Υπονατριαιμία σε νευρολογικούς και νευροχειρουργικούς ασθενείς Σπ. Μιχαήλ

Άνδρας 32 ετών, ΣΒ 70 kg Πολυτραυματίας Νοσηλεία στη ΜΕΘ για 1 μήνα Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, εγκεφαλική αιμορραγία Κατάγματα κάτω άκρων Νοσηλεία στη ΜΕΘ για 1 μήνα Μαννιτόλη, κορτικοστεροειδή, βρογχοδιασταλτικά Πυρετός, θετικές καλλιέργειες Διάφορα μικρόβια Αντιβιοτικά (αμινογλυκοσίδες, κολιστίνη) Διακομιδή στην ορθοπεδική κλινική Από 5ημέρου πολυουρία (9-10 L/24ωρο) Μάλλον είχε αρχίσει νωρίτερα

Αντικειμενική εξέταση Απύρετος, άριστο επίπεδο συνείδησης, πάρεση αριστερού άνω και κάτω άκρου Σίτιση από γαστροστομία, ουροκαθετήρας Νάρθηκας στη δεξιά κατά γόνυ άρθρωση Πρόσφατη χειρουργική αποκατάσταση κατάγματος ΑΠ: 110/70 mmHg, σφύξεις: 84/min, μειωμένη σπαργή δέρματος, μη διαγραφή σφαγιτίδων, ξηρότητα βλεννογόνων ΚΦΠ: 4 cm H2O Αρνητικό ισοζύγιο υγρών 18 L τις τελευταίες 8-9 ημέρες

Εργαστηριακός έλεγχος Γενική αίματος Ht: 33,2%, Hb: 11,2%, WBC: 7.500/μL, τύπος: κ.φ., PLT: 198.000/μL Βιοχημικός έλεγχος Γλυκόζη: 81 mg%, Ουρία: 8 mg%, Κρεατινίνη: 0,6 mg%, Na+: 129 mEq/L, K+: 4,6 mEq/L, Ca2+: 8,5 mg%, PΟ43-:1,9 mg%, μικρή αύξηση SGOT, SGPT Γενική ούρων Χωρίς παθολογικά ευρήματα Αέρια αρτηριακού αίματος Ήπια μεταβολική αλκάλωση (HCO3-: 26,5 mEq/L)

Ζητηθείσες εξετάσεις Posm Uosm Una+ Purate TSH Κορτιζόλη ορού Ρενίνη, αλδοστερόνη 268 mosm/kg 224 mosm/kg 87 mEq/L 1,9 mg% κ.φ. κ.φ ↓↓

Κλινικοεργαστηριακές εκδηλώσεις ασθενούς Πολυουρία Υποτονική, υπογκαιμική υπονατριαιμία Νατριούρηση Δυσανάλογα υψηλή ωσμωτικότητα ούρων Υπουριχαιμία Καταστολή του RAAS Σπειραματική υπερδιήθηση Υπολογιζόμενη GFR: 176 ml/min

Αίτια σπειραματικής υπερδιήθησης Διαβητική νεφροπάθεια (πρώιμα) Υπερογκαιμία Αρτηριακή υπέρταση Μεγαλακρία Κύηση Μονόνεφρος Υπερέκκριση νατριουρητικών πεπτιδίων

Cerebral Salt Wasting syndrome (CSW) Πιθανή διάγνωση Cerebral Salt Wasting syndrome (CSW) Υπερέκκριση νατριουρητικών πεπτιδίων

Θεραπευτική αντιμετώπιση Αποκατάσταση όγκου και απωλειών Na+ Ισότονοι οροί NaCl Μείωση της αποβολής Na+ στα ούρα Fludrocortisone (Florinef) 0,1mg/12ωρο Έκβαση – Πέμπτη ημέρα Ρυθμός διούρησης 3 L/24ωρο Na+ ορού 138 mEq/L Na+ ούρων 31 mEq/L

Αίτια υπονατριαιμίας σε νευρολογικούς και νευροχειρουργικούς ασθενείς Ιατρογενή Υπότονα υγρά Διουρητικά Απώλειες υγρών Φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια Υποθυρεοειδισμός SIADH CSW

Συχνότητα υπονατριαιμίας σε νευρολογικούς και νευροχειρουργικούς ασθενείς Μεγαλύτερη μεταξύ των ενδονοσοκομειακών ασθενών Υπαραχνοειδής αιμορραγία μετά από ρήξη ανευρύσματος 34 – 57% Φυματιώδης μηνιγγίτιδα 70% Διασφηνοειδική εκτομή όγκων της υπόφυσης 25 – 35% Τραύματα, λοιμώξεις, κακοήθειες, επεμβάσεις στο ΚΝΣ

Cerebral Salt Wasting syndrome (CSW) Ορισμός Υποτονική, υπογκαιμική υπονατριαιμία σε ασθενείς με εγκεφαλική νόσο και φυσιολογική νεφρική λειτουργία που προκαλείται από νατριούρηση

Συχνότητα CSW Μικρότερη του SIADH Υπαραχνοειδής αιμορραγία μετά από ρήξη εγκεφαλικού ανευρύσματος 6,5 – 75% Τραυματικές βλάβες εγκεφάλου 5 – 10% Μηνιγγίτιδα Κυρίως SIADH Διασφηνοειδικές επεμβάσεις στην υπόφυση Κακοήθειες εγκεφάλου Αρχέγονοι νευροεκτοδερματικοί όγκοι Καρκινωματώδης μηνιγγίτιδα Γλοίωμα Πρωτοπαθές λέμφωμα

Ανατομικές συσχετίσεις Δεξιός οπίσθιος θάλαμος, δεξιός βρεγματικός λοβός Ρήξη ανευρύσματος πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας Υποθάλαμος Φυματιώδης μηνιγγίτιδα Πειραματική βλάβη στο μυελό

Παθοφυσιολογία CSW Νατριούρηση Υπογκαιμία Δυσανάλογα υψηλή Uosm Σταθερά Νατριούρηση Υπογκαιμία Δυσανάλογα υψηλή Uosm Καταστολή RAAS Υπουριχαιμία Συχνά Σπειραματική υπερδιήθηση Πολυουρία

Προτεινόμενοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί στο CSW Yee et al, Neurosurg Clin N Am2010; 21: 339-352

Νατριουρητικά πεπτίδια ANP Καρδιακοί κόλποι, κοιλίες BNP Εγκέφαλος, καρδιακές κοιλίες CNP Ενδοθηλιακά κύτταρα αγγείων, νεφρός, υποθάλαμος, τελικός εγκέφαλος Urodilatin Νεφρός DNP* Καρδιακοί κόλποι *Δηλητήριο φιδιού Αφρικής (green mamba)

Δράσεις νατριουρητικών πεπτιδίων Χάλαση των λείων μυικών ινών Αγγειοδιαστολή Μείωση αρτηριακής πίεσης Σπειραματική υπερδιήθηση Αύξηση του διηθούμενου Na+ και H2O Μείωση της επαναρρόφησης Na+ Μυελικά αθροιστικά σωληνάρια Εγγύς εσπειραμένα σωληνάρια Καταστολή της απελευθέρωσης ρενίνης Ανταγωνισμός της δράσης της ADH

Ρυθμός διούρησης, αποβολή νατρίου, κλασματική διήθηση Na+και αποβολή K+ σε ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία και όγκους εγκεφάλου Berendes et al, The Lancet 1997; 349 : 245-249

ΒΝΡ, αλδοστερόνη, κορτιζόλη, ADH και ρενίνη πλάσματος σε ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία και όγκους εγκεφάλου Berendes et al, Lancet 1997; 349 : 245-249

Συσχέτιση μεταξύ ΒΝΡ, αποβολής νατρίου και ενδοκράνιας πίεσης Συσχέτιση μεταξύ ΒΝΡ, αποβολής νατρίου και ενδοκράνιας πίεσης Berendes et al, Lancet 1997; 349 : 245-249

Επίπεδα ΒΝΡ πλάσματος σε ασθενείς με και χωρίς εγκεφαλικό αγγειόσπασμο Επίπεδα ΒΝΡ πλάσματος σε ασθενείς με και χωρίς εγκεφαλικό αγγειόσπασμο McGirt et al, Surgical Neurosurgery 2004; 54: 1369-1379

ΑΝΡ και ADH κατά την είσοδο και κατά την κορύφωση των τιμών ΑΝΡ σε ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία Wijdicks et al, Stroke 1991; 22: 1519-1524

DΝΡ σε ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία Khurana et al, Neurosurgery 2004; 55 (1): 69-76

ADM, ΑΝΡ, BNP, CNP και PRA σε ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία Wijdicks et al, J Neurosurg 2001; 94 (2):252-256 ADM, ΑΝΡ, BNP, CNP και PRA σε ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία

Κλινικές εκδηλώσεις Χρόνος εμφάνισης υπονατριαιμίας Υπογκαιμία Δέκα πρώτες ημέρες Υπογκαιμία Πολυουρία Σε αρκετούς ασθενείς

Διαφορική Διάγνωση CSW ή SIADH; Κοινά χαρακτηριστικά Διαφορές Υποκείμενη παθολογική κατάσταση Υποτονική υπονατριαιμία ↑ Ωσμωτικότητα ούρων ↑ Συγκέντρωση Na+ ούρων ↓Συγκέντρωση ουρικού οξέος ορού Διαφορές Εξωκυττάριος όγκος υγρών Ισορροπία Na+ Ισορροπία υγρών Ρυθμός διούρησης Κεντρική φλεβική πίεση

CSW ή SIADH; Εκτίμηση κατάστασης όγκου υγρών Συνδυασμός συμπτωμάτων, σημείων και εργαστηριακών παραμέτρων Σχολαστική καταγραφή ισοζυγίου υγρών

CSW ή SIADH; Μεταβολές στην κλασματική απέκκριση ουρικού με τη διόρθωση της υπονατριαιμίας Μεταβολές στη συγκέντρωση του Na+ του ορού με τη χορήγηση φυσιολογικού ορού

Συσχέτιση νατρίου, ουρικού οξέος και κλασματικής απέκκρισης ουρικού οξέος προ και μετά τη διόρθωση της υπονατριαιμίας σε ασθενείς με SIADH και ασθενείς με νεφρική απώλεια νατρίου Maesaka et al, Kidney Int 2009; 76: 934-938

Χορήγηση φυσιολογικού ορού Επιδείνωση της υπονατριαιμίας στο SIADH

Θεραπευτική αντιμετώπιση Αναπλήρωση απωλειών σε Na+ και νερό* Υπογκαιμία Ολικό έλλειμμα Na+>2 mEq/kgΣΒ Μείωση της αποβολής νατρίου στα ούρα Αλατοκορτικοειδή Φλουντροκορτιζόνη (0,1 – 0,2 mg/ημέρα) *Συνήθως φυσιολογικοί οροί

Υπέρτονα διαλύματα NaCl 1,5% Βαριά υπονατριαιμία Υπέρτονα διαλύματα NaCl 1,5% 50 – 150 ml/ώρα

Μεταβολή του Na+ του ορού μετά από χορήγηση NaCl με ή χωρίς στεροειδή Nobuhiro et al, Surg Neurol 2007; 387-393

Μεταβολή στην αποβολή νατρίου και στο ρυθμό διούρησης με χορήγηση στεροειδών Nobuhiro et al, Surg Neurol 2007; 387-393

Συμπεράσματα Το CSW είναι συχνή αιτία υπονατριαιμίας σε παθήσεις του ΚΝΣ Νατριούρηση Υπογκαιμία Νατριουρητικά πεπτίδια Διαφορική διάγνωση από το SIADH Θεραπευτική αντιμετώπιση Αντικατάσταση απωλειών σε Na+ και νερό Αλατοκορτικοειδή