Ασθενής με ειλεό, παγκρεατίτιδα και έγκαυμα από νεφρολογική σκοπιά Στέλιος Παναγούτσος Πανεπιστημιακή Νεφρολογική Κλινική ΔΠΘ

ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ

Εγκαύματα

Εγκαύματα Επιδημιολογία 1.000.000 περιπτώσεις εγκαυμάτων ετησίως στις ΗΠΑ 40.000 – 60.000 νοσηλείες ετησίως 60.000 περιπτώσεις ετησίως στην Ελλάδα 2.000 νοσηλείες

Εγκαύματα Επιδημιολογία Οξείας Νεφρικής Βλάβης Επίπτωση ΟΝΒ: 0,5 – 30% ΗΠΑ: 26.6% Σουηδία: 24% Πορτογαλία: 25% Φιλανδία: 39,1% σε εγκαυματίες με ανάγκη ΜΕΘ

Εγκαύματα Επιδημιολογία Οξείας Νεφρικής Βλάβης Θνητότητα ΟΝΒ σε ασθενείς με εγκαύματα: έως και 80% Φιλανδία: 44,1% (62,5% σε αυτούς που χρειάσθηκαν κάθαρση) Πορτογαλία: 69% Σουηδία: 35,5% Παράγοντες κινδύνου: ηλικία, έκταση εγκαύματος, στάδιο ΟΝΒ

Εγκαύματα Επιδημιολογία Οξείας Νεφρικής Βλάβης RIFLE κριτήρια

Εγκαύματα Επιδημιολογία Οξείας Νεφρικής Βλάβης Θνητότητα ανάλογα με το στάδιο της ΟΝΒ κατά RIFLE Am J Kidney Dis 2007, 49:517-523

Εγκαύματα Τοπική απάντηση

Εγκαύματα Τοπική απάντηση

Εγκαύματα Συστηματική απάντηση

Εγκαύματα Συστηματική απάντηση Αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα – οίδημα Έκκριση αγγειοδραστικών παραγόντων (ισταμίνη, προσταγλανδίνες, σεροτονίνη, βραδυκινίνη, PAF) Αυξημένος μεταβολισμός Έκκριση κατεχολαμινών, κορτιζόλης Μειωμένη καρδιακή παροχή Σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (SIRS) Ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων

Εγκαύματα Μηχανισμός Οξείας Νεφρικής Βλάβης Πρώιμη ΟΝΒ Απώλειες υγρών στον τρίτο χώρο – υπογκαιμία Ραβδομυόλυση Όψιμη ΟΝΒ Σήψη Νεφροτοξικότητα αντιβιοτικών

Εγκαύματα Μηχανισμός Οξείας Νεφρικής Βλάβης Ραβδομυόλυση 17,2% των ασθενών SIRS 100% από την πρώτη ημέρα Σήψη 87% Νεφροτοξικά αντιβιοτικά 39% Αναπνευστική ανεπάρκεια ΟΝΒ Σήψη Critical Care 2008, 12:R124

Εγκαύματα Οξεοβασικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές Πρώτη περίοδος (0-36 ώρες) Υπονατριαιμία Απώλεια στους καμένους ιστούς Μετακίνηση ενδοκυττάρια Υπερκαλιαιμία Καταστροφή των ιστών Μεταβολική οξέωση Υποάρδευση των περιφερικών ιστών

Εγκαύματα Οξεοβασικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές Δεύτερη περίοδος (2η-6η ημέρα) Υπερνατριαιμία Μετακίνηση ενδαγγειακά από τον τρίτο χώρο και εξωκυττάρια από το εσωτερικό του κυττάρου Κατακράτηση από τους νεφρούς Αναπλήρωση στην πρώτη περίοδο Υποκαλιαιμία Υπασβεστιαιμία Μετακίνηση μεταξύ των διαμερισμάτων Υπομαγνησιαιμία Απώλειες Υποφωσφαταιμία

Εγκαύματα αναπλήρωση υγρών Φόρμουλα Parkland 4 ml x Kg (ΒΣ)x (% επιφανείας σώματος με έγκαυμα) για το πρώτο 24ωρο Μισή ποσότητα στις πρώτες 8 ώρες 4 x 100 x 40 = 16.000 ml

Οξεία Παγκρεατίτιδα

Οξεία Παγκρεατίτιδα Επιδημιολογία 4,8 – 24,2 περιπτώσεις / 100000 στις δυτικές χώρες 17 περιπτώσεις / 100000 στις ΗΠΑ 15 – 42 περιπτώσεις / 100000 στο Ηνωμένο Βασίλειο 2 -7% θνητότητα

Οξεία Παγκρεατίτιδα Επιδημιολογία Οξείας Νεφρικής Βλάβης Επίπτωση ΟΝΒ: 6 -16% Επίπτωση ΟΝΒ χωρίς την παρουσία ανεπάρκειας άλλου οργάνου 2% 71-81% θνητότητα

Οξεία Παγκρεατίτιδα Μηχανισμός Οξείας Νεφρικής Βλάβης Απώλειες στον τρίτο χώρο - υπογκαιμία Τοξική επίδραση ενζύμων και κυτταροκινών Σήψη Νεφροτοξικά αντιβιοτικά

Οξεία Παγκρεατίτιδα Οξεοβασικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές Μεταβολική οξέωση Απώλεια διττανθρακικών Παρουσία γαλακτικών Υπασβεστιαιμία Η συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή Σαπωνοποίηση των λιπαρών οξέων ενδοπεριτοναϊκά Υπομαγνησιαιμία

Οξεία Παγκρεατίτιδα Αντιμετώπιση Έγκαιρη προσεκτική αναπλήρωση υγρών Chinese Medical Journal 2009;122(2):169-173

Ειλεός

Ειλεός Μηχανισμός Οξείας Νεφρικής Βλάβης Υπογκαιμία Απώλεια υγρών λόγω εμέτων Διακοπή λήψης υγρών Απώλειες υγρών στον τρίτο χώρο Αυξημένη συγκέντρωση υγρών μέσα στο έντερο Απώλεια υγρών διαμέσου του τοιχώματος του εντέρου Σήψη Νεφροτοξικά αντιβιοτικά

Ειλεός Οξεοβασικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές Ήπια μεταβολική οξεοβασική διαταραχή Απώλεια Η+ από το στομάχι και HCO3 από το έντερο Συνήθως υποκαλιαιμία Απώλειες σε συνδυασμό με μη πρόσληψη Υπο- ή υπερνατριαιμία Απώλεια νατρίου στον τρίτο χώρο Απώλεια υπότονων υγρών μέσω ρινογαστρικού καθετήρα Αναπλήρωση νερού και νατρίου

Αίτια υπο- και υπερνατριαιμίας N Engl J Med 2000;342:1581-89 N Engl J Med 2000;342:1493-99

Ειλεός Ανάλυση περιστατικού Γυναίκα 75 ετών νοσηλεύεται στη χειρουργική κλινική λόγω αποφρακτικού ειλεού με αιτία υπό διερεύνηση. Κλήση λόγω υπερνατριαιμίας

Ειλεός Ανάλυση περιστατικού Κλινική εξέταση: Παρουσία ρινογαστρικού καθετήρα ΑΠ 125/68 mmHg, σωματικό βάρος 78 Kg, χωρίς σημεία υπερφόρτωσης με υγρά (χωρίς οίδημα και ορατές σφαγίτιδες) Εργαστηριακός έλεγχος: Νa+ 162 mEq/l, K+ 3,2 mEq/l, Κρεατ 1,0, Νa+ ούρων 15 mEq/l, ωσμωτικότητα ούρων 872 mOsmol/Kg

Υπερνατριαιμία Διαγνωστική προσέγγιση Υπερνατριαιμία (>145 mmol/L) Υποογκαιμία νερό Νa+ Ευογκαιμία νερό κφ Νa+ Υπερογκαιμία νερό Νa+ UΝa > 20 FENa > 1% UΝa < 20 FENa < 1% UΝα > 20 FENa>1% UΝa ποικίλλει Νεφρικές απώλειες Διουρητικά Ωσμωτική Διούρηση Νεφρική ΟΝΒ Εξωνεφρικές Εφίδρωση Διάρροιες Εγκαύματα Levin Άποιος Διαβήτης Υποδιψία Από δέρμα αναπνευστικό Πρόσληψη άλατος Υπεραλδοστερινισμός σ. Cushing Υπέρτονα διαλ. HCO3-

Υπερνατριαιμία Διαγνωστική προσέγγιση Υπολογισμός ελλείμματος νερού (0,45 x 78)x(162-140)/140 = 5,5 L Έλλειμμα 2 L από τον εξωκυττάριο χώρο Καθορισμός στόχου επίτευξης Να Χρόνια υπονατριαιμία (κίνδυνος εγκεφαλικού οιδήματος) Διόρθωση κατά 10 mEq/l σε 24 ώρες Στόχος 152 mEq/l Έλλειμμα Κ 100 mEq περίπου Έλλειμμα νερού = Ολικό σωματικό νερό x (Na ορού – 140) / 140

Υπερνατριαιμία Αντιμετώπιση Χορήγηση στο επόμενο 24ωρο 2 L (εξωκυττάριου) ελλείμματος H2O Των ημερήσιων απωλειών από levin και ούρα (2,5-3 L) 100 mEq K+ Το είδος των διαλυμάτων που θα μας εξασφαλίσουν μείωση του Νa+ στο 152 mEq/L

Υπερνατριαιμία Αντιμετώπιση Εάν ως διάλυμα αναπλήρωσης χρησιμοποιηθεί 1L συνδυασμός Dex 5% -1/2 N/S + 20 mEq/L KCl: Διόρθωση Νa+=[(χορηγούμενο Νa++χορηγούμενο Κ+)-Νa+ ορού] / (ολικό σωμ. H2O +1) Διόρθωση Νa+=[(75 + 20) - 162] / (35 +1) = 2 mEq/L Διόρθωση κατά 10 mEq στο 24ωρο: Χορήγηση 5 L του συγκεκριμένου διαλύματος με ρυθμό 210 ml/ώρα

Έγκαυμα – Παγκρεατίτιδα – Ειλεός Μεγάλες απώλειες υγρών και ηλεκτρολυτών στον τρίτο χώρο (μη ορατές) Εκτός από την υπογκαιμία και άλλες αιτίες οξείας νεφρικής βλάβης (π.χ. σήψη) Ηλεκτρολυτικές διαταραχές που εξαρτώνται από πολλούς διαφοροποιούμενους παράγοντες

Έγκαυμα – Παγκρεατίτιδα – Ειλεός Προσεκτική και τακτική εκτίμηση του ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών Προσεκτική αναπλήρωση ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς

Έγκαυμα – Παγκρεατίτιδα – Ειλεός Στρατηγικές χορήγησης υγρών Πολλές κλινικές μελέτες διαπιστώνουν διαφορές στην κλινική έκβαση ανάλογα με την υδρική ισορροπία των ασθενών και την ακολουθούμενη στρατηγική χορήγησης υγρών. Η συντηρητική χορήγηση υγρών φαίνεται να πλεονεκτεί έναντι της ελεύθερης χορήγησης

Έγκαυμα – Παγκρεατίτιδα – Ειλεός

Ευχαριστώ για την προσοχή σας