Ηλεκτρολυτικές Διαταραχές στο Σακχαρώδη Διαβήτη 6ο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών και Οξεοβασικής Ισορροπίας Ηλεκτρολυτικές Διαταραχές στο Σακχαρώδη Διαβήτη Μάριος Θ. Θεοδωρίδης Νεφρολόγος , Επιμελητής Α Παν. Νεφρολογική Κλινική Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης

Οι δράσεις της ινσουλίνης

Τύποι Σακχαρώδη Διαβήτη

Επαναρρόφηση Γλυκόζης MAX επαναρρόφηση γλυκόζης 1,8 g/L GFR ή 325 g/24ωρο σ’ ένα ενήλικα 70 kg με GFR 120 ml/min

↓ συγκέντρωση Νa στο ΕΣΑ Υπεργλυκαιμία & Ωσμωτική διούρηση ↑[ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ] στο ΕΣΑ ↓ Επαναρρόφηση ύδατος ↓ συγκέντρωση Νa στο ΕΣΑ ↑ απέκκριση Νa ↑ αποβολή ύδατος back diffusion of Na+ from interstitial to tubular fluid (paracellular) a. Increased water excretion Mechanism: osmotic diuresis (explained before) FM’s urinary specific gravity is <1.005 (range 1.003-1.030) This SG is at the lower end of the range and, given the high rates of excretion of glucose (urinary [glucose] >1000 mg/dl), Na+ (420 mEq/24 hr), & K+ (260 mEq/24 hr), he must be drinking large volumes of water to have that low a specific gravity. Thirst mechanism driven by  vascular volume,  plasma osmolality Increased Na+ excretion osmotic diuresis  Na+ reabsorption from proximal tubule  Na+ delivery to distal nephron  Na+ reabsorption from collecting duct and  Na+ excretion c. Increased K+ excretion i. Osmotic diuresis  collecting duct flow rate  tubular fluid [K+]  cell to tubule [K+] gradient  K+ secretion and excretion ii. Vascular volume depletion   sympathetic activity and  afferent arteriole bp  renin,  angiotensin,  aldosterone  K+ secretion and excretion iii. Unreabsorbable anions in collecting duct (CD) CD fluid contains acetoacetate &  hydroxybutyrate because they have exceeded their proximal tubule Tm Ketoacids not reabsorbed in CD (Cl- is)  CD lumen more negative   K+ secretion and excretion ↑ απέκκριση K 4. Conclusion Oι απώλειες συνήθως κυμαίνονται : για τη γλυκόζη ≈ 300-350 mmol/L για το Na+ ≈ 40 mmol/L για το K+ ≈ 20 mmol/L.

Σχέση GFR και γλυκόζης πλάσματος Αποβαλλόμενη γλυκόζη

Η επίδραση της υπεργλυκαιμίας στον ICF & ECF B) ICF

Σοβαρή Υπεργλυκαιμία (δ/δ) Ο ↓ GFR ή/και η μεγάλη κατανάλωση γλυκόζης οδηγούν στην ανάπτυξη βαριάς υπεργλυκαιμίας

Ινσουλίνη και ηλεκτρολύτες Την επαναρρόφηση του Na+ στα άπω τμήματα του νεφρώνα Την ενδοκυττάρια μετακίνηση του K+ Η ινσουλίνη προάγει Τη σύνθεση πρωτεϊνών και την κατανάλωση ενδοκυττάριου φωσφόρου Την επαναρρόφηση Mg2+ στον άπω νεφρώνα

Διαβήτης & διαταραχές H2O/Νa

Αυτόνομη νευροπάθεια ΓΕΣ Μειωμένη κατακράτηση Na Διαταραχές του ECF Μείωση του ECF Διαβήτης Εξωνεφρικές απώλειες Νεφρικές απώλειες Αυτόνομη νευροπάθεια ΓΕΣ Διουρητικά Διαρροϊκές κενώσεις Υπεργλυκαιμία & Ωσμωτική διούρηση TJKL Υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός Μειωμένη κατακράτηση Na

Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Διαταραχές του ECF Διαβήτης : Υπέρταση , ΚΑ , ΧΝΝ , Νεφρωσικό Σ. Διουρητικά Μείωση του ECF Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Υπονατριαιμία , Υποκαλιαιμία (θειαζίδες) Υπερκαλιαιμία (ανταγωνιστές της αλδοστερόνης) Υπερασβεστιαιμία ( θειαζίδες) Αυξημένη αποβολή Mg2+ και Ca2+ (Διουρητικά της αγκύλης) Μεταβολική Αλκάλωση TJKL

Διαβήτης & κατακράτηση Na/H2O αυξημένη επαναρρόφηση Διαταραχές του ECF Αύξηση του ECF (κατακράτηση Na/H2O) Διαβήτης & κατακράτηση Na/H2O Πρωτογενής ΟΝΒ , ΧΝΝ Αντισταθμιστικά στο μειωμένο ΔΚΟΑ Δευτερογενής TJKL Γλιταζόνες : αυξημένη επαναρρόφηση Na στα αθροιστικά σωληνάρια Φάρμακα

Διαβήτης και καρδιακή ανεπάρκεια Μικρο/Μακροαγγειοπάθεια Σ.Δ. Κ.Α. Μη Ωσμωτική διέγερση ADH Κατακράτηση Η2Ο Διέγερση του ΣΝΣ/άξονα ΡΑΑ Κατακράτηση Na

Διαβητική Νεφροπάθεια Λευκωματουρία Νεφρωσικό Συνδρομο Θεωρεία Υποπλήρωσης Μειωμένη Κολλοειδωσμωτική πίεση Μειωμένος ΔΚΟΑ Διέγερση ΣΝΣ / αξ.ΡΑΑ Κατακράτηση Na / H2O Θεωρεία Υπερπλήρωσης Μειωμένος GFR Αυξημένη έκφραση ENaC Πρωταρχική Κατακράτηση Na Υπερυδάτωση , Υπέρταση καταστολή αξ. ΡΑΑ

Διαβήτης & Υπονατριαιμία Υπονατριαιμία εκ «μετακινήσεως»: Νa Μετακίνηση Η2Ο από ενδοκυττάριο σε εξωκυττάριο χωρο Υπεργλυκαιμία Υπογκαιμική υπονατριαιμία : ΄Eλλειμμα Na+ > έλλειμμα ύδατος (αναπλήρωση με υπότονα υγρά) Απώλειες από ΓΕΣ & νεφρούς UNa+>20 mmol/L: διουρητικά, κετονουρία, ωσμωτική διούρηση UNa+<20 mmol/L : εμετοί, διαρροϊκές κενώσεις, εγκαύματα Παθοφυσιολογικός μηχανισμός: η μη ωσμωτική διέγερση της ADH από τη μείωση του ΔΚΟΑ

Διαβήτης & Υπονατριαιμία Υπογκαιμική υπονατριαιμία : Ωσμωτική διούρηση Δίψα Αυξημένη πρόσληψη ύδατος G H20 ΣΔ Γλυκοζουρία Απώλεια Η20 , Na Απώλεια Na Με β-υδροξυβουτυρικό

Διαβήτης & Υπονατριαιμία Υπερογκαιμική υπονατριαιμία : Αύξηση του ολικού ύδατος είναι μεγαλύτερη από την αύξηση του ολικού Na+ ΟΝΒ , ΧΝΝ UrNa+>20 mmol/L ΣΔ δ/δ Καρδιακή Ανεπάρκεια Νεφρωσικό Σύνδρομο Κίρρωση Ήπατος UrNa+<20 mmol/L Ευογκαιμική υπονατριαιμία : Φάρμακα Θειαζίδες + επαρκής πρόσληψη Η2Ο σουλφονυλουρίες (τολβουταμίδη) αύξηση στην έκκριση της ADH

Θεραπεία συμπτωματικής υπονατριαιμίας

Διαβήτης & Υπερνατριαιμία Υπεργλυκαιμία Ωσμωτική διούρηση, απώλεια ύδατος ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Χ Χορήγηση Ινσουλίνης Μετακίνηση γλυκόζης ενδοκυττάρια

Διαβήτης & Υπερνατριαιμία Υπογκαιμική υπερνατριαιμία : Ωσμωτική διούρηση , τα διουρητικά της αγκύλης Διαρροϊκές κενώσεις, εγκαύματα Υπερογκαιμική υπερνατριαιμία : Χορήγηση υπέρτονων διαλυμάτων (NaHCO3) για τη θεραπεία της μεταβολικής οξέωσης ή της υπερκαλιαιμίας Νορμογκαιμική υπερνατριαιμία : Υπερνατριαιμία από απώλεια ύδατος Διαταραχή στην παραγωγή ή δράση της ADH (ΧΝΝ , Υποκαλιαιμία – ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΆ)

Θεραπεία υπερνατριαιμίας

Μη κετωσικό υπεργλυκαιμικό, υπερωσμωτικό σύνδρομο (NKHHC) Αφυδάτωση Νευρολογική συμπτωματολογία Γλυκόζη > 600 mg/dL Posm >310 mOsm/kg pH > 7.3 Επίπεδα διττανθρακικών > 15 mmol/L Φυσιολογικό χάσμα ανιόντων < 14 mEq/L Απουσία κέτωσης Na+ / K+ ≈ φυσιολογικά Ουρία ≈ αυξημένη & έλλειμμα ύδατος ≈ 8-10 L Αιτίες : οι σοβαρές λοιμώξεις, o αρρύθμιστος διαβήτης, φάρμακα (γλυκοκορτικοειδή, διουρητικά) Χορήγησης υγρών ≈ 2-3 L NaCI 0,9% τις πρώτες 1-2 ώρες ΑΠΟΦΥΓΗ της γρήγορη ελάττωσης της ωσμωτικότητας του πλάσματος ΚΙΝΔΥΝΟΣ εγκεφαλικού οιδήματος Η ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ σχετίζεται με την εμφανιση συμπτωματων από ΚΝΣ

Διαβήτης & διαταραχές καλίου

Διαβήτης & Υποκαλιαιμία Εξωνεφρικές αιτίες Γαστροπάρεση Έμετοι ↓ ΔΚΟΑ Μετ. Αλκάλωση ΣΔ Αυτόνομη νευροπάθεια ΓΕΣ - Διάρροιες ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Κ+ Νεφρικές αιτίες Φάρμακα – ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ (δοσο & χρονοεξαρτώμενα) Υπομαγνησιαιμία Ωσμωτική διούρηση - Διαβητική κετοξέωση

Διαβήτης & Υποκαλιαιμία Κλινικές επιδράσεις Καρδιαγγειακό Υπέρταση , Αρρυθμίες Ορμόνες Διαταραχή στην έκκριση και δράση της ινσουλίνης Διαταραχή στη σύσπαση & αιμάτωση των μυών Μυοσκελετικό σύστημα Μεταβολική Αλκάλωση Διαταραχή στη συμπυκνωτική ικανότητα Ινωση ? Νεφρός

Διαβήτης & Υποκαλιαιμία Αιτιολογική αντιμετώπιση- Ι.V./per Os K+

Διαβήτης & Υπερκαλιαιμία Αιτίες Υπερκαλιαιμίας που σχετίζονται με το Διαβήτη Α. Μετακίνηση από τον ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο Υπεργλυκαιμία Μεταβολική οξέωση Έλλειψη ινσουλίνης β2-αναστολείς Β. Μειωμένη νεφρική αποβολή Χρόνια νεφρική νόσος Υποαλδοστερονισμός Φάρμακα (σπιρονολακτόνη, α-ΜΕΑ,…) κ

Διαβήτης & Υπερκαλιαιμία

Διαβήτης & διαταραχές ασβεστίου

Υπερασβεστιαιμία Αντιμετώπιση : Αιτιολογική , φυσιολογικός ορός , φουρασεμίδη

Υπασβεστιαιμία

Διαβήτης & διαταραχές ασβεστίου Λευκωματουρία ΧΝΝ Σ.Δ. ↓Ca Υπομαγνησιαιμία ↓ Εντερικής απορρόφησης ↓Ca Διαταραχές στην έκκριση και δράση της ινσουλίνης

Διαβήτης & διαταραχές ασβεστίου Διαταραχή στην ενδοκυττάρια ομοιόσταση του Ca Μεταβολή του υποδοχέα της ινσουλίνης διαταράσσοντας το ενδοκυττάριο signaling της ορμόνης Διαταραχή στη δραστηριότητα του GLUT-4 Μειωμένη ικανότητα ήπατος για γλυκόλυση Μειωμένη δραστηριότητα της συνθετάσης του γλυκογόνου στο ήπαρ

Διαβήτης & διαταραχές ασβεστίου

Διαβήτης & διαταραχές Φωσφόρου

Διαβήτης & διαταραχές φωσφόρου ↓2,3 DPG ↑HbA1C ↓ H+ ↑2,3 DPG ↑H+ Kαμπύλη αποδέσμευσης της οξυαιμοσφαιρίνης (ODC)

Διαβήτης & διαταραχές φωσφόρου Μικρότερη ικανότητα αποδέσμευσης Ο2 αγγειοδιαστολή Μικρότερη ικανότητα δέσμευσης με 2,3 DPG HbA1C 2,3 DPG ≈ [P]πλ Ιστική Υποξία (Κ.Α. , αναιμία) 2,3 DPG

Διαβήτης & διαταραχές φωσφόρου ΙΣΤΙΚΗ ΥΠΟΞΙΑ DKA Οξέωση Πολυουρία Υπερφωσφατουρία ↓ 2,3 DPG ΜΕΤΑ 1WK ΑΜΕΣΑ ↑[Η+] X

Διαβήτης & διαταραχές φωσφόρου Glu P Na

Διαβήτης & διαταραχές φωσφόρου Aminoacids ΕΣΑ Glu Na/K ATPase Na Na P Η είσοδος του P στο ΕΣΑ είναι απαραίτητη για το μεταβολισμό των κυττάρων Αναστολή της εισόδου του P μειώνει το ΑΤΡ και τους μηχανισμούς επαναρρόφησης.

Διαβήτης & διαταραχές φωσφόρου

Διαβήτης & διαταραχές φωσφόρου ΝΟΡΜΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ HbA1C Γλυκοζουρίας - Φωσφατουρίας Αποκατάσταση παροχής Ο2 και Ενέργειας (ATP) στους ιστούς

Διαβήτης & διαταραχές Μg

Διαβήτης & διαταραχές Μg Μεταβολισμός Mg2+ Απορροφάται το 60% κυρίως στο λεπτό έντερο διαμέσου κλίσης συγκέντρωσης παρακυττάρια & με ενεργητική διακυτταρική μεταφορά Διήθηση 70-80% Mg2+ ≈ GFR , ΔΚΟΑ , % Mg2+ ΕΣΑ: Επαναρροφάται το 15-25% του διηθουμένου παθητικά & αναλογικά με την επαναρρόφηση ύδατος και Na+,

Διαβήτης & διαταραχές Μg 5-10% ΕΣΒ Αγκύλη Henle 65-75% + ινσουλίνη cAMP ΡΤΗ η καλσιτονίνη το γλουκαγόνο η ADH

Διαβήτης & διαταραχές Μg 13,5-47,7% Υπομαγνησιαιμία στο ΣΔ (2,5-15% στο γενικό πληθυσμό) Μειωμένη απορρόφηση από ΓΕΣ Μειωμένη απορρόφηση από ΓΕΣ Διαβητική αυτόνομη Νευροπάθεια (γαστροπάρεση διάρροιες) Αιτίες Αυξημένη αποβολή από τους νεφρούς

Διαβήτης & διαταραχές Μg Η υπερδιήθηση αυξάνει το διηθούμενο φορτίο Η υπολευκωματιναιμία & DKA ↑ ιοντισμένο Mg2+ ↑ διηθούμενο φορτίο Η απουσία ινσουλίνης Η λευκωματουρία απώλεια του συνδεμένο με τα λευκώματα Mg2+ Υποκαλιαιμία Μg Υποφωσφαταιμία Φάρμακα (διουρητικά)

Διαβήτης & διαταραχές Μg Υπομαγνησιαιμία & επιπλοκές του ΣΔ Ενδοθηλιακή βλάβη – θρομβώσεις Παραγωγή κυτοκινών- ↓ αντιοξειδωτικών Αγγειοσύσπαση - Υπέρταση Αντίστροφη σχέση [Mg2+] & συχνότητα εμφάνισης στεφανιαίας νόσου Επιδείνωση της λευκωματινουρίας & ταχύτερος ρυθμός έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας

Διαβήτης & διαταραχές Μg

↑ ECF ΣΔ Πρωτογενώς (ΧΝΝ) Δευτερογενώς (↓ΔΚΟΑ) Υπεργλυκαιμία Ωσμωτική Διούρηση Υπερ Νατριαιμία Σταδιακή μείωση της ωσμωτικότητας του πλάσματος – Κίνδυνος Εγκεφαλικού οιδήματος ΝΚΗΗC Συμπτώματα από ΚΝΣ - Υπερνατριαιμία

Υπομαγνησιαιμίας στο Διαβήτη και δράση της ινσουλίνης ΣΔ Μεταβολική οξέωση, Υποαλδοστερονισμός, Έλλειψη ινσουλίνης Φάρμακα ↑Κ Ευγλυκαιμία Αποκατάσταση Ενδοκυττάριου Ca++ ↓ Επιπλοκών Βελτίωση έκκρισης Ινσουλίνης ↓ Υπερφωσφατουρία Παροχή Ο2,ΑΤΡ Αντιμετώπιση της Υπομαγνησιαιμίας στο Διαβήτη Βελτιώνει την έκκριση και δράση της ινσουλίνης

Ευχαριστω πολΥ !!!