ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ Άννα-Μαρία Σπανάκη Παιδίατρος - Εντατικολόγος Επιμελήτρια Α΄ Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Παίδων Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου

Χωρίς νερό ΔΕΝ υπάρχει ΖΩΗ!

ΝΕΡΟ: 60% ΒΣ παιδιού/ενήλικα 70% ΒΣ βρέφους 80% ΒΣ νεογνού

Αφυδάτωση Ελάττωση ολικού νερού σώματος Συνοδεύεται πάντα από διαταραχή η/τών

Συχνότερη αιτία αφυδάτωσης στα παιδιά: Συχνότερη αιτία αφυδάτωσης στα παιδιά: Απώλειες υγρών και ηλ/των από το πεπτικό - εμετοί - διάρροιες

WHO Diarrheal disease : one of the leading causes of worldwide childhood morbidity and mortality 1.4 to 2.5 million deaths annually Bull World Health Organ 2003; 81:197 WHO estimates of the causes of death in children Lancet 2005; 365:1147

Αφυδάτωση (Κλινική εκτίμηση) Αφυδάτωση (Κλινική εκτίμηση) Ήπια (3% παιδιά και 5% βρέφη) Μέτρια (6% παιδιά και 10% βρέφη) Σοβαρή ( >10% παιδιά και 15% βρέφη)

Αφυδάτωση (Ω πλάσματος, Να+ ορού) Αφυδάτωση (Ω πλάσματος, Να+ ορού) Ισοτονική ή ισονατριαιμική συχνότερη (70%) Να+: 130-150 mEq/L Ω : 280-310 mOsm/L Υποτονική ή υπονατριαιμική (15%) Να+: <130 mEq/L Ω : < 280 mOsm/L Υπερτονική ή υπερνατριαιμική (15%) Να+: >150 mEq/L, Ω : > 310 mOsm/L και στους τρεις τύπους αφυδάτωσης το συνολικό Να είναι ελαττωμένο !

Θεραπεία αφυδάτωσης: per os iv

1 teaspoon of salt dissolved oral rehydration solution prepared at home : 8 teaspoons of sugar and 1 teaspoon of salt dissolved in 1 lt of boiling water

Δ/τα για per os ενυδάτωση: Δ/μα Να+ (mEq/L) Cl- K+ HCO3- Γλυκόζη (gr/L) WHO 90 80 20 30 ORISEL 60 63 25 22 SOPARYX RYSOLYTE 50 (ρυζάλευρο) ALMORA 35 13 18 Δ/τα με < 30 mEq Na+/L : μόνο για πρόληψη αναγκών συντήρησης Σκευάσματα σκόνης: φθηνά, αλλά κίνδυνος λανθασμένης αραίωσης

Θεραπεία αφυδάτωσης i.v. : Στάδια: Αναγνώριση και αντιμετώπιση καταπληξίας

Καταπληξία: ταχεία απώλεια 20 ml/kgr =25% συνολικού όγκου υγρών σώματος (80 ml/kgr)

Καταπληξία Επείγουσα κατάσταση Απαιτείται γρήγορη χορήγηση υγρών με περιεκτικότητα ηλ/τών παρόμοια με του πλάσματος

Αφυδάτωση και Καταπληξία θεραπεία καταπληξίας Αεραγωγός/ Ο2 υγρά i.v.: 20 ml/Kg σε 30-60 min /επανάληψη κρυσταλλοειδές: NaCl 0.9% ή RL ινότροπα και διασωλήνωση (αν > 40-60 ml/kgr υγρά) APLS

First-choice fluid for resuscitation should be isotonic saline

Θεραπεία αφυδάτωσης i.v. : Αναγνώριση και αντιμετώπιση καταπληξίας Εκτίμηση % αφυδάτωσης Υπολογισμός υγρών συντήρησης, ελλείμματος, συνεχιζόμενων απωλειών

Αλλαγή Βάρους Σώματος : ο μοναδικός αντικειμενικός τρόπος μέτρησης ταχέων αλλαγών ισοζυγίου υγρών

Ημερήσιες αναγκών υγρών και ηλ/τών: Βάρος Σώματος Ημερήσια ανάγκη υγρών Πρώτα 10 kgr 100 ml/kgr Δεύτερα 10 kgr 50 ml/kgr Υπόλοιπα kgr 20 ml/kgr ΥΓΡΑ: Να+: 2-4 mEq/kgr Κ+: 2-3 mEq/kgr (αύξηση αναγκών σε πυρετό, ταχύπνοια)

Αφυδάτωση-Ελλείμματα ΥΓΡΑ: Ελαφριά (3-5%): απώλεια 30-50 ml/kgr Μέτρια (6-10%): 60-100 ml/kgr Βαριά (>10%) : 100-150 ml/kgr

Θεραπεία αφυδάτωσης i.v. : Αναγνώριση και αντιμετώπιση καταπληξίας Εκτίμηση % αφυδάτωσης Υπολογισμός υγρών συντήρησης, ελλείμματος, συνεχιζόμενων απωλειών Επιλογή είδους ορού Καθορισμός ροής σε 24-48 h (τιμή Να)

Ισότονη αφυδάτωση (Να+: 130-150 mEq/L) Η πιο συχνή μορφή μετά από διάρροιες Απώλεια νερού = Να+ 60% έλλειμμα από τον εξωκυττάριο χώρο

Υπότονη αφυδάτωση Να+<130 mEq/L απώλεια Να+ > νερού Χαμηλή Ω ορού Μετακίνηση νερού ενδοκυττάρια Σοβαρή μείωση εξωκυττάριου όγκου Καταπληξία

Υπότονη αφυδάτωση Αντιμετώπιση υποΝααιμίας: Υπότονη αφυδάτωση Αντιμετώπιση υποΝααιμίας: Συμπτωματική υποΝααιμία (σπασμοί): - διόρθωση κατά 5 mEq/L ή - έως 120-125mEq/L με - NaCl 3% Διόρθωση Να+ έως 135 mEq/L Όχι αύξηση Να+ >10-20 mEq/L/24 hrs Έλλειμμα Να (mEq)= BΣ Χ 0.6 Χ (επιθυμητό Να- Να ασθενούς)

Ισότονη και Υπότονη αφυδάτωση (Να+<=130-150mEq/L)- θεραπεία 1η φάση :αντιμετώπιση καταπληξίας/υποΝααιμίας Αναπλήρωση υγρών σε 24 hrs 2η φάση: ταχεία αναπλήρωση υγρών Διάρκεια => 8 ώρες Ποσότητα =>1/2 ελλείμματος +1/3 ΦΑ 3η φάση: βραδεία αναπλήρωση υγρών Διάρκεια => 16 ώρες Ποσότητα => 1/2 ελλείμματος+ 2/3 ΦΑ + συνεχιζόμενες απώλειες

Υπερτονική αφυδάτωση Να+>150 mEq/L Απώλεια νερού >Να Υψηλή Ω ορού Μετακίνηση νερού και Αύξηση εξωκυττάριου χώρου Κλινική υποεκτίμηση - λιγότερο αφυδατωμένα παιδιά Έλλειμμα ενδοκυττάριου - αφυδατωμένα κύτταρα

ΥπερΝααιμική αφυδάτωση Βαρύτερη και πιο επικίνδυνη μορφή Επιπλοκές λόγω υπερΝααιμίας, συρρίκνωσης κυττάρων: - Πυρετό - Αιμορραγία/θρόμβωση - Νευρολογικά σημεία (λήθαργος, ευερεθιστότητα, υπερτονία, υπεραντιδραστικότητα) Επιπλοκές κατά τη θεραπεία

Δράση υπερτονικής κατάστασης ενδοκυττάριο έλλειμμα νερού Εγκεφαλικό οίδημα (σπασμοί εγκολεασμόςθάνατος) Ενδοκυττάρια παραγωγή ενδογενών ‘οσμολών’ για αύξηση Ω και αναστολή συρρίκνωσης Figure 2. Effects of Hypernatremia on the Brain and Adaptive Responses. Within minutes after the development of hypertonicity, loss of water from brain cells causes shrinkage of the brain and an increase in osmolality. Partial restitution of brain volume occurs within a few hours as electrolytes enter the brain cells (rapid adaptation). The normalization of brain volume is completed within several days as a result of the intracellular accumulation of organic osmolytes (slow adaptation). The high osmolality persists despite the normalization of brain volume. Slow correction of the hypertonic state reestablishes normal brain osmolality without inducing cerebral edema, as the dissipation of accumulated electrolytes and organic osmolytes keeps pace with water repletion. In contrast, rapid correction may result in cerebral edema as water uptake by brain cells outpaces the dissipation of accumulated electrolytes and organic osmolytes. Such overly aggressive therapy carries the risk of serious neurologic impairment due to cerebral edema. Γρήγορη ↓ Ω εξωκυττάριου χώρου -> μετακίνηση νερού προς τα κύτταρα

ΥπερΝααιμική αφυδάτωση Θεραπεία ΥπερΝααιμική αφυδάτωση Θεραπεία Μείωση Να+: ΟΧΙ >12-15 mEq/L σε 24 hrs ή 0.5 mEq/L/ώρα Αργή αναπλήρωση ελλείμματος υγρών Αν Να+ < 170 mEq/L διόρθωση σε 48 hrs Αν Να+ > 170 mEq/L διόρθωση σε 72 hrs

ΥπερΝααιμική αφυδάτωση Θεραπεία 1η φάση: αντιμετώπιση καταπληξίας NS 2η φάση και 3η φάση Διάρκεια => 48 ώρες Ποσότητα => 100% ελλειμμάτων + 100% ΦΑ 48h + συνεχιζόμενες απώλειες

Περιεκτικότητα δ/των: Δ/μα Να+ (mEq/L) Cl- K+ HCO3- Ω (mOsm/L) NaCl 0.9% 154 310 Δ/μα 1+1 (0,45% NS/2,5% DW) 77 280 Δ/μα 1+4 (0,45%NS/0,18%DW) 32 320 Παρασκευή δ/τος 1+1: 1000 ml D5W +29 ml NaCl 15%

Θεραπεία αφυδάτωσης i.v. : Αναγνώριση και αντιμετώπιση καταπληξίας Εκτίμηση % αφυδάτωσης Υπολογισμός υγρών και ηλ/των συντήρησης, ελλείμματος, συνεχιζόμενων απωλειών Επιλογή είδους ορού Καθορισμός ροής σε 24-48 h (τιμή Να) Διόρθωση διαταραχών ΟΒΙ

Διττανθρακικά: Αν με αποκατάσταση αφυδάτωσης και νεφρικής λειτουργίας pH<7.2 ή HCO3< 8-10 mEq : χορήγηση NaHCO3 1-2 mEq/kgr σε 30-60 min ή αύξηση HCO3- κατά 5 mEq/L 1 mEq HCO3+ 1mEq Na+

Κρυσταλλοειδή κολλοειδή 20ml/kg απώλειες + συντήρηση 24ωρου SHOCK ΝΑΙ Κρυσταλλοειδή κολλοειδή 20ml/kg ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ ΟΧΙ % αφυδάτωση ΟΧΙ 0,45% NS / 2,5% DW(1+1) απώλειες + συντήρηση 24ωρου Έλεγξε ηλεκτρολύτες Per os ενυδάτωση 0,45% NS/2,5% DW(1+1) συντήρηση + απώλειες 24h Χαμηλό/ κφ ΝΑΙ Να ορού υψηλό 0,45NS%/2,5% DW Συντήρηση + απώλειες 48h Συνέχιση ενυδάτωσης APLS course

αφυδάτωση  θάνατο καταπληξία  θάνατο

Καταπληξία -Αγγειακή πρόσβαση αν αποτυχία εξασφάλισης περιφερικής φλέβα μετά από τρεις προσπάθειες ή μετά από 90 sec Τοποθέτηση ενδοοστικής βελόνης

Σύστημα Ενδοοστικής Έγχυσης EZ-IO® Power Driver πιστόλι χειρός μπαταρίας λιθίου σφραγισμένο σε ατομική συσκευασία σετ ενδοοστικής βελόνης ενός αυλού

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Pediatric Intensive Care, Rogers, 2008 The ICU Book, P. L. Marino, 2007 Αdvanced Paediatric Life Support, The Practical Approach, 2005 A Practical Guide to pediatric Intensive Care, J.L.Blummer Bull World Health Organ 2003; 81:197. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005; 365:1147 Adrogue, H,J et al, N Engl J Med 2000, 342:1493-1499 Intensive Care Med (2006) 32:995-1003 N. Engl J Med 2005;353:877-89 EZ-IO by vidacare, Intraosseous Infusion System

σας ευχαριστώ