Αιμορραγία πεπτικού ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΕΣ ΗΜΕΡΕΣ 2018 «ΤΟ ΕΠΕΙΓΟΝ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ» Αιμορραγία πεπτικού Ιωάννης Ξυνιάς Επικ. Καθηγητής Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας Γ΄ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ 1

Αιμορραγία από το πεπτικό - ορισμός Απώλεια αίματος από οποιοδήποτε σημείο του πεπτικού σωλήνα Επίπτωση 6.4% Romano C et al . Pediatric gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol 2017 February 28; 23(8): 1328-1337

ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΠΟ ΤΟ ΧΡΩΜΑ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ Ανώτερο πεπτικό (σ. Treitz) μέλαινα αιματέμεση Κατώτερο πεπτικό ζωηρό ερυθρό αιματοχεσία UGIB is that originating proximal to the ligament of Treitz, and, in practice, from the esophagus, stomach and duodenum. LGIB is defined as bleeding distal to the ligament of Treitz. Hematemesis (and coffeeground vomitus) is vomiting of blood from the upper gastrointestinal tract or, occasionally, after swallowing blood from a source in the nasopharynx[1]. Bright red hematemesis usually implies active hemorrhage from the esophagus, stomach or duodenum. Coffee-ground vomitus refers to the vomiting of black material, which is assumed to be blood. Melena is the passage of black tarry stools, usually due to acute UGIB but occasionally from bleeding within the small bowel or right side of the colon. Hematochezia is the passage of fresh or altered blood via rectum, usually due to colonic bleeding[2]. Romano C et al . Pediatric gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol 2017 February 28; 23(8): 1328-1337

Αιμορραγία από το πεπτικό Μικρή & ασήμαντη (ή & μικροσκοπική) ή μεγάλη & επικίνδυνη, ανησυχεί γονείς & γιατρούς Η ακριβής διάγνωση & σωστή αντιμετώπιση συχνά είναι δύσκολη ή και αδύνατη Τα παιδιά, όχι σπάνια, ανέχονται μεγάλη αιμορραγία, με μικρές μεταβολές των ζωτικών σημείων Η απώλεια αυτή (διαφ. ) μπορεί να είναι μικρή και ασήμαντη (μερικές φορές μπορεί ναι είναι μικροσκοπική η οποία ανακαλύπτεται τυχαία) ή να είναι μεγάλη και επικίνδυνη. Οποιαδήποτε και αν είναι η έκταση της, πάντα ανησυχεί γονείς και γιατρούς. Η ακριβής διάγνωση και η σωστή αντιμετώπιση συχνά είναι δύσκολη ή και αδύνατη. Τέλος θα πρέπει να έχουμε υπ’ όψιν ότι τα παιδιά συχνά ανέχονται μεγάλη αιμορραγία, με μικρές μεταβολές των ζωτικών σημείων.

Μορφές αιμορραγίας από το πεπτικό σύστημα Αποβολή αίματος από το στόμα Αιματέμεση Αποβολή αίματος από το ορθό Μέλαινα Νωπό αίμα (αιματοχεσία) Αίμα και βλέννη (βλεννοαιματηρή κένωση) Η αποβολή του αίματος (διαφ. 5) μπορεί να είναι από το στόμα με τη μορφή αιματέμεσης ή από το ορθό με τη μορφή μέλαινας, νωπού αίματος ή πρόσμιξη αίματος και βλέννης. UGIB is that originating proximal to the ligament of Treitz, and, in practice, from the esophagus, stomach and duodenum. LGIB is defined as bleeding distal to the ligament of Treitz. Hematemesis (and coffeeground vomitus) is vomiting of blood from the upper gastrointestinal tract or, occasionally, after swallowing blood from a source in the nasopharynx[1]. Bright red hematemesis usually implies active hemorrhage from the esophagus, stomach or duodenum. Coffee-ground vomitus refers to the vomiting of black material, which is assumed to be blood. Melena is the passage of black tarry stools, usually due to acute UGIB but occasionally from bleeding within the small bowel or right side of the colon. Hematochezia is the passage of fresh or altered blood via rectum, usually due to colonic bleeding[2].

Αιμορραγία ανώτερου πεπτικού Θνητότητα από 5-15% Συμπτώματα σε 167 ασθενείς Αιματέμεση 73% Μέλαινα 21% Καφεοειδείς έμετοι 6% Επιγαστραλγία, κοιλιακή διάταση, ζάλη Αιμορραγία που εντοπίζεται μέχρι το σύνδεσμο Treitz Cleveland Κ , Ahmad N, Bishop P, Nowicki M. Upper gastrointestinal bleeding in children: an 11-year retrospective endoscopic investigation. World J Pediatr 2012; 8: 123-128 Cleveland K et al . Upper gastrointestinal bleeding in children: an 11-year retrospective endoscopic investigation. World J Pediatr 2012; 8: 123-128

Αίτια αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό Νεογνά (0-30 ημ.) Κατάποση μητρικού αίματος Γαστρίτιδα (stress) Ανεπάρκεια βιτ K Τραύμα (NG Tube) Δωδεκαδακτυλίτιδα Σηψαιμία ΑΓΑ Βρέφη (30 ημ.–12 μην.) Γαστρίτιδα & γαστρικό έλκος Οισοφαγίτιδα Καυστική ουσία Κιρσοί οισοφάγου Ξένο Σώμα Πεπτικού Παιδιά (2-5 χρονών) Καυστικές ουσίες, Φάρμακα (ΜΣΑΦ) Ξένο σώμα πεπτικού Οισοφαγίτιδα Κιρσοί οισοφάγου Γαστρίτιδα & γαστρικό έλκος Δωδεκαδακτυλικό έλκος Σ. Mallory - Weiss Μεγαλύτερα Παιδιά Γαστρίτιδα, Οισοφαγίτιδα Δωδεκαδακτυλικό, γαστρικό έλκος Σ. Mallory – Weiss Πολύποδες, Τηλαγγειεκτασία Αγγειακή βλάβη Dieulafoy Φάρμακα Ν Crohn Διαταραχές πήξης Αορτοεντερικό συρίγγιο Τα αίτια που προκαλούν αιμορραγία από το πεπτικό (διαφ. 6-7-8), ανώτερο ή κατώτερο είναι πολυάριθμα και ποικίλουν ανάλογα με την ηλικία. The etiology of UGIB can be categorized by age groups, but causative disorders overlap considerably between these[4]. In newborns, the predominant causes include coagulation disorders, such as vitamin K deficiency, cow’s milk protein allergy (CMPA)[9], stress-related gastritis, sepsis, and trauma from placement of nasogastric tubes. In infants (1 mo to 1 year of age), the most prevalent causes are caustic ingestions, duplication cysts, foreign body ingestion, and medication-induced. In toddlers and young children (1 year to 5 years of age), causes include erosive esophagitis, gastritis, caustic ingestions, peptic ulcer bleeding, varices, and vomiting-induced bleeding (e.g., from a Mallory-Weiss tear). In children and adolescents (ages 5 years to 18 years), bleeding can arise from coagulation disorders, gastritis, Dieulafoy lesions (angiodysplasia), erosive esophagitis, peptic ulcer disease, caustic ingestions, and vomitinginduced bleeding[10].

Αίτια αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό Παιδιά (2-5 χρονών) Πολύποδες Ραγάδες δακτυλίου Εγκολεασμός Εκκόλπωμα Meckel Γαστρεντερίτιδα (μικροβιακή) Πορφύρα HSchoenlein Συστροφή εντέρου Αιμολ. Ουραιμικό Σ Λεμφοζιδιακή υπερπλασία Αγγειοδυσπλασία Μεγαλύτερα Παιδιά Φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου Αιμορροϊδες, ραγάδες, πολύποδες Αιμολ. Ουραιμικό Σ, πορφυρα HS Αιμορραγική διάθεση Νεογνά (0-30 ημ.) Κατάποση μητρικού αίματος Βλάβες δακτυλίου Αλλεργία στο ΓΑ Νεκρωτική εντεροκολίτιδα Αιμορραγική διάθεση Συστροφή εντέρου Διπλασιασμός εντέρου Βρέφη (30 ημ.–12 μην.) Εγκολεασμός Εκκόλπωμα Meckel

Αίτια που προκαλούν αφανή (λανθάνουσα) αιμορραγία Φλεγμονώδη αίτια Οισοφαγίτιδα Νόσος Crohn Ελκώδης κολίτιδα Κοιλιοκάκη Εκκόλπωμα Meckel Λοιμώδη αίτια Παρασιτώσεις Αγγειακά αίτια Κιρσοί οισοφάγου Αγγειοδυσπλασίες αιμαγγειώματα Φάρμακα Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Εξωπεπτικά αίτια Αιμόπτυση Επίσταξη Διάφορα Αλλεργία στο ΓΑ Διαταραχές πηκτικού μηχανισμού

Διαγνωστική προσέγγιση παιδιού με αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό Ιστορικό Αντικειμενικά ευρήματα Εργαστηριακός έλεγχος Κατά τη λήψη του ιστορικού και την αντικειμενική κατάσταση (διαφ. 10), Κατάποση μητρικού αίματος κατά τον τοκετό, ραγαδες θηλών σε βρεφη που μπορεί να εμφανίσουν αιματέμεη ή και μελαινα. Επιπλέον ιστορικό κοιλιακού άλγους , καφεοειδών εμέτων, , δυσφαγίας, μέλαινας, θωρακικό αλγος, , χρήση φαρμάκων, καθετηρασμος ομφαικής φλέβας, ιστορικό πεπτικού έλκους. Απτ τεστ απαραιτητο σε νεογνα. Ενδοσκόπηση είναι η εξέταση εκλογής για την αιτία της αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό αφου προηγηθεί γαστρική πλύση με με ρινογαστρικό καθετήρα. θα πρέπει άμεσα να αναζητήσουμε αν υπάρχουν σημεία shock, το οποίο θα πρέπει να αντιμετωπισθεί άμεσα και ανεξάρτητα από την αιτία της αιμορραγίας. Παράλληλα θα πρέπει να αναζητηθούν αν υπάρχουν σημεία χρόνιας νόσου ήπατος, τα οποία θα βοηθήσουν στην διευκρίνιση της αιτίας της αιμορραγίας και την αντιμετώπιση της. Τέλος θα αναζητηθούν τυχόν διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού.

Ιστορικό Κατάποση μητρικού αίματος κατά τον τοκετό (Apt τεστ) Ραγάδες θηλών της μητέρας σε βρέφη που εμφανίζουν αιματέμεση ή και μέλαινα Ιστορικό κοιλιακού ή θωρακικού άλγους ή πεπτικού έλκους καφεοειδών εμέτων, δυσφαγίας, μέλαινας Xρήση φαρμάκων Καθετηριασμός ομφαλικής φλέβας Ιστορικό διαταραχών πηκτικότητας

Αντικειμενικά ευρήματα σε αιμορραγία πεπτικού Αναζήτηση: Σημείων shock (άμεση αντιμετώπιση) Σημείων χρόνιας νόσου ήπατος Μώλωπες, αιμαγγειώματα, εξανθήματα, έντονη ωχρότητα Κατά τη λήψη του ιστορικού και την αντικειμενική κατάσταση (διαφ. 10), θα πρέπει άμεσα να αναζητήσουμε αν υπάρχουν σημεία shock, το οποίο θα πρέπει να αντιμετωπισθεί άμεσα και ανεξάρτητα από την αιτία της αιμορραγίας. Παράλληλα θα πρέπει να αναζητηθούν αν υπάρχουν σημεία χρόνιας νόσου ήπατος, τα οποία θα βοηθήσουν στην διευκρίνιση της αιτίας της αιμορραγίας και την αντιμετώπιση της. Τέλος θα αναζητηθούν τυχόν διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού.

Σημεία ή καταστάσεις που πρέπει να διευκρινισθούν άμεσα Αίμα από πεπτικό σωλήνα; Βαθμός αιμορραγίας, χροιά και χαρακτήρες αίματος Οξεία ή χρόνια αιμορραγία; Αιμορραγεί ακόμη και από πού; χρόνια νόσος του ήπατος ή βαριά σύνδρομα δυσαπορρόφησης; Τα σημεία ή οι καταστάσεις που πρέπει να διευκρινισθούν κατά τη λήψη του ιστορικού και την αντικειμενική εξέταση (διαφ. 11) είναι τα εξής: το αίμα προέρχεται από τον πεπτικό σωλήνα ή όχι; Ποιος είναι ο βαθμός αιμορραγίας, η χροιά και οι χαρακτήρες του αίματος; Είναι η αιμορραγία οξεία ή χρόνια; Αιμορραγεί ακόμη και από πού; Και τέλος προϋπάρχει χρόνια νόσος του ήπατος;

Διευκρίνιση 1 Αίμα από πεπτικό σωλήνα; Διευκρίνιση 1 Αίμα από πεπτικό σωλήνα; Ρινορραγία Κατάποση μητρικού αίματος από θηλασμό Αιματέμεση: παντζάρια, βατόμουρα, ντομάτα, χυμοί μέλαινα: σπανάκι, σίδηρος, βισμούθιο, σοκολάτα διαταραχές πηκτικότητας: αιμορροφιλία - αντιπηκτική αγωγή Θα πρέπει να διευκρινισθεί άμεσα (διαφ) αν το αίμα προέρχεται από το πεπτικό. Συχνά το αίμα μπορεί να προέρχεται καταποθέν αίμα από ρινορραγία ή στα νεογνά από κατάποση μητρικού αίματος από ραγάδες της θηλής. Επίσης πρέπει να έχουμε υπ’ όψιν ότι διάφορες τροφές ή φάρμακα μπορεί να δώσουν εμετό κόκκινου χρώματος που να μοιάζει με αίμα, όπως τα παντζάρια, τα βατόμουρα, η ντομάτα ή σκούρα μαύρα κόπρανα που να μοιάζουν με μέλαινα όπως το σπανάκι, ο σίδηρος, το βισμούθιο, η σοκολάτα. Τέλος θα πρέπει να διευκρινισθεί αν υπάρχουν γνωστές διαταραχές της πηκτικότητας όπως η αιμοφιλία Α και Β, ή να το παιδί να παίρνει αντιπηκτική αγωγή.

Διευκρίνιση 2 Βαθμός αιμορραγίας, χροιά και χαρακτήρες αίματος Διευκρίνιση 2 Βαθμός αιμορραγίας, χροιά και χαρακτήρες αίματος Κόκκινο αίμα, χωρίς προσπάθεια: κιρσοί οισοφάγου Καφεοειδής χροιά ή κόκκινο αίμα: προέρχεται από τον οισοφάγο μέχρι τον σύνδεσμο του Treitz Νωπό αίμα στα κόπρανα: προέλευση από δακτύλιο ή ορθό Μέλαινα:απώλεια 50-100ml ή και περισσότερο ανά 24 ώρες Το δεύτερο σημείο που πρέπει να διευκρινισθεί (διαφ.) είναι ο βαθμός αιμορραγίας, η χροιά και χαρακτήρες του αίματος. Κόκκινο αίμα, χωρίς προσπάθεια συνήθως προέρχεται από κιρσούς οισοφάγου, ενώ κόκκινο αίμα ή αίμα καφεοειδούς χροιάς προέρχεται από τον οισοφάγο μέχρι τον σύνδεσμο του Treitz. Νωπό αίμα στα κόπρανα προέρχεται από το κατώτερο τμήμα του παχέος εντέρου συνήθως από ραγάδες, πολύποδα ή αιμορροΐδες. Τέλος θα πρέπει να έχουμε υπ’ όψιν ότι η εμφάνιση μέλαινας προϋποθέτει απώλεια αίματος τουλάχιστον 50-100ml ή και περισσότερο ανά 24 ώρες.

Σημεία πυλαίας υπέρτασης Διευκρίνιση 3 Η νόσος είναι οξεία ή χρόνια; Αιμορραγεί ακόμη και από πού; Αναζήτηση σημείων αναιμίας ή shock Hb, Ht σφύξεις, αναπνοές αρτηριακή πίεση Σημεία πυλαίας υπέρτασης Η απάντηση στο ερώτημα αν η νόσος είναι οξεία ή χρόνια και αν αιμορραγεί ακόμη και από πού (διαφ. 14) θα δοθεί από την παρακολούθηση των ζωτικών σημείων (σφίξεις, αναπνοές, αρτηριακή πίεση) και από τη γενική αίματος η οποία θα μας δείξει το βαθμό τυχόν αναιμίας. Τέλος θα πρέπει να αναζητηθούν σημεία χρόνιας νόσου που μπορεί να σχετίζεται με αιμορραγία από το πεπτικό (π.χ. σημεία πυλαίας υπέρτασης).

Χαρακτηριστικά αιμορραγίας Συχνά αδυναμία, ζάλη, ταχυκαρδία, κεφαλαλγία Η βαρύτητα των συμπτωμάτων εξαρτάται από: Ρυθμό απώλειας αίματος Συνολικό απολεσθέντα όγκο αίματος Αιμοσφαιρίνη πριν από την αιμορραγία Αν αιματέμεση και μέλαινα μαζί, η αιμορραγία είναι πιο σοβαρή Τα χαρακτηριστικά αιμορραγίας από το πεπτικό (διαφ. 15) είναι αδυναμία, ζάλη, κεφαλαλγία, και ταχυκαρδία. Η βαρύτητα των συμπτωμάτων αυτών εξαρτάται από τον ρυθμό απώλειας αίματος, τον συνολικό απολεσθέντα όγκο αίματος και την αιμοσφαιρίνη πριν από την αιμορραγία. Αν υπάρχει ταυτόχρονα αιματέμεση και μέλαινα, η αιμορραγία είναι πιο σοβαρή.

Εργαστηριακός έλεγχος σε αιμορραγία πεπτικού Αιματολογικός έλεγχος Γενική αίματος Βιοχημικός έλεγχος Έλεγχος πηκτικού μηχανισμού Απεικονιστικές εξετάσεις Υπερηχογράφημα κοιλίας Ακτινογραφία οισοφάγου με βάριο Διάβαση παχέος εντέρου MR εντερογραφία, αγγειογραφία Σπινθηρογράφημα για εστία απώλειας ή Meckel Ενδοσκοπικός έλεγχος Γαστροσκόπηση Κολονοσκόπηση Ενδοσκόπηση με ασύρματη κάψουλα Λαπαροσκόπηση Ο εργαστηριακός έλεγχος που θα ακολουθήσει (διαφ. 16), περιλαμβάνει τον αιματολογικό έλεγχο (γενική αίματος, βιοχημικές εξετάσεις, έλεγχος πηκτικού μηχανισμού), τις απεικονιστικές εξετάσεις (ακτινογραφία οισοφάγου με βάριο, διάβαση παχέος εντέρου, σπινθηρογράφημα για εστία ή μεκκέλειο απόφυση) και τον ενδοσκοπικό έλεγχο (γαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση) ενδοσκόπηση με ασύρματη κάψουλα, λαπαροσκόπηση

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΏΜΑΤΑ Αξιολογήστε ζωτικά σημεία, εξασφάλιση ενδοφλέβιας οδού, βασικός εργαστηριακός έλεγχος Ρινογαστρική πλύση Ένας αδρός αλγόριθμος είναι αυτός στη διαφάνεια 17. Μεγάλη ή συνεχιζόμενη αιμορραγία Μικρή αιμορραγία, σταθερός ασθενής με καλή γενική κατάσταση Ενέργειες άμεσης διάσωσης, σταθεροποίησης και γαστροσκόπηση σε 24 ώρες Παρακολούθηση ζωτικών σημείων, αιμοσφαιρίνης Poddar U. Diagnostic and therapeutic approach to upper gastrointestinal bleeding. Paediatr Int Child Health. 2018 Jul 30:1-5.

Άμεσα μέτρα αντιμετώπισης Άμεση ανεύρεση φλέβας και χορήγηση ορού Τοποθέτηση Levine Παρακολούθηση ζωτικών σημείων (αναπνοές, σφύξεις, αρτηριακή πίεση) ετοιμότητα για μετάγγιση (ομάδα αίματος & Rh, διασταύρωση, INR) Έχοντας λοιπόν υπ’ όψιν ότι η έκταση της μπορεί να είναι μεγάλη και ότι τα παιδιά ανέχονται μεγάλου βαθμού αιμορραγία χωρίς μεταβολές των ζωτικών τους σημείων, θα πρέπει να θεωρήσουμε ότι η αιμορραγία είναι μεγάλη και να λάβουμε κάποια άμεσα μέτρα αντιμετώπισης. Τα μέτρα αυτά είναι η άμεση ανεύρεση φλέβας και χορήγηση ορού (σε βαριές καταστάσεις μπορεί να χρειασθεί η παρακέντηση δυο φλεβών). Επίσης άμεσα τοποθετείται Levine και παρακολουθούνται τα ζωτικά σημεία (αναπνοές, σφίξεις, αρτηριακή πίεση). Τέλος λαμβάνεται αίμα για προσδιορισμό ομάδας αίματος, Rhesus και διασταύρωσης για το ενδεχόμενο μετάγγισης αίματος. Gralnek Ian M et al. Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: ESGE Guideline Endoscopy 2015; 47: a1–a46

Αιμορραγία κατώτερου πεπτικού Αφορά το 0,3% των παιδιών σε ΤΕΠ Συνήθως αυτοπεριοριζόμενη 80% δεν χρειάζεται επιπλέον έλεγχο και αποχωρεί Προσοχή χρειάζεται σε κάποιες περιπτώσεις Romano C et al . Pediatric gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol 2017 February 28; 23(8): 1328-1337

Αιμορραγία κατώτερου πεπτικού - Συχνότερα αίτια στα παιδιά: Πολύποδες π εντέρου Χρόνια κολίτιδα Περιεδρικές βλάβες - σε βρέφη ΑΓΑ πρωκτοκολίτιδα, ραγάδες, γαστρεντερίτιδα ή παροδική αυτοπεριοριζόμενη αιματοχεσία σε θηλάζοντα

Προσοχή χρειάζεται Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει μαζική αιμορραγία με ζωηρό κόκκινο και σκούρο αίμα στις κενώσεις (απόφυση Meckel) Σε βρέφη, για πιθανή ισχαιμική νέκρωση εντέρου (συστροφή, εγκολεασμός) Σε μεγαλύτερα παιδιά, σοβαρή εμφάνιση ΙΦΝΕ, πορφύρα HS, ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο Benjamin E. Lower Gastrointestinal Bleeding & Intussusception. Surg Clin North Am ( Feb 2017) 173-188

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΤΩΤΕΡΟ ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΗΜΕΙΑ ΙΦΝΕ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΣΟΒΑΡΗ Ή ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΌ ΤΟ ΟΡΘΟ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ MECKEL Ή ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΝ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΕΡΙΕΔΡΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ/ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΣΕ ΠΑΙΔΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ, ΓΑΣΤΡΟΣΚΟΠΗΣΗ, ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ Ένας αδρός αλγόριθμος είναι αυτός στη διαφάνεια 17. ΠΕΡΙΕΔΡΙΚΗ ΧΩΡΑ ΧΩΡΙΣ ΒΛΑΒΕΣ, ΌΧΙ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ ΑΣΥΡΜΑΤΗ ΚΑΨΟΥΛΑ ΕΝΤΕΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΝΤΕΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ Ή / ΚΑΙ ΥΠΕΡΗΧΟΙ ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ

ΙΦΝΕ

Φαρμακευτική αντιμετώπιση αιμορραγίας Φάρμακα καταστολής οξέος Αγγειοδραστικά φάρμακα β-blockers Η αντιμετώπιση της αιμορραγίας (διαφ. 18) αφού διευκρινισθεί η αιτία και η βαρύτητα της είναι φαρμακευτική (ανταγωνιστές Η2 υποδοχέων, ηρεμιστικά) ή χειρουργική. Σε αιμορραγίες αθρόες από κιρσούς οισοφάγου χρησιμοποιείται το μπαλόνι Sengstaken – Blakemore ή εφόσον υπάρχει η δυνατότητα ενδοσκοπική απολίνωση. Romano C et al . Pediatric gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol 2017 February 28; 23(8): 1328-1337

Φαρμακευτική αντιμετώπιση αιμορραγίας Αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs) Ανώτεροι των Η2 αναστολέων Όχι διαφορές μεταξύ των πέντε PPIs Ενδοφλέβια χορήγηση σε 1 ώρα (1-3 mg/kg/BW, 24ωρο pH >6) Μειώνουν την πιθανότητα υποτροπής, την ανάγκη για μεταγγίσεις και το χρόνο παραμονής στο Νοσοκομείο Αποτελεσματικοί στην αιμορραγία από ΜΣΑΦ

Φαρμακευτική αντιμετώπιση αιμορραγίας - Αγγειοδραστικοί παράγοντες (Terlipressin, somatostatin, otcreotide) Σε πυλαία υπέρταση Ελαττώνουν την σπλαχνική αρτηριακή και πυλαία ροή και πίεση (4 h) Σταματούν την αιμορραγία στο 75-80%

Φαρμακευτική αντιμετώπιση αιμορραγίας - β-blockers (προπρανολόλη, ναδολόλη, καρβεδιλόλη) Στα παιδιά περιορισμένες μελέτες Δε φαίνεται να επηρεάζουν τη δημιουργία κιρσών οισοφάγου Προτείνονται όπως και η περίδεση, για την αποφυγή 1ης αιμορραγίας σε μέτριους ή σοβαρούς κιρσούς

Θεραπευτική ενδοσκόπηση Αντιμετώπιση αιμορραγίας και υποτροπής της Εφαρμογή αδρεναλίνης, σκληρυντικών ουσιών Θερμοπηξία Ηλεκτροκαυτηρίαση Argon – plasma αιμόσταση Περίδεση με ελαστικούς δακτυλίους (κυρίως σε οισοφαγικούς κιρσούς) Εφαρμογή Hemospray (film αιμόστασης) Αιμοστατικά κλιπ (endoclip) https://youtu.be/5Uz7sEnAuSQ Thomson M. There Is No Excuse for Mortality Due to Lack of Competency and Training of Paediatric Endoscopists in Gastrointestinal Bleeding Therapy in 2018. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Sep 11

Endoclip www.VideoGIE.org

Συμπεράσματα Ι Η διαγνωστική προσέγγιση της αιμορραγίας του πεπτικού συστήματος πρέπει να περιλαμβάνει: Εκτενές ιστορικό / φυσική εξέταση (+δακτυλική εξέταση ορθού) Εργαστηριακή διερεύνηση (βασική αρχικά)

Συμπεράσματα ΙΙ Καθορίστε Αίμα από πεπτικό σωλήνα; Βαθμός αιμορραγίας, χροιά και χαρακτήρες αίματος Οξεία ή χρόνια αιμορραγία; Αιμορραγεί ακόμη και από πού;

Συμπεράσματα ΙΙΙ - Για άμεση διάσωση και σταθεροποίηση χρειάζονται: Ανεύρεση φλέβας και χορήγηση ορού (κρυσταλλοειδή διαλύματα) Τοποθέτηση Levine και πλύση Παρακολούθηση ζωτικών σημείων (αναπνοές, σφύξεις, αρτηριακή πίεση) ετοιμότητα για μετάγγιση (ομάδα αίματος & Rhesus, διασταύρωση, INR)

Συμπεράσματα ΙV Σε τριτοβάθμιο κέντρο: Εφαρμογή διαθέσιμων και κατάλληλων διαγνωστικών μεθόδων (όπου διατίθενται) Η ενδοσκόπηση του πεπτικού είναι η μέθοδος εκλογής μετά τη διάσωση και σταθεροποίηση του ασθενούς

Συμπεράσματα V Τρία φάρμακα δείχνουν αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση αιμορραγίας κιρσών οισοφάγου Οι PPIs έχουν θέση στην αντιμετώπιση της αιμορραγίας του ανώτερου πεπτικού Η ενδοσκόπηση είναι διαγνωστική και θεραπευτική σε πολύποδες, έλκη, διαβρώσεις, αγγειοδυσπλασίες, κιρσούς, στενώσεις Σε ανεξήγητη μικροσκοπική απώλεια αίματος, ένδειξη έχει η εντεροσκόπηση με ασύρματη βιντεοκάψουλα

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

Bibliography Saliakelis E et al.. Paediatric GI emergencies. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 799–817 Gralnek Ian M et al. Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: ESGE Guideline Endoscopy 2015; 47: a1–a46 Benjamin Sahn, Samuel Bitton. Lower Gastrointestinal Bleeding in Children. Gastrointest Endosc Clinics of North America. Jan 2016 (75-98) Thomson M et al. The Use and Safety of a Novel Haemostatic Spray in the Endoscopic Management of Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding in Children. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Sep;67(3) Ruseff T et al. Rectal red blood loss in a healthy toddler is not always a juvenile polyp. Acta Gastroenterol Belg. 2017 Jan-Mar;80(1):67-70 Thomson M. There Is No Excuse for Mortality Due to Lack of Competency and Training of Paediatric Endoscopists in Gastrointestinal Bleeding Therapy in 2018. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Sep 11 Benjamin E. Lower Gastrointestinal Bleeding & Intussusception. Surg Clin North Am ( Feb 2017) 173-188 Poddar U. Diagnostic and therapeutic approach to upper gastrointestinal bleeding. Paediatr Int Child Health. 2018 Jul 30:1-5. Omar Nasher et al. Upper Gastrointestinal Bleeding in Children: A Tertiary United Kingdom Children’s Hospital Experience. Children 2017, 4, 95; doi:10.3390