OVISNOST O PSIHOAKTIVNIM TVARIMA

POVIJEST DROGA droga Cijela povijest čovjekova postojanja obilježena je nastojanjem da sebi olakša život, pronađe lijek svojim bolestima, ublaži bol ili stvori osjećaj zadovoljstva. Na prvi pogled se stječe dojam da je ova pojava nešto sasvim novo i karakteristično za suvremeno doba. Povijest govori drugačije.

Povijest droga Puno prije naše ere, u Indiji se za religiozne ceremonije koristila konoplja, odnosno njena smola. Smatrana je “izvorom sreće”, darom boga Višnua. Kokain je u Peruu i Boliviji bio poznat od najstarijih vremena

Povijest droga Prema predanju Inka, “Sinovi Sunca” su im zajedno sa ključevima svoga kraljevstva predali i list “coca”. Mak, iz čije se čahure cijedi opijum, uzgajali su još stari Egipćani i od njega pravili različite ljekovite i sedativne napitke.

Povijest droga Stari Grci su također poznavali svojstva ekstrakta čahure maka, kojeg je bilo u izobilju na Sredozemlju. Naziv opijum i potječe od grčke riječi OPOS, što znači sok. Homer u svojoj “Odiseji” govori o sredstvu koje “uklanja gnjev i tugu iz srca i donosi zaborav svih jada”. Grčki bog sna Morfej, predstavljen je s cvjetovima maka u ruci.

Povijest droga Hipokrat, Aristotel i Herodot govore o opijumu u svojim djelima. Ni starim Rimljanima nije bilo nepoznato ovo sredstvo. U vrijeme svetkovina božice Cerere uzimali su makov sok, a i sama se božica prikazuje sa makovim glavicama u ruci.

Povijest droga Opojne su droge prisutne stoljećima u ljudskoj povijesti. Dugo su vremena bile ograničene samo na neka područja i zemlje. Vrlo strogi zakoni tradicije, što je doprinijelo ublažavanju negativnih posljedica. Istovremeno sa razvojem trgovine započeo je i proces prenošenja droga s jednog kraja svijeta na drugi, iz jedne kulture u drugu.

Povijest droga Takva je razmjena dovela do poraznih rezultata, upravo zbog nedostatka kulturne tradicije koja je donekle mogla kontrolirati potrošnju (npr. zlouporaba opijuma u Kini ili alkohola u Africi). Krajem 19. stoljeća u Azijskim zemljama, a osobito u Kini, zlouporaba opijuma imala je karakter masovne pojave. Procjenjuje se da je od tadašnjih 360.000 000 stanovnika, njih oko 40.000 000 pušilo opijum. Većina njih bila je potpuno nesposobna za rad, što je izazvalo mnoštvo socijalnih problema.

Povijest droga Koliko je lako bilo nabaviti ova sredstva govori i primjer iz 1897. godine, kada je putem kataloške prodaje bilo moguće naručiti set koji je sadržavao špricu, dvije igle i dvije ampule morfija, sve po cijeni od 1,50$. U vrijeme II svjetskog rata i u razdoblju iza njega zloupraba droga se nastavlja širiti, da bi 60 - tih godina doživjela pravu eksploziju.

Povijest droga U većini zemalja u kojima je zlouporaba droga bila nepoznata ili zanemariva, dugo se vjerovalo da će tako i ostati. Na žalost, ubrzo se pokazalo da je to zabluda. Najbolji takav primjer je Njemačka, koja 1971.g. glasuje protiv Konvencije o psihotropnim supstancijama, smatrajući da kod njih nikada neće doći do širenja ove pojave, jer se ona “protivi mentalitetu njemačkog naroda”.

Povijest droga Samo deset godina kasnije, ova zemlja ima 79.000 ovisnika samo o heroinu (Keupp, 1981.). Tako Njemačka postaje vodeća europska zemlja ne samo po broju ovisnika, nego i kao centar distribucije za druge europske zemlje, u kojima se vrtoglavom brzinom povećava broj ovisnika. Tako 1985. godine Francuska ima 75.000 ovisnika o heroinu, Nizozemska 15 - 20.000, Španjolska 80 - 120.000, Švicarska 10.000, Italija preko 60.000.

Ovisnost o opijatima Produkti prirodnog opijuma - opijati (morfij, kodein, tebain) Polusintetski opioidi (heroin, oxycodone, hydromorphone, oxymorphone, buprenorfin i dr.) Čisto sintetski opioidi su: metadon, fentanyl, petidine.

Ovisnost o opijatima Tramadol nema strukturu opioida, ali djeluje na opioidne receptore Endogeni opioidi (endorfini, enkefalini, dinorfini, endomorfini) se prirodno nalazi u ljudskom organizmu.

Opijum, morfij, heroin Opijum - oduvijek 1803. godine otkriven je aktivni sastojak opijuma – morfij 1895. godine otkriven je heroin. Zbog svog djelovanja, ali i pretpostavljene velike koristi i male štetnosti nazvan je prema starogrčkoj riječi „Heros“.

Heroin Više od 1% populacije u zapadnoj civilizaciji je barem jedanput u životu uzelo heroin Ovisnost o opijatima razvija se na sve prirodne i sintetske agoniste opijatskih receptora Ovisnici o heroinu imaju visoku stopu smrtnosti (oko 5% godišnje)

Hepatitis C, HIV Hepatitis C ima više od dvije trećine opijatskih ovisnika Prokuženost virusom HIV-a različito varira U Hrvatskoj je manji od 1% ovisničke populacije, dok u nekim ovisničkim populacijama ova stopa prelazi 70%

Medeni mjesec Ovisnici heroin u početku uzimaju ušmrkavanjem i povremeno, najčešće vikendom. Na početku je prisutan strah i oprez, ponekad i neugoda (mučnina). Sami ovisnici prvih nekoliko tjedana uzimanja heroina označavaju kao "medeni mjesec".

Nastavak… Efekt heroina je veoma ugodan i mlade osobe će ga zbog toga sve češće uzimati. Neki će heroin uzimati -i dalje na ovoj razini (povremeno uzimanje), -neki će prekinuti s uzimanjem heroina, -neki će nastaviti uzimati ušmrkavanjem, -a neki će početi s intravenoznim uzimanjem.

Žudnja Tolerancija raste i za isti efekt potrebno je uzimati sve više heroina Kad se ovisnost razvije žudnja za heroinom je toliko izražena da se i u stručnoj literaturi označava kao „nesavladiva“ Ukoliko ovisnik prestane s uzimanjem heroina ili smanji količinu koju je dotada uzimao razvit će se opijatski apstinencijski sindrom koji ima jasno izražene, i somatsku, i psihičku komponentu.

Intoksikacija opijatima Euforija Usporenost Smirenje Nezainteresiranost Suženje zjenica Smetnje govora i pažnje

Intoksikacija opijatima Crvenilo lica Svrbež Smanjena frekvencija i dubina disanja Hipotenzija Bradikardija Sniženje tjelesne temperature

Overdose, Flash Ukoliko osoba uzme veću količinu opijata dolazi do kompromitacije disanja što nerijetko završi i smrću (overdose) Brza injekcija morfija ili heroina dovodi do teško opisivog osjećaja jasnoće u glavi koji se naziva: "kick", "flash" ili "rush". Kod heroina već 7 - 10 injekcija može dovesti do psihičke i fizičke ovisnosti

Opijatski apstinencijski sindrom Proširene zjenice disforično raspoloženje bolovi u mišićima, kostima i zglobovima, suzenje očiju i rinoreja, mučnina, povraćanje i proljevi

Morfinist odrasla osoba formirana ličnost socijalno integrirana ličnost često ukorijenjena u vlastitu obitelj

Morfinist u svijet droge ulazi bez utjecaja grupe kao ovisnik ostaje sam u pravilu nije "zarazan„ svoju ovisnost nastoji zadržati tajnom

Morfinist u odnosu prema drogama - discipliniran, koristi sterilne injekcije uzima jednu vrstu droge i određenu dozu ima posao i ovisnost financira iz zarade

Morfinist nema značajnijih prethodnih delinkventnih iskustava zbog ovisnosti razvija kasniju delinkventnu karijeru prekršaji vezani za profesionalnu dostupnost droge ili za manipuliranje receptima diskutabilno je njegovo uključivanje u metadonske programe ili u legalizirano ordiniranje morfija

Fixer (Junkie) uključuje se u svijet droge u peri-pubertetskom periodu naglašena sklonosti rizičnom ponašanju eksperimentiranje uključivanje u grupe vršnjaka

Fixer (Junkie) interes za drogu nije uvjetovan individualnim problemima više - prihvaćanjem normi grupe vršnjaka i ovisničke subkulture uči o drogama od drugih i zatim naučeno prenosi dalje drugima

Fixer (Junkie) on je "zaveden", a i sam "zavodi" druge odnos prema drogama nekontroliran, nekritičan, riskantan, znatiželjan eksperimentira i razmeće se (hvali se); politoksikoman

Fixer (Junkie) politropno delinkventan delinkvencija nije vezana samo za nabavku droge već i za cjelokupnu organizaciju života povezan s drugim kriminalnim miljeima i organiziranim ilegalnim tržištem motivacija za liječenje vrlo slaba.

Marihuana Izraz marihuana se koristi uglavnom sa osušene cvjetove, lišće i dijelove stabljike indijske konoplje. Tetrahydrocannabinol (THC) je glavna aktivna tvar u indijskoj konoplji iako ih ima više od 80. Razina THC-a u marihuani varira od 3%-22%.

Marihuana Nepovoljna je tendencija da godinama raste razina THC-a u pripravcima koji se koriste. Često se uzima pomiješana s nikotinom. Rjeđe se uzima zajedno s težim drogama (prvenstveno heroinom).

Marihuana Iako veliki broj osoba uzima kanabinoide (jedna trećina ukupne populacije uzme kanabinoide barem jedanput u životu) mali broj kanabinoide uzima na razini zlouporabe, a još manji kanabinoide uzima na razini ovisnosti.

Psihoze? Ukoliko se uzima u velikim količinama može doći do halucinacija. Zbog toga neke klasifikacije kanabinoide svrstavaju u halucinogene. Nedopil (2000) navodi da kronična konzumacija hašiša može izazvati paranoidne psihoze koje se teško mogu razlikovati od shizofrenih psihoza. One mogu trajati 4 - 6 mjeseci i povući se s rezidualnom simptomatikom.

Posljedice Fizičke apstinencijske smetnje su blage dok psihičko vezivanje za drogu može biti vrlo intenzivno. Kronična uporaba dovodi do "amotivacijskog sindroma". Nasilno ponašanje kao izravna posljedica uzimanja kanabisa čini se da je rijetko.

Prva ljubav Vrlo je važna uloga marihuane kao prve droge Velika većina ovisnika o heroinu prvo počinje uzimati marihuanu. Gotovo je pravilo da ovisnici o heroinu dvije godine nakon prvog uzimanja marihuane počinju s uzimanjem heroina.

Ovisnost o anksioliticima, sedativima i hipnoticima Raširenost njihova uzimanja je gotovo nevjerojatna i još uvijek raste Više od 15% cjelokupne populacije koristi ove lijekove tijekom jedne godine Više od 90% osoba koje su hospitalizirane u USA dobivati će ove lijekove (DSM-IV)

Ovisnost o anksioliticima, sedativima i hipnoticima Klinička slika intoksikacije anksioliticima slična je onoj kod intoksikacije alkoholom (smetnje hoda, govora i koordinacije, poremećena pažnja i pamćenje, nistagmus, kvantitativni poremećaj svijesti). I klinička slika apstinencijskog sindroma uzrokovanog prestankom uzimanja anksiolitika, sedativa i hipnotika slična je onoj kod apstinencijskog sindroma uzrokovanog prestankom uzimanja alkohola (tremor ruku, nesanica, mučnina ili povraćanje, anksioznost, epileptični napadaji, psihomotorno agitacija, prolazne halucinacije ili iluzije). Ovisnici o bezodijazepinima mogu podnijeti doze koje su 20-30 puta veće od terapijskih

Kokain Kokain se dobiva iz biljke koke koju domoroci u Srednjoj i Južnoj Americi žvaču. Kao droga najčešće se upotrebljavaju kokain hidroklorid i kokain alkaloid (crack). Kokain se najčešće uzima ušmrkavanjem, ali se može uzimati i intravenozno, ponekad zajedno s heroinom (speedball), kao i pušenjem.

Kokain kokain je na drugom mjestu (iza heroina) po težini ovisnosti i oštećenjima koja izaziva. Početkom 70-tih javlja se prva kokainska epidemija koja je pogađala bogatiji sloj u USA. Zbog kratkog poluživota kokain je potrebno često uzimati da bi se održavalo povišeno raspoloženje koje on izaziva

Kokain - intoksikacija Tahikardija ili bradikardija povišen ili snižen krvni tlak bol u prsima, aritmije (zastoj srca nije rijedak) preznojavanje proširene zjenice mučnina ili povraćanje

Kokain - intoksikacija psihomotorna agitacija mišićna slabost konfuzija napadi grčeva diskinezije, distonije i dr. Kod većih količina mogu se javiti paranoidne deluzije, slušne i taktilne halucinacije, nasilničko ponašanje, autodestruktivne ideje i sl.

Kokain- apstinencijski sindrom disforično raspoloženje umor neugodni snovi insomija ili hipersomnija povećan apetit psihomotorna agitacija i sl.

Crack Crack se najčešće konzumira pušenjem i djeluje već nakon nekoliko sekundi. Njegova ubrzana farmakokinetika glavni je razlog za enormno ovisničko "vezanje". Njegova dezintegrirajuća djelovanja izraženija su od heroinskih, a njegovi konzumenti najčešće pripadaju socijalno-rubnim skupinama teških ovisnika

Kokain Kod kokaina je tipičan epizodični model zlouporabe s naizmjeničnom učestalom konzumacijom većih doza nakon kojih njegovo djelovanje popušta (Cocain-binge) i tada slijedi faza (dugotrajnije) apstinencije. Kod kokainske ovisnosti tjelesni simptomi apstinencije javljaju se vrlo rijetko

Kokain Spektar djelovanja droge sa svojom funkcijom "ego-pojačivača" je osobito atraktivan za osobe s narcističnom i dissocijalnom strukturom ličnosti. Ona pospješuje doživljaj i ponašanje u pravcu neustrašivog i "bezobzirno-muškog" ego-ideala.

.

HCV u EU, prema E.M.C.D.D.A, Drugnet Europe, January-March, 2005. Oko 90% novo otkrivenih HCV+ u EU su intravenozni ovisnici o drogama Najmanje milijun ljudi u Zap.Europi živi s velikim rizikom da će radi HCV infekcije razviti cirozu jetre i/ili karcinom

Procjena troškova u EU Eksperti EMCDDA su izračunali da će u perspektivi HCV infekcija biti sve značajniji problem EU a troškovi liječenja će porasti na 0,23% ukupnog zdravstvenog budžeta Europske unije. Nema vakcine, kako poboljšati prevenciju?

Tretman ovisnosti trebalo bi započeti prije no što se ovisnik zarazi Tada su šanse da se provođenjem preventivnih (edukativnih) mjera značajno smanji rizik: Da ovisnik uopće započne “fiksati” drogu da dođe u situaciju koristiti tuđi pribor ili da drugoj osobi daje svoj pribor

Kasno poduzeto liječenje: klinička slika ovisnosti postaje teža, svi sekundarni prateći problemi su izraženiji Ovisnik shvaća da propada, da nema šanse pa mu postaje svejedno što će se dogoditi, postaje neoprezan, neodgovoran, kako prema sebi tako i drugima, što povećava rizik širenja HCV infekcije)

KOMORBIDITET OVISNOSTI I DRUGIH PSIHIČKIH POREMEĆAJA

KOMORBIDITET Više pravilo nego izuzetak Komplicirana klasifikacija Otežano dijagnosticiranje

Komorbiditet Jako oštećeno funkcioniranje Slabiji efekt terapijskih intervencija

Komorbiditet povećava stopu: suicida socijalne problematike (beskućnici) nasilja viktimizacije kriminaliteta obiteljskih problema hospitalizacija

Regier et al. JAMA 1990. Ovisni o alkoholu Ovisni o drugim psihoak. tvarima Opća populacija 7,9 3,5 Poremećaji raspoloženja 14,9 11,3 Bipolarni poremećaj 27,6 21,8 Veliki depresivni por. 11,6 10,7 Distimija 16,1 10,8 Anksiozni por. 12,2 6,9 Panični poremećaj 21,7 13,3 Shizofrenija 24,0 12,9 Disocijalni por. 51,5 30,8 Regier et al. JAMA 1990.

NAJČEŠĆE OVISNOST I 1. Dissocijalni poremećaj ličnosti 2. Granični poremećaj ličnosti 3. Ovisni poremećaj ličnosti Komorbiditet ovisnosti i poremećaja ličnosti - veći od 70%

Shizofrenija 50% osoba s dijagnozom sch uzima neku psihoaktivnu tvar Terapijske intervencije u tretmanu ovisnosti i sch često nisu kompatibilne Ako osoba uzima psihoaktivne tvari sch se javlja ranije, ima težu kliničku sliku, prognoza je lošija

TERAPIJA OVISNOSTI

TERAPIJA Ovisnost je kompleksna, ali „izlječiva” bolest Nijedan tretman ne odgovara svima Najvažnije – ostati dovoljno dugo u tretmanu Lijekovi su važan element Detoksikacija – samo početak tretmana

Cilj psihofarmakoterapije ovisnosti Povećanje preživljavanja Povećanje ostanka u tretmanu Smanjenje uzimanja ilegalnih droga Smanjenje širenja hepatitisa i HIV Smanjenje kršenja zakona Povećanje zaposlenosti ovisnika

TERAPIJA OVISNIKA Efekti 1000 dolara godišnje po osobi – trošak ovisnosti 100 dolara po osobi ako se poduzme potrebne preventivne mjere

Detoksikacija Često je prvi postupak u liječenju ovisnika. Postupak kod blage i umjerene intoksikacije je prilično jednostavan i može se izvoditi u sklopu izvanbolničkog tretmana. postupak kod teške ili komplicirane intoksikacije mora voditi najiskusniji stručnjak i u ovakvim slučajevima obavezno je bolničko liječenje.

Bolničko liječenje -izvanbolničko liječenje ovisnika dominantan oblik liječenja, -značajan broj ovisnika nije u stanju niti započeti apstinenciju bez bolničkog liječenja -prekida s uzimanjem droge -prekida s neadekvatnim ponašanjem -uspostavlja apstinenciju -počinje usvajati drugačije modele ponašanja

OPIJATI Metadon Buprenorfin Naltrexon

Metadon - uvođenje Start low and go slow Maksimalna doza prvi dan 40 mg Iskaz pacijenta o prethodnoj dozi metadona – nije odlučujući 42% smrti od metadona – u prvom tjednu uzimanja

Metadon Prevencija apstinencijskog sindroma Eliminacija „gladi za drogom” Eliminacija žudnje Blokada euforije Optimalna doza 60-100 mg

Kontraindikacije za Metadon Nisu ispunjeni DSM 5 kriteriji za OUD OUD kraće od jedne godine Kardijalni problemi Značajno uzimanje alkohola ili sedativa

BUPRENORFIN polusintetski opijat agonist (djelomičan) mi (μ) opijatnih receptora i antagonist kappa (κ) receptora jak afinitet za mi opijatne receptore

BUPRENORFIN na receptor se veže čvršće od većine drugih opijatnih agonista i antagonista sporo se spaja i razdvaja od receptora dugotrajno djelovanje, manja opasnost od fizičke ovisnosti i blaži fiziološki simptomi ustezanja nego kod čistih agonista

Buprenorfin + Nalokson buprenorfin - djelomičan opijatni agonist - je osnovna djelatna tvar nalokson - opijatni antagonist - uključen je u formulaciju kako bi ovisnike odvratio od namjerne nepropisne primjene i zlouporabe

USPOREDBA S METADONOM BUPRENORFIN METADON Parcijalni agonist mi receptora, nizak stupanj euforije Agonist mi receptora, nizak stupanj euforije, značajna intoksikacija Mali rizik razvoja ovisnosti i tolerancije Značajan razvoj ovisnosti, zbog tolerancije potrebno povećanje doze Kod prekida th blagi simptomi ustezanja Značajni, odgođeni simptomi ustezanja, osobito kod visokih doza Minimalan rizik od predoziranja (resp.depresije) Visoki rizik od fatalnog predoziranja Sublingvalna primjena Peroralna primjena Moguća primjena dvostruke doze svaki drugi dan Zbog rizika od predoziranja, svakodnevna primjena

FORENZIČKA PSIHIJATRIJA OVISNOST I FORENZIČKA PSIHIJATRIJA

PSIHIČKI POREMEĆAJI I KRŠENJE ZAKONSKIH PROPISA McArthur (2011) – osobe koje uzimaju alkohol i drogu tri puta su češće počinitelji kaznenog djela Miller (2010) - dijagnozu zlouporabe droga ima 34% ubojica, 29% silovatelja i 40% ubojica –silovatelja. Inciardi (1997) - više od 50% ubijenih je u trenutku smrti bilo pod utjecajem alkohola, droga ili oboga.

KAŽNJIVE BOLESTI Venerične bolesti Lepra Ovisnost

IPAK 1962. godine - Vrhovni sud SAD-a ovisnost je bolest Robinson v California.

SLOBODNA VOLJA Dvije teorije: -Ovisnost je moralna slabost (ili čak izopačenost) koja se rješava represijom. -Ovisnost je bolest mozga, ovisnici ne mogu kontrolirati svoje ponašanje, te stoga nisu odgovorni za vlastito ponašanje koje ima za cilj uzimanje ili nabavljanje droge.

SLOBODNA VOLJA Moralisti: -droga je izbor -samo reci ne -rješenje za ovisnike - zatvor

SLOBODNA VOLJA Morse (1986,1996) navodi da je ovisnik potpuno odgovoran za počinjenje kaznenog djela čak i ako je njegovo ponašanje posljedica ovisnosti.

SLOBODNA VOLJA Redukcionisti: -ovisnost je bolest mozga -ovisnik ne može odgovarati za svoje postupke -nehumano je kažnjavati bolesne ljude

SLOBODNA VOLJA Na prvi pogled ovakav stav štiti ovisnika. Stvarno, mnogo više šteti od moralističkog stava.

SLOBODNA VOLJA Prisilna komponenta je jača kod: -jače izražene ovisnosti -dugotrajnije ovisnosti -ovisnosti o više droga -više oštećenog funkcioniranja -komorbiditeta -ovisnosti o težim drogama -mlađe osobe

SLOBODNA VOLJA Aktualna psihijatrijski stav –na početku ovisnosti slobodna volja, kasnije dominira prisila za uzimanjem Ipak Slobodna volja nije konstanta, njezina snaga se mijenja kako na početku, tako i tijekom bolesti