ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΜΥΩΠΙΑΣ ΜΕ LASER

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΟΦΘΑΛΜΟΥ Βλέφαρο Κερατοειδής χιτώνας Πλάγιος ορθός μυς Ίριδα Κόρη Φακός Μέσος ορθός μυς Σκληρός χιτώνας Οπτικό νεύρο Αμφιβληστροειδείς χιτώνας

Στρώματα κερατοειδούς χιτώνα Φίλτρο βακτηρίων αποτελούμενο από απολήξεις νεύρων 78% νερό 16% Κολλαγόνο(αλυσίδες πρωτεΐνης) Απορροφά υγρά του στρώματος

Το στρώμα από μικροσκόπιο

Λειτουργία υγιούς οφθαλμού Εμπρόσθιο μέρος Λειτουργία υγιούς οφθαλμού Εμπρόσθιο μέρος Το εισερχόμενο φως προσπίπτει στον κερατοειδή χιτώνα. Αφού το φως υποστεί διάθλαση προσπίπτει στην κόρη. Η κόρη μεταβάλλοντας το άνοιγμα της, ρυθμίζει το ποσοστό ακτινοβολίας που μπορεί να εισέλθει χωρίς να προκληθεί βλάβη και το φως προσπίπτει στον φακό

Οπίσθιο μέρος Από τον φακό το φως εστιάζεται και το είδωλο δημιουργείται ακριβώς επάνω στο στρώμα οπτικών νεύρων που απαρτίζουν τον αμφιβληστροειδή χιτώνα. Τα φωτοευαίσθητα κύτταρα (κώνοι και ραβδία ) του αμφιβληστροειδούς , μετατραπούν το φως σε σήμα. Το σήμα διαβιβάζεται μέσω οπτικού νεύρου στο κατάλληλο σημείο του εγκέφαλου. Οπτική αντίληψη της εισερχόμενης ακτινοβολίας.

Ομοιότητες οφθαλμού με την κάμερα Κερατοειδής χιτώνας Κόρη οφθαλμού Αμφιβληστροειδείς χιτώνας Εμπρόσθιο γυαλί κάμερας Φωτοφράκτης Film

Φυσιολογικός οφθαλμός ΣΤΗΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΕΙΑ ΥΓΙΟΥΣ ΟΦΘΑΛΜΟΥ Ο ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΗΣ ΧΕΙΤΩΝΑΣ ΚΑΙ Ο ΑΜΦΙΒΛΙΣΤΡΟΕΙΔΗΣ ΧΙΤΩΝΑΣ ΒΡΙΣΚΟΝΤΑΙ ΣΤΗ ΣΩΣΤΗ ΑΠΟΣΤΑΣΗ κερατοειδής χιτώνας ΑΜΦΙΒΛΙΣΤΡΟΕΙΔΗΣ ΧΙΤΩΝΑΣ Φυσιολογικός οφθαλμός

Στη μυωπία οφθαλμός έχει μεγαλύτερο μήκος από έναν υγιή οφθαλμό Στη μυωπία οφθαλμός έχει μεγαλύτερο μήκος από έναν υγιή οφθαλμό. Η διάθλαση εστιάζει το φως πιο κοντά και τα μακρινά αντικείμενα φαίνονται θαμπά Μυωπία

Συγκριτική απεικόνιση Μυωπία Φυσιολογικός οφθαλμός

Τρόποι αντιμετώπισης Γυαλιά Φακοί επαφής Διόρθωση με Laser Ενδοφθάλμιοι δακτύλιοι Πολύ υψηλή μυωπία. Ενδοφθάλμιοι φακοί επαφής (ICL) Αντικατάσταση φακού του οφθαλμού με τεχνητό φακό

Σκοπός της επέμβασης με laser είναι η «σμίλευση» (φωτοαποδόμιση) του κερατοειδούς χιτώνα έτσι ώστε να αλλάξουν οι διαστάσεις και η γεωμετρία του και να διορθωθεί το διαθλαστικό του σφάλμα Το laser που χρησιμοποιείται σήμερα στη διαθλαστική χειρουργική είναι το excimer laser ArF

Ιστορική αναδρομή 1940 Ιαπωνία (SATO) ανεπιτυχώς. 1963 J.I Barraquer. Κολομβία. Η τεχνική ήταν ιδιοφυής, αλλά συνάμα περίπλοκη, οικονομικά ασύμφορη και με απρόβλεπτα λειτουργικά αποτελέσματα. Δεν υπήρξε ευρεία εφαρμογή. 1970 O Fyodorov στη Ρωσία εφαρμόζει την ακτινωτή κερατοτομή (radial keratotomy, RK) Την δεκαετία του  ’70  τα αποτελέσματα της RK ήταν εντυπωσιακά και η τεχνική είχε μεγάλη διεθνή αποδοχή και εφαρμογή. 1983 αλλάζει το σκηνικό της Διαθλαστικής Χειρουργικής εξ αιτίας της χρήσης του Αr F excimer laser. Οι Seiler, Trokel, Mc Donald, Kaufman, Gimbel και άλλοι είναι οι πρωτοπόροι της PRK. 1990 Η τεχνική της LASIK παρουσιάζεται στο διεθνές διαθλαστικό προσκήνιο από τον Ιωάννη Παλλήκαρη. Οι Avalos, Giumaraes, Brint, Slade, Casebeer, Ruiz, Buratto και άλλοι διαδίδουν, διδάσκουν και τελειοποιούν την τεχνική της.

Τεχνικά χαρακτηριστικά ArF excimer laser Κατηγόρια: Laser διεγερμένου διμερούς (Hettero-Excimer ή exciplex) Ενεργό υλικό : Αδρανές αέριο (He) και μίγμα Ar – F σε μικρές συγκεντρώσεις Μήκος κύματος : 193nm Ενέργεια φωτονίου: 6,4 eV 2 Πυκνότητα ενέργειας ακτινοβολίας : 160-200 mJ /cm 2 ( Κατώφλι φωτοεκτομής κερατοειδούς χιτώνα: 50mJ/cm ) Τυπική διάρκεια παλμού: 10-20ns FWHM Ρυθμός επαναληπτικότητας: 10 Hz Απόδοση : ~2% Τρόπος άντλησης : Προιονισμός και γρήγορη ηλεκτρική εκκένωση (2-4 ns) κάθετη στη διεύθυνση Laser προερχόμενη από συστοιχία πυκνωτών Χαμηλή συμφωνία

Σχηματική απεικόνιση ArF LASER

Αρχή λειτουργίας του Ar F Laser Προηγείται προιονισμός ενεργού υλικού από UV ακτινοβολία προερχόμενη από τους ηλεκτρικούς σπινθήρες Μετά από 1μs περίπου ακολουθεί ηλεκτρική εκκένωση συστοιχίας πυκνωτών Το διεγερμένο Ar συμπεριφέρεται χημικά σαν άτομο αλκαλίου Δημιουργείται έτσι διεγερμένο διμερές Ar-F με ιοντικό δεσμό που ζει κάποια ns Κατά την αποδιεγερση του διμερούς στη ground state έχουμε Laser Το διμερές διασπάται σε κάποια ps μετά την μετάπτωση

Επίδραση Laser στον ιστό του κερατοειδούς Αποτμητική φωτοαποδόμιση (Ablative photodecomposition)

Πλεονεκτήματα ArF Laser Η διαδικασία είναι κατά βάση φωτοχημική και όχι θερμική Ο παλμός απορροφάται προσφέροντας την κατάλληλη ενέργεια για το σπάσιμο των μοριακών δεσμών στοιχείων του κερατοειδή Η απορρόφηση γίνεται κυρίως από το πλέγμα ινών κολλαγόνου και σε σχετικά μικρότερο ποσοστό από το νερό ανάμεσα Δεν προκαλεί βλάβες στο DNA του κύτταρου γιατί το βάθος διείσδυσης είναι μικρότερο από τις διαστάσεις του κύτταρου Δεν υπάρχουν ακανόνιστα χείλη στον κρατήρα Δεν υπάρχει περιβάλλον στρώμα πηγμένου ιστού Δημιουργία βαθμίδας πίεσης μέσα στον κρατήρα που εκσφενδονίζει τα υπολείμματα σχεδόν κάθετα προς τα επάνω

Σύγκριση κρατήρων στον κερατοειδή

Ρυθμός αποδόμισης: 0.25-0,35 μm/παλμό (10%-15% συνολικού πάχους) Διάρκεια:20-30s

ΠΡΟΦΙΛ ΔΕΣΜΗΣ

Σύστημα μεταφοράς δέσμης Slit scan laser system Η δέσµη σαρώνει τον κερατοειδή διαµέσου σχισµής - µάσκας. Η δέσµη έχει διάµετρο 1-2 mm, είναι πολύ πιο οµογενής από ότι στα broadbeam συστήµατα και κατά συνέπεια αφήνει πιο λεία την επιφάνεια Παρατηρήθηκε µείωση των ακουστικών κυµάτων σε σχέση µε τα broad beam συστήµατα

Σύστημα μεταφοράς δέσμης Flying spot laser system Πρόκειται για spot με διάμετρο μικρότερη του 1mm Σε προπτώσεις κερατοειδούς μεταβαλλόμενης καμπυλότητας υπάρχει δυνατότητα διαφορετικού αριθμού παλμών σε διαφορετικά σημεία Χαμηλές πυκνότητες ενέργειας Η δέσμη είναι αρκετά ομογενής Λιγότερα ακουστικά κύματα

HARDWARE ΚΑΙ SOFTWARE Συστήματα passive ή active Εye Tracking Στο Εye-Tracking χρησιμοποιείται η τεχνολογία των starwar lasers για συνεχή παρακολούθηση του στόχου μέσω ειδικής video camera, της οποίας η καταγραφή κατευθύνει (active) ή διακόπτει (passive) την ακτινοβολία του laser. Ο στόχος είναι το κέντρο της κόρης του οφθαλμού. Οι κινήσεις του οφθαλμού είναι της τάξεως των 80-100 Hz και επομένως ένα αποτελεσματικό Eye-Tracking σύστημα αναγκαστικά πρέπει να διαθέτει πολύ ταχύτερες κινήσεις παρακολουθήσεως (τουλάχιστον 200 Hz).

Τεχνολογίες λήψεις προεγχειρητικών δεδομένων Βασίζονται στη σάρωση του οφθαλμού με κατάλληλη Η/Μ ακτινοβολία που «διαβάζει» τη γεωμετρία του και εξάγει τα δεδομένα που θα εισαχθούν στο Laser Topolink: αναγωγή των κερατομετρικών δεδομένων σε υψομετρικές αναλογίες. Σκοπός του όλου συστήματος είναι η επιλεκτική φωτοαφαίρεση, η οποία οδηγεί σε ομαλό υψομετρικά κερατοειδή. Η Topolink τεχνολογία είναι μια μοντέρνα τεχνολογία υπό συνεχή εκτίμηση και εξέλιξη. Wavefront: αποτελεί ουσιαστικά τη λήψη του «τρέχοντος» δακτυλικού αποτυπώματος της διαθλαστικής καταστάσεως ολόκληρου του οφθαλμού και όχι μόνο του κερατοειδούς. Η εφαρμογή της τεχνολογίας επιτρέπει την πλήρη  customized ablation, δηλαδή την απόλυτη εξατομίκευση της θεραπείας.

Λήψη δεδομένων που θα «οδηγούν» το Laser από Wavefront Aberrometer

Ανεπιθύμητα επακόλουθα Θερμική δράση: Η θερμοκρασία της ακτινοβολούμενης επιφάνειας του κερατοειδή αυξάνεται κατά 8 περίπου βαθμούς ανάλογα με το Repetition rate και την πυκνότητα εναργείας Δευτερογενής ακτινοβολία φθορισμού του ιστού: 260-290nm πιθανή εμφάνιση επιθηλιακής νεοπλασίας 295-320nm πιθανή σύνδεση της με καταρράκτη Ακουστικά κύματα που προκαλούν μηχανική καταπόνηση με αποτέλεσμα κυτταρικές αλλοιώσεις και δομικές βλάβες του κολλαγόνου

Διόρθωση με LASER Αναδιαμόρφωση επιφάνειας κερατοειδούς (SURFACE SURGERY) Αναδιαμόρφωση εσωτερικού τοιχώματος κερατοειδούς (FLAP SURGERY) PRK LASEK EPI LASIK Microkeratome LASIK Intralace LASIK (ASA) Χωρίς τομή κερατοειδούς Χαμηλή μυωπία Προσωρινή απομάκρυνση τμήματος κερατοειδούς (FLAP) Μέση και υψηλή μυωπία

Φωτοδιαθλαστική κερατεκτομή Φωτοδιαθλαστική κερατεκτομή . (PRK) (Photorefractive keratectomy) Προφίλ μεθόδου Είναι πολύ αποτελεσματική στην διόρθωση μικρών βαθμών μυωπίας, με ή χωρίς αστιγματισμό. H αναδιαμόρφωση του κερατοειδούς γίνεται στην επιφάνειά του. Γίνεται με χρήση τοπικού αναισθητικού κολλυρίου. Ολιγόλεπτη διάρκεια.

Διαδικασία επέμβασης PRK Ο οφθαλμός σταθεροποιείται τελείως ανοικτός με τη βοήθεια ενός βλεφαροδιαστολέα. 2. Το επιθήλιο απομακρύνεται προσωρινά με μηχανικό ξύσιμο και αποκαθιστάται μετά την επέμβαση 3. Η δέσμη του excimer laser τίθεται σε λειτουργία μέσω υπολογιστή και ρυθμίσεων που έχουν ήδη γίνει για τη συγκεκριμένη περίπτωση ασθενούς , έτσι δεν απαιτείται δεξιοτεχνία του χειρουργού. 4. Το laser αποδομεί το απαιτούμενο κομμάτι αμφιβληστροειδούς, φέρνοντας το πάχος του στην επιθυμητή τιμή και διορθώνοντας έτσι τη διαθλαστική του ικανότητα

Το επιθήλιο απομακρύνεται με μηχανικό μέσον Επιθήλιο «δέρμα του κερατοειδούς» Το επιθήλιο αναδομείται από μόνο του από αυτό δεν έχει καταστραφεί

Η δέσμη Laser αναδιαμορφώνει τον κερατοειδή

O κερατοειδής αφού έχει αναδιαμορφωθεί – εκλειανθεί από το Laser

Οι μέθοδοι Lasek και Epi-Lasik (προφίλ μεθόδων) Εξελιγμένες μορφές επιφανειακής αναδιαμόρφωσης κερατοειδούς Διαφοροποιούνται από τη μέθοδο PRK διότι δεν καταστρέφουν το επιθήλιο με μηχανικό μέσον « Με την Epi lasik δεν κόβουμε τον κερατοειδή και δεν υπάρχει τομή. Δουλεύουμε στην επιφάνεια με ειδικό σύστημα διαχωρισμού των επιθηλιακών κυττάρων από τον ιστό. Μια μέθοδος που κρατά τα κύτταρα ζωντανά τις πρώτες ημέρες. Έχουμε λοιπόν έναν "ζωντανό" φακό επαφής», εξηγεί ο κ. Παλλήκαρης.

Lasek Το επιθήλιο «παραμερίζεται» αφού χαλάρωση με προσθήκη αραιού διαλύματος αλκοόλης Epi-Lasic Το επιθήλιο «παραμερίζεται» με ηλεκτρομηχανική συσκευή και τοποθετείται ξανά στη θέση του

«δέρμα του κερατοειδούς» Χαλαρώνει και «παραμερίζεται» Επιθήλιο «δέρμα του κερατοειδούς» Χαλαρώνει και «παραμερίζεται» Το κομμάτι επιθηλίου τοποθετείτε ξανά στη θέση του

LASIK (Laser in Situ Keratomileusis) Προφίλ μεθόδου Η μέθοδος είναι πολύ αποτελεσματική στη διόρθωση μέσου και υψηλού βαθμού μυωπίας, με ή χωρίς αστιγματισμό. H αναδιαμόρφωση του κερατοειδούς γίνεται στο εσωτερικό του τοιχώματος του χιτώνα και όχι στην επιφάνεια του. Γίνεται χρήση τοπικού αναισθητικού κολλυρίου . Ολιγόλεπτη διάρκεια.

Μικροκερατοειδοτόμος Διαδικασία επέμβασης Μικροκερατοειδοτόμος FLAP

Γίνεται χρήση τοπικού αναισθητικού κολλυρίου ενώ ο ασθενής είναι ξαπλωμένος. Τα βλέφαρα παραμένουν ανοικτά με τη βοήθεια ενός βλεφαροδιαστολέα και ο ασθενής προσηλώνει το βλέμμα του σε έναν φωτεινό στόχο.

Μια μικρή πλατφόρμα τοποθετείτε επάνω στον κερατοειδή για να καθορίσει το τμήμα που προσωρινά θα απομακρυνθεί

Προσωρινή απομάκρυνση τμήματος κερατοειδούς (FLAP) Με ένα ειδικό μηχάνημα, τον μικροκερατοειδοτόμο, ένα πολύ μικρό τμήμα από την πρόσθια επιφάνεια του κερατοειδούς, που έχει το ίδιο περίπου σχήμα και πάχος με ένα μαλακό φακό επαφής Προσωρινή απομάκρυνση τμήματος κερατοειδούς (FLAP)

Το τμήμα ανασηκώνεται στο πλάι ενώ παραμένει ενωμένο με τον κερατοειδή στη μία του πλευρά.

Κατά την εφαρμογή του λέιζερ, η οποία διαρκεί μερικά δευτερόλεπτα, ακούγεται ένας ελαφρός ήχος.

Η δέσμη λέιζερ διαμορφώνει ένα πολύ λεπτό στρώμα του κερατοειδούς, ώστε τα αντικείμενα να εστιάζονται επάνω στον αμφιβληστροειδή επιτυγχάνοντας ευκρίνεια της εικόνας.

Όταν ολοκληρωθεί η αναδιαμόρφωση του κερατοειδούς, το μικρό τμήμα που παρέμενε ανασηκωμένο στο πλάι, επαναφέρεται.

Συγκρατείται στην αρχική του θέση χωρίς να χρειαστούν ράμματα.

Πιθανές επιπλοκές Διαθλαστικής χειρουργικής 1. Επιπλοκές Flap Αυλακιά στην κάτω μεμβράνη του Flap και σπάνια στο άνω στρώμα (έως 10%) Μετακίνηση του Flap( έως 2%) 2. Επιπλοκές Laser Λανθασμένη λήψη- εισαγωγή δεδομένων Η/Υ – Λανθασμένη εκτομή 3. Επιπλοκές κατά την ανάρρωση Υποτροπιάζουσα διάβρωση κερατοειδούς Μολυσματική κερατίτιδα (0,03%) Ελλιπής αποκατάσταση επιθηλίου(1%) Κερατίτιδα DLK (Diffuse Lamellar Keratitis) Ξηροφθαλμία (48% για τους έξι πρώτους μήνες) 4. Άλλες επιπλοκές Ενδοφθαλμια πίεση Νευροπάθεια και Γλαύκωμα