Ghidul SRR pentru buna practică în osteoporoză TRATAMENTUL PROPUNERE DENISA PREDETEANU, ANDRA BĂLĂNESCU, FLORIAN BERGHEA, DANIELA OPRIŞ, HORAŢIU POPOVICI CONGRESUL NAŢIONAL DE REUMATOLOGIE BRAŞOV, 16 noiembrie 2007

Terapie non-farmacologica Terapie farmacologica Cu ce tratam? Terapie non-farmacologica Terapie farmacologica Cum monitorizam tratamentul? Situatii speciale: OP glucocorticoid indusa OP la barbat Ce ne rezerva viitorul? Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic? Desigur, OP este interesanta incepand cu patogenia sa complexa si incomplet elucidata. Dar astazi ne-am propus ca. oricat ne-ar fascina moleculele si receptorii, sa incercam sa raspundem la cateva intrebari practice, concrete si numai in aparenta simple.

Terapie non-farmacologica Terapie farmacologica Cu ce tratam? Terapie non-farmacologica Terapie farmacologica Cum monitorizam tratamentul? Situatii speciale: OP glucocorticoid indusa OP la barbat Ce ne rezerva viitorul? Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic? Desigur, OP este interesanta incepand cu patogenia sa complexa si incomplet elucidata. Dar astazi ne-am propus ca. oricat ne-ar fascina moleculele si receptorii, sa incercam sa raspundem la cateva intrebari practice, concrete si numai in aparenta simple.

MASURI NON-FARMACOLOGICE Depistarea precoce – programe de screening Indepartarea factorilor favorizanti Fumat Consum excesiv de alcool Sedentarism Prevenirea caderilor Tratarea corecta a afectiunilor favorizante

MASURI NON-FARMACOLOGICE Alimentatie corespunzatoare: Combaterea excesului proteic Consum adecvat de lactate Ca 1200 – 1500 mg/zi (calcemie, calciurie) Vitamina D 400 – 800 UI/zi (25 OH Vit D: 30-60ng/ml) Esenţiale pentru prevenţie şi tratament Potenţează efectul terapiei farmacologice Pot preveni FxV la pacienţi cu risc cresc1 1 Recker RR et al J Bone Miner Res. 1996, 11: 1961: 1966

MEDICAMENTE ANTIOSTEOPOROTICE -tipuri- ANTIREZORBTIVE Bisfosfonaţi alendronat risedronat ibandronat zolendronat pamidronat etidronat SERMs raloxifen lasofoxifen, arzoxifen Estrogeni Calcitonina OSTEOANABOLICE rhPTH (1-34) Ranelat de stronţiu

TERAPIA ANTI-OSTEOPOROTICA -aprobată FDA- BISFOSFONATI Alendronat 70 mg/sapt sau 35 mg/sapt cu/fara vitamina D (2800 UI) Risendronat 35 mg/sapt cu/fara Carbonat Ca (6tbx500 mg) Ibandronat 150 mg/luna Zoledronatul 5mg/an HRT – Estrogeni (preventie) SERM – Raloxifen 60 mg/zi CALCITONINA (intra-nazal) 200 UI/zi TERIPARATIDE (rhPTH 1-34) 20 mcg/zi

BISFOSFONAŢII Mecanismul acţiunii antirezorbtive: legare avidă de cristalele de hidroxiapatită, pe suprafeţele osoase reduc activitatea osteoclastelor reduc activarea osteoclastelor (inhibă recrutarea şi diferenţierea precursorilor) accelerează apoptoza osteoclastelor Generalităţi: eficienţi în administrare orală sau i.v. absorbţie digestivă redusă reţinuţi timp îndelungat în schelet fără metabolizare sistemică excreţie renală

ALENDRONATUL Indicatii: Doze/administrare: Preventie: Tratament: OP postmenopauza Tratament: OP corticoid-indusa la barbati si femei OP la barbati Boala Paget a osului Doze/administrare: 35 mg/saptamana 70 mg/saptamana 70 mg + 2800 UI vit. D /saptamana Dimineata, pe nemancate (30 min inainte de masa), cu 200 ml apa, ortostatism mentinut cel putin 30 minute + dupa masa, la distanta de suplimentul de Ca sau alte medicamente

REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA ALENDRONATUL REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA VERTEBRALA NON-VERTEBRALA SOLD +++ ++

ALENDRONATUL Reactii adverse: Contraindicatii: Digestive Esofagita, ulcer esofagian, disfagie, dureri abdominale, diaree Osteonecroza de mandibila/maxilar Sindrom pseudo-gripal Dureri musculoscheletale Contraindicatii: Anomalii esofagiene (care intarzie tranzitul esofagian) Incapacitatea de a mentine ortostatismul minim 30 min Hipersensibilitate la alendronate Hipocalcemie necorectata ClCr  35 ml/min

RISEDRONATUL Indicatii: Doze/administrare: Preventie: Tratament: OP postmenopauza OP corticoid indusa Tratament: OP corticoid-indusa la barbati si femei Doze/administrare: 35 mg/saptamana Dimineata, pe nemancate (30 min inainte de masa), cu 200 ml apa, ortostatism mentinut cel putin 30 minute + dupa masa, la distanta de suplimentul de Ca sau alte medicamente

REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA RISEDRONATUL REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA VERTEBRALA NON-VERTEBRALA SOLD +++ ++

RISEDRONATUL Reactii adverse: Contraindicatii: Digestive Esofagita, ulcer esofagian, disfagie, dureri abdominale, diaree Osteonecroza de mandibila/maxilar Dureri musculoscheletale Contraindicatii: Incapacitatea de a mentine ortostatismul minim 30 min Hipersensibilitate la risedronate Hipocalcemie necorectata ClCr  35 ml/min

IBANDRONATUL Indicatii: Doze/administrare: Preventie: Tratament: OP postmenopauza Tratament: Doze/administrare: 150 mg/luna 3 mg iv/3 luni Dimineata, pe nemancate (60 min inainte de masa), cu 200 ml apa, ortostatism mentinut cel putin 60 minute + dupa masa, la distanta de suplimentul de Ca sau alte medicamente

REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA IBANDRONATUL REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA VERTEBRALA NON-VERTEBRALA SOLD +++ + ?

IBANDRONATUL Reactii adverse: Contraindicatii: Digestive Esofagita, ulcer esofagian, disfagie, dureri abdominale, diaree Osteonecroza de mandibila/maxilar (IV) Sindrom pseudo-gripal Dureri musculoscheletale Contraindicatii: Incapacitatea de a mentine ortostatismul minim 60 min Hipersensibilitate la ibandronate Hipocalcemie necorectata ClCr  35 ml/min

WHI (Women’s Health Initiative) ESTROGENI WHI (Women’s Health Initiative) Tratamentul E+P nu aduce nici un beneficiu in preventia BIC la femeile in postmenopauza fara suferinta coronarina anterioara In primul an riscul este > Riscul de ACV  dupa al 2-lea an  riscul de cancer mamar, TEP  riscul de fracturi osteoporotice si cancer colorectal RISCUL > BENEFICIU!

ESTROGENII Indicatii: Doze/administrare: Reactii adverse: Preventie: OP postmenopauza Doze/administrare: Diferite, in functie de preparat Reactii adverse: Hipercoagulabilitate Dureri mamare Sangerari uterine Cancer mamar Risc crescut de IM, AVC, tromboembolism pulmonar, tromboze venoase profunde Contraindicatii: Sarcina Hipersensibilitate Antecedente de tromboembolism Cancer mamar sau cu alte localizari (cu exceptia cazurile selectionate) Sangerari vaginale de cauze neprecizate Afectiuni hepatice (active sau mai recente de 1 an) IMA sau AVC

REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA ESTROGENII REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA VERTEBRALA NON-VERTEBRALA SOLD +++ ++

SERM - Selective Estrogen Receptor Modulator - Modulator Selectiv de Receptori Estrogenici - Agonist OS CVS Antagonist SAN UTER

RALOXIFENUL Indicatii: Doze/administrare: Preventie: Tratament: OP postmenopauza Reducerea riscului de cancer mamar invaziv la femeile in postmenopauza cu OP!!! Tratament: Doze/administrare: 60 mg/zi

REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA RALOXIFENUL REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA VERTEBRALA NON-VERTEBRALA SOLD +++ -

RALOXIFENUL Reactii adverse: Contraindicatii: Bufeuri Dureri la nivelul membrelor inferioare  riscului de tromboze venoase profunde, TEP NU a  riscul evenimentelor cardio-vasculare Contraindicatii: Sarcina Antecedente de tromboza venoasa profunda, TEP, tromboza de vena retiniana Hipersensibilitate la raloxifen

TERIPARATIDA Indicaţii: OP postmenopauză cu risc  pentru Fx antecedente de Fx osteoporotice factori de risc multipli ineficienţa sau intoleranţa la terapiile anteriore Administrare: 20 μg s.c. zilnic (nu mai mult de 2 ani !!!) Reducerea riscului fracturar: Fx vertebrală: 65% (18 luni) Fx nonvertebrale : 54%(18 luni) Fx de şold: date nedisponibile din SCR

TERIPARATIDA Reacţii adverse: Contraindicaţii: Observaţii: Hipotensiune ortostatică Hipercalcemie/hipercalciurie Hiperuricemie Contraindicaţii: Boala Paget a osului Metastaze osoase Hipercalcemia Creşteri neexplicate ale fosfatazei alcaline Sarcina Observaţii: Cresterea incidenţei osteosarcomului (iepure) Terapia combinată (Teriparatida plus Alendronat)

CALCITONINA Indicaţii: Administrare: Reducerea riscului fracturar: Tratamentul OP postmenoapuză ( > 5 ani postmenopauză) Administrare: 200 UI spray nasal zilnic (alternanţa nărilor ) Reducerea riscului fracturar: Fx vertebrală: 33% (5 ani) Fx nonvertebrale: NU Fx de şold: NU Reacţii adverse: Greaţă Flush Rinită Contraindicaţii: Hipersensibilitatea la calcitonină Observaţii: Efect antialgic

RANELATUL DE STRONŢIU Indicaţii: Administrare: 2 g zilnic Tratamentul OP postmenopauză la următoarele grupuri de femei cu Fx de fragilitate (medicament de tip “second-line”): femei la care bisfosfonaţii sunt contraindicaţi femei incapabile să respecte indicaţiile bisfosfonaţilor femei intolerante la bisfosfonaţi (ulcere, eroziuni, stricturi esofagiene) femei cu răspuns nesatisfăcător la bisfosfonaţi în ciuda unei aderenţe de peste 1 an: Fx de fragilitate nouă scădere a DMO sub nivelul de bază pretratament Administrare: 2 g zilnic

RANELATUL DE STRONŢIU Reducerea riscului fracturar: Reacţii adverse: Fx vertebrală: 41% (3 ani) Fx nonvertebrale: 15 (5 ani) Fx de şold: numai în analize post-hoc Reacţii adverse: Greaţă Diaree Contraindicaţii: Tromboembolism venos Sarcina Observaţii: NU este aprobat de FDA

Terapie non-farmacologica Terapie farmacologica Cu ce tratam? Terapie non-farmacologica Terapie farmacologica Cum monitorizam tratamentul? Situatii speciale: OP glucocorticoid indusa OP la barbat Ce ne rezerva viitorul? Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic? Desigur, OP este interesanta incepand cu patogenia sa complexa si incomplet elucidata. Dar astazi ne-am propus ca. oricat ne-ar fascina moleculele si receptorii, sa incercam sa raspundem la cateva intrebari practice, concrete si numai in aparenta simple.

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI DXA La 6 -12 luni : corticoterapie, in menopauza precoce, HRT discontinua La 12-24 luni : ideal la toti cei tratati SUCCES = stabilitatea sau cresterea DMO EŞEC => aderenta scazuta => adm inadecvata a bisfosfonatilor => aport inadecvat de Ca si vit D => eludarea unor cauze de OP sec SUCCES Monitorizare 3 – 4 ani

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI MARKERII TURNOVERULUI OSOS FORMARE OSOASĂ: FA osoasă, Osteocalcina Propeptidul N terminal colagen I REZORBŢIE OSOASĂ: N-telopeptid ( NTX) C-telopeptid (CTX) Deoxipiridinolinuria Evaluarea riscului de fractură NU AU VALOARE DIAGNOSTICĂ!!!

Terapie non-farmacologica Terapie farmacologica Cu ce tratam? Terapie non-farmacologica Terapie farmacologica Cum monitorizam tratamentul? Situatii speciale: OP glucocorticoid indusa OP la barbat Ce ne rezerva viitorul? Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic? Desigur, OP este interesanta incepand cu patogenia sa complexa si incomplet elucidata. Dar astazi ne-am propus ca. oricat ne-ar fascina moleculele si receptorii, sa incercam sa raspundem la cateva intrebari practice, concrete si numai in aparenta simple.

Patogenia osteoporozei prin GC RESORBŢIA OSOASĂ FORMAREA DE OS Actiune directa asupra 1,osteoblastilor si osteocitelor (au receptori), 2.indirect asupra osteoclastului dar si prin3. afectarea homeostaziei calciului si 4.a nivelului hormonilor sexuali OSTEOPOROZA

Dozele GC care induc pierdere de os Risc osteoporoza indusa de GC Doze farmacologice Doze fiziologice 2.5 mg 5 7.5 10 15 20 25 ³ 1 g Doze joase Doze moderate Doze mari “Pulse” Risc osteoporoza indusa de GC Toti pacientii, indiferent de sex si varsta sunt susceptibili la pierderea de masa osoasa indusa de GC. Unii autori sugereaza chiar faptul ca tinerii (la care se inregistreaza o rata mai mare a remodelarii osoase) sunt mai susceptibili. Dozele care induc pierdere de os: (doza dependenta!) orale ( >7,5mg prednison /zi), Posibil si dozele 5mg/zi|& cele inhalate terapia alterna nu reduce riscul osteoporozei cortizonice Terapia alterna nu reduce riscul osteop.GC! Saag KG. Am J Med. 1997;103(Suppl 6A):31S-39S.

Osteoporoza Secundara- GLUCOCORTICOIZI -afecteaza in principal osul trabecular (fracturi vertebrale) -se insoteste frecvent de fracturi costale (primar) -pierdere rapida de os in primele 6-12 luni -reversibilitate la scaderea/intreruperea CS! Riscul Relativ de fractura functie de doza de Prednison (Van Staa et al – J Bone Miner Res 2000) Efectul GC este mai mare asupra osului trabecular (mai activ metabolic), decat asupra osului cortical-ai pacientii fac frecvent fracturi vertebrale.Pierderea de masa osoasa este foarte rapida, in primele 6 luni, cu o scacere ulterioara dupa doi ani de tratament cronic. R Doza RR-vertebral RR - sold Mica 1.55 0.99 Medie 2.59 1.77 Mare 5.18 2.27

Factorii de risc pt. fracturile induse de GC Factori minori Doze cumulate mari Varste extreme (15 sau peste 50 ani) Status postmenopauza Nivel scazut preexistent DMO Factori majori Perioada lunga tratament cortizonic Doza zilnica mare Sex feminin Rasa alba Imobilizare prelungita Talia mica Factori generali

Prevenirea pierderii DMO indusa de CS Folosirea dozelor eficace cele mai mici Modificarea stilului de viata -oprire fumat, consum alcool -exercitii fizice 1>h/zi Calciu 1500mg/zi Vitamina D (800 iu/zi) Diuretice tiazide, restrictie sodiu Terapii hormonale (testosteron, estrogen/progesteron) Bisfosfonati- Risedronat (Cohen) Monitorizare DXA la 6 luni dupa: ACR Task Force on Osteoporosis (1996) WHO Strategy for the Prevention and Management of Osteoporosis (2000) Toti pacientii care iau GC mai mult de 2-3 luni trebuie considerati la risc de a face op cortizonica. Preventia HPTH II: controlul pierderilor urinare de Ca : restrictie de Na si diuretice tiazidice+ supliment Ca Deoarece CS induc hipogonadism-hrt numai dupa dozare hh

Recomandarile ACR pentru folosirea bisfosfonatilor pentru osteoporoza prin GC Prevenirea pierderii de masa osoasa la pacientii la care se initiaza tratament > 3 luni Pacientii cu DMO scazuta (scor T<-1) care utilizeaza GC pe perioada indelungata Pacientii care primesc GC pe o perioada indelungata si au suferit deja o fractura de fragilitate RISEDRONAT – Reid ALENDRONAT - Saag ACR = American College of Rheumatology. ACR Ad Hoc Committee on GIO. Arthritis Rheum. 2001;44:1496-1503.

OP la barbati

TRATAMENTUL OP LA BARBATI Tratamentul afecţiunii cauzale a OP secundare Eliminarea sau reducerea factorilor cauzanţi : glucocorticoizi, alcool, tutun Aport adecvat de calciu (1000 mg/zi) şi vitamina D (800UI/zi) Exerciţiu fizic regulat Terapia androgenică Bisfosfonaţii Parathormonul PTH Terapia combinată De evaluat: calcitonina Raloxifen Ranelat de stronţiu

TERAPIA ANDROGENICĂ Tratamentul androgenic creşte densitatea osoasă la bărbaţii cu hipogonadism* (primar sau secundar, congenital sau dobândit**) Testosteronul inhibă turn-overul osos – evidenţiat prin scăderea concentraţiei serice de fosfatază alcalină şi a eliminărilor urinare de deoxipiridinolină creşte densitatea corticală osoasă la cei cu hipogonadism hiperprolactinemic* *Finkelstein 2007, **Katznelson 1996

BISFOSFONAŢII Pot înlocui tratamentul hormonal la bărbaţii fără hipogonadism sau la cei la care testosteronul este contraindicat* Sunt utili în prevenirea pierderii de masă osoasă la bărbaţii cu cancer de prostată ce necesită tratament anti-androgenic* În tratamentul osteoporozei cortizonice la barbat ** Cresc semnificativ densitatea spinală lombară şi a colului femural Tratamentul cronic poate avea un efect secundar rar – osteonecroza avasculară a mandibulei – asociată cu extracţii dentare, infecţii şi fractură *Finkelstein 2007, **Cohen 1999

BISFOSFONAŢII Cele mai multe studii clinice apreciază eficienţa alendronatului* Risedronatul e mai puţin studiat la bărbaţi dar se pare că creşte DMO şi reduce riscul de fractură de şold la bătrâni după AVC** *Finkelstein 2007, **Sato 2005

HORMONUL PARATIROIDIAN La majoritatea bărbaţilor cu OP idiopatică este redusă formarea osoasă şi de aceea un agent anabolic ar fi eficace 1-34 PTH TERIPARATIDE (20-40 μg/zi) a fost aprobat de FDA doar la femei şi la bărbaţii cu risc mare de fractură (antecedente, factori multipli de risc, eşecul terapiilor anterioare) Utilizare limitată (administrare injectabilă – zilnică sau intermitentă, cost ridicat şi posibil risc de apariţie a osteosarcoamelor*) *Finkelstein 2007

TERAPIA COMBINATĂ Teoretic, deoarece teriparatide stimulează intens formarea osoasă şi bifosfonaţii reduc resorbţia, combinarea lor ar creşte densitatea minerală mai mult decât fiecare utilizat separat Practic, studiile clinice de până acum nu confirmă această ipoteză* Monoterapia cu PTH a dus la o creştere a densităţii osoase mai mare decât în cazul tratamentului combinat sau cu bifosfonaţi Totuşi utilizarea bifosfonaţilor imediat după oprirea PTH ar putea fi benefică ** *Finkelstein 2003, **Kurland 2004

RANELATUL DE STRONŢIU Ar putea fi utilizat în osteoporoza masculină ca alternativă fie de prima alegere fie în cazul contraindicaţiilor celorlalte terapii

RALOXIFENE La pacienţi cu cancer prostatic nemetastatic randomizaţi (60 mg/zi raloxifene vs. placebo) s-a dovedit că a produs creşterea densităţii minerale la nivelul şoldului Nu are indicatie în prevenirea sau tratamentul OP la bărbaţi* *Finkelstein 2007

CALCITONINA Eficienţă mai redusă în creşterea DMO vertebrale, cu efect limitat, însă rezultat analgetic pe durerea osoasă mult mai evident decât celelalte terapii De preferat (de barbati) în administrare intranazală Reducerea durerii permite o mobilizare mai precoce a pacienţilor

ALTERNATIVE TERAPEUTICE IPRIFLAVONA DIURETICELE TIAZIDICE (ar creşte densitatea minerală la pacienţii cu hipercalciurie) PROTEZAREA ŞI OSTEOSINTEZA FRACTURILOR CHIRURGIA RECONSTRUCTIVĂ VERTEBRALĂ

CONCLUZII În prezent există puţine studii privind osteoporoza la bărbat şi eficienţa terapiei antiresorbtive OP secundară este mai frecventă la bărbaţi Deşi fracturile osteoporotice sunt mai rare la bărbaţi, determină o morbiditate şi mortalitate crescută

CONCLUZII Sunt necesare : Stabilirea unor criterii riguroase de selectare a pacienţilor cu risc de osteoporoză Monitorizarea eficienţei tratamentului prin metoda DXA Identificarea unor markeri biochimici adecvaţi ai metabolismului osos Evaluarea eficienţei intervenţiilor chirurgicale în tratamentul complicaţiilor fracturare şi în ameliorarea simptomelor

Terapie non-farmacologica Terapie farmacologica Cu ce tratam? Terapie non-farmacologica Terapie farmacologica Cum monitorizam tratamentul? Situatii speciale: OP glucocorticoid indusa OP la barbat Ce ne rezerva viitorul? Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic? Desigur, OP este interesanta incepand cu patogenia sa complexa si incomplet elucidata. Dar astazi ne-am propus ca. oricat ne-ar fascina moleculele si receptorii, sa incercam sa raspundem la cateva intrebari practice, concrete si numai in aparenta simple.

VIITORUL IN OSTEOPOROZA… BISFOSFONATI: IBN iv: 2-3 mg/3 luni Noi SERMs: Lasofoxifene Bazedoxifene Arzoxifene Ospemifene CALCITONINĂ per os Studies of intermittent i.v. ibandronate injections in postmenopausal women have shown dose-related BMD gains and bone turnover marker suppression comparable to those obtained after a similar duration of treatment with the proven effective oral ibandronate regimen. Furthermore, in a trial conducted in patients with corticosteroid-induced osteoporosis, intermittent i.v. ibandronate injections reduced vertebral fracture risk by 62% versus an active control (p=0.043). In all these trials, the oral and i.v. ibandronate regimens were well tolerated. Ongoing, large multinational clinical trials are investigating two intermittent ibandronate regimens: once-monthly oral and intermittent i.v. injections. These simple ibandronate regimens are expected to provide the optimal combination of efficacy, tolerability and patient convenience, leading to improved treatment adherence and thus, enhanced outcomes in postmenopausal osteoporosis.Evita reactiile adverse digestive. Arzoxifene, bazedoxifene, lasofoxifene, MDL-103,323 and ospemifene are investigational selective oestrogen receptor modulators shown to be effective in animal studies and are now in clinical studies.

VIITORUL IN OSTEOPOROZA… Ac ANTI-RANKL (Denosumab): 30 mg sc la 3-6 luni INHIBITORI DE CATHEPSINA K TIBOLONE Alti agenti: Androgeni Factori de crestere - Insulin-like growth factor1 Antagonisti de receptori de vitronectina Statinele GH (growth hormone) GF- I (insulin-like growth factor-I) BMPs (bone morphogenetic proteins) Tibolone is a tissue-specific steroid that is currently used in Europe for prevention and treatment of osteoporosis. Multiple studies have shown efficacy in improving bone mineral density, but no fracture studies have been conducted to date. Denosumab = MAB complet umanizat antiRANKL. Administrat sc la 3-6 luni a aratat o crestere a DMO la femei inPM cu DMO scazuta si o toleranta similara cu placebo. Lewieki pg 1046

Terapie non-farmacologica Terapie farmacologica Cu ce tratam? Terapie non-farmacologica Terapie farmacologica Cum monitorizam tratamentul? Situatii speciale: OP glucocorticoid indusa OP la barbat Ce ne rezerva viitorul? Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic? Desigur, OP este interesanta incepand cu patogenia sa complexa si incomplet elucidata. Dar astazi ne-am propus ca. oricat ne-ar fascina moleculele si receptorii, sa incercam sa raspundem la cateva intrebari practice, concrete si numai in aparenta simple.

ADERENTA

ADERENTA La tratamentul antiosteoporotic La controlul medical preventiv La regimul de viata adecvat …. La indicatiile medicului

50-65% ADERENTA La tratamentul antiosteoporotic La controlul medical preventiv La regimul de viata adecvat …. La indicatiile medicului 50-65%

50-65% ADERENTA Buget insuficient Pacienti slab instruiti Venituri personale scazute Supraaglomerarea medicilor…

La ghidurile de management al osteoporozei ADERENTA La ghidurile de management al osteoporozei

La ghidurile de management al osteoporozei ADERENTA La ghidurile de management al osteoporozei

La ghidurile de management al osteoporozei ADERENTA La ghidurile de management al osteoporozei Proportia pacientilor testati DMO sau aflati in tratament antiosteoporotic dintre cei la risc

La ghidurile de management al osteoporozei ADERENTA La ghidurile de management al osteoporozei La ≈ 50% ne punem problema osteoporozei Proportia pacientilor testati DMO sau aflati in tratament antiosteoporotic dintre cei la risc

Cine pierde / cine cistiga? (dintre cazurile la risc!) ADERENTA Cine pierde / cine cistiga? (dintre cazurile la risc!)

La ghidurile de management al osteoporozei ADERENTA La ghidurile de management al osteoporozei Este osteoporoza o problema a acestui pacient? Pot face ceva pentru el? Cine ma poate sfatui ce sa fac?

Opinii, completari, comentarii osteoporoza@yahoo.com Boyle WJ, et al. Osteoclast differentiation and activation. Nature 2003;423:337-342. Multumim pentru atentie si rabdare…