Ορισμός - Αιτιολογία υποκαλιαιμίας Στρατής Κασιμάτης Νεφρολόγος, «Ιπποκράτειο» Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Μαρώνεια, Σεπτέμβριος 2010

ΟΡΙΣΜΟΙ Ως υποκαλιαιμία ορίζεται κάθε τιμή καλίου ορού < 3,5 mmol/l Ήπια χαρακτηρίζεται η υποκαλιαιμία όταν 3< κάλιο ορού<3,5 mmol/l Η υποκαλιαιμία μπορεί να αναπτυχθεί οξέως ή να έχει χαρακτήρα χρονιότητας

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Επειδή το κάλιο βρίσκεται κυρίως ενδοκυττάρια, υποκαλιαιμία μπορεί να συμβεί με χαμηλό, φυσιολογικό ή ακόμη και υψηλό συνολικό κάλιο σώματος Στη χρόνια υποκαλιαιμία υπάρχει έλλειμμα καλίου Η υποκαλιαιμία είναι συμπτωματική συνήθως όταν είναι οξεία και σοβαρού βαθμού

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Σε νοσηλευόμενους ασθενείς υποκαλιαιμία απαντάται σε ποσοστό ως και 20% Μπορεί να προκαλέσει επικίνδυνες για τη ζωή επιπλοκές  Καρδιακές αρρυθμίες  Αδυναμία αναπνευστικών μυών Έγκαιρη και αποτελεσματική αντιμετώπιση

ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΣΥΝΟΛΙΚΟΥ ΚΑΛΙΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ ΜΥΕΣ2650 mmol ECF 4 mmol/l ΗΠΑΡ250 mmol ΕΡΥΘΡΑ150 mmol ICF150 mmol/l ΔΙΑΜΕΣΟ ΥΓΡΟ 45 mmol ΠΛΑΣΜΑ15 mmol

ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΟΥ ΚΑΛΙΟΥ

ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕΣΩ ΤΗΣ ΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ Seldin and Giebisch`s, The Kidney, Physiology & Pathophysiology, 4 th Ed. Elsevier Inc/Academic Press, 2008

Η ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ Na + -K + -ATPase ΚΑΙ Η ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΗΛΕΚΤΡΙΚΟΥ ΦΟΡΤΙΟΥ Halperin ML. The ACID Truth and BASIC Facts-With a Sweet Touch, an enLYTEment, 5 th Ed. Toronto, RossMark, 2004

ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΑΠΟ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΑ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ Κ + Κ+Κ+

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΕΝΙΣΧΥΣΗΣ ΤΟΥ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟΥ ΑΡΝΗΤΙΚΟΥ ΦΟΡΤΙΟΥ β 2 -αδρενεργική δράση Κ+ Κ+

ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΑΠΟ ΑΜΕΣΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ Na + -K + -ATPάσης ↑ Αριθμού αντλιών Na + -K + -ATPάσης:  Υπερθυρεοειδισμός Ενεργοποίηση της Na + -K + -ATPάσης - ↑ β 2 - αδρενεργική δράση:  β 2 - διεγέρτες (θεραπεία άσθματος)  Οξύ stress σε σοβαρά συμβάματα Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Υπαραχνοειδής αιμορραγία Τραύμα κεφαλής  Υποκαλιαιμική περιοδική παράλυση  Εξωγενής πρόσληψη Αμφεταμίνες Καφεΐνη (μεγάλη ποσότητα)

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΕΝΙΣΧΥΣΗΣ ΤΟΥ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟΥ ΑΡΝΗΤΙΚΟΥ ΦΟΡΤΙΟΥ (2) Κ+Κ+ Ινσουλίνη Η+Η+ Υποκαλιαιμία από δράση ινσουλίνης:  Θεραπεία διαβητικής κετοξέωσης  Ινσουλίνωμα

ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΑΠΟ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΑ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΚΑΛΙΟΥ – ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ ΚΑΛΙΟ ΣΩΜΑΤΟΣ ( mmol) ΜΥΕΣ2650 mmol ΗΠΑΡ250 mmol ΕΡΥΘΡΑ150 mmol ΔΙΑΜΕΣΟ ΥΓΡΟ 45 mmol ΠΛΑΣΜΑ15 mmol  Δημιουργία νέων κυττάρων Θεραπεία κακοήθους αναιμίας

ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΚΑΛΙΟΥ

ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΛΟΓΩ ΑΡΝΗΤΙΚΟΥ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ Ο νεφρός μπορεί να περιορίσει τις απώλειες καλίου στα mmol ημερησίως Οι φυσιολογικές απώλειες με τις κενώσεις δεν ξεπερνούν τα 10 mmol ημερησίως Η συνήθης πρόσληψη καλίου είναι πολλαπλάσια των αναγκαστικών απωλειών  Ένα αρνητικό ισοζύγιο καλίου προέρχεται σχεδόν πάντα από αυξημένες απώλειες καλίου και όχι από ανεπαρκή πρόσληψη του

ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΑΠΟ ΑΥΞΗΜΕΝΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΣΤΑ ΚΟΠΡΑΝΑ Εκκριτικές διάρροιες  Χολέρα [Κ + ] ως και 15 mmol/l X πολλά λίτρα → Μεγάλες απώλειες καλίου Έντονη υπογκαιμία → α-αδρενεργική δράση → μετακίνηση Κ + έξω από τα κύτταρα → μετριασμός υποκαλιαιμίας Επίταση υποκαλιαιμίας σε αποκατάσταση του όγκου Αδυναμία εντερικής επαναρρόφησης Na +  Κατάχρηση καθαρτικών Ηπιότερη υπογκαιμία → β 2 -αδρενεργική δράση → μετακίνηση Κ + μέσα στα κύτταρα → επίταση υποκαλιαιμίας Σημαντική υποκαλιαιμία ακόμα και αν οι απώλειες δεν είναι μεγάλες

ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΤΟΥ ΚΑΛΙΟΥ ΣΤΟ ΝΕΦΡΙΚΟ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ Giebisch G. A trail of research on potassium, Kidney Int 2002;62:

ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΣΤΑ ΟΥΡΑ Το ποσό του καλίου που απεκκρίνεται στα ούρα εξαρτάται από:  Τη ροή των ούρων στο φλοιικό άπω σωληνάριο  Τη δυνατότητα των θεμέλιων κυττάρων να εκκρίνουν Κ + ώστε να αυξηθεί η [Κ + ] πριν τη μυελώδη μοίρα Για να απεκκριθεί κάλιο στο φλοιικό άπω σωληνάριο θα πρέπει να συνυπάρχουν: Μ ί α ελάχιστη σωληναριακή ροή Αρνητικό ηλεκτρικό φορτίο ενδοαυλικά Ανοιχτοί δίαυλοι Κ + (ROMK)

ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΑΡΝΗΤΙΚΟΥ ΦΟΡΤΙΟΥ ΣΤΟ ΦΛΟΙΙΚΟ ΑΠΩ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ Na + Αλδοστερόνη (-) Φορτίο Cl - K+K+ Το αρνητικό φορτίο δημιουργείται καθώς η επαναρρόφηση του Na + με τους ENaC ρυθμίζεται, μέσω της αλδοστερόνης, ανεξάρτητα από αυτήν του Cl - που γίνεται παρακυτταρικά A-A-

ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ ΚΑΙ ΑΠΟΦΥΓΗ ΑΠΡΟΣΦΟΡΗΣ ΚΑΛΙΟΥΡΗΣΗΣ ΣΕ ΥΠΟΓΚΑΙΜΙΑ Απουσία υπερκαλιαιμίας, η αλδοστερόνη επάγεται από την υπογκαιμία, μέσω ↑ AG-II Στις περιπτώσεις υπογκαιμίας:  ↑ σωληναριακή επαναρρόφηση Na + και Cl - κεντρικότερα →  ↓ σωληναριακή ροή στο άπω σωληνάριο →  Αποφυγή απρόσφορης καλιούρησης Τα παραπάνω δεν συμβαίνουν και έχουμε απρόσφορη καλιούρηση σε: Λήψη διουρητικών Συγγενείς ή επίκτητες νόσους που προσομοιάζουν στη λήψη διουρητικών

ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΜΕ ΑΠΡΟΣΦΟΡΗ ΚΑΛΙΟΥΡΗΣΗ ΣΕ ↑ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ ΛΟΓΩ ΥΠΟΓΚΑΙΜΙΑΣ Γλυκόζη Κετόνες CaSR Ακεταζολαμίδη σ. Fanconi Lasix σ.Bartter Εν.CaSR Θειαζίδες σ.Gitelman Υπογκαιμία

ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΜΕ ΑΠΡΟΣΦΟΡΗ ΚΑΛΙΟΥΡΗΣΗ ΣΕ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ENaC ΧΩΡΙΣ ΥΠΟΓΚΑΙΜΙΑ Ενεργοποίηση των ENaC λόγω  Υπεραλδοστερονισμού Πρωτοπαθής Στένωση νεφρικής αρτηρίας Κακοήθης υπέρταση  Ψευδοϋπεραλδοστερονισμού ( ↓ Αλδοστερόνη) σ. Liddle Αμφοτερικίνη - Β ↓ 11β-HSHD (δράση κορτιζόλης) Συγγενής Λήψη γλυκόριζας ↑ Χολικά άλατα

ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΜΕ ΑΠΡΟΣΦΟΡΗ ΚΑΛΙΟΥΡΗΣΗ ΣΕ ΠΑΡΟΥΣΙΑ HCO 3 - ΣΤΟ ΦΛΟΙΙΚΟ ΑΠΩ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ ↑ HCO 3 - στο φλοιικό άπω σωληνάριο → αλκαλοποίηση ούρων → ↑ ανοιχτών ROMK → ↑ έκκριση Κ + Εγκατάσταση υποκαλιαιμίας σε εμέτους Σοβαρή υποκαλιαιμία στην άπω νεφροσωληναριακή οξέωση

ΣΥΝΟΨΗ Η υποκαλιαιμία είναι συχνή στην κλινική πράξη και δυνητικά επικίνδυνη Η μετακίνηση μικρής ποσότητας καλίου μέσα στα κύτταρα μπορεί να προκαλέσει αξιόλογη υποκαλιαιμία, χωρίς μεταβολή του συνολικού καλίου σώματος. Οι σημαντικότερες σχετικές αιτίες είναι η ινσουλίνη και η ενεργοποίηση των β 2 - αδρενεργικών υποδοχέων Υποκαλιαιμία μπορεί να προκληθεί όταν το συνολικό ισοζύγιο του καλίου είναι αρνητικό, όπως σε αυξημένες απώλειες λόγω διαρροιών ή καλιούρησης Οι νεφρικές απώλειες υποδηλώνουν έκκριση του καλίου στο φλοιικό άπω σωληνάριο και αυτό συμβαίνει όταν δρα η αλδοστερόνη ή σε άλλες καταστάσεις που προσομοιάζουν με υπεραλδοστερονισμό. Επίσης, η καλιούρηση επάγεται όταν τα ούρα είναι αλκαλικά