ΑΡΘΡΑΛΓΙΕΣ Χ. ΚΟΤΖΑΜΠΟΥΓΙΔΗΣ

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Εντός της αρθρώσεως άλγος Αρθρικός θύλακος Περιόστεον Σύνδεσμος Αρθρικός υμένας Οστούν κάτω από τον χόνδρο Όχι ο αρθρικός χόνδρος Υμενίτις ήτοι φλεγμονή αρθρικού θυλάκου ( RA ) 2.Ενθεσοπάθεια (οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες 3.Εναπόθεση κρυστάλλων 4.Οξείες και χρόνιες λοιμώξεις ( βακτηρίδια, μύκητες, ιοί ) 5.Δομικές και μηχανικές αναδιατάξεις ( οστεοαρθρίτις )

? Πόνος από την άρθρωση ή όχι ΙΣΤΟΡΙΚΟ ? Πόνος από την άρθρωση ή όχι ΆΛΓΟΣ ΆΡΘΡΩΣΗΣ Φλεγμονώδης αρθρίτις ( φλεγμονή της άρθρωσης ) Μη φλεγμονώδης αρθρίτις ( δομική αναδιάταξη ) Αρθραλγία

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΆΛΓΟΣ Φλεγμονώδης ( άλγος σε κίνηση και ηρεμία ) Μη φλεγμονώδης ( σε κίνηση ) Πόνος στις μικρές αρθρώσεις ( ακριβής εντόπιση ) ΔΥΣΚΑΜΨΙΑ αίσθημα αδυναμίας μετά περίοδο ηρεμίας Φλεγμονώδης ( πρωινό ξύπνημα, διάρκεια 30-60 min ή περισσότερο Μη φλεγμονώδης (πρωινό ξύπνημα, 15 min, περίοδος ηρεμίας ) ΟΙΔΗΜΑ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΚΙΝΗΣΕΩΝ ΑΔΥΝΑΜΙΑ (μυική ισχύς μειωμένη λόγω ατροφίας μυών ) ΚΟΠΩΣΗ

ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΌ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΟΞΕΙΑ Λοίμωξη Κρυσταλλογενείς Τραυματισμός ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ Οι περισσότερες Ρευματοειδής αρθρίτις οστεοαρθρίτις

ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΌ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ Οξεία < 6 εβδομάδες Χρόνια > 6 εβδομάδες ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΤΙΚΗ ( ρευματικός πυρετός, γενικευμένη γονοκοκκική λοίμωξη ) λίγες ημέρες σε κάθε άρθρωση ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΗ Πριν υφεθεί η μία φλεγμαίνει η άλλη ΔΙΑΛΕΙΠΟΥΣΑ ( ουρική-ψευδοουρική-Lyme ) περίοδος ηρεμίας MΟΝΟΑΡΘΡΙΤΙΣ 1 άρθρωση ΟΛΙΓΟΑΡΘΡΙΤΙΣ 2-4 αρθρώσεις ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΤΙΣ >5 αρθρώσεις ΣΥΜΜΕΤΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΣ ( RA, SLE ) ίδιες αρθρώσεις σε κάθε πλευρά σώματος ΑΣΥΜΜΕΤΡΟΣ ΑΡΘΡΙΤΙΣ ( ψωριασική, S. Reiter, Lyme artritis )

ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΣΤΟΙΧΕΙ ΑΠΟ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΠΩ ΜΕΣΟΦΑΛΑΓΓΙΚΗ (ψωριασική, ουρική, οστεοαρθρίτις ) ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ ( αγκυλωτική σπονδυλίτις ) ΕΞΩΑΡΘΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ( συστηματικό νόσημα ) Εύκολη κόπωση, κακουχία, απώλεια βάρους Βλάβες δέρματος (ΣΕΛ, δερματομυοσίτις, σκληροδερμία, N. Lyme, ψωρίαση, πορφύρα Henoch-Schonlein, οζώδες ερύθημα ) Βλάβες οφθαλμού ( επισκληρίτις- σκληρίτις { RA, WG } ιριδοκυκλίτις {RA }, κερατοειδίτις { Reiter- αντιδραστική αρθρίτις)

ΟΞΕΙΑ ΜΟΝΟΑΡΘΡΙΤΙΣ ΦΛΕΓΟΝΩΔΗΣ Σηπτική αρθρίτις Ουρική Ψευδοουρική Συστηματική ρευματική νόσος με μονοαρθρική εντόπιση ΜΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ Τραυματισμός Αίμαρθρο Οστεονέκρωση Εξωαρθρικό κάταγμα

ΧΡΟΝΙΑ ΜΟΝΟΑΡΘΡΙΤΙΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ Σηπτική αρθρίτις Ν. Lyme Ουρική και ψευδοουρική Νεανική ρευματοειδής αρθρίτις Συστηματική ρευματική νόσος με μονοαρθρική εντόπιση

ΧΡΟΝΙΑ ΜΟΝΟΑΡΘΡΙΤΙΣ ΜΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ Οστεοαρθρίτις Ισχαιμική νέκρωση Αίμαρθρο Ν. Paget Οστεομυελίτις Οστεοσάρκωμα Μεταστατικός όγκος οστεοχονδρομάτωσις

ΟΞΕΙΑ ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΤΙΣ Ρευματικός πυρετός Γονοκοκκική αρθρίτις Ουρική – ψευδοουρική Ιογενής αρθρίτις ( ηπατίτιδα Β, parvo B-19 ) Βακτηριδιακή ενδοκαρδίτις Ρευματοειδής αρθρίτις Ν. Still Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Αντιδραστική αρθρίτις και σύνδρομο Reiter Οξεία σαρκοειδική αρθρίτις Οικογενής μεσογειακός πυρετός Εντεροπαθητικές αρθροπάθειες

ΧΡΟΝΙΑ ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΤΙΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ Ρευματοειδής αρθρίτις ΣΕΛ Ιογενής αρθρίτις Ψωριασική αρθρίτις Αντιδραστική αρθρίτις και σύνδρομο Reiter εντεροπαθητικές αρθροπάθειες Ν. Behcet Αγκυλωτική σπονδυλίτιδα και σπονδυλοαρθροπάθεια αταξινόμητη

ΧΡΟΝΙΑ ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΤΙΣ ΜΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ Οστεοαρθρίτις Τραυματική οστεοαρθρίτις Αιμοχρωμάτωση Μεγαλακρία Υπερτροφική πνευμονική οστεοαρθροπάθεια Αμυλοείδωση

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ειδικές για Σηπτική αρθρίτις = Gram stain, καλλιέργεια Ουρική-ψευδοουρική αρθρίτις = εξέταση για κρυστάλλους αρθρικού υγρού Αγκυλωτική σπονδυλίτις = ακτινογραφία ιερολαγονίων Οστεοαρθρίτις = ακτινογραφία των αρθρώσεων ΣΕΛ = test ANA ANA (+) >>> test Sm test αντι - DNA

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Όλες οι φλεγμονώδεις παρουσιάζουν TKE CRP Ra test CCP (ειδικότητα h, ευαισθησία low ) ANA ( ειδικότητα low )

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΟΞΕΙΑ ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΤΙΣ Καλλιέργεια αίματος Τίτλος αντιστρεπτολυσίνης Parvo B-19 ( IgG, IgM ) Ηπατίτιδα Β ΑΝΑ ΗΙV, ερυθρά, SACE, ANCA, ακτινογραφία θώρακος

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΤΙΣ Γενική αίματος ΤΚΕ-CRP ANA Ra test, CCP SGOT, SGPT, γGT, ALP, Cr Ουρικό οξύ Γενική ούρων ΤSH, φερριτίνη

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΡΘΡΑΛΓΙΕΣ-ΜΥΑΛΓΙΕΣ ΤΚΕ-CRP (ρευματική πολυμυαλγία) CPK-αλδολάση (μυοσίτις) Έλεγχος θυρεοειδούς Ca, P, Glucose, ολικά λευκώματα ( μεταβολικά, ενδοκρινολογικά ) 25-ΟΗ vit D, ακτινογραφία ιερολαγονίων, HLA B27, ηπατίτιδα B-C, Η/Φ, Α/Φ λευκωμάτων, Ra test, ουρικό οξύ

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Απλή ακτινογραφία u/s άρθρωσης Αξονική τομογραφία Μαγνητική τομογραφία Αρθρογράφημα Σπινθηρογράφημα οστών

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ Φυσιολογικό = διαυγές, λευκά < 200/ μΙ,Π < 25%, ιξώδες αυξημένο Μη φλεγμονώδες ( τραυματική οστεοαρθρίτις) = ελαφρώς κίτρινο, λευκά 200-2000/μΙ,Π<25%, ιξώδες αυξημένο Φλεγμονώδες ( ρευματοειδής αρθρίτις ) = κίτρινο-λευκό, λευκά 2000-50000/μΙ,Π>70%, ιξώδες μειωμένο Σηπτικό = λευκό-κρεμ., λευκά >50000/μΙ Π> 90%, ιξώδες μειωμένο Αιμορραγικό = χρώμα κόκκινο ΒΙΟΨΙΑ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΥΜΕΝΟΣ tbc, μύκητες, σαρκοείδωση, αμυλοείδωση, όγκος, αιμοχρωμάτωση, ιστιοκυττάρωση

ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΑΚΡΙΒΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΑΚΡΙΒΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΞΕΙΑ ΜΟΝΟΑΡΘΡΙΤΙΣ Σηπτική αρθρίτις Εισαγωγή στο νοσοκομείο Εξέταση αρθρικού υγρού ΙV αντιβίωση Συχνές εκκενωτικές παρακεντήσεις ( βελόνη , αρθροσκόπηση ,χειρουργικά ) Ουρική αρθρίτις NSAIDs maximum dose (ινδομεθακίνη, ιβοπρουφένη, δικλοφενάκη) Κολχικίνη (όχι σε νεφρική ανεπάρκεια ) Κορτικοειδή (εναλλακτική λύση ), συνθ. ACTH 1 mg IM, ρ.ο πρεδνιζολόνη 20-30 mg/tapering 7-10 day Ενδοαρθρική έγχυση κορτιζόνης

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑ ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΤΙΣ Αντιβίωση – σηπτική, γονοκοκκαιμία Αναλγητικά – αρχική θεραπεία ( παρακεταμόλη ) NSAID (κρυσταλλογενείς, οξεία ιογενής αρθρίτις, RA, SLE ) ασπιρίνη ( οξύς ρευματικός πυρετός ) Κορτικοειδή – 15-20 mg/d RA _ 0.5-1 mg/kg ( SLE, N.Still, συστηματική αγγειίτις )

ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΜΟΝΟΑΡΘΡΙΤΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΜΟΝΟΑΡΘΡΙΤΙΣ Χρόνια ουρική – αλλοπουρινόλη, ΜΣΑΦ, κολχικίνη, ενδοαρθρική έγχυση κορτικοειδών Άλλες κρυσταλλογενείς – ΜΣΑΦ, κολχικίνη, ενδοαρθρική έγχυση κορτικοειδών RA – ΣΕΛ – συστηματική , ειδική αγωγή

ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΤΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΤΙΣ ΜΣΑΦ Υποξεία βακτηριδιακή, ηπατ. C, ουρική – ψευδοουρική ειδική αγωγή DMARDs – μεθοτρεξάτη, λεφλουναμίδη, αντι-ΤΝF νωρίς σε ρευματοειδή και ψωριασική αρθρίτιδα Κορτικοειδή 10 mg/day

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΣ Μείωση φορτίου αρθρώσεων (απώλεια βάρους ) Άσκηση μυών Αποφυγή καταπόνησης της άρθρωσης Φάρμακα - Ηπια συμπτώματα 1. αναλγητικά (παρακεταμόλη) 2.Γλυκοζαμίνη 500Χ3 3. ΜΣΑΦ(ναπροξένη,ιβουπροφένη Μέτρια συμπτ. 1.ΜΣΑΦ = ινδομεθακίνη, πιροξικάμη, μεφαιναμικό ( με προσοχή + αναστολέα αντλίας πρωτονίων) 2. αναστολείς COX-2 ( καρδιοτοξικότητα ) Χειρουργική αντιμετώπιση Eνδοαρθρική έγχυση υαλουρονικού στο γόνατο = μείωση συμπτωμάτων > 1 έτος, 3-5 εγχύσεις ανά εβδομάδα Ενδοαρθρική έγχυση κορτικοειδών = μείωση συμπτωματικών συλλογών υγρού, 1 ένεση κάθε 3 μήνες

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Αβέβαιη διάγνωση βιοψία οστού- αρθρικού υμένος Οξεία σηπτική αρθρίτις 1. χειρουργική αφαίρεση υγρού σε μη υποχώρηση με διαδερμική παρακέντηση 2. αφαίρεση φλεγμονωδών προθέσεων Ρευματοειδής αρθρίτιδα ολική αρθροπλαστική σε μεγάλες αρθρώσεις ( ισχία, γόνατα, ώμος ) Οστεοαρθρίτις αρθροσκοπική χειρουργική ( γόνατο) αφαίρεση μηνίσκου, οστεοτομή, ολική αρθροπλαστική