ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΩΣΜΩΡΡΥΘΜΙΣΗΣ Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής Ισορροπίας 8ο Σεμινάριο Διαταραχές ύδατος και νατρίου 26 & 27 Σεπτεμβρίου 2014, ΚΟΜΟΤΗΝΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΩΣΜΩΡΡΥΘΜΙΣΗΣ Κωνσταντίνος Αδαμίδης, Νεφρολόγος

ΕΞΚΥ ωσμώλια + ΕΝΚΥ ωσμώλια ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Ωπ = ΕΞΚΥ ωσμώλια + ΕΝΚΥ ωσμώλια Ολικό Η2Ο Σώματος

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Ωπ = Γλυκόζη (mg/dl) 2 x PNa+ + Ουρία (mg/dl) 18 6 + Tπ = Γλυκόζη (mg/dl) 2 x PNa+ + 18 Tπ ≈ 2 x PNa+

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Η2Ο ΟΥΡΙΑ + ΟΥΡΙΑ +

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ GLU ή Na+ + Η2Ο Η2Ο

ΕΞΚΥ ωσμώλια + ΕΝΚΥ ωσμώλια ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Tπ = ΕΞΚΥ ωσμώλια + ΕΝΚΥ ωσμώλια Ολικό Η2Ο Σώματος (TBW) Tπ = 2x Na e+ + 2x K e + TBW 2x Na e + + 2x K e + TBW 2 x PNa+ = Na e + + K e + TBW PNa+ =

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ

Ωσμωτικότητα πλάσματος ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Υπερογκαιμία Υπογκαιμία Ωσμωτικότητα πλάσματος ADH πλάσματος Brenner & Rector’s The Kidney, 9th Ed

1000 ml 280 mOsm/kg (ισοωσμωτικά) Uosm 290 mOsm/kg (ισοωσμωτικά) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Κάθαρση ελεύθερου Η2Ο (C Η2Ο) Uosm 140 mOsm/kg 2000 ml = 1000 ml 280 mOsm/kg (ισοωσμωτικά) + 1000 ml Ελεύθερο Η2Ο 2000ml Uosm 290 mOsm/kg (ισοωσμωτικά) Uosm 580 mOsm/kg = + 1000 ml -1000 ml Ελεύθερο Η2Ο

Κάθαρση ελεύθερου Η2Ο (C Η2Ο) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Κάθαρση ελεύθερου Η2Ο (C Η2Ο) V Cosm CΗ2Ο = + V = Cosm + C H2O C H2O = V - Cosm C H2O = V - Uosm x V Posm = V (1 - Uosm Posm ) = V (1 - UNa+ + UK+ PNa+ )

Φυσιολογικές συνθήκες ΨΕΥΔΟΫΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Φυσιολογικές συνθήκες Ψευδοϋπονατριαιμία Άνυδρη φάση Άνυδρη φάση Υδατική φάση Υδατική φάση 142 mEq/L 128 mEq/L

ΙΣΟΤΟΝΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Ω= 285 mOsm/kg Na+ 140 mEq/L H2O Ω= 285 mOsm/kg Na+ 130 mEq/L

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΟΤΟΝΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ Κάθαρση ελεύθερου Η2Ο (C Η2Ο) Τμήμα αραίωσης των ούρων (αδιαπέραστο στο Η2Ο) ↓ διαπερατότητας του αθροιστικού στο Η2Ο (↓ADH)

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΟΤΟΝΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ Διαταραχή επαναρρόφησης Na+ στο τμήμα αραίωσης των ούρων Διουρητικά Ελάττωση προσφοράς Na+ στο τμήμα αραίωσης των ούρων Υπογκαιμία ↓GFR Διαταραχή απέκκρισης ελεύθερου Η2Ο, εξαιτίας αυξημένης διαπερατότητας του αθροιστικού σωληναρίου (↑ADH): SIADH ↓ δραστικού όγκου

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Μέτρηση Ωπλάσματος ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Ελαττωμένη (Ωπ < 280 mOsm/kg) Φυσιολογική ή αυξημένη (Ωπ ≥ 280 mOsm/kg) Ψευδοϋπονατριαιμία Λιπίδια, πρωτεΐνες Ισότονη ή υπέρτονη υπονατριαιμία Ιστορικό Glu, Μαννιτόλη, Σκιαγραφικά κ.α. Υπότονη υπονατριαιμία

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΥΠΟΤΟΝΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ …ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗΝ ΕΞΙΣΩΣΗ Na e + + K e + TBW PNa+ = ↓ (Na e + + K e +) (απώλεια ηλεκτρολυτών) ↑ TBW (περίσσεια ύδατος)

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΥΠΟΤΟΝΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ …ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ Η2Ο Μέτρηση Ωούρων Ωούρων < 100 mosm/kg (↓↓ ADH) Ωούρων > 100 mosm/kg (↑ ADH) Ευογκαιμία Πρωτοπαθής πολυδιψία Ποτομανία Επαναρρύθμιση ωσμωστάτη Αξιολόγηση ΕΞΚΥ Υπογκαιμία Ευογκαιμία Υπερογκαιμία

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΥΠΟΤΟΝΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ …ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟΝ ΟΓΚΟ ΕΞΚΥ ή Υπογκαιμική Ευογκαιμική Υπερογκαιμική ↓↓ (Na e + + K e +) ↔ ή ↑ (Na e + + K e +) ↑↑ (Na e + + K e +) ↓TBW ↑ ή ↑↑ TBW ↑↑↑↑TBW

ΥΠΟΤΟΝΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Υπογκαιμική Υπονατριαιμία Μεγάλες απώλειες H2O & ηλεκτρολυτών Πρόσληψη υπότονων υγρών Υπογκαιμία Μη ωσμωτική ↑ ADH και κατακράτηση H2O Υπονατριαιμία

ΥΠΟΤΟΝΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Υπογκαιμική Υπονατριαιμία - Αξιολόγηση ΕΞΚΥ Κλινική εξέταση Εργαστηριακές εξετάσεις ↓ Αρτηριακή Πίεση Ορθοστατική υπόταση Σπαργή δέρματος Βλεννογόνοι Σφαγίτιδες Οιδήματα Ταχυκαρδία Ολιγουρία Na+ ούρων < 20mEq/L Cl- ούρων < 20mEq/L FE Na+ < 1% UA > 5mg/dl FE UA <10% FE Urea < 55% Α/φία θώρακα

ΥΠΟOΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ – ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Υπογκαιμία & Υπονατριαιμία Εξωνεφρικές απώλειες (Na+ ούρων < 20 mEq/L) Νεφρικές απώλειες (Na+ ούρων > 20 mEq/L) Γαστρεντερικές απώλειες Εγκαύματα Απώλειες στον 3ο χώρο Νεφροπάθειες με απώλεια άλατος Διουρητικά 1παθής επινεφριδιακή ανεπάρκεια (↓ αλδοστερόνη) Απώλεια άλατος κεντρικής αιτιολογίας (CSW)

ΥΠΟΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ – ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Γαστρεντερικές απώλειες Μεταβολική αλκάλωση Cl- ↓ΕΞΚΥ ↑HCO-3 oύρων ↑Na+Ούρων > 20 mEq/L ↓Cl- Ούρων < 20 mEq/L ↓ΕΞΚΥ Μεταβολική οξέωση Na+ Ούρων < 20 mEq/L

ΥΠΟΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ – ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Υπονατριαιμία από Διουρητικά Ασθενείς με υπονατριαιμία Εβδομάδες θεραπείας Sonneblick et al, Chest 1993

ΥΠOΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ – ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Διουρητικά HCTZ ADH Φουροσεμίδη ↓ΕΞΚΥ ↑Na+Ούρων > 20 mEq/L FE Urea < 55% K+ <3 mEq/L UA >5 mg/dL FE UA <10%

ΥΠOΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ – ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Πρωτοπαθής επινεφριδιακή ανεπάρκεια ↓ΕΞΚΥ ↑ ACTH ↓Κορτιζόλη ↓ Αλδοστερόνη ↑ Na+Ούρων > 20 mEq/L ↑ K+ Μελάγχρωση ↑ ACTH ↓ Γλυκοκορτικοειδή ↓ Αλδοστερόνη

ΥΠΕΡΟΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ – ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ & ΚΙΡΡΩΣΗ ↓ Δραστικού ενδαγγειακού όγκου ↑ ADH ↑ ΣΝΣ ↑↑ ΣΡΑΑ ↓ GFR ↑ Επαναρρόφησης NaCl ↑ Επαναρρόφησης Η2Ο Υπονατριαιμία ΣΝΣ: συμπαθητικό νευρικό σύστημα, ΣΡΑΑ: σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης

ΥΠΕΡΟΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ – ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ↓ GFR Υπερογκαιμία ↓ ADH Vmax ούρων< 20% x GFR

! ΕΥΟΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ – ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Na+ ούρων > 20-30 mEq/L ↓ Αρτηριακή Πίεση Ορθοστατική υπόταση Σπαργή δέρματος Βλεννογόνοι Σφαγίτιδες Οιδήματα Ταχυκαρδία Ολιγουρία ! Διαιτολόγιο ? Διουρητικά ?

ΕΥΟΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ – ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Φυσιολογική νεφρική απέκκριση H2O (↓ADH, Ω ούρων < 100 mOsm/kg ) Διαταραχή νεφρικής απέκκρισης H2O (↑ADH, Ω ούρων > 100 mOsm/kg ) Πρωτοπαθής πολιδιψία Ποτομανία Επαναρρύθμιση ωσμωστάτη SIADH Μυξοίδημα Επινεφριδιακή ανεπάρκεια (ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών) Υπονατριαιμία της άσκησης

ΕΥΟΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ – ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΑΙΤΙΑ SIADH Κακοήθειες – Νεοπλάσματα Μικροκυτταρικός πνεύμονα Στομάχου-δωδεκαδακτύλου Παγκρέατος Ουροδόχου-ουρητήρα Προστάτη Λέμφωμα Σάρκωμα Ewing Αναπνευστικές διαταραχές Πνευμονία-απόστημα-ασπεργίλλωση-TBC Άσθμα-πνευμοθώρακας-μηχανικός αερισμός Κυστική ίνωση Διαταραχές ΚΝΣ Νεοπλάσματα-Λοιμώξεις ΚΕΚ Υπαραχνοειδής αιμορραγία-υποσκληρίδιο αιμάτωμα Πολλαπλή σκλήρυνση Φάρμακα Δεσμοπρεσσίνη-Ωκυτοκίνη Χλωροπροπαμίδη Κλοφιβράτη Καρβαμαζεπίνη-οξυκαρβαζεπίνη Βινκριστίνη Αντιψυχωσικά-αντικαταθιπτικά-SSRI’s Νικοτίνη-ναρκωτικά Άλλα Ιδιοπαθής Τραύμα Stress

ΕΥΟΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ – ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ SIADH-Διάγνωση ↑ADH Η2Ο Ω πλάσματος <275 mOsm/kg Ευογκαιμία Na+ ούρων > 30 mEq/L Ω ούρων > 100 mOsm/kg Απουσία άλλων αιτίων ευογκαιμικής υπονατριαιμίας (νοσημάτων & φαρμάκων), φυσιολογική νεφρική λειτουργία Διακοπή των διουρητικών UA < 4 mg/dl, FEUA > 10%

Σύνδρομο επαναρρύθμισης ΕΥΟΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ – ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΔNa+s = (Na+ + K + )inf – Na+s TBW + 1 N/S Δοκιμαστική φόρτιση 2L N/S Αύξηση Na+s < 5 mEq/L Αύξηση Na+s ≥ 5 mEq/L κφ FE urea > 55% UΑ <4 mg/dL FE UA >10% SIADH Σύνδρομο επαναρρύθμισης ωσμωστάτη Φόρτιση με 20 ml/kgΣΒ Η2Ο Αποβολή ≥ 90% σε 4h Ω ούρων< 100 mOsm/kg πθ Υπογκαιμία

ΕΥOΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ – ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Δευτεροπαθής επινεφριδιακή ανεπάρκεια ↑ ACTH ↓Κορτιζόλη Αλδοστερόνη κ.φ. ↑ Na+Ούρων > 20 mEq/L ↓ ACTH ↓ Γλυκοκορτικοειδή ↔ Αλδοστερόνη

ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ-ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Tπ = ΕΞΚΥ ωσμώλια + ΕΝΚΥ ωσμώλια Ολικό Η2Ο Σώματος (TBW) Tπ = 2x Na e+ + 2x K e + TBW 2x Na e + + 2x K e + TBW 2 x PNa+ = Na e + + K e + TBW PNa+ =

ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ - ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ↑ADH Η2Ο 2) ↑Ωπ 3) 1) ↑Ωούρων ↓Ωπ

ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ - ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Διαταραχή σε… Αίσθημα δίψας – πρόσβαση σε νερό Έκκριση ADH – νεφρική ανταπόκριση Ακεραιότητα της μυελώδους μοίρας του νεφρού

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ …ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ ΕΞΚΥ ή Υπογκαιμική Ευογκαιμική Υπερογκαιμική ↓ (Na e + + K e +) ↔ (Na e + + K e +) ↑↑↑ (Na e + + K e +) ↓↓↓TBW ↓↓TBW ↑TBW

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΥΠΟΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ↓ (Na e + + K e +) & ↓↓↓TBW Ελαττωμένη πρόσληψη νερού Διαταραχές επιπέδου συνείδησης (διασωλήνωση, κώμα, ΑΕΕ) Ναυαγοί Αυξημένες απώλειες υπότονων υγρών Από τους νεφρούς Ωσμωτική διούρηση Διαβητική κετοξέωση Διαβητικό υπερωσμωτικό κώμα Μαννιτόλη Λύση ΟΝΒ, μετα-αποφρακτική πολυουρία Διουρητικά της αγκύλης σε βαρέως πάσχοντες Από το δέρμα Αυξημένη εφίδρωση Εγκαύματα Υψηλός πυρετός Από τους πνεύμονες Υπεραερισμός-τραχειοστομία Από το γαστρεντερικό Ωσμωτικές διάρροιες (ιδίως από λακτουλόζη)

! ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ Κλινική εξέταση ΥΠΟΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ - Αξιολόγηση ΕΞΚΥ Κλινική εξέταση Εργαστηριακές εξετάσεις ↓ Αρτηριακή Πίεση ↓Σπαργή δέρματος Ξηροί Βλεννογόνοι ↓Σφαγίτιδες Ταχυκαρδία Ολιγουρία Na+ ούρων < 20 mEq/L FE Na+ < 1% !

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΕΥΟΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Εξωνεφρικές απώλειες καθαρού Η2Ο (ολιγουρία-αυξημένη Ωούρων) Αυξημένες άδηλες απώλειες (πυρετός) Απώλειες από τους πνεύμονες (υπεραερισμός, τραχειοστομία) Νεφρικές απώλειες καθαρού Η2Ο (πολυουρία- ελαττωμένη Ωούρων) Κεντρικός άποιος διαβήτης Νεφρογενής άποιος διαβήτης …χωρίς αντίστοιχη πρόσληψη H2O

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΕΥΟΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Άποιος διαβήτης Κεντρικής αιτιολογίας Νεφρογενής Συγγενής Αυτοσωματικός επικρατούν Αυτοσωματικός υπολειπ/νος Επίκτητος Μετατραυματικός Μετεγχειρητικός Νεοπλάσματα κοκκιώματα Συγγενής Αυτοσωματικός επικρατούν ή υπολειπόμενος Φυλοσύνδετος Επίκτητος Υποκαλιαιμία Υπερασβεστιαιμία Φάρμακα (λίθιο, αμφοτερικίνη, δεμεκλοκυκλίνη, φοσκαρνέτη)

Δοκιμασία στέρησης ύδατος ΑΠΟΙΟΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ - ΔΙΑΓΝΩΣΗ Δοκιμασία στέρησης ύδατος Διακοπή λήψης υγρών 2-3 ώρες πριν τη δοκιμασία, μέχρι: Τη σταθεροποίηση της Uοsm επί 2-3 συνεχείς ουρήσεις παρά την συνεχόμενη αύξηση της Pοsm Την αύξηση της Pοsm> 300 mOsm/kg ή Νa+>145 mEq/L Χορήγηση Δεσμοπρεσσίνης (DDAVP) (10 μg ενδορρινικά ή 4 μg IM) Μέτρηση και καταγραφή της Uοsm κάθε 30 min για 2 ώρες Επί ΝΑΔ έλλειψη ανταπόκρισης →(Uοsm)<300 mOsm/kg

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΥΠΕΡΟΓΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Χορήγηση ισότονων ορών (N/S) Υπότονες απώλειες Ωσμωτική διούρηση Αρρύθμιστος ΣΔ Μαννιτόλη Λύση ΟΝΑ Εφίδρωση-πυρετός Εγκαύματα Ωσμωτική διάρροια Υπερνατριαιμία Na+Ούρων > 30 mEq/L Οιδήματα ↑ΣΒ Χορήγηση υπέρτονων ορών (N/S + 40 mEq/L KCl, NaCl 3% , NaHCO-3 )

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ↑Ω π > 600 mOsm/kg H2O 300-600 mOsm/kg H2O < 300mOsm/kg H2O Επαρκής έκκριση ADH Φυσιολογική νεφρική ανταπόκριση Κεντρικός άποιος διαβήτης Νεφρογενής άποιος διαβήτης Μερικός ΑΔ Ωσμωτική διούρηση Απώλειες Na+oύρων<25mEq/L FE Na+<0,5% Ημερήσια απέκκριση ωσμωλίων Δοκιμασία στέρησης H2O Υπερφόρτωση Na+oύρων>100 mEq/L <10 mOsm/kgΣΒ >10 mOsm/kgΣΒ Μερικός ΑΔ Ωσμωτική διούρηση

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΩΣΜΩΡΡΥΘΜΙΣΗΣ Ανακεφαλαιώνοντας….

Υπονατριαμία Εκτίμηση όγκου ΕΞΚΥ Μέτρηση Ω πλάσματος Ελαττωμένη Ωπ (≤280 mosm/kg) Φυσιολογική ή αυξημένη Ωπ (≥280 mosm/kg) Υπότονη υπονατριαιμία Ψευδοϋπονατριαιμία Υπερλιπιδαιμία Παραπρωτεϊναιμία Παρουσία άλλων ωσμωτικά δραστικών ουσιών Υπεργλυκαιμία Μαννιτόλη Σκιαγραφικά Μέτρηση Ωούρων Ωούρων >100mosm/kg (↑ADH) Ωούρων ≤100mosm/kg (↓ADH) Διαταραχή της νεφρικής απέκκρισης H2O Φυσιολογική νεφρική απέκκριση H2O Εκτίμηση όγκου ΕΞΚΥ (Οιδήματα, σπαργή, ΑΠ,ορθοστατική υπόταση, σφύξεις, Α/α θώρακος) Πρωτοπαθής πολυδιψία Ποτομανία Επαναρρύθμιση ωσμωστάτη Υποογκαιμία Ευογκαιμία Υπερογκαιμία Na+ούρων <20 mEq/L Na+ούρων >20 mEq/L Na+ούρων >20-30 mEq/L Καρδιακή ανεπάρκεια (ελάττωση δραστικού όγκου αίματος) Κίρρωση (ελάττωση δραστικού όγκου αίματος) Νεφρωσικό σύνδρομο (ελάττωση δραστικού όγκου αίματος) Οξεία και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια- ↓ADH (αυξημένος δραστικός όγκος αίματος) Γαστρεντερικές απώλειες Εγκαύματα Απώλειες στον 3ο χώρο Διουρητικά (που έχουν διακοπεί) Νεφροπάθεια με απώλεια άλατος Διουρητικά (πρόσφατη χρήση) (FE Uric acid <10%) Επινεφριδιακή ανεπάρκεια (Ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών) Κεντρικής αιτιολογίας απώλεια άλατος SIADH - (παθολογική δοκιμασία αποβολής ύδατος, FEUric acid >10%) Μυξοίδημα - (↑TSH) Επινεφριδιακή ανεπάρκεια (Ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών) Υπονατριαιμία της άσκησης

Υπερνατριαμία (>145 mEq/L) Ω π >290 mosm/kg Μέτρηση Ωούρων Ωούρων <300 mosm/kg 300 mosm/kg< Ωούρων <600 mosm/kg Ωούρων >600 mosm/kg Άποιος διαβήτης Φυσιολογική συμπύκνωση Ωσμώλες ούρων 24ώρου Ανταπόκριση στην εξωγενή ADH Υποογκαιμία (FENa<<0,5%) Υπερογκαιμία (FENa+>1%) 600-900mosm >1000mosm Αρνητική Θετική Γαστρεντερικές απώλειες (ωσμωτικές διάρροιες) Νεφρικές απώλειες (ωσμωτική διούρηση) Δερματικές (εγκαύματα) Ιατρογενής Εσκεμένη ή ακούσια λήψη Na+ Νεφρογενής Κεντρικός Δοκιμασία στέρησης Η2Ο και ADH Ωσμωτική διούρηση

Ευχαριστώ!