Vladimira Lesnikar dr. med. Cijepljenje putnika i migranata Vladimira Lesnikar dr. med.

CILJ PREVENTIVNIH MJERA Zaštita zdravlja putnika Spriječavanje širenja određenih zaraznih bolesti izvan područja njihovog endemijskog javljanja

MEĐUNARODNI SANITARNI PRAVILNIK IHR - WHO 2005 Sve zarazne bolesti prema objektivnoj epidemiološkoj procjeni mogu predstavljati međunarodni rizik Mjere prevencije, zaštite i kontrole i odgovor javnozdravstvenih službi na internacionalno širenje bolesti Služba dostupna 24 sata svakog dana Maksimalno povečane mogućnosti rane identifikacije svakog događaja koji može imati teške međunarodne posljedice i promptna dojava WHO Zemlje članice - dobro organiziran nadzor i infrastruktura, financijska sredstva Iako međunarodna putovanja i međunarodni promet roba donose mnogo koristi, prvenstveno za ekonomski razvitak, oni mogu postati i javnozdravstveni rizik, koji se tako širi preko zračnih i pomorskih luka, raznim prevoznim sredstvima i preko osoba, osobne prtljage , brodskog tereta, kontejnera, poštanskim pošiljkama i dr. IRH (2005) predviđa odgovornost javnozdravstvenih službi u donošenju preporuka koje nisu nužno smetnja u međunarodnom prometu putnika i roba. Zemlje koje prihvate ovaj pravilnik moraju osigurati pojačanu javnozdravstvenu službu na odabranim aerodromima, lukama i kopnenim prijelazima kako u uobičajenim prilikama, tako i u slučaju hitnih javnozdravstvenih intervencija od međunarodnog značaja. Ove mjere moraju biti inplementirane u skladu s drugim međunarodnim zakonskim odredbama poštujući dignitet,ljudska prava i temeljne slobode svake osobe. Njihov osnovni cilj mora biti univerzalna aplikacija i zaštita svih ljudi svijeta od međunarodnog širenja bolesti. Prijava je obvezna za sve događaje koji mogu predstavljati javnozdravstvenu opasnost internacionalnog značaja. “Disease” znači bolest ili zdravstveno stanje bez obzira na vrstu i uzrok koje predstavlja ili koje bi moglo nanjeti znatnu štetu ljudima. “Event” je definiran kao manifestacija bolesti ili pojava koja stvara mogućnost nastanka bolesti. “Public health risk” se odnosi na vjerojatnost nekog eventa

RIZIK OBOLJEVANJA ZA PUTNIKE U MEĐUNARODNOM PROMETU područje u koje putuje razlog putovanja dužina boravka sanitarno-higijenski uvjeti i standard života u zemlji posjeta posjet ruralnim područjima kontakt sa lokalnim stanovništvom nizak obuhvat procijepljenosti u zemljama u razvoju imuni status putnika rizično ponašanje putnika starosna dob putnika postojanje kroničnih bolesti dostupnost i kvaliteta zdravstvene službe

OBVEZNA PROFILAKSA CIJEPLJENJE - ŽUTA GROZNICA ANTIMALARIČNA KEMOPROFILAKSA

MEĐUNARODNI CERTIFIKAT O PROVEDENOM CIJEPLJENJU I PROFILAKSI

PREPORUČENO CIJEPLJENJE DIPHTHERIA TETANUS PERTUSSIS POLIOMYELITIS MORBILLI, PAROTITIS, RUBEOLA HEPATITIS B BCG VARICELLA HIb INFLUENZA PNEUMOCOCCUS CHOLERA HEPATITIS A TYPHUS ABDOMINALIS MENINGOCOCCUS RABIES KRPELJNI MENINGOENCEFALITIS JAPANSKI ENCEFALITIS

OBVEZNA CIJEPLJENJA PREMA NACIONALNIM PROGRAMIMA Polio Endemska područja : Afganistan, Demokratska republika Kongo, Nigerija, Pakistan, Sirija (izvor WHO,veljača 2018) Duži boravak (> 4 tjedna) dodatna doza cjepiva 4 tjedna- 12 mjeseci prije puta Unatoć svim naporima polio nije eradiciran i postoji mogućnost širenja. U proteklih 10 godina barem 40 polio free zemalja prijavilo je prijavile su importirane slučajeve.2014. godine osim endemskih zemalja registrirana su oboljenja ili cirkulacija divljeg soja virusa u Kamerunu, Etiopiji.Ekvatorijalna Gvineja, Irak,Izrael, Somalija, Sirija.

SHEMA CIJEPLJENJA (IPV) Unatoć svim naporima polio nije eradiciran i postoji mogućnost širenja. U proteklih 10 godina barem 40 polio free zemalja prijavilo je prijavile su importirane slučajeve.2014. godine osim endemskih zemalja registrirana su oboljenja ili cirkulacija divljeg soja virusa u Kamerunu, Etiopiji.Ekvatorijalna Gvineja, Irak,Izrael, Somalija, Sirija. Izbjeglice i migranti-certifikat o cijepljenju u vremenu 4 tjedna do 12 mjeseci prije napuštanja endemskog područja Uredno procijepljene sobe koje su boravile u endemskom području >4 tjedana a posljednju su dozu primili >12 mjeseci – 1 doza

OBVEZNA CIJEPLJENJA PREMA NACIONALNIM PROGRAMIMA MPR - MORBILLI Postekspozicijska profilaksa: Cjepivo protiv morbila može pružiti zaštitu ako se primjeni unutar 72 sata od izloženosti IG može prevenirati i modificirati bolest, te pružiti kratkotrajnu zaštitu ako se peimjeni unutar 6 dana od izloženosti u dozi od 0,5 ml/kg tjelesne težine(maksimalna doza 15 ml za i.m. Primjenu a preporučena doza za i.v. Primjenu je 400 mg/kg. Primjena IG preporuča se prvenstveno kod djece mlađe od 1 godine koji su bili u obiteljskom kontaktu, zbo većeg rizika komplaikacija. Djeci koja su primila IG treba dati cjepivo nakon 5 mjeseci kada se gubi pasivna zaštita ako su navršila 12 mjeseci. Revakcinacija nije potrebna ako je IG dat uz cjepivo koje sadržiI Edmonston soj

OBVEZNA CIJEPLJENJA PREMA NACIONALNIM PROGRAMIMA MPR – PAROTITIS(studija provedena 2005.-2016.) Učinkovitost nakon 2 doze u prevenciji parotitisa je 88% (31-95 %) pada tijekom vremena Od 2006. godine prevladava genotip G dok cjepivo sadrži soj A Jeryl-Lynn Uspoređujući podatke 4-6 tjedana i 10 godina nakon cijepljenja svi ispitanici su imali protutijela protiv genotipa G ali je srednja geometrijska vrijednost bila niža u odnosu na cjepni soj Tijekom epidemije i dužeg bliskog kontakta s oboljelim potrebna je 3 doza ! M.Marin: Recommendation of the Advisory Committee on immunization practices for the use of a third dose of mumps virus-containing vaccine in persons at incrised risk sot mumps during on outbreak ;MMWR 2018:87

ŽUTA GROZNICA Žuta groznica je zoonoza koju prenose komarci. Iako u većini slučajeva se javlja kao blaži oblik sa simptomima sličnim influenci u oko 15% inficiranih osoba bolest napreduje i javljaju se simptomi hemoragija, krvarenja iz gastrointestinalnog trakta, žutice zatajenje bubrega i jetre, te visoke stope smrtnosti (20-30 % , q u pojedinim epidemijama i do 40%)nije dostatna zaštita od uboda komarca. To je jedino obvezno cijepivo ne samo pri ulazu u endemsko područje već mnoge zemlje u kojima postoje uvjeti za širenje ove infekcije se štite i spriječavaju unos na svoje područje time što zahtjevaju cijepljenj osoba koje dolaze iz endemičnih područja.

INDIKACIJE ZA CIJEPLJENJE Obvezno cijepljenje putnika u endemična područja. Neke od zemalja pri ulazu zahtjevaju međunarodni certifikat o cijepljenju koji počinje vrijediti 10 dana nakon cijepljenja u 17 afričkih zemalja provodi se rutinsko cijepljenje, jer se smatra efikasnijim i manje skupim od protuepidemijskog cijepljenja

90%

10 %

CJEPIVO PROTIV ŽUTE GROZNICE (Stamaril) Atenuirano živo cjepivo pripremljeno na pilećim embrijima U proizvodnji se koriste dva subsoja (17D-204 i 17DD) , oba proizašla iz 17D soja

PRIMJENA CJEPIVA JE KONTRAINDICIRANA kod djece mlađe od 6 (4, 9) mj kod imunokompromitiranih osoba (primarne imunodeficijencije, bolesti, imunosupresija) HIV pacijnti sa simptomima bolesti CD4+-T-limfociti < 200/mm2 Osobe nakon transplantacije Obljeli od malignih bolesti Osobe oboljele od myastheniae gravis kod osoba preosjetljivih na bilo koju komponentu cjepiva uključujući bjelančevine jaja ( i.d. metodom skarifikacije ili desenzibilizacija). U slučaju nepouzdanih podataka kožni test.

OPREZ PRIMJENI CJEPIVA kod djece u dobi od 6-8 mjeseci. Samo iznimno cijepljenje djece mlađe od 1 god Kod osoba s asimptomatskom HIV infekcijom CD4+-T-limfociti 200 - 499/mm2 Kontraindicirano ili samo iznimno cijepljenje trudnica Kod dojilja

SHEMA CIJEPLJENJA Shema imunizacije predviđa 1 dozu za osobe starije od 9 mj Stopa serokonverzije: 95% Jedna doza pruža dugotrajnu zaštitu - nakon10 godina serokonverzija 92 % - nakon 20 godina serokonverzija 80% - doživotno ? WHO u veljači 2015.god. ukida obveznu booster dozu uz izuzetke

BOOSTER DOZE Žene koje su prvu dozu primile tijekom trudnoće Ovisno kada su cijepljene - I trimestar serokonverzija 98% - III trimestar serokonverzija 39% Osobe kod kojih je transplantirana koštana srž nakon prve doze cjepiva HIV inficirane osobe Putnici cijepljeni prije više od 10 godina a putuju u područje visokog rizika ovisno o sezoni, lokaciji,dužini boravka i sktivnostima (Brazil) Laboratorijski djelatnici

REVAKCIJACIJA

NUSPOJAVE Cjepivo protiv YF pokazalo se vrlo efikasnim i sigurnim kod 2-5 (10-30%) cijepljenih može se javiti glavobolja, bolovi u mišićima ili drugi blagi simptomi 1- 7 dana nakon cijepljenja Alergične reakcije uključujući anafilaksiju su rijetke 1/130 000 – 1/250 000 Gillain-Barre Tijekom 40 godina prijavljeno je 21 postvakcinalnih encephalitisa : 12 u djece < 4 mjeseci, 4 u djece u dobi između 4 i 7 mjeseci 1 slučaj kod dječaka starog 13 godina 1 smrtni ishod kod 3-godišnjeg djeteta 2 sumnje na encefalitis kod odraslih

TEŠKE NUSPOJAVE ZATAJENJE RADA VIŠE ORGANA 1/250 000 TEŠKE NEUROLOŠKE NUSPOJAVE 1/125 000 SMRTNOST > 50 % ( 70 – 80 %) Osobe > 60 god 1,1/100 000 > 70 god 3,2/100 000 Iako u večini slučajeva nema točnih podataka, prema prikupljenim podacima ove teške nuspojave su rijetke nakon booster doze (3% od prijavljenih)

KOLERA

KOLERA Niti jedna zemlja u svijetu ne zahtjeva cijepljenje Rizik infekcije za putnike 0.2 - 44 /100 000 WHO ne preporuča cijepljenje mali rizik niska efikasnost cjepiva nuspojave mogućnost efikasnog liječenja Niti jedna zemlja u svijetu ne zahtjeva cijepljenje

KOME JE CJEPIVO NAMJENJENO ? Put u zemlje koje su prijavile epidemiju ili su u prethodnih 12 mjeseci zabilježile > 100 slučajeva Kratkotrajni visokorizični boravak osoba > 2 god Humanitarni djelatnici Nedostupna sigurna hrana i voda Nedostupna zdravstvena zaštita Kronični bolesnici (dehidracija) Kronično zatajenje bubrega Kongestivna bolest srca Inzulin ovisan diabetes mellitus Upalne bolesti crijeva Osobe s hypochlorhydriom Imunosuprimirane osobe

INAKTIVIRANO PERORALNO CJEPIVO (Ducoral) Chol-Ecol-O Sadrži inaktiviran V. cholere i netoksični cholera toksin B- subunit (BS)

EFIKASNOST INAKT. PERORALNOG CJEPIVA V. Cholerae 01 El Tor 64 % infekcija (85% u prvih 6 mj, 50% u narednih 3 god) 100 % teški oblici bolesti 0139 Bengal Umjerena i kratkotrajna zaštita protiv ETEC ( 60-67 % kroz 3 mj) Cholera 0139 Bengal nakon što se pojavila 1992. godine u Bangladešu nije izazvala veće epidemije već samo pojedinačna oboljenja-

SHEMA PRIMJENE DUCORALA CHOLERA ETEC DJECA 2-6 GOD ODRASLI I DJECA > 6 GOD ODRASLI I DJECA > 2 GOD PRIMARNA IMUNIZACIJA 3doze U razmaku 1-6 tj 2 doze u razmaku od 1-6 tj BOOSTER 1 doza nakon 6 mj nakon 2 god 1 doza svakih 3 mj Otopiti buffer (bafer-stabilizator) u 150 ml vode (ne koristiti druge otopine. Posljednja doza najmanje 1 tjedan prije puta. Zbog sličnosti između toksina kolere i enterotoksične E coli pruža zaštitu i od E. Coli ali kraće vrijeme 3 mj Cjepivo je acidolabilno pa ne jesti 1 sat prije i nakon uzimanja cjepiva da s+e ne aktivira želučana kiselina Nakon otapanja može stajati 2 sata na sobnoj temperaturi-

PRIMJENA DUKORALA Ako prođe više od 6 tjedana između dvije doze primovakcinacije, shema se ponavlja Djeca 2-6 god, u pola doze bufera dodaje se cijela doza cjepiva DUKORAL Ty prašak Ty caps NE U ISTOJ ČAŠI (različiti buffer) 8 h

VAXCHORA 1 doza Odrasli 18-64 gdine Smanjuje rizik teških bolesti u 90% cijeplljenih 10 dana nakon cijepljenja 80 % 3 mjeseca nakon cijepljenja Nema preporuka za booster dozu

TRBUŠNI TIFUS

INCIDENCIJA TRBUŠNOG TIFUSA ENDEMSKA PODRUČJA PODRUČJA NISKE INCIDENCIJE IMPORTIRANI ILI SPORADIČNI SLUČAJEVI

! ! ! NITI JEDNO CJEPIVO PROTIV TRBUŠNOG TIFUSA NE PRUŽA POTPUNU ZAŠTITU I NE MOŽE ZAMIJENITI DRUGE MJERE PREVENCIJE

INDIKACIJE ZA CIJEPLJENJE PROTIV TRBUŠNOG TIFUSA putnici u područja velikog rizika (boravak > 4 tj, kontakt s domicilnim stanovništvom) Putnici s achlorhydiom i hipochlorhydriom

CJEPIVA KOJA SE KORISTE U PREVENCIJI TRBUŠNOG TIFUSA

KONTRAINDIKACIJE ZA PRIMJENU TY – O CJEPIVA Imunokompromitirane osobe Terapija antibioticima – penicillin - cephalosporini - floroquinoloni - trimethoprim – sulfamethazol Antimalarici – mefloquin - cloroquin - proguanil 48h 8h

HEPATITIS A

HEPATITIS A - anti-HAV prevalencija u odnosu na dob i incidenciju VISOKA INCID. SREDNJA INCIDENCIJA HRVATSKA PREVALENCIJA anti-HAV NISKA INCIDENCIJA VRLO NISKA INCIDENCIJA ŽIVOTNA DOB

HEPATITIS A - imunoglobulin PREEKSPOZICIJSKA PROFILAKSA (efikasnost 85-90%) 1 doza 0,02 mL/kg .............< 3 mj 1 doza 0,06 mL/kg .............3-5 mj POSTEKSPOZICIJSKA PROFILAKSA 1 doza 0,02 mL/kg efikasnost 80-90% Fiore A i sur. Prevention of hepatitis A through active or passive immunisation MMWR 2006; 55(RR7):1-23

HEPATITIS A - inaktivirano cjepivo 6-12 mj Virus uzgojen na kulturi humanih fibroblasta 54-62% zaštita 14 dana nakon 1 doze 94-100 % zaštita nakon 1 mj % zaštita nakon dvije doze (zaštita duža od 20 god a možda i više) VELIKA EFIKASNOST 94-100% djece zaštićeno je od kliničke bolesti nakon samo jedne doze

PRIMJENA HAV CJEPIVA U DJEČJOJ DOBI Sigurno i imunogeno kod djece koja nemaju pasivno stečena protutijela od majke Nazočnost pasivno stečenih protutijela umanjuje imuni odgovor (niži titr protuijela) Nije točno određeno vrijeme kada se gube protutijela stečena od majke kod neke djece prisutna i u dobi od 12 mj vjerojatno se kod većine gube oko 15 mj starosti

FAKTORI KOJI UTJEČU NA SLABIJI IMUNI ODGOVOR NAKON HAV CIJEPLJENJA Smanjena koncentracija protutijela: istovremena aplikacija IG Prisustvo pasivno stećenih protutijela od majke Starosna dob Kronične bolesti jetre Smanjena stopa serokonverzije: HIV infekcija transplantacija jetre

TESTIRANJE BILJEGA HEPATITISA A PRIJE CIJEPLJENJA SAMO U SLUČAJEVIMA kod starijih osoba kod osoba rođenih i odraslih u područjima visoke endemičnosti hepatitisa A kod osoba koje u anamnezi spominju peboljelu žuticu

HEPATITIS B

VISOKO RIZIČNE SKUPINE Novorođenčad HBsAg-pozitivnih majki Intravenozni ovisnici Heteroseksualne osobe s većim brojem partnera Muški homoseksualci Članovi obitelji i ostali bliski kontakti HBsAg pozitivne osobe Pacijenti na hemodijalizi Pacijenti s kroničnim bolestima jetre Patienti koji često primaju transfuzije krvi i krvnih derivata (hemofilija, leukemije) ili se pripremaju za transplantaciju organa i tkiva Osobe koje se izlažu tatoo, piercing, akupunkturi Osobe koje su profesionalno izložene krvlju i drugim tjelesnim tekućinama koje mogu sadržavati HBV (djelatnici u zdravstvu, djelatnici i štićenici ustanova za mentalno retardirane, djelatnici u zatvorima, policiji i dr) Putnici u visokoendemična područja (boravak duži od 6 mjeseci, bliski kontakt s domicilnim stanovništvom)

REKOMBINANTNO DNA CJEPIVO

SHEMA CIJEPLJENJA 3 2 1 0 dan 1-3 mj 6-12 mj DUGOTRAJNA ZAŠTITA

UBRZANA SHEMA CIJEPLJENJA 0,1, 2, 12 mj 0, 14, 28 dan, 12 mj BOOSTER 12 MJ 0 DAN 7.DAN 21.DAN Razina zaštite 56.dan = 65 % mjesec dana kasnije = 76 % 1 mjesec nakon booster = 99 %

KOMBINIRANO CJEPIVO HAV + HBV Sadrži 720 EL.U. hepatitis A antigena i 20 μg. HBsAg Dječja doza sadrži pola odrasle doze Shema cijepljenja: 0,1,6 mjesec Imunogenost slična onoj kod zasebnog davanja svakog cjepiva

MENINGOKOKNI MENINGITIS

MENINGOKOKNI MENINGITIS Niti jedna zemlja ne uvjetuje cijepljenje protiv meningokokne bolesti s izuzetkom Saudijske Arabije za hodočasnike u Meku u vrijeme hađiluka Cijepljenje se preporuča za osobe koje putuju u područja epidemije meningokokne bolesti serogrupe koju je moguće prevenirati cjepivom (moguć dugotrajniji kontakt s domicilnim stanovništvom)

SEROGRUPE MENINGOKOKA

RABIES

RABIES

ANTIRABIČNA CJEPIVA Cjepiva dobivena na moždanom tkivu životinja npr. ovce (Semple vaccine) ili miševa mogu izazvati teške neurološke komplikacije, ali se zbog niske cjene koštanja još koriste u siromašnim zemljama Moderna cjepiva su visoko purificirana pripremljena na kulturi tkiva ili pilećim embrijima human diploid cell vaccine (HDCV) purified vero cell vaccine (PVRV) purified chicken embryo cell vaccine (PCEC) purified duck embryo vaccine (PDEV)

PREEKSPOZICIJSKA PROFILAKSA RABIESA

POSTEKSPOZICIJSKA PROFILAKSA RABIESA Antitijela > 0,5 IU/ml

JAPANSKI ENCEFALITIS

RIZIČNE SKUPINE Lokalno stanovništvo Vojnici stacionirani u endemskim zonama Rizik za putnike koji borave kratko vrijeme (< 30 dana) u urbanim područjima vrlo je mali Rizik veći pri dugotrajnijem boravku u ruralnim područjima i u područjima vrlo visoke incidencije bolesti, te u vrijeme epidemije, i uz aktivnosti na otvorenom tijekom noći (kampiranje)

CJEPIVO PROTIV JAPANSKOG ENCEFALITISA Inaktivirano cjepivo proizvedeno na stanicama mozga miša Nakayama-INH soj (Biken Osaka - Aventis Pasteur) JE-VAX Više proizvođača JE cjepiva u Aziji koja nisu licencirana izvan tog područja U Kini se proizvode još dva tipa cjepiva inaktivirano cjepivo proizvedeno na kulturi stanica atenuirano cjepivo proizvedeno na kulturi stanica

SHEMA CIJEPLJENJA PROTIV JAPANSKOG ENCEFALITISA Inaktivirano cjepivo proizvedeno na Vero stanicama i adsorbirano na al. hidroksid Ixiaro . POSLJEDNJA DOZA BAREM 10 DANA PRIJE PUTA

KRPELJNI MENINGOENCEFALITIS

ENDEMSKO PODRUČJE KRPELJNOG MENINGOENCEFALITISA ZAPADNI TIP ISTOČNI I ZAPADNI TIP ISTOČNI TIP

PREEKSPOZICIJSKA IMUNIZACIJA INAKTIVIRANO CJEPIVO PROIZVEDENO NA PILEĆIM FIBROBLASTIMA

Proteinski stabilizator SHEMA CIJEPLJENJA FSME - IMMUN Encepur OSNOVNS SHEMA 0, 1-3 mj, 6-15 mj 0, 1-3 mj, 9-12 mj BOOSTER I nakon 3 god nakon 5 god UBRZANA SHEMA 0, 14 dan, 6-15 mj 0, 7, 21 dan 12- 18 mj DJECA FSME-IMUN 0,25 ml Junior 1-15 GOD Encepur K (POLYGELIN) Encepur children STABILIZATOR Humani serum albumin Proteinski stabilizator

EFIKASNOST GOTOVO 100 %

INFLUENZA

PNEUMOKOKNA PNEUMONIA

EBOLA

KLINIČKO ISPITIVANJE CJEPIVA rVSV[delta]G-ZEBOV-GP(V920) Živo virusno cjepivo Booster doza nakon 18 mjeseci Ispitivanje započelo 01. 01. 2016. I faza do 31. 10. 2021. II faza do 31. 10. 2022. Za sada preporučeno zdravstvenim djelatnicima (dobrovoljno) koji rade u području epidemije Virus vezikularnog stomatitisa(VSV) zamjenjen gen koji kodira G glikoprotein ovojnice sa genomom koji glikoprotein ovojnice soja Zair Ebola virusa. Iako je od 1994. godine zabilježen niz epideija u području Centralne Afrike epidemija 2014/2015 u Zapadnoj Africi bila je znatno veča od svih dotad zabillježenih. Sada imamo epidemiju koja zahvaća sjeverozapadni dio Republike Kongo, područje Bikoro i susjedno Iboko, grad Mbandako. Očekuje se brži prijenos jer se radi o urbanom području uz više manjih epidemija u udaljenimpodručjima koje je teško ispitati. I rizik prijenosa na druge zemlje posebno je visok jer se Mbandako nalazi u blizini rijeke Kongo na kojoj se odvija značajan dio prometa između susjednih zemalja. Pozitivno je to što je pokrenut brzi odgovor

HVALA