Υπονατριαιμία αίτια-παθοφυσιολογία-διάγνωση- κλινική εικόνα-θεραπεία Υπονατριαιμία αίτια-παθοφυσιολογία-διάγνωση- κλινική εικόνα-θεραπεία Αλεξάνδρα Γαβαλά Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος Επιμ. Β, Πανεπιστημιακή ΜΕΘ Νοσοκομείο «ΚΑΤ»

Ομοιόσταση Απαραίτητη προϋπόθεση για τη διατήρηση της ζωής Όγκος υγρών Ηλεκτρολυτική ισορροπία Οξεοβασική ισορροπία

Κατανομή του H2O Το H2O κινείται ελεύθερα μεταξύ του ICF & ECF ώστε οι συγκεντρώσεις των διαλυτών ουσιών στα δύο διαμερίσματα να είναι ίσες

2[Na+] + Γλυκόζη/18 + Ουρία/6 Ωσμωτικότητα η συγκέντρωση των διαλυτών ουσιών σε 1 L ορού (νάτριο, γλυκόζη, ουρία) 2[Na+] + Γλυκόζη/18 + Ουρία/6 μηχανισμός δίψας έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH) νεφρική λειτουργία Ωσμωτικότητα 285-300 mOsm/L Osmolarity = osmoles / L διαλύματος Osmolality = osmoles / kg διαλύματος 1 osmole είναι 1 mole (6.02 x 1023 μόρια)

ενδοκυττάριου & εξωκυττάριου χώρου Τονικότητα η ωσμωτικότητα, που προκαλείται από ουσίες, που δε διαπερνούν ελεύθερα τις κυτταρικές μεμβράνες (γλυκόζη & Na+) μετακίνηση H2O μεταξύ ενδοκυττάριου & εξωκυττάριου χώρου

Υπονατριαιμία [Νa+] αίματος <135 mmol/L συχνότητα 15-30%: σε νοσηλευόμενους ασθενείς >50% των περιπτώσεων: κατά τη διάρκεια της νοσηλείας νοσηρότητα & θνητότητα: ποικίλουν σοβαρές επιπλοκές Current Opinion in Critical Care 2008; 14:627–634 Critical Care 2008 ; 12:R162 New Engl J Med 2000; 342:1581-9

Υπονατριαιμία Διαταραχή ισοζυγίου υγρών (υπερβολική πρόσληψη ή κατακράτηση) Απώλεια Na+ (γαστρεντερική ή νεφρική) Επιπρόσθετος μηχανισμός

Ταξινόμηση Υπονατριαιμία Υποτονική Μη Υποτονική Υπερτονική Ισοτονική New Engl J Med 2000; 342:1581-9

Μη Υποτονική Υπονατριαιμία Παρουσία ουσιών στον εξωκυττάριο χώρο, που διαπερνούν δύσκολα τις κυτταρικές μεμβράνες Υπερτονική Ισοτονική Μαννιτόλη Σορβιτόλη Γλυκερόλη Ψευδοϋπονατριαιμία ↑λιπίδια ↑πρωτεΐνες Υπεργλυκαιμία ↑ [γλυκόζης] αίματος κατά 100 mg/dl ↓[Na+] κατά 1,7 mmol/L ↑ωσμωτικότητας κατά 2 mOsm/kgr Lancet 1998; 352: 220-8

Υποτονική Υπονατριαιμία Υπερογκαιμία Ολικό Η2Ο ↑ ↑ Ολικό Νa+ ↑ Υπογκαιμία Ολικό Η2Ο↓ Ολικό Νa+ ↓ ↓ Ευογκαιμία Ολικό Η2Ο ↑ Ολικό Νa+ φυσιολογικό Συνήθως: Διαταραχή στην νεφρική αποβολή Η2Ο …ενώ συνεχίζεται η πρόσληψη Η2Ο CMAJ 2004;170:365-9 New Engl J Med 2000; 342:1581-9

GFR (συμπαθητική διέγερση) Υπογκαιμία επαναρρόφηση Η2Ο από τα αθροιστικά σωληνάρια προσφορά Η2Ο σε περιοχές υπεύθυνες για την αραίωση των ούρων έκκρισης ADH (καρωτιδικοί τασεοϋποδοχείς) επαναρρόφησης Νa+ από τα εγγύς εσπειραμένα σωληνάρια (άξονας ρενίνης – αγγειοτενσίνης – αλδοστερόνης) + GFR (συμπαθητική διέγερση) Current Opinion in Critical Care 2008; 14:627–634

Φυσιολογικός ορός NaCl Υπονατριαιμία Υπογκαιμία Ολικό Η2Ο↓ Ολικό Νa ↓ ↓ θειαζίδες→ άπω σωληνάρια διουρητικά της αγκύλης→ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle Νεφρικές απώλειες Διουρητικά Ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών Νεφροπάθεια με απώλεια Na+ Μεταβολική αλκάλωση Νατριούρηση κεντρικής αιτιολογίας Εξωνεφρικές απώλειες Διάρροια Έμετοι Εγκαύματα Παγκρεατίτιδα Ραβδομυόλυση aπώλεια Na+, υπογκαιμία, ↑ Κ+, ↑ ADH π.χ διάμεση νεφρίτιδα, πολυκυστική νόσος απώλεια υγρών στον 3ο χώρο ΑΝΡ ή νατριουρητικές ορμόνες [Νa+] ούρων > 20 mmol/L [Νa+] ούρων < 10 mmol/L Φυσιολογικός ορός NaCl JASN 2006; 17:1820–1832

[Νa+] ούρων > 20 mmol/L Υπονατριαιμία Ευογκαιμία Ολικό Η2Ο ↑ Ολικό Νa+ φυσιολογικό Ανεπάρκεια κορτικοειδών Υποθυρεοειδισμός Πόνος Ψυχιατρικές διαταραχές Φάρμακα SIADH ↑ ADH→ διαταραχή στην νεφρική απομάκρυνση Η2Ο εκτός από την ψυχογενή πολυδιψία, που είναι φυσιολογική η ικανότητα αραίωσης των ούρων [Νa+] ούρων > 20 mmol/L Περιορισμός Η2Ο JASN 2006; 17:1820–1832

Αίτια του Συνδρόμου Απρόσφορης Έκκρισης της Αντιδιουρητικής Ορμόνης (SIADH) 1. Όγκοι Πνεύμονα-Μεσοθωρακίου-Εξωθωρακικοί 2. Διαταραχές Κεντρικού Νευρικού Συστήματος Οξεία ψύχωση Χωροκατακτητικές εξεργασίες Φλεγμονώδη και απομυελινωτικά νοσήματα ΑΕΕ Αιμορραγία Τραύμα 3. Πνευμονικά νοσήματα Λοιμώξεις Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια Μηχανικός αερισμός με θετική πίεση 4. Φάρμακα 5. Άλλα αίτια Μετεγχειρητικά Πόνος Σύνδρομο Επίκτητης Ανοσοανεπάρκειας New Engl J Med 2000; 342: 1581-9

δυνατόν να υπερκεράσει την απεκκριτική ικανότητα των νεφρών Υπονατριαιμία Υπερογκαιμία Ολικό Η2Ο ↑ ↑ Ολικό Νa+ ↑ Καρδιακή ανεπάρκεια Ηπατική κίρρωση Νεφρωσικό σύνδρομο Νεφρική ανεπάρκεια οξεία & χρόνια Η υπερβολική λήψη δυνατόν να υπερκεράσει την απεκκριτική ικανότητα των νεφρών υπερφόρτωση με υγρά & υπονατριαιμία ↓ ΔΟΚ, παρά τον ↑ ECF [Νa+] ούρων > 20 mmol/L [Νa+] ούρων < 10 mmol/L Περιορισμός Na & H2O JASN 2006; 17: 1820-1832

Κλινικές εκδηλώσεις [Νa+] > 125 mmol/L [Νa+] 120-125 mmol/L απουσία συμπτωμάτων [Νa+] 120-125 mmol/L Ανορεξία Ναυτία Εμετοί [Νa+] < 120 mmol/L Νευρομυικές κράμπες γενικευμένη αδυναμία σπασμοί Νευρολογικές σύγχυση αποπροσανατολισμός ανησυχία παραλήρημα λήθαργος αφασία [Νa+] < 110 mmol/L Σπασμοί Κώμα JIACM 2006; 7: 91-103

New Engl J Med 2000; 342: 1581-9

Διαγνωστική Προσέγγιση Πλήρες ιστορικό: υποκείμενα νοσήματα, φάρμακα, συνήθειες, είδος δίαιτας, συμπτώματα Φυσική εξέταση όλων των συστημάτων Εργαστηριακός έλεγχος: Γενική εξέταση αίματος και ούρων, Βιοχημικός έλεγχος αίματος και ούρων, αέρια αρτηριακού αίματος, ΗΚΓ, ακτινογραφία θώρακα Current Opinion in Critical Care 2008; 14: 627–634 The Neurologist 2003; 9: 290–300

Φυσιολογικός ορός NaCl Υπονατριαιμία Υπογκαιμία Ολικό Η2Ο↓ Ολικό Νa+ ↓ ↓ Υπερογκαιμία Ολικό Η2Ο ↑ ↑ Ολικό Νa+ ↑ Ευογκαιμία Ολικό Η2Ο ↑ Ολικό Νa+ φυσιολογικό Νεφρικές απώλειες Διουρητικά Ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών Νεφροπάθεια με απώλεια Na+ Μεταβολική αλκάλωση Νατριούρηση κεντρικής αιτιολογίας Εξωνεφρικές απώλειες Διάρροια Έμετοι Εγκαύματα Παγκρεατίτιδα Ραβδομυόλυση Ανεπάρκεια κορτικοειδών Υποθυρεοειδισμός Πόνος Ψυχιατρικές διαταραχές Φάρμακα SIADH Καρδιακή ανεπάρκεια Ηπατική κίρρωση Νεφρωσικό σύνδρομο Νεφρική ανεπάρκεια οξεία & χρόνια [Νa+] ούρων > 20 mmol/L [Νa+] ούρων < 10 mmol/L [Νa+] ούρων > 20 mmol/L [Νa+] ούρων < 10 mmol/L [Νa+] ούρων > 20 mmol/L Φυσιολογικός ορός NaCl Περιορισμός Η2Ο Περιορισμός Na+ & H2O

Χρήσιμα Διαγνωστικά Εργαλεία Εκτίμηση του δραστικού όγκου αίματος της κυκλοφορίας (ΔΟΑΚ) Μέτρηση της ωσμωτικότητας του πλάσματος Μέτρηση της ωσμωτικότητας των ούρων Μέτρηση [Νa+] ούρων Current Opinion in Critical Care 2008; 14: 627-634 The Neurologist 2003; 9: 290-300

Θεραπευτική Προσέγγιση Κύριοι στόχοι Θεραπευτική Προσέγγιση Κύριοι στόχοι επάνοδος [Νa+] στον ορό του αίματος σε ασφαλή επίπεδα αντιμετώπιση υποκείμενης αιτίας αποφυγή επιπλοκών από την εφαρμογή της θεραπείας

New Engl J Med 2000; 342: 1581-9

Θεραπευτική Προσέγγιση Κύριοι άξονες Θεραπευτική Προσέγγιση Κύριοι άξονες ΔΟΑΚ βαρύτητα υπονατριαιμίας παρουσία νευρολογικών συμπτωμάτων χρόνος εγκατάστασης της υπονατριαιμίας (οξεία ή χρόνια) CMAJ 2004; 170: 365-9

Γενικές αρχές Περιορισμός της λήψης νερού ή της χορήγησης υπότονων διαλυμάτων Υπέρτονα διαλύματα: ΜΟΝΟ στους συμπτωματικούς ασθενείς Current Opinion in Critical Care 2008; 14: 627–634 JIACM 2006; 7: 91-103 CMAJ 2004; 170: 365-9 Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1176-80 New Engl J Med 2000; 342: 1581-9

Γενικές αρχές Ο βαθμός διόρθωσης της [Νa+]: Σ’ όλες τις περιπτώσεις: ιδιαίτερη σημασία για την αποφυγή επιπλοκών Σ’ όλες τις περιπτώσεις: ↑ [Νa+] όχι >12 mmol/L/24ωρο ή >18 mmol/L/48 ώρες Εξαίρεση: ασθενείς υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη ωσμωτικής απομυελίνωσης (βραδύτερος ρυθμός)

Γενικές αρχές Ο ρυθμός διόρθωσης σε ασυμπτωματικούς ασθενείς όχι > 0,5 mmol/L/ώρα Ο ρυθμός διόρθωσης σε συμπτωματικούς ασθενείς αρχικά μπορεί να είναι μεγαλύτερος (1,5-2 mmol/L/ώρα για 3-4 ώρες ή περισσότερο, ανάλογα με την κλινική εικόνα)

Γενικές αρχές Οι εξισώσεις: δεν είναι ούτε ακριβείς, ούτε ασφαλείς Για την αποφυγή σφαλμάτων: επαναλαμβανόμενες μετρήσεις της [Νa+] Σε υποκαλιαιμία, η ποσότητα του καλίου, που χορηγείται συμπληρωματικά, θα πρέπει να συνυπολογίζεται σε αυτήν του χορηγούμενου νατρίου

CMAJ 2004; 170(3): 365-9

Συμπεράσματα Υπονατριαιμία: συχνή διαταραχή, δυνητικά απειλητική για τη ζωή Διάγνωση & Αντιμετώπιση: συχνά δυσκολίες Κύριοι στόχοι: διόρθωση της υπονατριαιμίας σε ασφαλή επίπεδα, αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας, αποφυγή επιπλοκών

Σας Ευχαριστώ