Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος σε ποικίλες καταστάσεις Σχόλια - Παραδείγματα Αφεντάκης Νίκος Νεφρολόγος ΓΝΑ “Γ. Γεννηματάς”

Ισοζύγιο νατρίου και ύδατος σε απρόσφορη έκκριση ADH

Χαρακτηρίζεται από ευογκαιμική υποωσμωτική υπονατριαιμία με αυξημένη ωσμωτικότητα ούρων και αύξηση Νa ούρων Συνοδός υποουριχαιμία Θεραπεία Περιορισμός ύδατος Υπέρτονο διάλυμα 3% με χρήση διουρητικών της αγκύλης Δεμεκλοκυκλίνη Βαπτάνες

Παράδειγμα 1: Η κυκλοφωσφαμίδη είναι αλκυλιωτικός παράγοντας που χρησιμοποιείται σε αντινεοπλασματικές και ανοσοκατασταλτικές θεραπείες. Γυναίκα 64 ετών με καρκίνο του πνεύμονα υπό χημειοθεραπεία με 5-φθοριουρακύλη 500 mg/m2, επιρουμπισίνη 100 mg/m2, κυκλοφωσφαμίδη 500 mg/m2 για τρεις κύκλους με μεσοδιάστημα 3 εβδομάδων μεταξύ τους. Ιστορικό κατάθλιψης με αγωγή με φλουραζεπάμη και σιταλοπράμη

Κατά την ημέρα χορήγησης του 2ου κύκλου: Να 134 mmol/L με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Έλαβε μετά τη χορήγηση της κυκλοφωσφαμίδης 500 ml N/S και 1 L τσάι per os Την επόμενη παρουσίασε σπασμούς. ΑΠ: 128/54, σφύξεις: 68/min, ήταν ευογκαιμική με αποβολή ούρων 80 ml την πρώτη ώρα, Νa: 107 mmol/L, Na ούρων: 30 mmol/L, K: 4,6 mmol/L Έλαβε 800 ml NaCl 3% με ρυθμό 100 ml/h. Την επομένη Na: 120 mmol/L Ακολούθησε ήπια διόρθωση της διαταραχής με N/S και σχετική στέρηση ύδατος 1 L/D και σε μία εβδομάδα Na: 135 mmol/L

Υπονατριαιμία σε νευρολογικούς και νευροχειρουργικούς ασθενείς (CSW)

Σύνδρομο απώλειας άλατος εγκεφαλικής αιτιολογίας (CSW) Υποτονική υπογκαιμική υπονατριαιμία με υψηλή ωσμωτικότητα ούρων Υπερέκκριση νατριουρητικών πεπτιδίων Μείωση δραστικού αρτηριακού όγκου, απελευθέρωση μέσω ογκοϋποδοχέων ADH με διαταραχή της αραιωτικής ικανότητας των νεφρών Μειωμένη επαναρρόφηση Na στα εγγύς εσπειραμένα σωληνάρια λόγω καταστολής του ΣΝΣ Θεραπεία Χορήγηση N/S Χορήγηση αλατοκορτικοειδών

Παράδειγμα 2: Άνδρας 17 ετών προσήλθε με κλειστό τραύμα εγκεφάλου, καθώς και προσώπου, θώρακος μετά από αυτοκινητιστικό ατύχημα ΑΠ: 100/60 mmHg, σφύξεις: 90/min, κλίμακα Γλασκώβης 7/15

CT: χωρίς εγκεφαλική βλάβη, κατάγματα οστών προσώπου, υποδόριο εμφύσημα και κάταγμα πυέλου Na εισόδου: 138 mmol/L. Την 5η ημέρα Na: 120 mmol/L, ωσμωτικότητα ορού: , CVP: 5 cmH2O, σάκχαρο: 100 mmol/L, Na ούρων: 229 mmol/L, Ουρικό οξύ: 56 mmol/L ωσμωτικότητα ούρων: 630 mosm/L, Κλασματική απέκκριση ουρίας: 55% Άρχισε χορήγηση N/S, χωρίς αποτέλεσμα, Na: 123 mmol/L. Αποκλείσθηκε σωληναριακή νέκρωση. Προσπάθεια περιορισμού ύδατος: Νa: 116 mmol/L. BNP και ANP: φυσιολογικά. Αγωγή με Fludrocortizone 0,3 mg/D αποκατέστησε το Na την 37η ημέρα: Na: 139 mmol/L

Διάγνωση και θεραπεία της υπονατριαιμίας των καρκινοπαθών

Ευογκαιμική Υπονατριαιμία με φυσιολογική ομοιόσταση Νa+ Παραγωγή ADH ανεξάρτητα από ωσμωτικότητα ορού Υπογκαιμική ή υπερογκαιμική υπονατριαιμία με διαταραγμένη ομοιόσταση Na+ CSW Απώλεια Na από το πεπτικό ΟΣΝ

Παράδειγμα 3: Γυναίκα 54 ετών με ιστορικό καπνίσματος και εξάρτηση από ναρκωτικές ουσίες. Προσήλθε με ναυτία-έμετο, κακουχία-αταξία. Η ασθενής ήταν ευογκαιμική Εργαστηριακά Νa+ ορού: 100 mΕq/L, K: 4,5 mg/dl, Cr: 0,9 mg/dl ωσμωτικότητα ορού: 213 mOsm/L ωσμωτικότητα ούρων: 413 mOsm/L

CT τομογραφία θώρακος: Παρατραχειακή εντόπιση μάζας ΔΕ Η βιοψία έδειξε μέσου μεγέθους μικροκυτταρικό (oat-cell) καρκίνωμα Δεν υπήρχαν ενδείξεις υποθυρεοειδισμού, καρδιακής ανεπάρκειας και επινεφριδιακής ανεπάρκειας Αγωγή: περιορισμός ύδατος 900 cc/D, υπέρτονο Ν/S, N/S 1000 με χρήση διουρητικών αγκύλης. Διακύμανση Na: 113-132 σε μία εβδομάδα με εξάλειψη των νευρολογικών συμπτωμάτων

Υπονατριαιμία σε προχωρημένη κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια

Υπερογκαιμική υπονατριαιμία μετά από κατακράτηση ύδατος λόγω αύξησης της αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH) Η αύξηση της ADH οφείλεται σε μείωση του δραστικού κυκλοφορούντος όγκου λόγω αγγειοδιαστολής της συστηματικής κυκλοφορίας Χρήση Βαπτανών

Παράδειγμα 4: Άνδρας 40 ετών με διαγνωσθείσα αλκοολική κίρρωση προσήλθε σε ληθαργική κατάσταση και οίδημα ανά σάρκα. Ήταν σε αγωγή με σπιρολακτόνη 100 mg/D και φουροσεμίδη 40 mg/D. ΑΠ: 136/88 mmHg Νa+: 136 mg/dl, Cr: 0,6 mg/dl, αλβουμίνη ορού: 2,7 g/dl, χολερυθρίνη ολική: 19,1 mg/dl, επίπεδα αμμωνίας: 50 mmol/L

Χορηγήθηκε διάλυμα λακτouλόζης per os για βελτίωση της εγκεφαλοπάθειας Την επομένη μετά από λήψη υγρών Na+: 120 mEq/L, Na+ ούρων: 94 mEq/L, ωσμωτικότητα ούρων: 754 mOsm/Kg Δόθηκε τολβαπτάνη 30mg per os Έγινε παρακέντηση του ασκίτη, με αφαίρεση 3 L Χορηγήθηκε 25% αλβουμίνη σε ρυθμό 50 mL/h για 6 ώρες, 5 ώρες μετά τη λήψη τολβαπτάνης