Μάκρω Σονικιάν Διευθύντρια Νεφρολόγος ΓΝΜ «Α. ΦΛΕΜΙΝΓΚ» ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (ΠΡΟΣΛΗΨΗ, ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ, ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ, ΚΑΤΑΝΟΜΗ) Μάκρω Σονικιάν Διευθύντρια Νεφρολόγος ΓΝΜ «Α. ΦΛΕΜΙΝΓΚ»

ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΗ Ca Αποτελεί συνάρτηση της διαιτητικής πρόσληψης της εντερικής απορρόφησης της σκελετικής εναπόθεσης και απορρόφησης της απέκκρισης στα ούρα skin losses : 60 mg / 24h

Εξωγενής πρόσληψη Ca Τροφές Συμπληρώματα Ca

Περιεκτικότητα σε ασβέστιο διαφόρων τροφίμων Είδος τροφίμου Ασβέστιο στα 100g Ασβέστιο στη μερίδα Γάλα πλήρες 3,5% λιπαρά 125 mg 1 μεγάλο ποτήρι γάλα(240ml) =300 mg Γάλα ελαφρύ 1,5% λιπαρά 1 μεγάλο ποτήρι γάλα =300 mg Γιαούρτι πλήρες 4% λιπαρά 140 mg 1 μεγάλογιαούρτι(220gr) =300 mg Γιαούρτι ελαφρύ 2% λιπαρά 1 μεγάλο γιαούρτι =300 mg Τυρί -Ελαφρύ άσπρο (έως 20% λιπαρά) -Ελαφρύ κίτρινο (έως 20% λιπαρά) -Τυρί φέτα -Γραβιέρα -Emmental -Παρμεζάνα 300 mg 500 mg 400 mg 1000 mg 1100 mg 1350 mg 1 μερίδα (30γραμμάρια) =90 mg 1 μερίδα =150 mg 1 μερίδα =120 mg 1 μερίδα =300 mg 1 μερίδα =330 mg 1 μερίδα =400 mg Αυγό 1 αυγό =25mg Κρέας 10-15 mg 1 μερίδα (150g) =15-25 mg Ψάρι άπαχο (μπακαλιάρος) Ψάρι λιπαρό (σκουμπρί,ρέγκα, σαρδέλα) 30 mg 60-380 mg 1 μερίδα (200γραμμάρια) =60-760 mg abouthealth.gr

Περιεκτικότητα σε ασβέστιο διαφόρων τροφίμων Περιεκτικότητα σε ασβέστιο διαφόρων τροφίμων Είδος τροφίμου Ασβέστιο στα 100g Ασβέστιο στη μερίδα Ψωμί (απλό-ολικής) Ζυμαρικά Πατάτα (βραστή-τηγανιτή) 20-50 mg 10-20 mg 15-40 mg 1 λεπτή φέτα 1/3 φλ. του τσαγιού 1 μέτρια πατάτα =10 mg (μέση τιμή) Φασόλια-Ρεβύθια 140 mg ½ φλ. του τσαγιού άβραστα =85 mg Φακές 70 mg ½ φλ. του τσαγιού =40 mg Μπρόκολο Σπανάκι    100 mg 80 mg 1 μεγάλη σαλάτα =250-300 mg Φρούτα (πορτοκάλι, φράουλα, μανταρίνια...)   30 mg (μέση τιμή)  1 πορτοκάλι ή 8-10 φράουλες ή 2 μανταρίνια =45 mg Λάδι - Μαργαρίνη Βούτυρο Μέλι Χυμός πορτοκάλι Κρασί Μπύρα 10 mg 5 mg 7 mg 8-12 mg  1 μεγάλο ποτήρι =25-50 mg 1 ποτήρι =10 mg 1 κουτάκι =25-40 mg abouthealth.gr

ΗΜΕΡΗΣΙΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΣΕ Ca Ενήλικες : 1000 mg/24ωρο Μεγαλύτερες ανάγκες: Άτομα 9-18 ετών (αύξηση του σώματος) Κύηση και γαλουχία Γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση Άνδρες μετά την ηλικία των 70 ετών 1300 mg/24h 1200 mg/24h

ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ Ca ΑΠΟ ΤΟ ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ~ 1000 mg ΚΑΘΑΡΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ Ca 24h = = Ca ΔΙΑΙΤΑΣ – Ca ΚΟΠΡΑΝΩΝ ~ 200 mg ΚΑΘΑΡΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ Ca 24h = = Ca ΔΙΑΙΤΑΣ – Ca ΚΟΠΡΑΝΩΝ ~ 200 mg Έκκριση ~ 100 mg Έκκριση ~ 200 mg Έκκριση ~ 100 mg Απορρόφηση ~ 70 mg Καθαρή απορρόφηση ~ 200 mg Πλάσμα Απορρόφηση ~ 330 mg Απορρόφηση ~ 300 mg Απορρόφηση ~ 300 mg ΑΛΗΘΗΣ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ Ca 24h: = ΟΛΙΚΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ Ca ΑΠΟ ΔΕΞΑΜΕΝΗ ΕΝΤΕΡΟΥ Απέκκριση στα κόπρανα ~ 800 mg (Ca δίαιτας & Ca ενδογενές που δεν απορροφήθηκαν) Απέκκριση στα κόπρανα ~ 800 mg (Ca δίαιτας & Ca ενδογενές, που δεν απορροφήθηκαν) Heany RP, Skiliman TG. Secretion and excretion of calcium by the human gastrointestinal tract. J Lab Clin Med 64:29-35, 1964.

ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ Ca ΠΑΘΗΤΙΚΗ (ειλεός): παρακυτταρική διάχυση λόγω ηλεκτροχημικής διαφοράς Επί αυξημένης διαπερατότητας κυτταρικής μεμβράνης εντερικών επιθηλιακών κυττάρων (τοξικότητα από βιταμίνη D) Επί μεγάλης ποσότητας Ca στο έντερο (σ. γάλακτος-αλκάλεος) ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΗ (12δάκτυλο, νήστιδα): διακυτταρική μεταφορά με δράση Vit D, PTH 70-80% του Ca της φυσιολογικής δίαιτας Επί χαμηλής διαιτητικής πρόσληψης Ca Επί αυξημένων αναγκών του οργανισμού σε Ca : Άτομα 9-18 ετών (αύξηση του σώματος) Κύηση και γαλουχία Γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση Άνδρες μετά την ηλικία των 70 ετών Ireland, P. & Fordtran, J.S. J. Clin. Investig 1973; 52: 2672-81 Heaney, R.P., Saville, P.D. & Recker, R.R. J. Lab. Clin. Med. 1975; 85: 881-890 Wilkinson, R. Nordin, B.E.C. ed. p. 36-112. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1976 Marshall, D.H. Nordin, B.E.C. ed. p. 257-297. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1976

ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ Ca ΣΤΟΝ ΕΙΛΕΟ Επιθηλιακό κύτταρο Αυλός Τριχοειδές ΡΤΗ Καλσιτριόλη Καλσιτριόλη Devlin TM. Textbook of Biochemistry. Fourth ed. New York:Wiley-Liss, 1997;906-907

AYΞΗMENH ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ Ca Από το μητρικό γάλα σε σχέση με το αγελαδινό (Ρ) Από το αγελαδινό γάλα και από τροφές εμπλουτισμένες με Ca σε σχέση με το εμπλουτισμένο γάλα σόγιας Από όλες τις εμπλουτισμένες με βιταμίνη D τροφές Από όλες τις τροφές στα παιδιά και στην αρχή της εφηβείας, για την επιμετάλλωση των οστών (καλσιτριόλη) Από όλες τις τροφές στις εγκύους (πλακουντιακή GH, καλσιτριόλη, οιστρογόνα, προλακτίνη) Από όλες τις τροφές, όταν η πρόσληψη Ca είναι μικρή (νηστεία, νευρογενής ανορεξία κλπ) Από το κιτρικό Ca σε σχέση με τα άλλα συμπληρώματα Ca Από όλα τα συμπληρώματα Ca όπου έχει προστεθεί βιταμίνη D Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ MEIΩNOYN ΤΗΝ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ Ca Προχωρημένη ηλικία Τροφές πλούσιες σε οξαλικά, κιτρικά, φυτικές ίνες, λίπη, τσάι, καφές Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010 φωσφορικά και μαγνήσιο Οινόπνευμα Continuing Survey of Food Intakes by Individuals/Diet and Health Knowledge Survey, 1994-96 Ηπατικές παθήσεις, καταστάσεις δυσαπορρόφησης Διάρροια - υπακτικά Κορτικοειδή, αντιεπιληπτικά

ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ Ca ΑΠΟ TA OΣTA ~ 1000 mg Έκκριση Καθαρή απορρόφηση ~ 200 mg Πλάσμα Απορρόφηση Απορρόφηση ~ 300 mg Απορρόφηση ~ 300 mg ~ 500 mg 1 kg ΟΣΤΑ Απέκκριση στα κόπρανα

ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ Ca ΜΕ ΟΣΤΙΚΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΡΤΗ ΡΤΗ ΡΤΗ Πλάσμα Ca2+ οστεοβλάστης Διατήρηση οστικής μάζας Διατήρηση οστικής μάζας Διατήρηση οστικής μάζας Διατήρηση οστικής μάζας Διατήρηση οστικής μάζας Διατήρηση οστικής μάζας Διατήρηση οστικής μάζας Διατήρηση οστικής μάζας Διατήρηση οστικής μάζας Διατήρηση οστικής μάζας Διατήρηση οστικής μάζας Υπερπλασία οστικών κυττάρων οστεοβλάστης οστεοκλάστης Απορρόφηση οστού Σχηματισμός οστού Σχηματισμός οστού Διατήρηση οστικής μάζας Απορρόφηση οστού Σχηματισμός οστού 1,25(ΟΗ)2D3 Ανεπαρκής πρόσληψη Ca Ανθρακούχα ποτά ;; Μεταβολική οξέωση Απόπτωση οστικών κυττάρων Απόπτωση οστικών κυττάρων Απόπτωση οστικών κυττάρων Απόπτωση οστικών κυττάρων Απόπτωση οστικών κυττάρων Απόπτωση οστικών κυττάρων Απόπτωση οστικών κυττάρων

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ οστεοκλάστης Ca2+

ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ Ca ΣΤΑ ΟΥΡΑ ~ 1000 mg Διήθηση 10000 mg Νεφρώνας Έκκριση Καθαρή απορρόφηση ~ 200 mg Επαναρρόφηση 9800 mg Απορρόφηση Πλάσμα Απέκκριση στα ούρα 200-300 mg Απέκκριση στα κόπρανα Ca ούρων (mg/24h) = σωματικό βάρος (kg) x 4

EΓΓΥΣ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ & ΜΥΕΛΙΚΟ ΣΚΕΛΟΣ ΑΓΚΥΛΗΣ HENLE Η επαναρρόφηση του Ca2+ είναι παθητική και ακολουθεί την επαναρρόφηση του Na+ ΑΥΛΟΣ ΑΥΛΟΣ ΠΕΡΙΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΟ ΤΡΙΧΟΕΙΔΕΣ Κύτταρα εγγύς σωληναρίου ΑΙΜΑ ΑΥΛΟΣ Διαφορά συγκέντρωσης Ca2+ Παρασελλίνη-1 ή κλαυδίνη Διαφορά δυναμικού

Μεγάλη πρόσληψη NaCl και Ca EΓΓΥΣ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ & ΜΥΕΛΙΚΟ ΣΚΕΛΟΣ ΑΓΚΥΛΗΣ HENLE Η επαναρρόφηση του Ca2+ είναι παθητική και ακολουθεί την επαναρρόφηση του Να εξωκυτταρίου όγκου επαναρρόφησης Νa+ απέκκριση Νa+ Μεγάλη πρόσληψη NaCl και Ca Θεραπεία υπερασβεστιαιμίας Θεραπεία υπερασβεστιαιμίας Θεραπεία υπερασβεστιαιμίας

ΜΥΕΛΙΚΟ ΠΑΧΥ ΑΝΙΟΝ ΣΚΕΛΟΣ ΑΓΚΥΛΗΣ HENLE Η επαναρρόφηση του Ca2+ ακολουθεί την επαναρρόφηση του Να Φουροσεμίδη : αναστολή επαναρρόφησης Na+ στο επίπεδο της αγκύλης απέκκριση Νa+ και Ca και Ca Θεραπεία υπερασβεστιαιμίας Θεραπεία υπερασβεστιαιμίας Θεραπεία υπερασβεστιαιμίας

ΑΠΩ ΝΕΦΡΩΝΑΣ Η επαναρρόφηση του Ca2+ είναι ενεργητική και ΔΕΝ ακολουθεί την επαναρρόφηση του Νa+ ΠΕΡΙΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΟ ΤΡΙΧΟΕΙΔΕΣ ΑΥΛΟΣ Δίαυλος CΙ- Δίαυλος Ca2+ καλβιδίνη Ανταλλάκτης 3Na+-1Ca2+ Vit D3 ΡΤΗ

Θεραπεία υπερασβεστιουρίας ΑΠΩ ΝΕΦΡΩΝΑΣ Η επαναρρόφηση του Ca είναι ενεργητική και ΔΕΝ ακολουθεί την επαναρρόφηση του Να Θειαζίδες ή αμιλορίδη: αναστολή επαναρρόφησης Na+ στον άπω νεφρώνα απέκκριση Νa+ μόνο επαναρρόφησης Ca απέκκριση Ca Θεραπεία υπερασβεστιουρίας επί νεφρολιθίασης

ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΗΣ Ca ΣΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ περίσσεια Ca : επαναρρόφησης απέκκριση πρόσληψη Ca, Νa, prot, τσάι, καφές εντερική απορρόφηση Ca παραγωγή βιταμίνης D3 οστική απορρόφηση υποφωσφαταιμία μεταβολική οξέωση: περίσσεια Η+ επαναρρόφησης Ca απέκκριση Ca ανεπάρκεια Ca : επαναρρόφησης απέκκριση Ca2+, PO4, παραγωγή ΡΤΗ μεταβολική αλκάλωση K δίαιτας επαναρρόφησης Ca απέκκριση Ca

ΚΑΤΑΝΟΜΗ Ca ΣΩΜΑΤΟΣ Πλάσμα Οστά (υδροξυαπατίτης) 99% Δόντια 0,5% Οστά (υδροξυαπατίτης) 99% Δόντια 0,5% Ενδοκυττάριος και εξωκυττάριος χώρος 0,5% Πλάσμα Ca συνδεμένο με λευκώματα (μη διηθήσιμο) 40% Λευκωματίνη 35% Σφαιρίνες 5% Ca διηθήσιμο 60% Συνδεμένο με ιόντα (σύμπλοκο) 10% Ιονισμένο (ελεύθερο) 50% ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΕΝΕΡΓΟ

Ca ΟΡΟΥ Συνήθως προσδιορίζεται το ολικό Ca ορού ΦT : 8,8-10,4 mg/dl = 4,4-5,2 mEq/L = 2,2-2,6 mmol/l Οι διακυμάνσεις οφείλονται στις διακυμάνσεις των λευκωμάτων και κυρίως της λευκωματίνης πλάσματος Διόρθωση του ολικού Ca ορού για την εκάστοτε τιμή της λευκωματίνης Διορθωμένο Ca ορού (mg/dl)= (4,5-μετρηθείσα λευκωματίνη ορού) x 0,8 + μετρηθέν ολικό Ca ορού % Ca συνδεμένο με λευκώματα = λευκωματίνη x 0,8 + σφαιρίνες x 0,2 + 3 Οξέωση: ελαττώνει το συνδεμένο και αυξάνει το ιονισμένο Ca Αλκάλωση: αυξάνει το συνδεμένο και ελαττώνει το ιονισμένο Ca ΧΩΡΙΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΤΟΥ ΟΛΙΚΟΥ Ca

ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΗ Ca KATA THN KYHΣH «Απορροφητική υπερασβεστιουρία» ΜΗΤΕΡΑ Μεγάλη παραγωγή 1,25(ΟΗ)2D3 από τον πλακούντα Μεγάλη αύξηση 1,25(ΟΗ)2D3 Αυξημένη απορρόφηση Ca από τη μητρική νήστιδα Επιμετάλλωση οστών εμβρύου Διαφύλαξη Ca σκελετού μητέρας Μειωμένη επαναρρόφηση Ca στους νεφρούς Αυξημένη απέκκριση Ca στα ούρα Αυξημένος εξωκυττάριος όγκος Μείωση λευκωματίνης πλάσματος Μείωση συνδεμένου Ca ορού [iCa : κφ] Το ολικό Ca ορού παραμένει φυσιολογικό. ΕΜΒΡΥΟ Αυξημένο iCa, που μειώνεται τις πρώτες 24-48 ώρες από τη γέννηση