματικά γλυκοκορτικοειδή, κυκλοσπορίνη-Α, ρετινοειδή (Cocker spaniels)

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΥΨΕΛΙΔΟΛΥΤΙΚΩΝ Κυψελιδολυτικά Ρυθμιστές επιφανειακής τάσης Υδροξυτολουένιο, cocamidopropyl betaine, hexamethyltetracosan, γλυκερίνη, λανολίνη, παραφινέλαιο, προπυλενική γλυκόλη, σκουαλένιο, τριεθανολαμίνη Κυψελιδοπαραγωγική ωτίτιδα Calcium sulfosuccinate, DSS Πυώδης ωτίτιδα

Εφαρμογή: συνήθως κάθε 2-3 ημέρες ΕΜΠΟΡΙΚΑ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ Διαφέρουν ως προς την κυψελιδολυτική τους ικανότητα in vitro Πιθανά αντιβακτηριακή, αντιμυκητιακή δράση Εφαρμογή: συνήθως κάθε 2-3 ημέρες

5. ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ-ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΕΡΜΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ Φυλλώδης πέμφιγα (βλ. 5.2.) Ερυθηματώδης πέμφιγα Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Αγγειίτιδα Φαρμακευτική δερματίτιδα (βλ. 5.3.) Πολύμορφο ερύθημα

6. ΜΥΚΗΤΙΑΣΕΙΣ Δερματοφυτίαση (βλ. 3.1.) Σποροτρίχωση Κρυπτοκόκκωση

7. ΔΙΑΦΟΡΑ ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ Ανασαρκοειδές των κυναρίων (βλ. 6.2.) Υπερπλαστική εωσινοφιλική ωτίτιδα

ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗ ΑΙΤΙΑ

1. ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑ ΚΟΚΚΟΙ Staphylococcus coagulase + coagulase – Streptococcus ΒΑΚΙΛΟΙ Escherichia coli Pseudomonas Proteus Corynebacterium Τοπικά αντιμικροβιακά Συστηματικά αντιμικροβιακά: βλ. μέση ωτίτιδα

ΤΟΠΙΚΑ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ 1ης ΕΠΙΛΟΓΗΣ (π.χ. κόκκοι) Νεομυκίνη Γενταμυκίνη Χλωραμφενικόλη Φουσιδικό οξύ Χλωρεξιδίνη ΑΝΘΕΚΤΙΚΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑ (π.χ. Pseudomonas) Πολιμυξίνη B Τικαρσιλλίνη - κλαβουλανικό οξύ Αμικασίνη, τομπραμυκίνη, γενταμυκίνη Tris-EDTA + … Ενροφλοξασίνη, μαρμποφλοξασίνη, σιπροφλοξασίνη (eye drops) Οξικό οξύ (2,5-5%) Αργυρούχος σουλφαδιαζίνη Όχι σε ρήξη τυμπανικού υμένα

ΕΝΡΟΦΛΟΞΑΣΙΝΗ Σε N.S. Σε Epi-Otic® Ενροφλοξασίνη inj (50 mg/ml) 2 ml + NS 12 ml 0,71% Σε Epi-Otic® Ενροφλοξασίνη inj (50 mg/ml) 20 ml + Epi-Otic® 40 ml 1,67%

ΤΙΚΑΡΣΙΛΛΙΝΗ-ΚΛΑΒΟΥΛΑΝΙΚΟ ΟΞΥ Ενέσιμη τικαρσιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ 100 mg/ml Σύριγγες ινσουλίνης Ψύξη ως 3 ημέρες Κατάψυξη ως 1 μήνα

Όχι σε ρήξη τυμπανικού υμένα 2. MALASSEZIA ΤΟΠΙΚΗ Θειαμπενταζόλη Κετοκοναζόλη Κλοτριμαζόλη Μικοναζόλη Μονοσουλφιράμη Νυστατίνη Χλωρεξιδίνη + σκουαλένιο ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ Βλ. μέση ωτίτιδα Όχι σε ρήξη τυμπανικού υμένα

ΕΠΙΠΛΕΚΟΝΤΑ ΑΙΤΙΑ

1. ΕΠΙΔΕΡΜΙΔΑ ΑΚΟΥΣΤΙΚΟΥ ΠΟΡΟΥ Υπερκεράτωση Υπερπλασία Πτύχωση Διαταραχή μετανάστευσης επιθηλιακών κυττάρων: κυψελιδολυτικά Γλυκοκορτικοειδή (τοπικά, συστηματικά)

2. ΚΥΨΕΛΙΔΟΠΑΡΑΓΩΓΙΚΟΙ – ΣΜΗΓΜΑΤΟΓΟΝΟΙ ΑΔΕΝΕΣ Υπερτροφία Υπερπλασία Διάταση Φλεγμονή Γλυκοκορτικοειδή (τοπικά, συστηματικά)

3. ΧΟΡΙΟ ΕΞΩ ΑΚΟΥΣΤΙΚΟΥ ΠΟΡΟΥ Φλεγμονικά κύτταρα Οίδημα Ίνωση: χειρουργική αποκατάσταση Γλυκοκορτικοειδή (τοπικά, συστηματικά)

4. ΧΟΝΔΡΟΣ ΕΞΩ ΑΚΟΥΣΤΙΚΟΥ ΠΟΡΟΥ Χειρουργική (TECA) Ασβεστοποίηση Συντηρητική αγωγή ?

5. ΤΥΜΠΑΝΙΚΟΣ ΥΜΕΝΑΣ Θόλωση Αλλαγή χρώματος Ρήξη:

5. ΤΥΜΠΑΝΙΚΟΣ ΥΜΕΝΑΣ Θόλωση Αλλαγή χρώματος Ρήξη: Ο Π αναγεννητικό κέντρο αυτοΐαση ακέραια αγγείωση

Σε περίπτωση αμφιβολίας θεωρούμε ότι υπάρχει και μέση ωτίτιδα 6. ΜΕΣΗ ΩΤΙΤΙΔΑ Κλινικά ευρήματα μέσης-έσω ωτίτιδας Ωτοσκόπηση: ρήξη τυμπανικού υμένα, βλέννα Πνευμο-ωτοσκόπηση Ακουομετρία Απεικονιστικές εξετάσεις: ακτινογραφία, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία Μυρριγγοτομή: κυτταρολογική εξέταση, καλλιέργεια Σε περίπτωση αμφιβολίας θεωρούμε ότι υπάρχει και μέση ωτίτιδα

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Πλύσεις έξω ακουστικού πόρου-μέσου ωτός Συστηματικά αντιμικροβιακά (τουλάχιστον x 4-6 εβδομάδες): κόκκοι ή/και βάκιλοι στην κυτταρολογική εξέταση ή/και καλλιέργεια Συστηματικά αντιμυκητιακά (τουλάχιστον x 2-3 εβδομάδες): Malassezia στην κυτταρολογική εξέταση Συστηματικά γλυκοκορτικοειδή Τοπική αγωγή: για τη συνυπάρχουσα έξω ωτίτιδα

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ Τριμεθοπρίμη-σουλφαδιαζίνη (25 mg/Kg BID, PO) Ορμεθοπρίμη-σουλφαδιμεθοξίνη (25 mg/Kg SID, PO) Κλινδαμυκίνη (11 mg/Kg BID, PO) Χλωραμφενικόλη (50 mg/Kg TID, PO) Γενταμυκίνη (5-10 mg/Kg SID, SC ή IM) Αμικασίνη (10-15 mg/Kg SID, SC) Τικαρσιλλίνη-κλαβουλανικό (15-40 mg/Kg TID, IV) Αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό (22 mg/Kg BID, PO) Καρβενικιλλίνη (15-20 mg/Kg TID, IV)

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ Κεφαλεξίνη (22-33 mg/Kg BID-TID, PO) Κεφαταζιδίνη (25-50 mg/Kg TID, IV ή SC) Μεροπενέμη (8 mg/Kg TID, IV ή SC) Ενροφλοξασίνη (5-20 mg/Kg SID, PO) Ορμπιφλοξασίνη (7.5-12.5 mg/Kg SID, PO) Μαρμποφλοξασίνη (5.5-8 mg/Kg SID, PO) Σιπροφλοξασίνη (10-20 mg/Kg SID, PO) Διφλοξασίνη (10 mg/Kg SID, PO) Ιμποφλοξασίνη (15 mg/Kg SID, PO)

Τικαρσιλλίνη-κλαβουλανικό ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ Επιλογή με βάση τα αποτελέσματα του αντιβιογράμματος Χορήγηση: PO > inj., SID > BID > TID Κόστος: μέγιστη δόση, μεγάλη διάρκεια θεραπείας Ενδεχομένως ίδιο τοπικό και συστηματικό αντιβιοτικό Φθοριοκινολόνες (τοπικά + PO) Τικαρσιλλίνη-κλαβουλανικό (τοπικά + IV)

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΑΝΤΙΜΥΚΗΤΙΑΚΑ Κετοκοναζόλη: 10 mg/Kg, SID ή BID, PO Ιτρακοναζόλη: 5-10 mg/Kg, BID, PO

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ Πρεδνιζολόνη: 1-2mg/Kg, SID, PO Μείωση παραγωγής κοκκιώδη ιστού Μείωση ποσότητας-ιξώδους βλέννας Υποχώρηση οιδήματος ευσταχιανής σάλπιγγας Τα γλυκοκορτικοειδή είναι τα φάρμακα που χορηγούνται πρώτα και διακόπτονται τελευταία σε περίπτωση μέσης ωτίτιδας

7. ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΕΠΑΦΗ Νεομυκίνη, προπυλενική γλυκόλη κλπ Βελτίωση επιδείνωση Πτερύγιο + έξω ακουστικός πόρος Αλλαγή τοπικού σκευάσματος (με διαφορετικές δραστικές ουσίες και έκδοχα)

ΕΠΑΝΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Κάθε 1-2 εβδομάδες Διακοπή τοπικής αγωγής 12-24 h πριν την επανεξέταση Ωτοσκόπηση, κυτταρολογική εξέταση Αλλαγές των αιτίων Επανάληψη πλύσης Αλλαγή θεραπείας

ΕΞΕΛΙΞΗ 60% 20% Αγωγή συντήρησης Χειρουργική Ίαση Κλινική ίαση Ωτοσκόπηση: Κ.Φ (μόνιμη ρήξη τυμπανικού υμένα) Κυτταρολογική: μόνο κερατινοκύτταρα Μερική ανταπόκριση Μη ανταπόκριση σε 4-6 εβδ. Αγωγή συντήρησης Χειρουργική Καθαριστικά Αντιβιοτικά ? Γλυκοκορτικοειδή ? Ίαση

10.2. ΕΞΩ ΩΤΙΤΙΔΑ ΣΤΗ Γ

ΤΑ ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΑΙΤΙΑ ΕΞΩ ΩΤΙΤΙΔΑΣ ΣΤΗ Γ Προδιαθετικά: Έμφραξη έξω ακουστικού πόρου (π.χ. φλεγμονώδεις πολύποδες) Πρωτογενή: Ωτοδηκτική ψώρα (βλ. 2.4.) Αλλεργίες: ατοπική δερματίτιδα, τροφική αλλεργία (βλ. 2.10.α) Νεοπλάσματα – φλεγμονώδεις πολύποδες Δευτερογενή: όπως στο Σ Επιπλέκοντα: όπως στο Σ

Αμφοτερόπλευρη κυψελιδοπαραγωγική ωτίτιδα σε Γ