Δρ Κυριάκος Στυλιανίδης Ογκολογικό Κέντρο Τράπεζας Κύπρου ‘Ελεγχος πόνου στην Κύπρο: Οι συνταγογραφικές συνήθειες των γιατρών στη Κύπρο: Τρεις μελέτες από το ΟΚΤΚ Δρ Κυριάκος Στυλιανίδης Ογκολογικό Κέντρο Τράπεζας Κύπρου

Παρηγορητική Θεραπεία “*η ενεργός , ολιστική φροντίδα των ασθενών με προχωρημένη , επιδεινούμενη νόσο. Η αντιμετώπιση του πόνου και άλλων συμπτωμάτων, καθώς και παροχή ψυχολογικής, κοινωνικής και πνευματικής υποστήριξης είναι υψίστης σημασίας. Ο σκοπός της ΠΘ είναι η επίτευξη της καλύτερης ποιότητας ζωής για τον ασθενή και την οικογένεια του.” “…..πολλές πτυχές της ΠΘ εφαρμόζονται από την αρχική πορεια της νόσου σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες.” * WHO 1990 Cancer pain relief and Palliative Care. Geneva, WHO: 11 technical report series: 801.

Οι συνταγογραφικές συνήθειες των γιατρών στη Κύπρο Συνήθως … η εμπειρία του πόνου παραβλέπεται σαν σύμπτωμα και δίνεται περισσότερη έμφαση στη διάγνωση/θεραπεία, ενώ αποφεύγονται να χρησιμοποιούνται οπιοειδή, ειδικά σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με καρκίνο…... Σκοπός: Διερεύνηση των συνταγογραφικών συνηθειών των ιατρών: Στην κοινότητα (γενικών ιατρών και χειρουργών) και Στο ΟΚΤΚ (συνταγογραφικές συνήθειες των ογκολόγων) We presented two studies at the Anticancer Society and the MASCC (Multinational Association Supportive Care in Cancer) meetings last year *. Αυτές οι μελέτες θα ενημερωθούν σήμερα, καθώς επίσης θα παρουσιάσω δεδομένα για μια καινούργια προοπτική μελέτη για πρώτη φορά. * Charalambous H, Protopapa E (MASCC 2011) Supp Care in Cancer 2011 19: 610, p. S275.

Μεθόδοι Cross-sectional study, 141 ογκολογικοί ασθενείς που έλαβαν χημειοθεραπεία στο ΟΚΤΚ το 2010 *. Measures: Brief Pain Inventory (BPI) Hospital Depression and Anxiety Scale (HADS) Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ) – Subscale 1: Activity engagement Subscale 2: Pain willingness Retrospective study: 90 νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα που παραπέμφθηκαν σε ένα Ογκολόγο στο ΟΚΤΚ το 2009-2010 * Prospective study: 100 νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με καρκίνο που παραπέμφθηκαν στο ΟΚΤΚ τον Ιούλιο Αύγουστο του 2011: measure BPI

Cross-sectional study: Results 141 patients receiving chemotherapy / Herceptin or Zometa at the BOCOC 105 females and 36 males aged between 18-80 (mean=56.6, SD=12.3). various types of cancer, predominantly breast, GI and lung cancer (see table 1) 49 patients (34.8%) had metastatic disease Type of cancer N (%) Breast 72 (51.1) Gastrointestinal 27 (19.1) Lung 14 (9.9) Gynaecological 7 (5.0) Haematological Charalambous H, Protopapa E. Supp Care in Cancer 2011 19: 610, p. S275.

Results: cross-sectional study Pain severity N (%) No pain 25 (17.7) Mild pain 63 (44.7) Moderate pain 39 (27.7) Severe pain 14 (9.9) 82.3% of patients experienced pain, but only 47.5% were prescribed analgesia from 47.5% patients on analgesia: 37.6% received Paracetamol/NSAIDs, 1.4% weak opioids, 7.1% strong opioids Charalambous H, Protopapa E. Supp Care in Cancer 2011 19: 610, p. S275.

Frequencies of analgesics used Charalambous H, Protopapa E. Supp Care in Cancer 2011 19: 610, p. S275.

Average pain scores & pain treatment Mild Pain Moderate pain Severe Pain No pain treatment 33 15 4 Paracetamol/NSAIDs 20 18 7 Weak Opioids 1 Strong Opioids 2 5 Charalambous H, Protopapa E. Supp Care in Cancer 2011 19: 610, p. S275.

Prescription of analgesia according to severity of pain

Retrospective study: Results 90 newly diagnosed lung cancer patients referred to one Oncologist at the BOCOC in 2009-2010. 70 men and 20 women, age range (26-84), mean age 62.4 (SD=12.2). 42 patients (46.7%) had metastatic disease Results: 38 patients had no pain. 52 patients with pain ˟ based on documentation in the notes 29 (32.2%) mild pain 13 (14.4%) moderate pain 10 (11.1%) severe pain Charalambous H, Protopapa E. Supp Care in Cancer 2011 19: 610, p. S275.

Retrospective study: 52 patients with pain: 25 prescribed analgesics, of which 6 strong opioids Following appointment: 42 prescribed analgesics, of which 15 strong opioids Prior to 1st Oncology appointment After 1st appointment No pain treatment 65 (72%) 48 (53%) Paracetamol/NSAIDs 11 (12%) 17 (19%) Weak opioids 8 (9%) 10 (11%) Strong opioids 6 (7%) 15 (17%)

Analgesia for patients with pain: prior and after 1st oncology appointment Prior to 1st appointment After 1 month Pain treatment N (%) No treatment 27 (51.9) 13 (25.0) Paracetamol/NSAIDs 11 (21.2) 16 (30.8) Weak opioids 8 (15.4) 8 (15.4) Strong opioids 6 (11.5) 15 (28.8)

Analgesia pre- and after Oncology appt: retrospective Lung cancer patients

Prospective Study of new patients referred to the BOCOC Πρόγραμμα που διερευνά, τι πληροφορίες ο ασθενής και η οικογένεια του θέλουν να γνωρίζουν για τη νόσο του; (συμπαιγνία) Ένα δεύτερο ερωτηματολόγιο που ρωτούσε τους ασθενείς για το πόνο, χρησιμοποιόντας το BPI(Brief Pain Inventory) 100 νέοι ασθενείς τη περίοδο Ιούλιο-Αύγουστο 2011 Συνεργάτες: Αχιλλέας Κουκκίδης Φοιτητές ψυχολογίας από το Πανεπιστήμιο Λευκωσίας Δήμητρα Γαβριηλίδου Βανέσσα Αυγουστή Δρ Χάρης Χαραλάμπους

Prospective study: Results 59 men and 41 women age range (33-96): mean age 63.3 (SD=12.9). various types of cancer, predominantly GU, GI, Breast, skin and lung cancer (see table opposite) 12 patients (12%) had metastatic disease Cancer type Frequency Genitourinary 24 Gastrointestinal 19 Breast 16 Skin 13 Lung 10

Results: Prospective study Of the 26 patients with pain, 15 (57.6%) were on analgesics. Analgesics prescribed was predominantly on the first step of the WHO ladder: with 12 out of 15 (80%) patients on paracetamol /NSAIDs, and 3 (20%) on weak opioids. No patients on strong opioids Average pain Frequency No pain 74 Mild 10 Moderate 7 Severe 9

Prospective study: results 1st appointment After 1 month Pain treatment Frequency None 85 81 Paracetamol/NSAIDs 12 10 Weak opioids 3 Strong opioids 9

Analgesia pre- and after Oncology appt: prospective new cancer referrals

Summary table 1 Study Patients with pain Patients with pain prescribed analgesia Patients with pain prescribed strong opioids Onset After Onc appointment Cross sectional 116/141 (82.3%) 65/116 (56%) - 10/116 (8.6%) Lung cancer Retrospective 52/90 (57.8%) 25/52 (48.1%) 42/52 (80.8%) 6/52 (11.5%) 15/52 (28.8%) Prospective all diagnoses 26/100 (26%) 15/26 (57.7%) 19 (73.1) 0/26 9/26 (34.6%)

Summary table 2 Study Patients with metastatic disease Moderate+severe pain as % of all patients with pain Patients with moderate + severe pain on weak and strong opioids: Pre- and after Oncology appt Cross sectional All diagnoses 49/141 (34.8 %) 53/116 (45.7%) 8/53 (15%) NA Lung cancer Retrospective 42/90 (46.7%) 23/52 (44.2%) 10/23 (43%) 18/23 (78.3%) Prospective all diagnoses 12/100 (12%) 16/26 (61.5%) 2/16 (16%) 8 /16 (50%)

Συμπεράσματα Πιθανόν ανεπαρκής έλεγχος του πόνου σε ασθενείς με καρκίνο στη Κύπρο, με μειωμένη χρήση οπιοειδών όχι μόνο σε ογκολογικό νοσοκομείο αλλά και εκτός. Μελλοντική Έρευνα: Συνταγογραφικές συνήθειες των ιατρών: ερωτηματολόγιο πριν και μετά την εκπαίδευση των ιατρών: Στάση και προτιμήσεις των ασθενών Αποτέλεσμα αύξησης: Εκπαίδευσης ιατρών, Χρόνου επαφής ιατρού ασθενή, Εισαγωγής πληροφοριών σχετικά με τον πόνο και την ανελγησία από ιατρούς και άλλους επαγγελματίες υγείας προς τους ασθενείς.

Discussion Morphine Equivalence data: Opioids consumption in Cyprus: presentation by Ms Andri Andreou to follow Is this phenomenon unique in Cyprus? See data from EPIC What are the reasons/ barriers to prescription of opioids? Presentation by Mrs Yiolanda Kading to follow What are the solutions? Immediate initiatives in Cyprus 11/3/2011

Morphine Equivalence (ME) mg / person Country Morphine Equivalence (ME) mg / person UK 311.96 France 191.44 Germany 344.68 Italy 128.79 Spain 259.60 Portugal 149.75 Greece 94.57 Cyprus 17.94 * http://www.painpolicy.wisc.edu/internat/EURO/Cyprus/index.htm

Fentanyl TDS 100μg/h (16,8mg) patches 19.00 600 897 1018 829 778 680 Drug Cost 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Fentanyl 0.0785mg/ml, 1ampx2ml 0.18   5 1 Fentanyl TDS 100μg/h (16,8mg) patches 19.00 600 897 1018 829 778 680 1118 905 983 1145 865 1651 Fentanyl TDS 2,5mg patches 5.40 21 541 827 1228 1805 2196 3605 2139 2497 2229 2167 2226 3142 Fentanyl TDS 50μg/h (8,4mg) patches 10.00 461 770 848 1387 1541 2383 1878 1826 1352 1947 2222 2320 Morphine oral suspension 10mg/5ml 2.30 281 347 408 638 869 1056 1329 1038 1979 1833 2277 2346 2392 Morphine sulph. srt 30mg tabs 0.21 4372 7812 7549 13090 11147 9744 11175 9493 12590 13299 13970 9800 7566 Morphine sulph. srt 60mg tabs 0.34 3703 4321 2124 2770 4404 2976 6469 6826 10488 5786 7554 7884 3080 Morphine sulphate 10mg (MST) 0.07 3923 6852 13249 22450 23334 31389 35345 30636 28204 25859 23601 Morphine sulphate 10mg amp/1ml 0.29 1951 2241 2766 2028 2362 2034 1601 1631 2533 3643 3111 2498 2687 Morphine sulphate 10mg supp 0.87 120 152 368 158 270 164 72 390 12 36 182 Morphine sulphate 10mg tabs 1679 6657 6555 6729 6789 9177 9558 7777 5048 11182 7702 4012 6498 Morphine sulphate 20mg tabs 0.32 5822 5982 4903 2457 6465 9646 12704 15405 15603 11464 9340 20951 Morphine sulphate 30mg/ml inj 0.95 398 660 851 435 649 724 1061 2134 1420 775 1535 Oxycodone 10mg tabs 2613 11811 15526 17312 27557 Oxycodone 20mg tabs 0.64 3269 9056 14670 15975 18262 Oxycodone 40mg tabs 1.20 3644 8655 9797 7610 11920 Pethidine 100mg amp 0.42 60 31 41 10 30 103 2 109 25 59 97 Pethidine 50mg amp 54 48 40 90 115 50 Methadone 40mg tabs 0.10 180 630 13/3/2011

Barriers and Solutions Physicians factors / barriers to prescription of opioids¹: misconceptions about medications and side effects, insufficient knowledge / training in pain management and lack of formal assessment procedures for pain Patients factors / barriers to prescription of opioids¹: concerns about addiction and side effects, poor communication with physicians, reluctance to admit to pain (fear that this implies disease progression) and misconceptions about inevitability of pain …and hence all these barriers need to be tackled in a comprehensive training program for physicians / increased information provided to patients in Cyprus. ¹Kimberly L, Pargeon MA, Hailey BJ. Barriers to effective cancer pain management: A review of the literature. Journal of Pain and Symptom Mangagement 1999; 18: 358-68.

Problems / Barriers to PC service development in Cyprus: Initiatives…. Lack of secure funds / government support … which we hope…is changing Inadequate government provision to include PC in the general health care system…as yet..? New Cancer Plan Lack of specialists in PC …as yet: San Diego training program to train 3-5 PC physicians from Cyprus over the next 3 years Lack of core education and training for health care professionals (non PC staff) in PC resulting: as yet..recent Dr Ferris course in Cyprus…others to follow Lack of awareness and understanding of palliative care needs at public, government, and professional levels… here we need more work * Bingley & Clark, J Pain Symptom Manage. 2009 Mar;37(3):287-96.

Would like to aknowledge the help and work of my colleagues at the Anticancer Society, PASYKAF and BOCOC, who have contributed to this work Dr Sophia Nestoros Dr Eleni Karatzia Mrs Barbara Pitsillides Mr Achilleas Koukkides Psychology Students University of Nicosia Ms Eva Protopapa Mrs Dimitra Gavrielidou Ms Vanessa Avgousti Dr Haris Charalambous