Διαταραχές Νατρίου & Καλίου στη ΜΕΘ αίτια-θεραπεία Διαταραχές Νατρίου & Καλίου στη ΜΕΘ αίτια-θεραπεία Γαβαλά Αλεξάνδρα Πνευμονολόγος- Εντατικολόγος Επιμελήτρια A Κλινική Εντατικής Νοσηλείας & Πνευμονικών Νόσων Τμήματος Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ, Αθήνα ΓΟΝΚ «οι Άγιοι Ανάργυροι»

Διαταραχές Νατρίου & Καλίου στη ΜΕΘ Διαταραχές Νατρίου & Καλίου στη ΜΕΘ πρώιμη αναγνώριση των ασθενών με παράγοντες κινδύνου τακτική παρακολούθηση έγκαιρη αντιμετώπιση πολύ πριν αναπτυχθεί σοβαρή διαταραχή συχνό & σημαντικό πρόβλημα δυνητικά απειλητικές για τη ζωή 1o βήμα αντιμετώπισης: η πρόληψη

Διαταραχές Νατρίου στη ΜΕΘ ΥπερΝa Συχνότητα: ποικίλει >30% υπονατριαιμία 26% υπερνατριαιμία ΥπoΝa Critical Care 2008, 12:R162

Διαταραχές Νατρίου στη ΜΕΘ Παράταση χρόνου νοσηλείας στη ΜΕΘ Αυξημένη θνητότητα (42-60%) ΥπoΝa ΥπερΝa Critical Care 2008, 12:R162

Διαταραχές Νατρίου στη ΜΕΘ αντιμετώπιση Προσέγγιση: κλινική εξέταση- ιστορικό (συνυπάρχουσες παθήσεις, φάρμακα, παράγοντες κινδύνου) εκτίμηση ενδαγγειακού όγκου ωσμωτικότητα πλάσματος & ούρων [Νa+] στα ούρα Βαρύτητα διαταραχής Χρόνος εγκατάστασης (οξεία ή χρόνια) Παρουσία νευρολογικών συμπτωμάτων Κατάσταση ΚΟΑ Στόχοι: αποκατάσταση της [Νa+] στο αίμα αποφυγή επιπλοκών από τη θεραπεία αποφυγή υποτροπής υποκείμενη αιτία

Διαταραχές Νατρίου Υπoνατριαιμία στη ΜΕΘ Συχνότητα 15-40% σε νοσηλευόμενους ασθενείς Νοσηλευόμενοι: μεγαλύτερος κίνδυνος νοσηλείας στη ΜΕΘ (πρώτο 48ωρο) >30% στη ΜΕΘ >50% αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας Current Opinion in Critical Care 2008; 14:627–634 Current Opinion in Critical Care 2011; 17:581–593

Ταξινόμηση

Υποτονική Υπονατριαιμία (< 135 mmol/L) στη ΜΕΘ Υπογκαιμία Ολικό Η2Ο↓ Ολικό Νa ↓ ↓ Ευογκαιμία Ολικό Η2Ο ↑ Ολικό Νa φυσιολογικό Υπερογκαιμία Ολικό Η2Ο ↑ ↑ Ολικό Νa ↑ Νεφρικές απώλειες Εκσεσημασμένη διούρηση Θειαζιδικά διουρητικά Ωσμωτική διούρηση (γλυκοζουρία, μαννιτόλη, ↑ουρία) Ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών Νεφροπάθεια με απώλεια Na Νατριούρηση κεντρικής αιτιολογίας Εξωνεφρικές απώλειες Απώλεια αίματος Απώλειες από το γαστρεντερικό Διάρροια-Έμετοι Παροχέτευση στομάχου Ειλεός- Παγκρεατίτιδα Απώλειες από το δέρμα Εγκαύματα/ανοικτά τραύματα Ραβδομυόλυση SIADH Ανεπάρκεια κορτικοειδών Υποθυρεοειδισμός Σήψη Συμφορητική Καρδιακή ανεπάρκεια Ηπατική κίρρωση Νεφρωσικό σύνδρομο Συστηματική Αναφυλαξία Νεφρική ανεπάρκεια οξεία & χρόνια Current Opinion in Critical Care 2008; 14:627–634 Current Opinion in Critical Care 2011; 17:581–593

GFR (συμπαθητική διέγερση) ΜΕΘ ↓ ΔΟΑΚ καρδιακής παροχής υπογκαιμία αγγειοδιαστολή έκκρισης ADH + προσφορά Νa στις περιοχές, υπεύθυνες για την αραίωση των ούρων επαναρρόφησης Νa από τα εγγύς εσπειραμένα σωληνάρια (άξονας ρενίνης – αγγειοτενσίνης – αλδοστερόνης) GFR (συμπαθητική διέγερση) Current Opinion in Critical Care 2008; 14:627–634

Υποτονική Υπονατριαιμία στη ΜΕΘ Ευογκαιμία: Ολικό Η2Ο ↑ - Ολικό Νa φυσιολογικό Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH) Οξεία ψύχωση Παθήσεις Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (π.χ. λοιμώξεις, όγκοι, τραύματα, εγκεφαλικά επεισόδια, σύνδρομο Guillain-Barre ). Κακοήθειες (π.χ. πνευμόνων) Διαταραχές Αναπνευστικού (π.χ. λοιμώξεις, Αναπνευστική Ανεπάρκεια, απόφραξη αεραγωγών) Μηχανικός αερισμός Έντονο άλγος- Stress Τραύμα Φάρμακα όπως: Αντινεοπλασματικά Αντιψυχωσικά (π.χ. αλοπεριδόλη) Καρβαμαζεπίνη Δεσμοπρεσσίνη ΜΣΑΦ Οπιοειδή SSRIs Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Current Opinion in Critical Care 2011; 17:581–593 Crit Care Med 2010; 38 [Suppl]:S253- S264

Υπονατριαιμία: αντιμετώπιση Σοβαρή Υπονατριαιμία (<125 mmol/L) Συμπτωματική Ασυμπτωματική Οξεία (<48 ώρες) Χρόνια (>48 ώρες) Χρόνια ταχεία iv χορήγηση 100ml NaCl ορού 3% (2ml/kg) (2 φορές) Αρχικά γρήγορη αύξηση της [Νa+] κατά 4-6 mmol/L (ή μέχρι βελτίωση κλινικής εικόνας) Αιτιολογική θεραπεία Στέρηση νερού Ανταγωνιστές V2 υποδοχέων Οξεία: Ρυθμός διόρθωσης ≤ 10 mmol/L στο 24ωρο ή ≤ 18 mmol/L στις 48 ώρες Χρόνια: Ρυθμός διόρθωσης ≤ 6 mmol/L το πρώτο 6 ωρο ≤ 6 mmol/L το πρώτο 24ωρο Current Opinion in Critical Care 2011; 17:581–593

Εξωκυττάριος όγκος υγρών Ωσμωτικότητα & [Νa] ούρων Υποτονική Υπονατριαιμία (< 135 mmol/L) στη ΜΕΘ Υπογκαιμία Ολικό Η2Ο↓ Ολικό Νa ↓ ↓ Υπερογκαιμία Ολικό Η2Ο ↑ ↑ Ολικό Νa ↑ Εξωκυττάριος όγκος υγρών Ευογκαιμία Ολικό Η2Ο ↑ Ολικό Νa φυσιολογικό Νεφρικές απώλειες Εκσεσημασμένη διούρηση * Θειαζιδικά διουρητικά Ωσμωτική διούρηση (γλυκοζουρία, μαννιτόλη, ↑ουρία) Ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών * Νεφροπάθεια με απώλεια Na Νατριούρηση κεντρικής αιτιολογίας Εξωνεφρικές απώλειες Απώλεια αίματος Απώλειες από το γαστρεντερικό * Διάρροια-Έμετοι Παροχέτευση στομάχου Ειλεός- Παγκρεατίτιδα Απώλειες από το δέρμα Εγκαύματα/ανοικτά τραύματα Ραβδομυόλυση SIADH Ανεπάρκεια κορτικοειδών* Υποθυρεοειδισμός * Σήψη Συμφορητική Καρδιακή ανεπάρκεια Ηπατική κίρρωση Νεφρωσικό σύνδρομο Συστηματική Αναφυλαξία Νεφρική ανεπάρκεια οξεία & χρόνια Ωσμωτικότητα & [Νa] ούρων Περιορισμός Η2Ο Θεραπεία υποκείμενης αιτίας * Περιορισμός Na & H2O Διουρητικά Φυσιολογικός ορός NaCl Θεραπεία υποκείμενης αιτίας * Current Opinion in Critical Care 2008; 14:627–634 Current Opinion in Critical Care 2011; 17:581–593

Διαταραχές Νατρίου Υπερνατριαιμία στη ΜΕΘ Συχνότητα: 1% σε νοσηλευόμενους ασθενείς 9-26% στη ΜΕΘ Αύξηση όσο αυξάνει η διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ Am J Kidney Dis 2007, 50:952-957

Διαταραχές Νατρίου Υπερνατριαιμία στη ΜΕΘ Διαταραχές Νατρίου Υπερνατριαιμία στη ΜΕΘ Θνητότητα: μεγαλύτερη Am J Kidney Dis 2007, 50:952-957 Hypernatremia in the intensive care unit: An indicator of quality of care? Crit Care Med 1999; 27:1105-1108

Υπερνατριαιμία στη ΜΕΘ Παθογένεση: αδυναμία έκφρασης του αισθήματος της δίψας αδυναμία πρόσβασης στη λήψης νερού απώλεια υγρών νεφρικής ή εξωνεφρικής αιτιολογίας ανεπαρκής ή ακατάλληλη ενδοφλέβια χορήγηση υγρών Current Opinion in Critical Care 2011; 17:581–593 J Intensive Care Med 2011, doi: 10.1177/0885066611403994 Electrolyte Blood Press 8:72-81, 2010 • doi: 10.5049/EBP.2010.8.2.72

Υπερνατριαιμία (>145 mmol/L) στη ΜΕΘ Υπογκαιμία Απώλειες Νa < Η2Ο Ευογκαιμία Απώλεια Η2Ο Υπερογκαιμία Πρόσληψη Na Νεφρικές απώλειες: Διουρητικά της αγκύλης Ωσμωτική διούρηση (π.χ γλυκοζουρία*, μαννιτόλη, ↑ουρία) Μεταποφρακτική διούρηση Πολυουρική φάση ΟΣΝ Εξωνεφρικές απώλειες: Διάρροια (σορβιτόλη, λακτουλόζη) Εφίδρωση Νεφρικές απώλειες: Άποιος διαβήτης*: Κεντρογενής Νεφρογενής Μερικός Εξωνεφρικές απώλειες: Άδηλες απώλειες Υπέρτονα δ/ματα: NaCl iv NaHCO3 iv Αιμοδιήθησης Παρεντερικής σίτισης Εντερικής σίτισης Electrolyte Blood Press 8:72-81, 2010 • doi: 10.5049/EBP.2010.8.2.72 Current Opinion in Critical Care 2011; 17:581–593

Υπερνατριαιμία στη ΜΕΘ Ευογκαιμία: Απώλεια Η2Ο Άποιος Διαβήτης (επίκτητος) Κεντρικής αιτιολογίας: Βλάβη στην νευροϋπόφυση (τραύμα, χειρουργείο, νεόπλασμα, ισχαιμία, λοίμωξη, κοκκιωματώδης νόσος) Νεφρικής αιτιολογίας Φάρμακα (λίθιο, αμφοτερικίνη Β, δεμεκλοκυκλίνη ανταγωνιστές των υποδοχέων της βαζοπρεσσίνης) Υποκαλιαιμία Υπερασβεστιαιμία Κυστική νόσος Δρεπανοκυτταρική αναιμία Current Opinion in Critical Care 2011; 17:581–593 Crit Care Med 2010; 38 [Suppl]:S253- S264

Υπερνατριαιμία αντιμετώπιση Υπερνατριαιμία (>145 mmol/L) Συμπτωματική Ασυμπτωματική Οξεία (<48 ώρες) Χρόνια (>48 ώρες) Χρόνια Αιτιολογική θεραπεία Διακοπή /Στέρηση νατρίου Χορήγηση νερού Διουρητικά Αιμοκάθαρση iv δ/μα γλυκόζης 5% ή ημιισότονο NaCl 0.45% Αρχικά γρήγορη μείωση της [Νa+] κατά 1.5-2 mmol/L για 3-4 ώρες (ή μέχρι τη βελτίωση κλινικής εικόνας) Ρυθμός διόρθωσης ≤ 1-2mmol/L/ώρα ≤ 10-12 mmol/L/ 24ωρο πλήρης διόρθωση σταδιακά στις επόμενες 24-36 ώρες Ρυθμός διόρθωσης ≤ 0.5 mmol/L/ώρα ≤ 8-10 mmol/L το πρώτο 24ωρο πλήρης διόρθωση σταδιακά στις επόμενες 48-72 ώρες Current Opinion in Critical Care 2011; 17:581–593

Υπερνατριαιμία (>145 mmol/L) Υπογκαιμία Απώλειες Νa < Η2Ο Ευογκαιμία Απώλεια Η2Ο Υπερογκαιμία Πρόσληψη Na Εξωκυττάριος όγκος υγρών Νεφρικές απώλειες: Διουρητικά της αγκύλης Ωσμωτική διούρηση (π.χ γλυκοζουρία*, μαννιτόλη, ↑ουρία) Μεταποφρακτική διούρηση Πολυουρική φάση ΟΣΝ Εξωνεφρικές απώλειες: Διάρροια (σορβιτόλη, λακτουλόζη) Εφίδρωση Νεφρικές απώλειες: Άποιος διαβήτης*: Κεντρογενής Νεφρογενής Μερικός Εξωνεφρικές απώλειες: Άδηλες απώλειες Υπέρτονα δ/ματα: NaCl iv NaHCO3 iv Αιμοδιήθησης Παρεντερικής σίτισης Εντερικής σίτισης Ωσμωτικότητα & [Νa] ούρων Αποκατάσταση ελλείμματος Η2Ο Θεραπεία υποκείμενης αιτίας* Διουρητικά με αποκατάσταση του ελλείμματος Η2Ο που προκαλούν Διακοπή χορήγησης υπέρτονων Αιμοκάθαρση Φυσιολογικός ορός NaCl (αρχικά) Η2Ο (στη συνέχεια) Θεραπεία υποκείμενης αιτίας* Current Opinion in Critical Care 2011; 17:581–593

Διαταραχές Καλίου στη ΜΕΘ Δυνητικά απειλητικές & επικίνδυνες Αιτιολογία πολυπαραγοντική (φάρμακα, διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας, υπομαγνησιαιμία, νεφρική ανεπάρκεια) Επικίνδυνες αρρυθμίες & ανακοπή Σοβαρή Υπο- ή Υπερκαλιαιμία: ιατρικά επείγοντα 98% καλίου Αντλία της Νa+-Κ+-ΑΤΡάσης

Διαταραχές Καλίου στη ΜΕΘ αντιμετώπιση Γενικοί Κανόνες ΗΚΓ/μα Λήψη αερίων αίματος Αιματολογικός έλεγχος Τακτική παρακολούθηση [Κ+] Εκτίμηση ενδαγγειακού όγκου Βαρύτητα διαταραχής Παρουσία συμπτωμάτων & ΗΚΓραφικών αλλοιώσεων Νεφρική λειτουργία ασθενή Στόχοι: εξάλειψη ή αποφυγή συμπτωμάτων αποκατάσταση της [Κ+] στο αίμα αποφυγή υποτροπής αποφυγή επιπλοκών

Υποκαλιαιμία στη ΜΕΘ Ενδονοσοκομειακή συχνότητα: έως 20% Υποκαλιαιμία: [Κ+] < 3,5 mmol/l Ήπια: [Κ+] 3-3.5mmol/l Μέτρια: [Κ+] 2.5-3mmol/l Σοβαρή: [Κ+] <2.5mmol/l Ενδονοσοκομειακή συχνότητα: έως 20% Επικίνδυνες επιπλοκές Καρδιακές αρρυθμίες Αδυναμία αναπνευστικών μυών Έγκαιρη & αποτελεσματική αντιμετώπιση Resuscitation 2010; 81:1400-33 Hughes, 978-0-443-07197-3 Blood Press 8:72-81, 2010 • doi: 10.5049/EBP.2010.8.2.72 Resuscitation 2006; 70:10-25 Am J Health-Syst Pharm 2005; 62:1663-82

Υποκαλιαιμία: Αίτια Ανακατανομή Απώλειες Μειωμένη πρόσληψη Γαστρεντερικό Νεφροί Μειωμένη πρόσληψη Αλκάλωση Υπερθυρεοειδισμός Ινσουλίνη β-αδρενεργική διέγερση (αμφεταμίνες, β2-αγωνιστές, θεοφυλλίνη, καφεΐνη, οξύ stress) Θεραπεία μεγαλοβλαστικής αναιμίας ή λευκοπενίας με αυξητικούς παράγοντες Υποκαλιαιμική οικογενής περιοδική παράλυση Διάρροιες Συρίγγια Χρήση καθαρτικών Διουρητικά Υπομαγνησιαιμία Αλατο- & γλυκο-κορτικοειδή Ωσμωτική διούρηση (ΣΔ) Πολυουρία (άποιος διαβήτης) Φάρμακα (αντιψευδομοναδικές πενικιλίνες, αμφοτερικίνη Β, αμινογλυκοσίδες) Χρόνια διάμεση νεφρίτιδα Σύνδρομο Liddle Σύνδρομο Gitelman Νεφροσωληναριακή οξέωση Hughes, 978-0-443-07197-3

Υποκαλιαιμία: Αίτια Συνηθέστερα αίτια στη ΜΕΘ ανεπαρκής χορήγηση αυξημένη αποβολή με τη διούρηση & τα κόπρανα μεταβολική αλκάλωση νεφροσωληναριακή οξέωση απορρύθμιση σακχάρου (υπεργλυκαιμία) υπεραλδοστερονισμός περίσσεια αλατοκορτικοειδών έλλειμμα μαγνησίου φάρμακα Crit Care Med 2010; 38 [Suppl]:S253- S264

Υποκαλιαιμία: Θεραπεία Αντιμετώπιση εμπειρική Βασίζεται στην κλινική κατάσταση του ασθενή στην απάντηση στην αρχική θεραπεία iv χορήγηση KCl: Επείγουσες καταστάσεις Αδυναμία λήψης φαρμάκων από το στόμα Διαταραχές λειτουργικότητας του εντέρου Από του στόματος: Όλες οι άλλες περιπτώσεις Επιλογή Δοσολογίας Οδού χορήγησης

Yποκαλιαιμία: Μη επείγουσα iv χορήγηση KCl Αραίωση διαλύματος Περιφερική φλέβα Συνήθως 20-40 mmol/L Ασφαλής έως 60 mmol/L Κεντρική φλεβική γραμμή Πυκνότερα διαλ/τα Τύπος διαλύματος Ημιισότονο ή ισότονο διάλυμα NaCl SOS Διάλυμα γλυκόζης (1L διαλ/τος γλυκόζης 5 % μειώνει τη [Κ+] του ορού 0,2-1,4mmol/L) Ρυθμός χορήγησης Συνήθως 10-20mmol/ώρα Δ[Κ+]: 0.25-0.5mmol/L Απειλητικές επιπλοκές: >40mmol/ώρα Μέγιστη ημερήσια δόση 150-200 mEq Για αποφυγή χορήγησης μεγάλου όγκου υγρών: Αραίωση 20mmol KCl σε 100 ml Ν/S 0.9% Χορήγηση με αντλία σε διάστημα 1 ώρας Συνεχής HKΓ παρακολούθηση

ΠΟΤΕ ταχεία bolus iv έγχυση καλίου συνήθης παρέμβαση ενέχει σοβαρούς κινδύνους οδηγίες για τη χορήγηση του καλίου ..τα λάθη μπορεί να είναι θανατηφόρα ΠΟΤΕ ταχεία bolus iv έγχυση καλίου

Υπερκαλιαιμία στη ΜΕΘ Δυνητικά απειλητική & επικίνδυνη Υπερκαλιαιμία: Επικίνδυνες αρρυθμίες & ανακοπή Νοσηλευόμενοι ασθενείς: συχνότητα 1-10% με συνοδό θνητότητα 1‰ Αιτιολογία πολυπαραγοντική Υπερκαλιαιμία: [Κ+] > 5 mmol/l Ήπια: [Κ+] 5-6mmol/l Μέτρια: [Κ+] 6-6.5mmol/l Σοβαρή: [Κ+] >6.5mmol/l Mayo Clin Proc. 2007; 82:1553-1561 Resuscitation 2006; 70: 10-25 Circulation 2005; 112:IV121-IV125 Resuscitation 2010; 81:1400-33 Crit Care Med 2008; 36:3246 –3251

Υπερκαλιαιμία: Αίτια Ανακατανομή-έξοδος Μειωμένη νεφρική απέκκριση Αυξημένη πρόσληψη/χορήγηση Οξέωση Έλλειψη ινσουλίνης α-διεγέρτες β-αποκλειστές Τοξίκωση από δακτυλίτιδα Αυξημένη ιστική καταστροφή/μυϊκή άσκηση Υπεκαλιαιμική Περιοδική παράλυση Υπερωσμωτικότητα Σοβαρή Νεφρική ανεπάρκεια Υποαλδοστερονισμός (νόσος Addison, συγγενείς ανεπάρκειες ενζύμων, υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός, ΜΣΑΦ, α-ΜΕΑ, αποκλειστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ, καλιοσυντηρητικά διουρητικά) Σωληναριακή δυσλειτουργία 100mmol KCl iv ↑[Κ+] κατά 1mmol/L περίπου

Υπερκαλιαιμία: Αίτια Φάρμακα: ο πιο συχνός παράγοντας, που αιτιολογικά συμβάλει στην ανάπτυξη υπερκαλιαιμίας ποσοστό 35-75% Συμπληρωματική χορήγηση καλίου ευθύνεται σε ποσοστό 15-40% (υποκείμενη οξεία μεταβολή στην νεφρική απέκκριση του καλίου) Crit Care Med 2010; 38 [Suppl]:S253- S264

Υπερκαλιαιμία: Θεραπεία Κύρια Σημεία Προστασία του μυοκαρδίου Προαγωγή της εισόδου του Κ+ στα κύτταρα Απομάκρυνση του Κ+ από τον οργανισμό Παρακολούθηση-αναγνώριση υποτροπής Αποφυγή της υποτροπής Άλατα ασβεστίου Ινσουλίνη-Γλυκόζη 10 units ινσουλίνης βραχείας δράσης και 25 g γλυκόζης iv σε 15-30 min β – αδρενεργικοί αγωνιστές NaHCO3 50 mmol iv σε 5 min Διουρητικά Ιοντοανταλλακτικές ρητίνες Ασβεστιούχο ή νατριούχο πολυστυρένιο (Kayexalate,15-30g) σε 50-100 ml σορβιτόλης 20% είτε από το στόμα, είτε διά υποκλυσμού Mηχανική υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας Resuscitation 2006; 70: 10-25 Resuscitation 2005; 67 (S1):S135—S170 Circulation 2005; 112:IV121-IV125 Crit Care Med 2008; 36:3246 –3251 Mayo Clin Proc. 2007; 82:1553-1561

Υπερκαλιαιμία: Θεραπεία

ΟΧΙ ΝΑΙ Υπερκαλιαιμία επικίνδυνη για τη ζωή ? Υπερκαλιαιμία & διαταραχές στο ΗΚΓ? [Κ+] > 6.5mmol/L & διαταραχές στο ΗΚΓ? Resuscitation 2010; 81:1400-33 ΟΧΙ [Κ]:5.5-6.0 ΝΑΙ [Κ]>6.5 [Κ]:6.0-6.5 1ο βήμα: προστασία του μυοκαρδίου Χλωριούχο ασβέστιο 10% 10 ml iv σε 2-5min βήμα: ενδοκυττάρια μετακίνηση Κ+ Ινσουλίνη 10U iv & Γλυκόζη 25g iv σε 15-30min Μέτρηση γλυκόζης αίματος Σαλβουταμόλη 5mg neb (σύνολο 10-20 mg) Διττανθρακικά 50mmol iv σε 5min βήμα: αποβολή Κ+ από τον οργανισμό Μειωμένος Ενδαγγειακός όγκος ασθενή Ρητίνη με υπακτικό Φυσιολογικός ή αυξημένος NaCl 0.9% iv Ο ασθενής διουρεί? ΝΑΙ ΟΧΙ Αιμοκάρθαση φουροσεμίδη Όχι ανταπόκριση