Ghidul pentru managementul bolilor cardiovasculare in sarcina Anitescu Adriana Medic Rezident Oncologie Medicala anul I

Epidemiologie Tulburarile hipertensive reprezinta cele mai frecvente evenimente cardiace in timpul sarcinii. Se intalnesc in 6-8% din cazuri.

Diagnosticul cardiovascular in sarcina Anamneza Examen Clinic Electrocardiografia Ecocardiografia Test de efort

Evaluarea fetala Ultrasonografie Diagnosticul malformatiilor cardiace congenitale –saptamana 13 de sarcina, in cadrul familiilor cu istoric de boli cardiace Velocimetria Doppler Testarea profilului biofizic fetal:in sarcini cu alterare fetala prezenta

Evaluarea riscului Urmarirea se face atat de medicul cardiolog cat si de cel ginecolog Inainte de sarcina si in timpul sarcinii-cel putin o data

Bolile cardiace congenitale si Hipertensiunea pulmonara Riscul de mortalitate materna crescut : peri- si postpartum; Rata de supravetuire neonatala 87-89%; De evitat : hipotensiunea sistemica, hipoxia si acidoza ; De mentinut pe toata durata sarcinii anticoagulantele; Recomandare :nastere naturala sau cezariana planificata; Defectul septal interatrial: Sarcina bine tolerata; Contraindicatii:hipertensiunea arteriala pulmonara si Sdr Eisenmenger; Urmarire: control de 2 ori pe perioada sarcinii; Recomandare: nastere naturala spontana;

Defect septal atrioventricular Sarcina este bine tolerata dupa corectie; Pacientele cu regurgitare valvulara atrioventriculara stanga severa cu simptomatologie sau disfunctie ventriculara trebuie tratate chirurgical inainte de sarcina prin corectie valvulara; Complicatii : risc de insuficienta cardiaca acuta , in timpul sau imediat dupa nastere ; Urmarire: minim o data pe trimestru; Recomandare : nastere naturala spontana; Coartatia de aorta Coartatia semnificativa trebuie corectata inaintea sarcinii; Complicatii: ruptura de aorta,tulburari hipertensive si avorturi spontane Urmarire: monitorizare hipertensiune arteriala, consult o data pe trimestru Recomandare: nastere naturala spontana cu anestezie epidurala;

Tetralogia Fallot Se impune corectarea chirurgicala inainte de sarcina; Rata complicatiilor fetale crescuta; Urmarire: trimestrial; Recomandare : nastere naturala; Stenoza cu regurgitarea pulmonara Se impune corectia chirurgicala inainte de sarcina; Urmarirea : o data pe trimestru in cea usoara si moderata, iar in cea severa bilunar inclusiv prin evaluare ecocardiografica; Nasterea : pe care naturala , cezariana fiind indicata in cazurile severe si de IC.

Bolile aortei Sarcina este o perioada cu risc inalt pentru toate pacientele cu patologie aortica . Sdr Marfan: Sarcina cu risc in functie de diametrul radacinei aortei (>45mm); Dupa inlocuirea radacinii aortei pacientele raman in continuare in categoria de risc ; In evolutie poate aparea agravarea regurgitarii mitrale; Valva aortica bicuspida: Dilatarea este maxima in portiunea distala a aortei ascendente; Recomandare : CT sau RMN presarcina; Riscul de disectie de aorta scazut ; Chirurgia presarcina se indica in cazul unui diamentru a radacinii aortei >50mm;

Sdr Turner: Asociat cu HTA ; Risc de disectie in caz de factori aditionali, de eclamsie si preeclamsie ; Recomandare : tratarea HTA; Managementul patologiei aortice: Monitorizare ecocardiografica a pacientelor cu patologie aortica la fiecare 4-12 saptamani in timpul sarcinii si la 6 luni postpartum ; Tratamentul cu blocanti β-adrenergici imbunatateste supravetuirea. Daca se depisteaza dilatarea progresiva inaintea ca fatul sa devina viabil se recomanda repararea aortei cu fatul in uter, in caz ca fatul este viabil se recomanda cezariana urmata de chirurgia aortei .

Valvulopatiile Stenoza mitrala Greu tolerata in timpul sarcinii; Evaluarea si diagnosticul: ecocardiografie, test de efort; Asociere frecventa cu insuficienta cardiaca; Risc fetal : crescut; Recomandari : corectie prepartum ; in timpul sarcinii urmarire periodica; Tratamentul hipertensiunii pulmonare cu β-blocante sau diuretice; anticoagulantele recomandate in fibrilatie atriala , tromboza atriala stg sau embolie in antecedente; comisurotomia percutana se indica in caz de esec medicamentos; Chirurgie pe cord deschis in situatiile amenintatoare de viata; Nasterea naturala in general posibila.

Stenoza aortica Cauza este bicuspidia valvei aortice; Managementul : In stenoza aortica severa simptomatica, asimptomatica cu afectarea ventriculului stg sau cu test de efort patologic , aorta ascendenta >50mm -sarcina este contraindicata ; Evaluari cardiologice periodice; La pacientele simptomatice tratament medicamentos;in caz de esec terapeutic- valvulotomie percutana; Nasterea : in cea severa se recomanda cezariana, in cea non-severa se prefera nasterea naturala.

Recurgitarile valvulare Cele simptomatice sau cu functie ventriculara compromisa se asociaza cu risc matern de insuficienta cardiaca si cu risc fetal crescut; Management : Evaluare cardiologica periodica; Tratamentul este medicamentos, rar cel chirurgical; Nastere naturala;

Boala arteriala coronariana si sindromul coronarian acut Diagnosticul SCA: Elecrocardiografia ; Concentratia troponinei; Tratament : La pacientele insarcinate cu infarct miocard cu supradenivelare ST –interventie coronara percutana primara cu implantarea stenturilor simple; Tratament medicamentos: aspirina; β- blocante; Nasterea naturala

Cardiomiopatia si insuficienta cardiaca Cardiomiopatia peripartum Este o cardiomiopatie idiopatica, asociata cu insuficienta cardiaca secundara disfunctiei sistolice ventriculare stg; Apare spre sfarsitul sarcinii sau in perioada postpartum; Simptomele si semnele sunt tipice IC; Management : In caz de simptome persistente >6 luni si QRS>120 ms se recomanda implantarea unui dispozitiv de asistare mecanica sau terapie de resincronizare cardiaca; Transplantul ramane ca ultima optiune;

Terapia medicamentoasa: dupa nastere la pacienta stabila hemodinamica se recomanda terapia standard a IC, postsarcina- nitratii si hidralazina sau la nevoie dopamina si levosimendanul, in caz de congestie pulmonara diureticele; Anticoagularea: la pacientele cu trombus intracardiac, embolism sistemic, fibrilatie atriala paroxistica sau persistenta; Nasterea naturala la pacientele stabile hemodinamice.

Cardiomiopatia dilatativa Descoperita in timpul primului sau celui de-al doilea trimestru de sarcina; Management : La pacientele cu fibrilatie atriala se indica antivitamina K; Cardiomiopatia hipertrofica Simptomele sunt tipice pentru insuficienta cardiaca asociata cu congestie pulmonara sau cu sincopa in timpul activitatii fizice; β- blocante, Verapamil , cardioversia , anticoagularea , Nasterea naturala planificata;

Trombembolismul venos pe perioada sarcinii si postpartum Trombembolism pulmonar La toate gravidele suspectate de TEP se determina D- dimerii serici si ultrasonografia cu compresie bilaterala, CT toracic se indica cand diagnosticul nu poate fi confirmat; Tratamentul : Initial cu HGMM , faza de suspiciune, doza se calculeaza in functie de greutatea corporala; Heparina nefractionata la cele cu insuficienta renala si la cele cu instabilitate hemodinamica;

Postpartum : fara hemoragie importanta tratamentul cu heparina trebuie reinceput la 6h dupa nasterea naturala si la 12 la cezariana ; cu asociere de antivitamina K din a 2a zi postpartum pana la 3 -6 luni; Tromboza venoasa profunda acuta Tratament :doze terapeutice HGMM de 2/ zi ajustata in functie de greutatea corporala;

Afectiunile hipertensive Hipertensiunea in sarcina reprezinta o crestere a TA in valoarea absoluta Hipertensiunea in sarcina cuprinde: HTA preexistenta sarcinii: TA>=140/90mmHg ;persista 42 de zile postpartum; HTA gestationala: dupa saptamana 20 de gestatie si dispare in primele 42 de zile postpartum; Preeclamsia : HTA gestationala asociata cu proteinurie semnificativa >=0,3 g/24h; HTA preexistenta sarcinii cu HTA gestationala suprapusa si cu proteinurie; HTA neclasificabila;

Managementul: Nefarmacologic : la TA s>140-150mmHg sau TA d >90-99mmHg Farmacologic : profilactic :doze mici de aspirina la gravidele cu istoric de preeclamsie; α-metildopa medicament de electie; Labetalolul iv. in hipertensiunea severa; blocante de canale de calciu-medicamente de linia a 2a; pentru preventia eclamsiei si convulsiei-sulfat de magneziu intravenos;

Aritmiile Aritmiile asociate cu bolile cardiace structurale si congenitale: Cardioversia electrica se indica pentru restaurarea ritmului sinusal; Digoxinul se utilizeaza pentru controlul ratei ventriculare ; Aritmiile specifice: Tahicardia supraventriculara prin reintrare AV; Pot fi terminate prin manevre vagale sau de Adenozina iv; In caz de esec se utilizezaza Metoprolol iv; Terapia antiaritmica profilactica-in caz de simptome intolerabile; De prima linie: Digoxin si agentii β-blocanti selectivi, urmate de Sotalol , Flecainida si Propaferona;

Tahicardia atriala focala Se indica terapie profilactica antiaritmica cu Flecainida, Propaferona sau Sotalol la pacientele cu simptome clare; Flutter atrial si fibrilatia atriala Controlul ritmului cardiac: la pacientele stabile hemodinamic se indica conversia farmacologica a aritmiei ; Controlul frecventei cardiace : Digoxin , B-blocantele; antagonistii calcici nondihidropiridinici; Anticoagularea in fibrilatia atriala, tromboprofilaxia se recomanda la pacientii cu risc crescut , antivitaminele K se recomanda incepand cu al 2 lea trimestru pana la 1luna inainte de data probabila a nasterii; HGMM sc se recomanda in primul trimestru si in ultima luna de sarcina.

Tahicardia ventriculara In tahicardia idiopatica a tractului de ejectie al VD se indica administrare profilactica de Verapamil sau B-blocante ; In caz de esec a tratamentului medicamentos : ablatia pe cateter a tahicardiei idiopatice a tractului de ejectie a VD; Cardioversia imediata in caz de instabilitate hemodinamica; Bradiaritmiile Sunt rare in timpul sarcinii ; Boala de nod sinusal : Poate sa apara ca un urmare a unui reflex cardiac depresor in timpul sarcinii ; In cea simptomatica se recomanda adoptarea pozitiei de decubit lateral stg; In simptomatologie persistenta : cardiostimulare electrica temporara;

Blocurile atrioventriculare Blocul AV de gradul 1 poate aparea in timpul sarcinii , in absenta unei patologii cardiace; Blocul AV de gradul 2 se asociaza cu boala cardiaca organica sau terapie medicamentoasa; Blocul AV complet congenital izolat are un prognostic bun in timpul sarcinii, se indica nasterea naturala;

”Inima mamei este sala de clasa a copilului” - Henry Ward Beecher