ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΕ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ Φράγκου Ελένη Νεφρολόγος Εργαστήριο Φλεγμονής και Αυτοανοσίας Κέντρο Ανοσολογίας και Μεταμοσχεύσεων ΙΙΒΕΑΑ

ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ Στον οργανισμό, η [Η+] = σταθερή για διατήρηση της φυσιολογικής κυτταρικής λειτουργίας Κάθε Δ[Η+] πρόσληψη ή αποβολή Η+ από πρωτεΐνες τροποποίηση πρωτεϊνών (φορτίο, δομή, λειτουργία) διαταραχή κυτταρικής λειτουργίας

ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ Ρύθμιση [Η+]: Ρύθμιση [Η+]: Χημική εξισορρόπηση με ρυθμιστικά διαλύματα εξωκυττάρια (πρωτεΐνες πλάσματος, φωσφορικά) ενδοκυττάρια (Ηb, οστά, σκελετικοί μύες) Ρύθμιση PC02 με κυψελιδικό αερισμό Ρύθμιση [HCO3-] με νεφρική αποβολή Η+

ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ Νεφρική αποβολή Η+

ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ Νεφρική αποβολή Η+

pH = -log [H+] Εξίσωση Henderson-Hasselbach: pH = 6,10 + log [HCO3-] Φόρτιση με οξύ ή βάση μεγαλύτερη από ικανότητα αποβολής τους Διαταραχή αναπνευστικής λειτουργίας Διαταραχή νεφρικής λειτουργίας [HCO3-] 0,03 x PCO2

ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΒΙ ΣΕ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ (Μεταβολική Αλκάλωση και Μεταβολική Οξέωση)

ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΥΔΑΤΟΣ-ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΣΤΟ ΓΕΣ Δε συμμετέχει στην ομοιοστασία ύδατος-ηλεκτρολυτών Γαστρίνη Σεκρετίνη ALDO

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΕΣ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Φάση δημιουργίας: απώλεια Η+ από ΓΕΣ Φάση συντήρησης: αδυναμία αποβολής HCO3- ΑΙΤΙΑ Έμετοι, ρινογαστρικός καθετήρας, Zollinger-Ellison, πυλωρική στένωση Αντιόξινα σκευάσματα, ιοντοανταλλακτική ρητίνη Συγγενής χλωριδόρροια, λαχνωτό αδένωμα εντέρου, καθαρκτικά, νηστιδοστομία Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΕΣ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Έμετοι, ρινογαστρικός καθετήρας, Zollinger-Ellison, πυλωρική στένωση Φάση δημιουργίας: απώλεια Η+ από ΓΕΣ και επιστροφή HCO3- στην κυκλοφορία

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΕΣ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Έμετοι, ρινογαστρικός καθετήρας, Zollinger-Ellison, πυλωρική στένωση Φάση δημιουργίας: απώλεια Η+ από ΓΕΣ και επιστροφή HCO3- στην κυκλοφορία Φάση συντήρησης: αδυναμία αποβολής ΗCO3- ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ: Ενεργοποίηση RAAS

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΕΣ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Έμετοι, ρινογαστρικός καθετήρας, Zollinger-Ellison, πυλωρική στένωση Φάση δημιουργίας: απώλεια Η+ από ΓΕΣ και επιστροφή HCO3- στην κυκλοφορία Φάση συντήρησης: αδυναμία αποβολής ΗCO3- ΥΠΟΧΛΩΡΑΙΜΙΑ [Cl-]

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΕΣ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Έμετοι, ρινογαστρικός καθετήρας, Zollinger-Ellison, πυλωρική στένωση Φάση δημιουργίας: απώλεια Η+ από ΓΕΣ και επιστροφή HCO3- στην κυκλοφορία Φάση συντήρησης: αδυναμία αποβολής ΗCO3- ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Δ[Κ+] Δ[Κ+] pH pH Na+, H+ Na+, H+ Κ+ Κ+

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΕΣ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Αντιόξινα σκευάσματα σε νεφρική ανεπάρκεια, ιοντοανταλλακτική ρητίνη Φάση δημιουργίας: Mg(OH)2 Φάση συντήρησης: αδυναμία αποβολής ΗCO3- OH- Mg(HCO3)2 Λιπίδια Φωσφορικά Kayexalate H2O Mg2+

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΕΣ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Συγγενής χλωριδόρροια, λαχνωτό αδένωμα, καθαρκτικά, νηστιδοστομία Φάση δημιουργίας: απώλεια Η+ από ΓΕΣ και επιστροφή HCO3- στην κυκλοφορία Φάση συντήρησης: αδυναμία αποβολής ΗCO3- ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ, ΥΠΟΧΛΩΡΑΙΜΙΑ, ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΕΣ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος (CaCO3, Na2CO3) Yπερασβεστιαιμία Αγγειοσύσπαση: έκπτωση GFR Υποογκαιμία: ενεργοποίηση RAAS

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΕΣ ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚH ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΟ ΝΟΣΗΜΑ Ιστορικό: έμετοι, διάρροιες, λήψη ουσιών κλπ Κλινική εξέταση: ρινογαστρικός καθετήρας, παροχέτευση, οδοντικές διαυρώσεις, υπερτροφία παρωτίδων, διόγκωση παρειών κλπ ΣΥΝΟΔΟΣ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ Υποογκαιμία: αδυναμία, καταβολή, δίψα, κράμπες μυών, μειωμένη σπαργή δέρματος, υπόταση Υποκαλιαιμία: Πολυουρία, πολυδιψία, μυϊκή αδυναμία, αρρυθμίες Υπασβεστιαιμία: Μυϊκός σπασμός, τετανία, παραισθησίες, αποπροσανατολισμός, επιληπτικές κρίσεις, κώμα

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΕΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ pH ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΡΟΥ Υποκαλιαιμία Υποχλωραιμία ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΥΡΩΝ Υποογκαιμία, υποχλωραιμία: Cl-U < 10-20 mmol/L Διτανθρακουρία: Na+U > 10 mmol/L [HCO3-] 1 mEq/L PCO2 0,7 mmHg

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΟΥ ΝΟΣΗΜΑΤΟΣ Φάση δημιουργίας μεταβολικής αλκάλωσης: Απώλεια γαστρικού οξέος: αντιεμετικά, αφαίρεση ρινογαστρικού καθετήρα Γαστρική έκκριση Η+: αναστολείς Η2, αναστολείς αντλίας Η+ ΣΖ-Ε, ΛΑ, ΠΣ: Χειρουργική αντιμετώπιση Φάση συντήρησης μεταβολικής αλκάλωσης: Υποογκαιμία: iv ΝaCl 0,9% ( VU + VΑΠΩΛΕΙΕΣ + 100 ml/h) Υποκαλιαιμία: iv KCl 10-20 mEq x 2-4/d ΟΧΙ κιτρικό ή οξικό κάλιο λόγω γένεσης ΗCO3- Υποχλωραιμία: iv NaCl, iv KCl

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΕΣ ΚΑΤΙΟΝΤΑ = ΑΝΙΟΝΤΑ ΣΤΟ ΠΛΑΣΜΑ Na+ + MMK = HCO3- + Cl- + MMA XA = MMA-MMK = Na+ - (HCO3- + Cl-) ΣΤΑ ΟΥΡΑ Na+ + K+ + ΜΜΚ = Cl- + ΜΜΑ ΧΑ = ΜΜΑ-ΜΜΚ = Na+ + K+ - Cl-

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΕΣ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Απώλεια ΗCO3- από ΓΕΣ Παραγωγή D-γαλακτικού οξέος στο ΓΕΣ ΑΙΤΙΑ Διάρροιες (λοιμώδη αίτια, χολέρα), Παροχέτευση-συρίγγια παγκρέατος, χοληφόρων Δυσλειτουργία ειλεοστομίας, Έμετοι από ειλεό Νηστιδοειλεϊκή παράκαμψη, Εκτομή λεπτού εντέρου ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΕΣ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Διάρροιες (λοιμώδη αίτια, χολέρα), παροχέτευση–συρίγγια παγκρέατος-χοληφόρων, δυσλειτουργία ειλεοστομίας, έμετοι από ειλεό Απώλεια περιεχομένου πλούσιου σε HCO3- Na+ + MMK = HCO3- + Cl- + MMA XA = MMA-MMK = Na+ - (HCO3- + Cl-) Υπερχλωραιμική ΜΟ με φυσιολογικό ΧΑ

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΕΣ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Διάρροιες (λοιμώδη αίτια, χολέρα), παροχέτευση-συρίγγια παγκρέατος-χοληφόρων, δυσλειτουργία ειλεοστομίας, έμετοι από ειλεό Απώλεια περιεχομένου πλούσιου σε HCO3- Υπερχλωραιμική ΜΟ με φυσιολογικό ΧΑ ΧΑ ΟΥΡΩΝ = ΜΜΑ-ΜΜΚ = Na+ + K+ - Cl- = ΑΡΝΗΤΙΚΟ Υποκαλιαιμία Οξέωση

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΕΣ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Νηστιδοειλεϊκή παράκαμψη, εκτομή λεπτού εντέρου Glc Gram+ ανερόβια Γαλακτοβάκιλλοι Άμυλο Glc Άμυλο XA = MMA-MMK = Na+ - (HCO3- + Cl-) Υποχλωραιμική ΜΟ με αυξημένο ΧΑ D-γαλακτικό οξύ (ΜΜΑ)

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΕΣ ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΑ Υπέρπνοια, ταχύπνοια, δύσπνοια Κοιλιακή αρρυθμία, μείωση μυοκαρδιακής συσταλτικότητας ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ Λήθαργος, κώμα ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΑ Παιδιά: Ραχίτιδα Ενήλικες: Ινώδης οστεΐτιδα, οστεομαλακία ή οστεοπόρωση ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΟ ΝΟΣΗΜΑ Διάρροιες Νευρολογική συμπτωματολογία μετά από υδατάνθρακες

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΕΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ pH ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΡΟΥ Απώλεια αλκαλικού περιεχομένου ΧΑ = φυσιολογικό Υπερχλωραιμία Υποκαλιαιμία ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΥΡΩΝ ΝΗ4+ αυξημένο ΧΑΟ = αρνητικό D-γαλακτική οξέωση ΧΑ = αυξημένο Υποχλωραιμία Κετόνες, L-Γαλακτικό Οξύ = ΚΦ ΝΗ4+ αυξημένο ΧΑΟ = θετικό [HCO3-] 1 mEq/L PCO2 1,2 mmHg

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΣΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΟΞΕΩΣΗΣ Στόχος pH = 7,2 με αύξηση της [HCO3-] = 10-12 mEq/L Έλλειμμα HCO3- = Χώρος κατανομής HCO3- x (Επιθυμητά HCO3- - Μετρούμενα HCO3- = 0.5 x Σωματικό Βάρος x (Επιθυμητά HCO3- - Μετρούμενα HCO3-) Το 50% του ελλείμματος χορηγείται κατά τη διάρκεια του πρώτου 24ώρου ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ iv KCl ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΟΥ ΝΟΣΗΜΑΤΟΣ Χειρουργική αντιμετώπιση pos μετρονιδαζόλη, νεομυκίνη, βανκομυκίνη Τροποποίηση δίαιτας

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Σε διαταραχές ΓΕΣ, μεταβολική αλκάλωση παρατηρείται σε καταστάσεις απώλειας H+(φάση δημιουργίας) ταυτόχρονα με αδυναμία αποβολής HCO3- (φάση συντήρησης) Η κλινική εικόνα της μεταβολικής αλκάλωσης από διαταραχές ΓΕΣ οφείλεται στο υποκείμενο νόσημα και στη συνοδό ηλεκτρολυτική διαταραχή Σε διαταραχές ΓΕΣ, μεταβολική οξέωση παρατηρείται σε καταστάσεις απώλειας ΗCO3- και σπανιότερα σε παραγωγή D-γαλακτικού οξέος Σε διαταραχές ΓΕΣ, η μεταβολική οξέωση ταξινομείται ως υπερχλωραιμική με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ !!