φυματίωση νεότερα

φυματίωση – ιστορία παρελθόν φυματίωση – ιστορία παρελθόν Φυματίωση: μάστιγα επί χιλιετίες παλαιοπαθολογικά ευρήματα σε σκελετούς λίθινης εποχής και μούμιες της Αιγύπτου φθίσις (phthisis): Ιπποκράτειος “λευκή μάστιγα" (White Plague) στην Ευρώπη μετά την πανώλη επιδημικές διαστάσεις με την αστικοποίηση της βιομηχανικής εποχής 18ου-19ου αιώνα CT: osteolytic lesion involving T10-T12 Adult male (~50 yrs old), southern Perú, about 900 A.D. 120 nucleotides from the M. tuberculosis complex DNA marker IS6110 were sequenced from a pleuro-pulmonary lesion, using nested PCR Amplified IS6110 (8th column) from the mummy Lombardi GP. Chungará (Arica), 2000:32:55.

φυματίωση – ιστορία το θαύμα του 20ου αιώνα φυματίωση – ιστορία το θαύμα του 20ου αιώνα πτώση της νοσηρότητας στις πλούσιες χώρες, στο πρώτο μισό του 20ού αιώνα, πριν τα αντιφυματικά ωστόσο στο τέλος του 20ου αιώνα: απροσδόκητη  νοσηρότητας (1990s) παραμένει παγκοσμίως το σημαντικότερο λοιμώδες νόσημα, the Captain of All These Men of Death 1993 WHO: a global emergency Wilson LG. Int J Epidem 2005;34:521 Raviglione, Tuberculosis 2003;83:4

φυματίωση – ιστορία η επιστροφή Σήμερα 1/3 παγκόσμιου πληθυσμού (~2.000.000.000) λοίμωξη M. tuberculosis 8.000.000 νέα κρούσματα ετησίως 3.000.000 θάνατοι ετησίως Παιδιά 1.300.000 νέα κρούσματα ετησίως 450.000 θάνατοι ετησίως USA 5,6/100.000 (2001) 1,5/100.000 σε παιδιά Ευρώπη: ίδια εικόνα, ηπιότερη The U-shaped curve of concern Raviglione, Tuberculosis 2003;83:4

φυματίωση – ιστορία η επιστροφή Ελλάδα: καμπή έως τα μέσα της δεκαετίας του 1990 αναστολή μείωσης κρουσμάτων όχι δραματική αύξηση, αλλά η εικόνα δεν είναι καθησυχαστική η υψιλοειδής καμπύλη της ανησυχίας Δηλωθέντα κρούσματα (νοσηλείες) 1980-2001, σύνολο χώρας, ΕΣΥΕ

φυματίωση – ιστορία η επιστροφή – γιατί? Φτώχεια και μετανάστευση ανέκαθεν κοινωνικές προτιμήσεις ΗΠΑ: παιδιά γεννημένα στο εξωτερικό: δυσανάλογα μεγάλο ποσοστό κρουσμάτων Ελλάδα: μετανάστες από χώρες  επιπολασμού (Ασία, Αν Ευρώπη) ~30% κρουσμάτων (τριετία 2003-2005) αντιστοιχούν σε αλλοδαπούς, που αντιπροσωπεύουν ~10% του πληθυσμού 0 - 24 25 - 49 50 - 99 100 - 299 No estimate 300 or more Estimated new TB cases per 100 000 population, 2004 Σύνολο χώρας, κρούσματα (νέα και αναζωπυρώσεις), 1998-2005, ΚΕΕΛ

φυματίωση – ιστορία η επιστροφή - γιατί? HIV συνάντηση του παλιού M. tuberculosis με το νέο HIV: έκρηξη νοσηρότητας ανοσοανεπάρκεια (και HIV):  ευαισθησία 95% κρουσμάτων παγκοσμίως: σε χώρες μεγάλης επίπτωσης HIV/AIDS 0 - 24 25 - 49 50 - 99 100 - 299 No estimate 300 or more Estimated new TB cases per 100 000 population, 2004 A global view of HIV infection, 2005. 39 million people living with HIV  WHO 2005. All rights reserved

φυματίωση – ιστορία μέλλον μακροχρόνιες τάσεις: ποικίλλουν ανάλογα με μετανάστευση και φτώχεια νοσηρότητα HIV αντίδραση κάθε χώρας USA:  κρουσμάτων 1992 και εντεύθεν UK: 25%  την τελευταία δεκαετία. αλλαγή εμβολιασμού: καθολικός μεγάλων παιδιών  βρέφη υψηλού κινδύνου Hagan, BMJ 2005;331:128 Ελλάδα: έλεγχος νόσου προϋποθέτει έλεγχο ομάδων υψηλού κινδύνου Ομόνοια, Αθήνα 20 Φεβρ 2007, InGr

φυματίωση - διάγνωση IGRA interferon-γ release assays φυματινοαντίδραση (Charles Mantoux, 1908) Quantiferon-ΤΒ Gold Test (QFT-G) μέτρηση γ-IFN που εκλύεται από τα κύτταρα Τ αίματος μετά διέγερση με αντιγόνα M tb αντιγόνα: 2 συνθετικά πεπτίδια (ESAT-6, CFP-10) απόντα σε M bovis (BCG) - M αvium Ευαισθησία = φυματινοαντίδρασης Ειδικότητα  φυματινοαντίδρασης Ενδείξεις: = φυματινοαντίδρασης Quantiferon-ΤΒ Gold in-Tube: 3 αντιγόνα Pai M, Lancet ID 2004;4:761 Starke, PIDJ 2006;25:941

φυματίωση - διάγνωση Quantiferon και ELISPOT στα παιδιά: σε σχέση με Mantoux  ευαισθησία ?  ειδικότητα ? ? ευαισθησία ELISPOT > Quantiferon

φυματίωση - διάγνωση IGRA interferon-γ release assays Υπέρ ταχύτητα (16-24 ώρες) διακρίνει λοίμωξη M tb από αντίδραση BCG όχι boost φαινόμενα αντικειμενική (?) ερμηνεία Κατά μικρή εμπειρία σε παιδιά και ανοσοκατασταλμένους μικρή εμπειρία επί πολύ πρόσφατης επαφής με το M tb τα δείγματα πρέπει να επεξεργασθούν εντός 12 ωρών όλες (Mantoux, Quantiferon, Elispot): αδυναμία διάκρισης (+) αποτελέσματος ? νόσος ή λανθάνουσα λοίμωξη

φυματίωση - διάγνωση PCR etc κατά κόστος, ψευδώς (+), (ψευδώς (-), αδυναμία αντιβιογράμματος induced sputum πτύελα μετά πρόκληση με νεφελοποιημένο υπέρτονο διάλυμα NaCl Eνήλικες με πνευμονική TB, Λονδίνο (CID Ιούν 2007): 3 δείγματα πιο ευαίσθητα από 3 γαστρικά εκπλύματα (39% vs 30%, p=0.03) υπέρ μικρή ταλαιπωρία, πολλές λήψεις σε 1 ημέρα κατά κίνδυνος βρογχόσπασμου, μικρή εμπειρία ρινικό έκπλυμα: εξέταση δειγμάτων ρινοφαρυγγικής αναρρόφησης Παιδιά με πνευμονική ΤΒ, Ουγκάντα (ADC Αύγ 2007): καλά αποτελέσματα (+) χρώση 8,5%, (+) καλλιέργεια 24%, όσο και με προκλητά πτύελα PCR ρινοφαρυγγικού: ευαισθησία 62%, ειδικότητα 98% υπέρ ελάχιστη ταλαιπωρία, πολλές λήψεις κατά μικρή βιβλιογραφική τεκμηρίωση, μικρή εμπειρία

φυματίωση - διάγνωση αντιβιόγραμμα φυματίωση - διάγνωση αντιβιόγραμμα καλλιέργεια και αντιβιόγραμμα δύσκολη, ειδικά υλικά βδομάδες ή και μήνες λίγα μικροβιολογικά εργαστήρια σε πλείστα μέρη του κόσμου, η αντοχή προκύπτει από την κακή πορεία του ασθενούς δηλαδή πολύ αργά για αποθεραπεία και διασπορά Παιδιά: μεγάλες διαγνωστικές δυσχέρειες μικρή απόδοση καλλιεργειών θεραπεία με την αντοχή του πρώτου και συχνά μοναδικού διαθέσιμου στελέχους Moore DAJ, NEJM 2006;355:1539

φυματίωση - διάγνωση αντιβιόγραμμα φυματίωση - διάγνωση αντιβιόγραμμα WHO: ανάγκη γρήγορων μεθόδων αναζήτησης αντοχής Η ταχεία αυτή προσέγγιση στηρίζεται σε δυο μεθόδους: μοριακή αναζήτηση παρουσίας ανθεκτικών γονιδίων στα βασικά αντιφυματικά δοκιμασία ευαισθησίας με μικροσκοπική παρακολούθηση microscopic-observation drug susceptibility assay MODS φαίνεται απλοϊκή αλλά έχει αποδειχθεί πολύ αξιόπιστη Barnard M, AJRCCM 2008;177:787

φυματίωση – αντοχή μικροβιακή αντοχή Αντοχή : νομοτελειακό εξελικτικό φαινόμενο προσαρμογή μικροοργανισμών ανάγκη επιβίωσης σε περιβάλλον αντιβιοτικών Ευόδωση μεταλλάξεων  πολύ μεγάλοι πληθυσμοί  γρήγορη αναπαραγωγή  χρήση αντιβιοτικών ανάπτυξη αντοχής διάσημα παθογόνα: σταφυλόκοκκος πνευμονιόκοκκος Gram (-) εντεροπαθογόνα σύνολο μικροοργανισμών βακτήρια, ιοί, μύκητες, παράσιτα και το M. tuberculosis

φυματίωση – αντοχή αντοχή M tb Mycobacterium tuberculosis: αντοχή αναμενόμενη, ως ανωτέρω δεν υπήρξε γρήγορη ή δραματική επειδή μυκοβακτηρίδιο: πολλαπλασιάζεται πιο αργά αντιφυματικά: σχήματα 2x–3x–4x (λόγω αντοχής) Τι φταίει μυκοβακτηρίδιο: αγώνας επιβίωσης ασθενείς: κακή συμμόρφωση γιατροί: αμέλεια, λάθος χορήγηση κοινωνία: ελλιπής προμήθεια αντιφυματικών Marshall E, SCIENCE 2008;321:362 Mitchison AJRCCM 2005;171:699, Med Res Council, BMJ 1952;1:1157

φυματίωση – θεραπεία αντιφυματικά Robert Koch. Nobel 1905. M tb 1882 Paul Ehrlich. Nobel 1908. antiTB 1910 Gerhard Domagk. Nobel 1939 ΙΝΗ 1952 Selman Waksman. Nobel 1952. SM 1943 Αντιφυματικά φάρμακα Red Book 2009 δόση (mg/kg) παρενέργειες Ισονιαζίδη (1912-1951) 10-15 Ηπατοτοξικότητα, νευρίτιδα, υπερευαισθησία Ριφαμπικίνη (1959) 10-20 Ηπατοτοξικότητα, πορτοκαλί χρώση, γριποειδής σ, ΑΜΠ Πυραζιναμίδη (1952?) 30-40 Ηπατοτοξικότητα, υπερουριχαιμία, ασθραλγίες, ΓΕΣ δυσφορία Εθαμβουτόλη 20-25 Οπτική νευρίτιδα, υπερευαισθησία, ΓΕΣ δυσφορία Στρεπτομυκίνη (1943) 20-40/2δ Ωτοτοξικότητα, νεφροτοξικότητα, εξάνθημα Αμικασίνη 15-30 Ωτοτοξικότητα, νεφροτοξικότητα Καναμυκίνη Καπρεομυκίνη Εθιοναμίδη 15-20/2-3δ Ηπατοτοξικότητα, υπερευαισθησία, υποθυρεο, ΓΕΣ δυσφορία Λεβοφλοξασίνη (1987) ?/1δ Ανησυχία, σύγχυση, εξάνθημα, ΓΕΣ δυσφορία, ανάπτυξη? Κυκλοσερίνη 10-20/2δ Διαταραχές προσωπικότητας, ψύχωση, σπασμοί, εξάνθημα Παρα-αμινοσαλικυλικό οξύ 200-300/2-4δ Ηπατοτοξικότητα, υπερευαισθησία, ΓΕΣ δυσφορία

φυματίωση – αντοχή ορισμοί σχηματική ταξινόμηση αντοχής ανθεκτική φυματίωση: in vitro αντοχή σε αντιφυματικό 1ης γραμμής πολυανθεκτική φυματίωση: in vitro αντοχή INH+RIF (τουλάχιστον) υπερανθεκτική φυματίωση: in vitro αντοχή INH + RIF + μια φθοριοκινολόνη σε κάποιο ενέσιμο 2ης γραμμής αμικασίνη, καναμυκίνη, καπρεομυκίνη ευαίσθητα aνθεκτικά R-TB SM, ΙΝΗ, άλλα 1940s πολυ-ανθεκτικά MultiDrug-Resistant MDR-TB INH + RIF (± άλλα) 1990s υπέρ-πολυανθεκτικά eXtensively Drug-Resistant XDR-TB INH + RIF + fluoroquinolone (οποιαδήποτε) + amikacin-kanamycin-capreomycin (οποιοδήποτε ενέσιμο 2ης γραμμής) 2006

φυματίωση – αντοχή ορισμοί πρώτα XDR-TB: 2005, KwaZulu-Natal, AIDS, δραματική θνητότητα (52/53, μέση επιβίωση 16 ημέρες από δείγματος) μοριακές τεχνικές: υπολογίστηκαν ~ 10 έτη για την εξέλιξη του τοπικού στελέχους από ευαίσθητο σε υπερανθεκτικό πρωτοπαθής (primary) ανθεκτική φυματίωση: η πρωτομόλυνση με ήδη ανθεκτικό μυκοβακτηρίδιο. δευτεροπαθής (secondary) ανθεκτική φυματίωση: η αντοχή κατά τη διάρκεια της αντιφυματικής αγωγής. Παιδιά: πρωτοπαθής πιο συχνή, άρα αντοχή όπως ενηλίκων κοινότητας δευτεροπαθής ασυνήθιστη, μικρός πληθυσμός μυκοβακτηριδίων Παγκοσμίως 10,7% ασθενών με προηγηθείσα αγωγή 1,0% νέων κρουσμάτων δευτεροπαθής = 10x πρωτοπαθούς Koenig R, SCIENCE 2008;319:894

φυματίωση – αντοχή το πρόβλημα φυματίωση – αντοχή το πρόβλημα WHO Παγκόσμιο, αλλά εστίες αντοχής (20-50%): Αν Ευρώπη, Ασία, Αφρική, Λατινική Αμερική Μονοαντοχή USA INH 8% Ελλάδα INH 8% πολυανθεκτική φυματίωση (MDR-TB): ~3-6% των νέων κρουσμάτων, δηλαδή ~500.000 νέα κρούσματα ετησίως γεωγραφικές διαφορές βιομηχανικές χώρες: ~1% νέων περιπτώσεων χώρες με μειούμενα ποσοστά, όπως ΗΠΑ

φυματίωση – αντοχή το πρόβλημα υπερανθεκτική φυματίωση (XDR-TB) ήδη σε >49 χώρες επιβεβαιώθηκε οπουδήποτε υπάρχει η δυνατότητα εργαστηριακής αναζήτησης παγκοσμίως: ~10% των MDR ΗΠΑ: ~3% των MDR, και με το χαμηλό ποσοστό MDR-TB, ~ <1 XDR-TB / έτος Εξαγωγές ανθεκτικότητας Δ. Ευρώπη και Β. Αμερική αυτόχθονα κρούσματα MDR-XDR-TB λίγα προσπάθεια αποτροπής εισαγωγής στελεχών Dye C, SCIENCE 2002;295:2043

φυματίωση – αντοχή το πρόβλημα Ελλάδα: λίγες μελέτες, διαφορετικού σχεδιασμού Μελέτη Πληθυσμός Ευρήματα Trakada 207 ενήλικες αντοχή σε >1 παράγοντες 51,2% 2004 Πάτρα MDR 1,44%, όλες δευτεροπαθείς πρωτοπαθής αντοχή πιο σπάνια από τη δευτεροπαθή Kanavaki 1993-2002 MDR 3,23% 2006 4108 κάθε ηλικίας  αντοχής σε INH, RIF, MDR πανελλήνια  αντοχή Έλληνες (αυτόχθονες-επαναπατριζόμενοι) παρά μετανάστες Kanavaki 1994-2004 αντοχή σε >1 παράγοντες 20,8% 2007 77 παιδιά MDR 3,9% (3/77) -  αντοχής σε ΙΝΗ (p 0,079) πανελλήνια παιδιά: συχνότερη αντοχή SM από ενήλικες (p<0,001) Neonakis 2000-2006 Αντοχή σε >1 παράγοντες 11,6% 2007 155 κάθε ηλικίας MDR (και XDR) 0,65% (1/155) Κρήτη Αντοχή σε SM πιο συχνή σε μετανάστες παρά αυτόχθονες

φυματίωση – αντοχή αντοχή φυματίωση – αντοχή αντοχή Neonakis, EJCMID 2007;26:607

φυματίωση – αντοχή αντοχή φυματίωση – αντοχή αντοχή 2000-2009 Ασθενείς με ΤΒ 233 Παιδιά 0-18 ετών 15 Έλληνες 3 Αλλοδαποί 12 Αγόρια 8 Κορίτσια 7 Ευχαριστίες Ζωή Γκίττη, ΠαΓΝΗ Kanavaki S, IJTLD 2007;11:424

φυματίωση – αντοχή κλινικές συνέπειες ανθεκτική νόσος όχι βαρύτερη κλινική εικόνα, αλλά θεραπευτικά αδιέξοδα  αντοχή   αντιφυματικοί παράγοντες λιγότερο δραστικοί  παρενέργειες  οικονομικό κόστος  θεραπευτικές αποτυχίες κίνδυνος παγκόσμιας απορρύθμισης να γίνει η φυματίωση από ανέκαθεν μάστιγα, ένα ανίατο νόσημα (+HIV) Ziehl Neelsen, Acid fast bacilli: red. Other tissue constituents: blue

φυματίωση θεραπεία όχι πολλά νέα: κινολόνες, αλλά χρειάζονται κι άλλα νέα. ενώσεις diarylquinoline: ίσως νέα τάξη φαρμάκων για τα ανθεκτικά. παιδιά με φυματίωση: χωρίς πρόσφατες αλλαγές θεραπευτικών συστάσεων παιδιά με ανθεκτική φυματίωση λίγη εμπειρία με νεότερους παράγοντες απαιτούνται τουλάχιστον 2 δραστικοί βακτηριδιοκτόνοι παράγοντες κάθε παιδί με ενδεχόμενη αντοχή: αρχικά σχήματα με 3-5 αντιφυματικά αποφυγή δις-εβδομαδιαίως σχημάτων παιδί με φυματίωση ανθεκτική σε ΙΝΗ: 9 μήνες RIF-PZM-ETB παιδί με φυματίωση ανθεκτική σε ΙΝΗ και RIF: σχήμα 12-18 μηνών

φυματίωση – αντοχή πρόγνωση Τα παιδιά με ανθεκτική φυματίωση έχουν καλή πρόγνωση, αρκεί να γίνει νωρίς γνωστή η αντοχή, και χορηγηθούν τα αντιφυματικά με συνέπεια μην εμφανισθούν σοβαρές παρενέργειες εξασφαλισθεί επαρκής υποστήριξη του παιδιού και της οικογένειας. Παράγοντες κινδύνου για θεραπευτική αποτυχία σε ασθενείς με MDR-TB ή XTR-TB Μ tb Αντοχή σε πολλά αντιφυματικά, φθοριοκινολόνες, καπρεομυκίνη Ασθενής Άρρενες, προχωρημένη ηλικία, χαμηλός ΒΜΙ (<18,5-20) Αναιμία, ανοσοκαταστολή, οροθετικότητα HIV Αναμνηστικό φυλάκισης Προηγηθείσα αγωγή με αντιφυματικά ή φθοριοκινολόνες Νόσος Εξωπνευμονικές εκδηλώσεις Αβλεψίες από τον ασθενή, από το γιατρό

φυματίωση – αντοχή πρόληψη Θεραπευτικά αδιέξοδα  μεγάλη σημασία πρόληψης Μέτρα και παρεμβάσεις Διάγνωση αντοχής κρίσιμη για περιορισμό νόσου Αγωγή με επίβλεψη: Directly-Observed Therapy Καλλίτερα σχήματα: τοξικά, δραστικά φάρμακα Απομόνωση: δεν είναι απλό μέτρο  παραμονή στην κοινότητα: προβληματική  εγκλεισμός χωρίς καλή υγιεινή - γρήγορη αποστείρωση: μπορεί να έχει αντίθετο αποτέλεσμα Marshall E, SCIENCE 2008;321:362 Koenig R, SCIENCE 2008;319:894

φυματίωση πρόληψη εμβόλια φυματίωση πρόληψη εμβόλια BCG (1921): καλό κατά σοβαρών εκδηλώσεων, αλλά όχι τόσο για πνευμονική νόσο. εμβόλια με υπο-μονάδες (sub-units) ή ζωντανούς οργανισμούς, (ανασυνδυασμένος βάκιλλος BCG ή άλλοι εξασθενημένοι βάκιλλοι) κάποια είναι σε φάση κλινικών δοκιμών και ένα "καλό" στα επόμενα έτη φαίνεται εφικτό Martin C. Eur Resp J 2005;26:162. Martin COPM 2006;12:186

φυματίωση συμπεράσματα φυματίωση συμπεράσματα Φυματίωση επανήλθε δριμύτερη ακολουθώντας μετανάστευση και HIV όπως πριν αιώνες ακολούθησε αστυφιλία και πανώλη νέα σε διάγνωση - θεραπεία: ελάχιστα έως ανύπαρκτα Mantoux 1908 102 ετών BCG 1921 89 ετών SM 1943 67 ετών INH - PZA 1951 59 ετών αντοχή παγκόσμια, φτωχές χώρες, και Ελλάδα και στα παιδιά της ?? αθεράπευτη μάστιγα ?? άνοδος βιοτικού επιπέδου και ένα καλό εμβόλιο !

φυματίωση συμπεράσματα φυματίωση συμπεράσματα M. tuberculosis  νοσηρότητα  αντοχή Εμείς ? διάγνωση ? θεραπεία ? πρόληψη Mycobacterium tuberculosis. Acid-fast stain. Todar's Online Textbook of Bacteriology. CDC.

θα μπορέσουμε; NLM. National Tuberculosis Association. NY 1925

φυματίωση κλινικές περιπτώσεις Βρέφος 10 μηνών, από χωριό της Κρήτης με Mantoux 5 mm παππού που βήχει Έφηβος 15 ετών από την Αλβανία με 35 mm Mantoux 3 BCC Νεαρός δικηγόρος, ΗΠΑ ήρθε στην Ελλάδα για γαμήλιο ταξίδι του απαγορεύτηκε η επιστροφή στις ΗΠΑ Βάκιλλος Koch Electron micrograph of M. tuberculosis Institut Pasteur Ιmage Library

φυματίωση κλινικές περιπτώσεις Θήλυ βρέφος 10 μηνών καθ’ όλα υγιές παππούς: ΤΒ πνευμόνων πατέρας Mantoux (-) μητέρα Mantoux 9 mm βρέφος Mantoux 5 mm ? έναρξη INH επανάληψη Mantoux σε 2 μήνες: κακή τεχνική, δυο βελονισμοί στο ίδιο σημείο: 9,5 mm διήθηση παραπομπή στο Νοσοκομείο AE φ, Λ 9300, ΤΚΕ 26 δοκιμασία Quantiferon (+) Έφηβος 15 ετών καθ’ όλα υγιής άδεια παραμονής (Αλβανία) Mantoux 30 x 35 mm 3 BCC (2 ουλες Αρ, 1 Δε) τα 2 στη γέννηση το τρίτο πριν 1-2 έτη αδυναμία συνεννόησης παραπομπή από πνευμονολόγο ΑΕ φ, Λ 6300, ΤΚΕ 7 ΑΑ θώρακα φ ? Mantoux / BCG δοκιμασία Quantiferon (-)

φυματίωση αντοχή Μάιος 2007, Atlanta, ΗΠΑ: Άνδρας 32 ετών, δικηγόρος, μελλόνυμφος, διαγιγνώσκεται με ΤΒ Ενώ εκκρεμούν οι καλλιέργειες, ο νεόνυμφος αναχωρεί για ταξίδι του μέλιτος στην Ευρώπη Ατλάντα-Παρίσι-Αθήνα (12 Μαΐου 2007) - Ελλάδα: 14-21 Μαΐου Στη Ρώμη ενημερώνεται από ΗΠΑ να μην επιστρέψει αν δεν πάρει αγωγή για TB Πτήσεις Ρώμη-Πράγα-Μόντρεαλ (24 Μαΐου 2007), και οδικώς για ΗΠΑ 29 Μαΐου 2007 συλλαμβάνεται στη ΝΥ, καραντίνα και νοσηλεία υπό φρούρηση. Μάλλον δεν θα δικαστεί 

φυματίωση αντοχή Πρώτη καραντίνα μετά από 44 έτη στις ΗΠΑ (1963, κρούσμα ευλογιάς). Θεωρήθηκε χαμηλής μολυσματικότητας, ωστόσο συστήθηκε (CDC) έλεγχος πληρωμάτων και επιβατών (και μάλιστα στην ίδια σειρά ή δυο σειρές μπρος και δυο πίσω). Η σύσταση αφορούσε μόνο τις υπερατλαντικές πτήσεις λόγω χρόνου έκθεσης. Από τις 25 Μαΐου το θέμα συντόνισε ο ΠΟΥ. Ενημερώθηκαν οι χώρες με συνεπιβάτες και οι χώρες από όπου πέρασε ο ασθενής. ΗΠΑ από τους 274 πολίτες ΗΠΑ εντοπίσθηκαν γρήγορα οι 255 Ευρώπη εκδόθηκε οδηγία κοινής πολιτικής της Ευρωπαϊκής Ένωσης Ελλάδα τέθηκε σε εφαρμογή το σχέδιο «Περσέας». 1 Έλληνας επιβάτης Ατλάντα-Παρίσι βρέθηκε και ελέγχθηκε. ΗΠΑ 49 κρούσματα XDR ΤΒ από το 1993 έως το 2006 Άλλες χώρες πολύ πιο συχνή (και συνήθως θανατηφόρα) Κόστος κάθε κρούσμα περί τα $500.000 (€400.000)