ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ- Φροντίδα αρρώστων με Νεφρική Ανεπάρκεια ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ- Φροντίδα αρρώστων με Νεφρική Ανεπάρκεια ΓΙΑΝΝΑΡΑΚΗ ΔΗΜΗΤΡΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ

Νεφροί Αποτελούνται από τα: Σπειράματα & έλυτρα του Bowman Ουροφόρα σωληνάρια (εγγύς εσπειραμένο, αγκύλη του Henle, άπω εσπειραμένο και αθροιστικό σωληνάριο)

Η ανατομία του νεφρώνα

Λειτουργίες Νεφρών Παραγωγή ούρων, αποβολή άχρηστων προϊόντων μεταβολισμού, διαφόρων τοξινών και φαρμάκων Ρύθμιση ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών Ρύθμιση οξεοβασικής ισορροπίας (αποβολή Η+ και αποβολή ή παραγωγή διττανθρακικών) Μεταβολική και ορμονική δραστηριότητα (ενεργοποίηση βιταμίνης D, παραγωγή ερυθροποιητίνης, ρενίνης) κ.ά

Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια (ΟΝΑ) «Αιφνίδια αδυναμία των νεφρών να απεκκρίνουν τα αζωτούχα και άλλα προϊόντα του μεταβολισμού, με αποτέλεσμα την άθροισή τους και απώλεια της ομοιόστασης του οργανισμού, αύξηση της τιμής ουρίας και κρεατινίνης στο αίμα, διαταραχές του ισοζυγίου ύδατος, του pΗ και ηλεκτρολυτών»

Υποκατάσταση Νεφρικής Λειτουργίας Αιμοκάθαρση (Hemodialysis, HD) Αιμοδιήθηση (Hemofiltration, HF) Αιμοδιαδιήθηση (Hemodiafiltration, HDF)

Απομακρύνονται ουσίες μικρού ΜΒ Αιμοκάθαρση Διάχυση (diffusion): είναι η μεταφορά των διαλυμένων μέσα σε ένα διάλυμα ουσιών, διαμέσου μιας ημιδιαπερατής μεμβράνης με οδηγό τη διαφορά συγκέντρωσής τους εκατέρωθεν αυτής, χωρίς ταυτόχρονη μετακίνηση του διαλυτικού μέσου Στην αιμοκάθαρση εκατέρωθεν ενός ειδικού φίλτρου κυκλοφορεί από τη μία πλευρά το αίμα του αρρώστου (περιέχει αυξημένες τιμές ουρίας, κρεατινίνης, Κ, Φωσφόρου, Η κ.ά) και από την άλλη ένα ειδικό διάλυμα Απομακρύνονται ουσίες μικρού ΜΒ

Αιμοκάθαρση (Hemodialysis – HD) 9

Η τυπική σύνθεση ενός διαλύματος αιμοκάθαρσης διττανθρακικών: Νάτριο 135-145 mEq/lt Κάλιο 0-4 mEq/lt Ασβέστιο 2,5-3,5 mEq/lt Μαγνήσιο 0,5-0,75 mEq/lt Χλωριούχα 98-124 mEq/lt Οξικά 2-4 mEq/lt Διττανθρακικά 30-40 mEq/lt Γλυκόζη 11 mMol (200 mg/dl) (ανάλογα με την περίσταση-προσαρμογή σε κάθε ασθενή ξεχωριστά) Η ανάμειξη ασβεστίου και διττανθρακικών πρέπει να γίνεται αμέσως πριν τη χρήση του διαλύματος. Η προσθήκη ασβεστίου σε διάλυμα με διττανθρακικά πρέπει να αποφεύγεται γιατί σχηματίζεται ίζημα

Χαρακτηριστικά οξείας αιμοκάθαρσης Μικρή διάρκεια συνεδρίας-ήπια αιμοκάθαρση (αποφυγή συνδρόμου διαταραχής της ωσμωτικής ισορροπίας) Η διάρκεια της δεύτερης συνεδρίας μπορεί να αυξηθεί στις τρεις ώρες εφόσον τα επίπεδα της ουρίας πριν την ΑΚ είναι <100 mg/dl Επιλογή βιοσυμβατής μεμβράνης (λ.χ. τροποποιημένη κυτταρίνη)

Απομακρύνονται ουσίες μέσου και μεγαλύτερου ΜΒ Αιμοδιήθηση Ο ρυθμός μεταφοράς μιας διαλυτής ουσίας εξαρτάται από τη διαμεμβρανική πίεση (το άθροισμα των υδροστατικών και ωσμωτικών πιέσεων που ασκούνται στη μεμβράνη) Διήθηση (filtration): η ταυτόχρονη μεταφορά και διαλυμένης ουσίας και διαλυτικού μέσου δια της ημιδιαπερατής μεμβράνης Απομακρύνονται ουσίες μέσου και μεγαλύτερου ΜΒ

Αιμοδιήθηση (Hemofiltration – HF) 13

Αιμοκάθαρση-Αιμοδιήθηση 14

Συνδυασμός των μηχανισμών διάχυσης και διήθησης Αιμοδιαδιήθηση Το αίμα του αρρώστου περνά μέσα από ένα φίλτρο, ασκείται σ’ αυτό υδροστατική πίεση, ώστε να γίνεται διήθηση και ταυτόχρονα γύρω από το αίμα στο φίλτρο κυκλοφορεί ένα διάλυμα, ώστε να γίνεται διάχυση Συνδυασμός των μηχανισμών διάχυσης και διήθησης

Αιμοδιαδιήθηση (Hemodiafiltration – HDF) 16

Βραδεία συνεχής υπερδιήθηση (απομάκρυνση υγρών) 17

Κριτήρια επείγουσας έναρξης Υποκατάστασης της Νεφρικής Λειτουργίας Πνευμονικό οίδημα που δεν απαντά στα διουρητικά Βαριά μεταβολική οξέωση (pH<7,1) Αζωθαιμία Υπερκαλιαιμία (Κ>6,5 mEq/lt) Υπόνοια ουραιμικής προσβολής οργάνου (αιμορραγική γαστρίτιδα, περικαρδίτιδα, εγκεφαλοπάθεια, νευροπάθεια, μυοπάθεια) Έντονος υπερκαταβολισμός Αύξηση ουρίας >50 mg/24ωρο Αύξηση κρεατινίνης >1 mg/24ωρο Ταχεία αύξηση καλίου υπερφωσφαταιμία Δηλητηρίαση με υδατοδιαλυτή ουσία

Πλεονεκτήματα της Συνεχούς Υποκατάστασης της Νεφρικής Λειτουργίας Εξασφάλιση αιμοδυναμικής σταθερότητας, αναγκαίας για την επιβίωση και τη μακροπρόθεσμη αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας Συνεχής και αποτελεσματικός έλεγχος του ενδαγγειακού όγκου ανεξάρτητα από το ποσό των χορηγούμενων υγρών Ελεύθερη χορήγηση θρεπτικών ουσιών χωρίς περιορισμό πρωτεϊνών Σταθερός έλεγχος ουρίας, καλίου, φωσφόρου και οξέωσης ανεξάρτητα από το βαθμό υπερκαταβολισμού Σχετικά σταθερή οσμωτική πίεση Αποφυγή επιδείνωσης της ενδοκράνιας υπέρτασης Απλή τεχνική

Τεχνολογία Συνεχούς Νεφρικής Υποκατάστασης

Καθετήρες για ΥΝΛ

Θέση του καθετήρα Προτιμάται η δεξιά έσω σφαγίτιδα (αποφεύγεται σε ενδοκράνια υπέρταση για να μην επιβαρυνθεί η φλεβική παροχέτευση του εγκεφάλου και όταν υπάρχει κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση ΕΝΥ) Υποκλείδιες-σφαγίτιδες μικρότερη πιθανότητα μόλυνσης Μηριαίες υψηλή πιθανότητα μόλυνσης και διαταραχών ροής λόγω κάμψης του καθετήρα, υψηλή επανακυκλοφορία

Νοσηλευτική φροντίδα καθετήρα I Διατήρηση σωστής γωνίωσης και βατότητας του αυλού για την αποφυγή συχνών διακοπών και αλλαγών φίλτρου Ηπαρινισμός καθετήρα (5000 IU σε 3 ml N/S και 1,5 ml σε κάθε αυλό). Πριν την έναρξη συνεδρίας αναρρόφηση του διαλύματος ηπαρίνης Περιοδική έκπλυση του καθετήρα με ηπαρινισμένο ή όχι N/S

Νοσηλευτική φροντίδα καθετήρα II Πρωτόκολλο περιποίησης για αποφυγή εξωαυλικού ή ενδοαυλικού ενοφθαλμισμού παθογόνων Τακτική κλινική εκτίμηση για τοπικά σημεία λοίμωξης Αλλαγή καθετήρα επί κλινικών ενδείξεων (θρόμβωση, τοπική φλεγμονή, βακτηριαιμία) και όχι σε τακτά χρονικά διαστήματα

Αντιπηκτική αγωγή (παρατεταμένη εξωσωματική κυκλοφορία) Αντιπηκτική αγωγή (παρατεταμένη εξωσωματική κυκλοφορία) Συνεχής, στάγδην χορήγηση κλασσικής ηπαρίνης (έγχυση πριν το φίλτρο, 250 – 1000 IU/ώρα με τακτικό έλεγχο της πηκτικότητας) Διαλείπουσα χορήγηση ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους Περιοχικός ηπαρινισμός: α)χορήγηση ηπαρίνης πριν το φίλτρο και πρωταμίνης στην έξοδο του αίματος από αυτό, β)χορήγηση κιτρικών πριν το φίλτρο και Ca2+ στη συστηματική κυκλοφορία Καθόλου αντιπηκτικό αλλά τακτικό ξέπλυμα του κυκλώματος με N/S σε αρρώστους με σοβαρή θρομβοκυτταροπενία ή παρατεταμένο INR

Σύνδεση μηχανήματος – έναρξη ΥΝΛ Χωροταξική διευθέτηση και τοποθέτηση μηχανήματος (σωστή παρακολούθηση και πρόσβαση στον άρρωστο) Συνδεσμολογία συσκευών και φίλτρου Priming: ξέπλυμα κυκλώματος με N/S 1000 ml με 2500 – 5000 IU ηπαρίνη και αφαίρεση αέρα από το κύκλωμα Αυτόματος ηλεκτρονικός προέλεγχος μηχανήματος Προγραμματισμός ροών και δόσης θεραπείας Τοποθετείται ο καθετήρας σε αποστειρωμένο πεδίο Έλεγχος της βατότητας του καθετήρα Σύνδεση αρρώστου και έλεγχος πιέσεων του κυκλώματος

Παρακολούθηση της λειτουργίας του μηχανήματος Περιοδική αλλαγή των διαλυμάτων και των σάκων συλλογής αποβλήτων Παρακολούθηση των πιέσεων από τους αισθητήρες Διατήρηση της βατότητας του κυκλώματος Συχνό έλεγχο της ακεραιότητας και της στεγανότητας των συνδέσεων Έγκαιρη και αποτελεσματική αντίδραση στους συναγερμούς

Αίτια απόφραξης φίλτρου Υπερπηκτικότητα του αίματος Ανάπτυξη υψηλών πιέσεων στο κύκλωμα Υπερλιπιδαιμία Ίζημα από φάρμακα, όπως διττανθρακικά

Πιθανά κλινικά συμβάματα Απώλεια αίματος από διακοπή του κυκλώματος από εσφαλμένη κίνηση ή από αδυναμία επιστροφής του αίματος μετά από απόφραξη του φίλτρου Είσοδος θρόμβου στην κυκλοφορία ή εμβολή αέρα κατά τη σύνδεση του αρρώστου οπότε οι παγίδες του μηχανήματος δεν είναι ενεργοποιημένες Διαταραχές από κακή ρύθμιση των ροών ή τη σύνθεση των διαλυμάτων Μετάδοση λοιμώξεων από επιμόλυνση των διαλυμάτων ή της εξωτερικής επιφάνειας του μηχανήματος

Συναγερμοί και αιτίες πρόβλημα αιτία Χειρισμοί Πολύ αρνητική πίεση στο αρτηριακό σκέλος Υψηλή ροή αντλίας αίματος Η άκρη καθετήρα ακουμπά στο τοίχωμα του αγγείου Έκπλυση καθετήρα Ελάττωση ροής της αντλίας αίματος Ανάστροφη σύνδεση αρτηριακού φλεβικού σκέλους Θετική πίεση στο αρτηριακό σκέλος Βλάβη αισθητήρα πίεσης Έλεγχος Πολύ θετική πίεση στην επιστροφή Απόφραξη αυλού από θρόμβο ή γωνίωση Αύξηση ενδοθωρακικής ή ενδοκοιλιακής πίεσης Υψηλή ροή αίματος Αλλαγή κλίσης του καθετήρα Καταστολή αρρώστου Τροποποίηση ροών Μεγάλη ελάττωση της πίεσης στην επιστροφή Διαρροή από το κύκλωμα Βλάβη αισθητήρων πίεσης Έλεγχος στεγανότητας κυκλώματος Αύξηση της πίεσης στο φίλτρο (θετική) Πήξη του αίματος Αύξηση διαμεμβρανικής πίεσης Αυξημένες πιέσεις στο φλεβικό σκέλος Έκπλυση φίλτρου Επισκόπηση για θρόμβους Ελάττωση ροής υγρού αναπλήρωσης Ελάττωση ρυθμού υπερδιήθησης Μεγάλη ελάττωση της πίεσης στο φίλτρο Βλάβη αισθητήρα έλεγχος

Κλινική παρακολούθηση αρρώστου Διαταραχή Αίτια Ταχυκαρδία ή αρρυθμία Μείωση ενδαγγειακού όγκου Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Αλλαγές pH, υποθερμία Αύξηση ή ελάττωση ΑΠ Αυξομείωση ενδαγγειακού όγκου Κάθαρση φαρμάκων (αγγειοσυσπαστικά, καταστολή) Υποθερμία Μείωση SaO2 Διαταραχές αναπνοής Ελάττωση ενδαγγειακού όγκου Αγγειοσύσπαση λόγω υποθερμίας Αυξομειώσεις CVP Διακυμάνσεις ενδαγγειακού όγκου και περιφερικών αντιστάσεων Μείωση της Ωριαίας διούρησης Υπερβολική αφυδάτωση Ελάττωση θερμοκρασίας Εξωσωματική κυκλοφορία Αύξηση της αιμορραγικής διάθεσης Υπερδοσολογία ή παρενέργειες αντιπηκτικού

Εργαστηριακή παρακολούθηση Παράμετρος Συχνότητα ελέγχου Ουρία, κρεατινίνη 12h Νa+, Κ+, Cl- 6h pH, HCO3- Ca2+, PO43-, Mg2+ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ 24h APTT Στάθμη φαρμάκων

Κριτήρια αποδέσμευσης από την υποκατάσταση Άρση των λόγων έναρξης Ωριαία διούρηση >1-1,5 ml/KgΣΒ/ώρα Δυνατότητα διατήρησης του ισοζυγίου υγρών με το υπάρχον ποσό ούρων Σταδιακή βελτίωση της κλινικής κατάστασης που προκάλεσε την ΟΝΑ

Νοσηλευτικά προβλήματα Προβλήματα λειτουργίας του κυκλώματος (καλή κατάσταση μηχανήματος, καλή βατότητα γραμμής, εκπαίδευση προσωπικού) Μεταφορά αποθήκευση διαθεσιμότητα υλικών μεγάλου όγκου και βάρους Χωροταξική κατανομή (επαρκής διαθέσιμος χώρος για παρεμβάσεις) Περιποίηση του αρρώστου (αλλαγές θέσης, φυσικοθεραπεία κ.ά) Κανόνες αντισηψίας στους χειρισμούς

Ελάχιστες ενδείξεις στις ΟΝΑ και στις ΜΕΘ Περιτοναϊκή Κάθαρση Ελάχιστες ενδείξεις στις ΟΝΑ και στις ΜΕΘ

Κάποια ερώτηση;