ΑΝΑΠΤΥΞΗ, ΑΝΑΛΥΣΗ & ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΕΝΟΣ ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΕΝΟΥ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΗΣΗΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΠΑΣΧΙΔΗ Δ. ΜΑΡΙΝΑ ΑΘΗΝΑ 2003

Τι εφαρμόζεται σήμερα στη κλινική πράξη? Πρόχειρος και Εμπειρικός υπολογισμός των θερμιδικών αναγκών: ΟΛΟΙ ~25-35 kcal/kg/ημέρα Έτοιμα διαλύματα ΠΔ (σάκοι) – προκαθορισμένα Calculators: ΔΕΝ είναι προγράμματα OXI βάση δεδομένων ΔΕΝ προτείνουν σκευάσματα ΟΧΙ στατιστική επεξεργασία & εκτίμηση κόστους Συνήθως δε δημοσιεύεται ο τρόπος λειτουργίας τους

Υπήρχε ανάγκη δημιουργίας? ΝΑΙ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗΣ Μη ύπαρξη ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΕΝΟΥ προγράμματος ΠΣ ενηλίκων ↑ Συχνότητα κακής θρέψης→ ↑ θνητότητα Επιδράσεις υπερσιτισμού: ↑ κίνδυνος σήψης (≥25% ιατρικών κέντρων ΗΠΑ→υπερβολική γλυκόζη) ‘‘δια χειρός συνταγογράφηση’’? 30-45min/ασθενή!! Επιλογή σκευάσματος → δύσκολη υπόθεση /πίνακες

ΙΣΤΟΡΙΚΟΙ ΣΤΑΘΜΟΙ 17ος αιώνας: Αιώνας της αλλαγής από τη μεσαιωνική στη μοντέρνα διατροφή 18ος αιώνας: ορόσημο για τη μελέτη του οξεοβασικού μεταβολισμού 19ος αιώνας: Αιώνας σημαντικών εξελίξεων: εκτίμηση των συστατικών της τροφής βάση της ενεργειακής τους απόδοσης 20ος αιώνας: Βιομηχανική Παρασκευή εξειδικευμένων διαλυμάτων διατροφής 1919: Harris Benedict σχέση ενεργειακών αναγκών 1960: αρχίζει η διάδοση της Παρεντερικής Διατροφής σε όλο τον κόσμο Dudrick 1968: Περιστατικό αναφοράς σε νεογνά 1970: Ελλάδα 1η εφαρμογή ΠΔ 1985: έναρξη λειτουργίας μονάδας ενδοφλέβιων διαλυμάτων

ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ… Τι είναι η Παρεντερική Διατροφή?

ΕΙΔΗ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Εντερική ΤΔ: Γαστροστομία, νηστιδοστομία, Ρινογαστρικός, Ρινο12δακτυλικός, Ρινονηστιδικός σωλήνας Παρεντερική ΤΔ: Κεντρική Περιφερική

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΤΗΣ ΘΡΕΨΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΤΗΣ ΘΡΕΨΗΣ Διαιτητικό ιστορικό Εκτίμηση των σωματικών λειτουργιών Εκτίμηση της ύπαρξης SIRS Εργαστηριακές /Ανθρωπομετρικές μετρήσεις Προγνωστικοί δείκτες:(PNI, PINI, SGA) Τελική εκτίμηση, απόφαση για θεραπεία

Πότε χορηγείται ΠΔ? Όταν το λεπτό έντερο δεν είναι προσπελάσιμο Για t > 7ημέρες

ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΔ Δεν απορροφούν θρεπτικά συστατικά από το ΓΣ - σοβαρές νόσους του λεπτού εντέρου - μη ελεγχόμενος έμετος, διαρροϊκά σύνδρομα Έχουν υποβληθεί σε ακτινοβολία για χημειοθεραπεία Μεταμόσχευση μυελού των οστών Οξεία παγκρεατίτιδα Σοβαρού βαθμού κακή θρέψη Σοβαρού βαθμού καταβολικούς ασθενείς Σε μετεγχειρητικούς ασθενείς

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΔ Σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια: υποογκαιμία, καρδιογενές ή σηπτικό shock, σοβαρό πνευμονικό οίδημα υπερφόρτωση υγρών και ανουρία έντονες μεταβολικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές Λειτουργικός ΓΣ Ήπιος προεγχειρητικός υποσιτισμός Όταν η χρήση δε βελτιώνει την πρόγνωση της νόσου Κίνδυνοι >>> οφέλη Δεν επιθυμούν

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΠΔ

ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΦΛΕΒΑ: Υποκλείδιος φλέβα Έσω/έξω σφαγίτιδα Βασιλική /κεφαλική Μηριαία φλέβα Πιο συχνή Μέθοδος εκλογής για υπέρτονα διαλύματα Μεγάλη διάρκεια χορήγησης (>10 d) Αντιδραστική υπογλυκαιμία

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ Όχι κίνδυνος αντιδραστικής υπογλυκαιμίας Περιφερική Φλέβα Όταν: - Μικρή διάρκεια χορήγησης (7-10 ημέρες) - Μετά από σήψη από κεντρικό καθετήρα Χαρακτηριστικά: - Χαμηλή ωσμωτικότητα (800-900 mOsm/l) - Χαμηλή συγκέντρωση γλυκόζης (< 10%)

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΔ Α. Λόγω του καθετήρα Πνευμονοθώρακας Αιμοθώρακας Τρώση/ ρήξη αρτηρίας ή νεύρου Απόφραξη /ρήξη του καθετήρα Β. Σηπτικές Λοίμωξη Σηψαιμία

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΔ Δ. Γαστρεντερικές Υπογλυκαιμία Υπεργλυκαιμία Γ. Μεταβολικές Υπογλυκαιμία Υπεργλυκαιμία ↑K, ↓K ↓P ↓Mg Μεταβολές οξεοβασικής ισορροπίας Σύνδρομο επανασίτισης Δ. Γαστρεντερικές Ηπατική δυσλειτουργία Ατροφία του ΓΣ Γαστρίτιδα, έλκος λόγω στρες

ΑΠΟΦΥΓΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ Μεταβολικών παραμέτρων: Συχνή κλινικο-εργαστηριακή παρακολούθηση μεταβλητών (monitoring): Ενεργειακού ισοζυγίου: (Βάρος σώματος) Μεταβολικών παραμέτρων: (Ca, Na, K, Cl, Mg, N2 ουρίας, Αμμωνία, Τρανσαμινάσες..)

ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Η ανάπτυξη, ανάλυση και σχεδιασμός ενός ολοκληρωμένου πληροφοριακού συστήματος ΠΣ ενηλίκων ταχύτητα & ακρίβεια υπολογισμών να είναι «φιλικό» περιέχει πρωτόκολλο ΠΔ βασισμένο σε άρτια γνώση των κανόνων της ΠΔ

ΣΤΟΧΟΙ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ Αυτόματος υπολογισμός των ενεργειακών αναγκών Δυνατότητα συστηματικής και συνεχούς παρακολούθησης των ασθενών Η ύπαρξη συνεχούς ροής πληροφοριών → έγκυρη πρόληψη επιπλοκών ↓ t συνταγογράφησης της ΠΔ ↓ t επιλογής και ετοιμασίας των κατάλληλων διαλυμάτων ↓ κόστους της ΠΔ Η δημιουργία μιας τράπεζας πληροφοριών → δυνατότητα στατιστικής επεξεργασίας Βελτιστοποίηση της φαρμακευτικής φροντίδας (Pharmaceutical Care) του ασθενούς → εξατομικευμένη παροχή φροντίδας

ΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ/ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΥ λειτουργίας του προγράμματος (πώς)?? Ανατρέχοντας σε πολλές βιβλιογραφικές πηγές Αξιολογώντας τα δεδομένα & Αντλώντας και στοιχεία από τη κλινική εμπειρία……

ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΒΑΣΗΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΕΞΙΣΩΣΕΙΣ/ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

ΒΑΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΟΜΑΔΟΠΟΙΗΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ & ΣΥΝΟΨΗ ΣΤΑΘΕΡΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΤΑΘΕΡΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΕΜΠΟΡΙΚΑ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΟΜΑΔΟΠΟΙΗΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ & ΣΥΝΟΨΗ

ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΘΕΡΜΙΔΙΚΕΣ ΠΡΩΤΕΙΝΙΚΕΣ ΛΙΠΗ-ΥΓΡΑ-ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ ΒΙΤΑΜΙΝΕΣ ΙΧΝΟΣΤΟΙΧΕΙΑ

ΘΕΡΜΙΔΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ Εξίσωση Harris Benedict: ΒΕΕ? Kcal/ημέρα Άνδρες : 66,4730 + 13,7516*(E βάρος σε Kg) + 5,0033*(ύψος σε cm) – 6,7550*(ηλικία σε έτη) Γυναίκες: 655,0950 + 9,5630*(E βάρος σε Kg) + 1,8596*(ύψος σε cm) – 4,6756*(ηλικία σε έτη) ΒΕΕ * Π * Α = ΤΕΕ ΒΕΕ * Π ~ ΤΕΕ

ΕΠΙΛΟΓΗ ΒΑΡΟΥΣ ΣΩΜΑΤΟΣ 3 “ΒΣ’’: Παρών, Σύνηθες και Ιδανικό → Επιθυμητό ΒΣ 2 μεταβλητές: παχυσαρκία ή μη → απώλεια ΒΣ σήψη ή SIRS → (Θ>38 ºC ή <36 ºC, Σφίξεις > 90/λεπτό Αναπνοές >20/λεπτό ή CO2 <32 mg Λευκά αιμοσφαίρια >12000)

Επιλογή ΒΣ Παχύσαρκος; ΟΧΙ Παχύσαρκος; ΟΧΙ εμφανίζει σημαντική απώλεια Συνήθους Βάρους (%) τους τελευταίους 6 μήνες? ΝΑΙ Αν: Απώλεια ΒΣ = (ΣΒ – ΠΒ) * 100% ΣΒ ≤ 10%: Παρών ΒΣ 10% < ≤ 20%: ΕΒ: ΠΒ + ½ (ΣΒ – ΠΒ) >20% Σύνηθες ΒΣ

Επιλογή ΒΣ Παχύσαρκος? ΝΑΙ Αν ΠΒΣ-ΙΒΣ *100% ΙΒΣ Αν ΠΒΣ-ΙΒΣ *100% ΙΒΣ >40% και <95% ? ΕΒ: IΒΣ+0.5(ΣΒ– ΙΣΒ) >95% και <125%? ♀ ΔΒ: ΙΒΣ+0.32(ΣΒ– ΙΒΣ) ♂ ΔΒ: IΒΣ + 0.38 (ΣΒ – ΙΒΣ) >125%? ΕΒ = ΙΒΣ + (0.025 * (ΠΒΣ - ΙΒΣ))

Επιλογή ΒΣ Ασθενής με SIRS σύνδρομο ή σήψη? ΝΑΙ ΕΒΣ = ΙΒΣ Αν το ΤΒΣ<ΙΒΣ τότε: ΕΒΣ= ΤΒΣ Για άντρες: ΙΒΣ = 50 + 0,9 (ύψος σε cm - 152 ) Για γυναίκες: ΙΒΣ = 45,5 + 0,9 (ύψος σε cm - 152 )

ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΕΝΤΑΣΗΣ (στρες) Βιβλιογραφικά δεδομένα πολλών παθήσεων Διαφορετικός: ανάλογα μεταβολική κατάσταση του ασθενούς Εύρος τιμών → επιλέξαμε 1τιμή Εγκαυματίες Σηπτικοί Ca ΟΝΑ ΧΝΑ ΓΣ συρίγγια AIDS Πολυτραυματίες… ΤΕΕ

Εκτίμηση του Παράγοντα έντασης Ασιτία ή ημιασιτία 0.8 - 1.0 0.8 Εκλεκτική χειρουργική επέμβαση 1.0-1.1 1.0 Μείζον χειρουργείο 1.2 1.2 ARDS 1.3-1.35 1.3 Οξεία νεφρική ανεπάρκεια 1.3 1.3 Παγκρεατίτιδα 1.3-1.8 1.5 Περιτονίτις 1,05-1,25 1.2 Ηπατική ανεπάρκεια 1.3-1.55 1.4

ΠΡΩΤΕΙΝΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ Pr (gr/d) = Σ * ΕB…………… gr/d 4 Kcal * Pr (gr/d)……………. Kcal/d Παράγοντας Σ ≠ αναλόγως τη πάθηση! Εύρος τιμών → επιλέξαμε 1τιμή (π.χ. σύνδρομο βραχέως εντέρου Σ=1.5)

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Ονοματεπώνυμο......................... Α.Μ.Α: ................... Κλινική....................... Ημερομηνία Εισαγωγής................... Είδος Καθετήρα ............. Σύνηθες Βάρος: ……. Kg Ημέρα Τοποθέτησης ............. Ημέρα Έναρξης Σίτισης............. Παρών Βάρος: ……... Kg Ηλικία.............. έτη Φύλο............. Ύψος......cm Ι.Σ.Β: ............. Kg Θερμοκρασία..... Σφίξεις.../λεπτό Αναπνοές (ή CO2)../ λεπτό (ή mg) Κλινική κατάσταση.................. Παρατηρήσεις.................

ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ/ΛΙΠΗ Πρόταση για επιθυμητή αναλογία Υ/Ν-Λιπών αναλόγως της κλινικής κατάστασης του ασθενούς με δυνατότητα τροποποίησης Υπολογισμός ποσότητας και θερμίδων NPC =ΤΕΕ-πρωτεϊνικές θερμίδες (Ε.Α Υ/Ν) * Υπολογιζόμενες NPC=………. Υ/Ν (kcal/ ημέρα) (Ε.Α Υ/Ν) * Υπολογιζόμενες NPC =…….Λίπη (kcal/ ημέρα) Θερμίδες Υ/Ν (kcal/ ημέρα)/ 3.4 (Kcal/g)=……. Υ/Ν gr/ ημέρα Θερμίδες λίπους (kcal/ ημέρα)/ 9 (Kcal/g)=……. Λίπος gr/ ημέρα

ΥΓΡΑ ΑΥΣΤΗΡΑ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΕΣ Μεταβάλλονται ανάλογα με τη κλινική κατάσταση του ασθενούς (σε υπερπυρεξία/ εφίδρωση- αναλόγως της θερμοκρασίας) ml/ ημέρα: [1500 ml + 20* (ΒΣ-20) ml] + 13% * Χ Υπάρχει δυνατότητα τροποποίησης από το πρόγραμμα (οιδήματα, σε έμετο, διάρροια, ΓΣ συρίγγια)

ΑΝΑΓΚΕΣ ΣΕ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ (Na ,K, Mg, P, Ca, Cl) ΜΟΝΟ για αναπλήρωση τους στα επίπεδα συντήρησης → ΟΧΙ για πρόσθετες απώλειες Πρώτα προσδιορίζεται η C στον ορό κ μετά ακολουθεί ΠΔ Ημερήσιες ανάγκες βάση ΔΚΟ (guidelines) Πολλές παρατηρήσεις-υπενθυμίσεις → συνοδευτικό φυλλάδιο Παράγοντες μετατροπής μονάδων Mg Na: ... mg * Χ (ml δ/ος) / 100 ml mg Na - Mg Na

ΒΙΤΑΜΙΝΕΣ & ΙΧΝΟΧΤΟΙΧΕΙΑ Βάση των ημερήσιων αναγκών Πολλές παρατηρήσεις-υπενθυμίσεις → συνοδευτικό φυλλάδιο mg VitC * Χ (ml δ/ος) / 100 ml συνιστώμενη δόση - mg VitC * Χ (ml δ/ος) / 100 ml

ΦΑΡΜΑΚΑ & ΠΔ Διάφοροι μηχανισμοί αλληλεπίδρασης –ασυμβατότητες Επηρεάζεται η C Na – πίνακες: υπενθυμιστικό φυλλάδιο Ορός με φάρμακα (α ml) Απαιτούμενος/τελικός όγκος υγρών διαλυμάτων = ολικός όγκος υγρών – α

ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΩΝ Εισαγωγή όλων των εμπορικά διαθέσιμων σκευασμάτων σε κοινές μονάδες μέτρησης Κατηγοριοποίηση: ΕΤΟΙΜΑ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ: μονοί, διπλοί, τριπλοί σάκοι ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΔ: μεμονωμένα αμινοξέα, γλυκόζη, λίπος.. ΠΡΟΕΠΙΛΟΓΗ

ΕΤΙΚΕΤΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ ΕΤΙΚΕΤΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ: ΦΥΛΟ: ΕΤΙΚΕΤΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ: ΦΥΛΟ: ΚΩΔΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ: ΣΗΜΕΡΙΝΗ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: ΚΛΙΝΙΚΗ: ΘΑΛΑΜΟΣ: ΕΙΔΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΣΙΤΙΣΗΣ/ ΚΕΝΤΡΙΚΗ ή ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ: ΣΥΝΟΛΟ ΥΓΡΩΝ: ……. ml ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ: …. gr/day ….gr/kg ……….kcal ….% kcal Προτεινόμενο σκεύασμα:…Ποσότητα (ml):…. ΓΛΥΚΟΖΗ: ….. gr/day…….gr/kg ……….kcal ….% kcal Προτεινόμενο σκεύασμα:… Ποσότητα (ml):…. ΛΙΠΗ: …. gr/day ……….gr/kg …….kcal …….% kcal Προτεινόμενο σκεύασμα:…… Ποσότητα (ml):…. NPC/ gr N2: ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ: Na: …………. meq ………..meq/kg Προτεινόμενο σκεύασμα:…Ποσότητα (ml):…. K: ………….. meq ………..meq/kg Προτεινόμενο σκεύασμα:…Ποσότητα (ml):…. Μg: …………. meq ………..meq/kg Προτεινόμενο σκεύασμα:…Ποσότητα (ml):…. Ca: …………… meq ………..meq/kg Προτεινόμενο σκεύασμα:…Ποσότητα (ml):…. P: …………… mmol Προτεινόμενο σκεύασμα:…Ποσότητα (ml):…. ΙΧΝΟΣΤΟΙΧΕΙΑ: (mg/ml) Zn: ………Fe :……….. Cu :……….. Mn :…………. I :……….Se :………….Pb : Προτεινόμενο σκεύασμα:…Ποσότητα (ml):…. ΒΙΤΑΜΙΝΕΣ: (mg/ml) Vit A :……… ……Vit D :……………………Vit E :………………. Vit K :……………Φυλλικό οξύ:………………B12 :………………. Aσκορβικό οξύ:…………………………………Θειαμίνη:………….. Ριβοφλαβίνη:…………………………………… Βιοτίνη:…………….. Νιασίνη:…………Παντοθενικόοξύ:……… Προτεινόμενο σκεύασμα:…Ποσότητα (ml):…. ΡΥΘΜΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ:…………. ml / h ΛΟΙΠΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ:

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Υπολογισμός όλων των παραμέτρων θρέψης & του τελικού διαλύματος Δυνατότητα παρέμβασης και τροποποίησης παραμέτρων του προγράμματος Γνώση του % συνεισφοράς κάθε συστατικού στο ολικό ποσό ενέργειας Εκτύπωση τελικής ετικέτας Αυτόματη πρόταση σκευάσματος & επιλογής Προειδοποιητικά alarms σε λάθη (ΠΠΔ-mOsm)

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Δυνατότητα καταγραφής των επιπλοκών Δυνατότητα σύνδεσης με στάδια παραγωγής του διαλύματος μέσω robot (κωδικός αντλίας) Στατιστική επεξεργασία – εξαγωγή των στοιχείων σε άλλα προγράμματα-ASCII:(excel, SPSS)