Resuscitarea la nou născut

NN = 0 - 28 zile

RESUSCITAREA la NAŞTERE = imediat, când fătul e convertit la viaţa extrauterină RESUSCITAREA POSTNATALĂ = între 0 – 28 zile

PARTICULARITĂŢI ale NN: NN suferă rapid modificări cardio-pulmonare fiziologice Resuscitarea NN se axează aproape în întregime pe managementul respiraţiei, nu pe cel cardiac SEMNE VITALE NORMALE la NN: Greutate (kg) AV (bătăi/min) FR (bătăi/min) TA sistolică (mmHg) TA medie (mmHg) ≥ 3 kg (NN la termen) > 100 (100 – 180) 40 - 80 60 – 70 45 - 55 < 3 kg (prematur) 40 - 60 35 – 45

SEMNE CLINICE ALE UNUI NN COMPROMIS: cianoză bradicardie tensiune arterială scăzută creşterea efortului respirator tonus muscular scăzut

APNEEA PRIMARĂ tentative rapide de a respira respiraţiile se opresc AV scade TA este de obicei menţinută la valori normale răspunde la stimulare simplă şi oxigenare

APNEEA SECUNDARĂ respiraţiile se opresc AV scade TA scade Apnee primară Apnee secundară respiraţiile se opresc AV scade TA scade nici un răspuns la stimulare AV timp TA timp Modificările frecvenţei cardiace şi tesiunii arteriale în timpul apneei

BRADICARDIA ESTE PRINCIPALUL INDICATOR AL HIPOXIEI!

Echipament minim pentru resuscitare la NN: precauţiuni universal scutece uscate şi calde căldură radiantă, masă de resuscitare preîncălzită aspirator, sonde de aspiraţie măşti adaptate ca dimensiuni balon de 400 şi 750 ml laringoscop cu lamă dreaptă, de dimensiuni 0 şi 1 sonde de intubaţie endotraheală, (φ = 2,5; 3; 3,5), mandrene fixator de sondă endotraheală aspirator pentru meconiu bisturiu pentru sectionarea cordonului ombilical, catetere ombilicale (de 3,5 F sau 5F) medicaţie

uscaţi, încălziţi, aspiraţi, stimulaţi managementul căii respiratorii PIRAMIDA INVERSATĂ → frecvenţa manevrelor de resuscitare NN, fără meconiu în lich. amniotic uscaţi, încălziţi, aspiraţi, stimulaţi oxigen managementul căii respiratorii mască şi balon IOT compresiuni toracice medicaţie Majoritatea NN răspund la manevre simple de resuscitare!

USCAŢI ÎNCĂLZIŢI POZIŢIONAŢI STIMULAŢI

HIPOTERMIA prevenirea pierderilor de căldură prin: USCAŢI ÎNCĂLZIŢI prevenirea pierderilor de căldură prin: preîncălzirea sălii de naştere uscarea imediată, după naştere învelirea cu un scutec cald plasarea sub o sursă de căldură radiantă, pe masa de resuscitare preîncălzită, dacă e nevoie de resuscitare

POZIŢIA - în decubit dosal sau lateral POZIŢIONAŢI - în decubit dosal sau lateral - permeabilizarea căii aeriene superioare prin uşoară extensie a capului, plasarea unui sutec sub umeri şi aspirarea gurii şi nazo-faringelui poziţia de “adulmecare” alinierea faringelui posterior, laringelui şi traheei

Se aspiră întîi gura, apoi nasul. Aspirarea Se aspiră întîi gura, apoi nasul. (“ G” înaintea lui “N”)

Stimularea tactilă STIMULAŢI manevrele de uscare şi încălzire reprezintă manevre de stimulare a respiraţiei stimulare tactilă la nivelul spatelui sau tălpilor manevrele viguroase vor fi evitate! dacă NN nu prezintă respiraţii spontane eficiente după o scurtă perioadă, se trece la suportul respirator

Metode acceptate de stimulare Metode periculoase de stimulare: lovirea spatelui compresia cavităţii toracice flexia forţată a coapselor pe abdomen dilatarea sfincterului anal comprese sau băi cu apă fierbinte sau rece scuturarea, zdruncinarea

Marea majoritate a NN prezintă respiraţii spontane eficiente după manevrele de ştergere, încălzire, stimulare!

Evaluarea nou născutului scor Apgar (NU selectează copiii care au nevoie de resuscitare) evaluare respiraţie mişcări respiratorii prezente, ample, simetrice FR gasping evaluare cardiacă FC culoare tegumente cianoză paloare tonus muscular (NU selectează copiii care au nevoie de resuscitare) = indicatori de hipoxie → necesită monitorizare Dacă: efortul respirator = mare, ineficient AV < 100/min cianoză centrală se începe resuscitarea NN

Etapele resuscitării NN

A. Managementul căilor respiratorii decubit dorsal/lateral cu capul în poziţie neutră scutec rulat sub umeri aspirarea nazofaringiană imediată, indicată doar în prezenţa de meconiu vâscos la NN neviguroşi

B. Respiraţia administrare de O2 ventilaţie cu mască şi balon intubaţie orotraheală

administrare de O2 în flux liber - dacă NN respiră, dar prezintă cianoză centrală - pe mască - pe tubulatură încălzit şi umidificat (dacă se administrează mai mult de câteva minute) debit aprox. = 5 l/min concentraţie de O2 suficientă pentru ca NN să devină roz O2

2) ventilaţie cu mască şi balon balon auto-gonflabil cu valvă de suprapresiune măşti cu: margini: capitonate sau necapitonate formă: rotundă sau formă anatomică dimensiuni: mici sau mari

● masca trebuie să acopere vârful bărbiei gura nasul corect incorect prea mare prea mică ● testarea unui balon autogonflabil: exercită presiune la nivelul mâinii? manometrul de presiune operează? se deschide valva de suprapresiune?

● poziţionarea balonului şi măştii la nivelul feţei: nu se apasă masca pe faţă nu se sprijină degetele sau părţi ale mâinilor pe ochii copilului nu se apasă pe gât (trahee) ● etanşeizarea bună a măştii pe faţă: esenţială pentru realizarea unei presiuni pozitive necesară pentru ca balonul să se expansione necesară pentru a realiza inflaţia plămânilor când balonul este comprimat

● frecvenţa ventilaţiilor: 40 - 60 de ventilaţii/minut ● cât de tare se comprimă balonul: ventilaţii iniţial lente, cu timp inspirator prelungit o ridicare + coborâre a toracelui observabile zgomote respiratorii audibile bilateral ameliorarea coloraţiei şi AV ● hiperfinflaţia plămânilor: dacă pare să aibă o respiraţie foarte adâncă: se foloseşte o presiune prea mare există pericolul producerii unui pneumotorace ● frecvenţa ventilaţiilor: 40 - 60 de ventilaţii/minut - se numără cu voce tare pentru a menţine frecvenţa ventilaţie..........................doi..............................trei........................ventilaţie... comprimă.........................lasă.............................lasă......................comprimă...

● toracele nu se expansionează adecvat - cauze posibile: etanşeizare neadecvată → se reaplică masca pe faţă 2. cale aeriană blocată → se repoziţionează capul, se verifică prezenţa secreţiilor, se aspiră 3. nu e destulă presiune → se creşte presiunea până când există o ridicare şi coborâre uşoară a toracelui; luaţi în considerare intubaţia endotraheală 4. echipament care nu funcţionează se verifică sau se înlocuieşte balonul

● continuarea ventilaţiei pe mască şi balon: → se introduce o sondă oro-gastrică pentru a împiedica distensia gastrică distensia gastrică poate ridica diafragmul, împiedicând expansiunea totală a plămânilor regurgitarea şi aspiraţia sunt posibile

semne de îmbunătăţire: creşterea AV îmbunătăţirea coloraţiei respiraţii spontane cei mai mulţi NN răspund prin creşterea FC în 30 secunde de la iniţierea ventilaţiei dacă starea NN nu se îmbunătăţeşte: se verifică O2, balonul, etanşeizarea şi presiunea este mişcarea toracelui adecvată? se administrează O2 100% apoi, se ia în considerare intubaţia endotraheală se verifică zgomotele respiratorii; este posibil un pneumotorace

ventilaţie cu presiune pozitivă AV sub 60/min AV peste 60/min ventilaţie cu presiune pozitivă compresiuni toracice IOT se ia în considerare când e nevoie!

3) intubaţia orotraheală - indicaţii ventilaţia pe mască şi balon prelungită şi ineficientă necesitatea unei ventilaţii prelungite aspiraţie traheală (meconiu) necesitatea compresiunilor toracice necesitatea administrării de Adrenalină indicaţii speciale: prematuritatea, administrarea de surfactant, hernia diafragmatică

ECHIPAMENTE necesare IOT: sonde endotraheale: vârsta G Φ gestaţională (kg) (mm) sub 28 S. sub 1 2,5 28 – 34 S. 1 – 2 3 34 – 38 S. 2 – 3 3,5 peste 38 S. peste 3 4 mărimea lamei (preferabil dreaptă): nr 0 pentru prematuri nr 1 pentru NN la termen ... şi stăpânirea tehnicii!

NU mişcare de basculare!

Semne ale poziţiei corecte a sondei endotraheale: toracele se ridică la fiecare respiraţie zgomote respiratorii prezente în ambele câmpuri pulmonare fără distensie gastrică la ventilaţie condens de vapori în interiorul sondei în timpul expirului monitorizarea CO2

C. Suportul cardiovascular → aprecierea FC = prin auscultaţie la nivelul apexului sau prin palparea bontului ombilical compresiuni toracice

Compresiuni toracice la NN cresc temporar circulaţia trebuie să fie însoţite de ventilaţie comprimă cordul pe coloana vertebrală cresc presiunea intratoracică determină circulaţia sângele către organele vitale stern POZIŢIA: presiune pe treimea inferioară a sternului se evită apendicele xifoid Linia inter mamelonară apendice xifoid aria de compresiuni

Compresiuni toracice la NN se vor iniţia dacă FC < 60/minut în ciuda unei ventilaţii adecvate, timp de 30 secunde frecventa compresiilor = cel puţin 90/min raport compresii : ventilaţii = 3:1 se verifică FC după 30 secunde

TEHNICA compresiunilor toracice: tehnica policelui (preferată) = mai puţin obositoare şi control mai bun al profunzimii compresiilor tehnica celor două degete = mai uşoară cu un singur salvator. Mai bună pentru mâini mici. Permite accesul la ombilic pentru medicaţie.

CORECT INCORECT

- sunt necesare 2 persoane: o persoană comprimă toracele o persoană continuă ventilaţia se deprimă sternul cu o treime din diametrul antero-posterior al toracelui 1/3

durata compresiei mai scurtă decât durata eliberării de sub compresie degetele nu pierd contactul cu toracele la decomprimare! Complicaţii potenţiale: ruptura hepatică fracturi costale

D. Medicaţia rar indicată în resuscitarea la NN utilizată doar dacă FC < 60/minut, în ciuda unei ventilaţii eficiente şi a compresiunilor toracice corect efectuate administrare de regulă → pe un cateter ombilical

Medicaţia Adrenalină Fluide de umplere volemică Bicarbonat de sodiu

NU este indicată înaintea restabilirii ventilaţiei adecvate! creşte forţa şi frecvenţa contracţiilor cardiace vasoconstricţie periferică se poate repeta fiecare doză la interval de 3-5 min Adrenalina Dacă FC < 60/minut sau puls absent, după 60 secunde : 30 sec de ventilaţie asistată şi 30 sec de compresiuni toracice şi ventilaţie eficientă NU este indicată înaintea restabilirii ventilaţiei adecvate! Doză = 0,01 -0,03 mg/kg iv, diluţie = 1:10.000 Căi de administrare: pe sonda endotraheală pe vena ombilicală

răspuns inadecvat la Adrenalină (FC < 60/min) se verifică eficacitatea : ventilaţiei compresiunilor toracice IOT administrării Adrenalinei se ia în considerare posibilitatea existenţei: hipovolemiei acidozei metabolice severe

ser fiziologic soluţie Ringer lactat sânge O-negativ Fluide de umplere volemică: ser fiziologic soluţie Ringer lactat sânge O-negativ SF = recomandat - doza = 10 ml/kg - rata = în 5 – 10 min - de obicei, pe v. ombilicală Semne ce indică reexpansionarea volemică: creşterea TA puls bine bătut atenuarea palorii

Bicarbonat de sodiu dacă hipovolemia persistă: se repetă administrarea de volum-expanderi apoi, se administrează bicarbonat de sodiu pentru suspiciunea existenţei acidozei metabolice Doză = 1 - 2mmol/kg (4 ml/kg din sol. 4,2%, preferată) Rata administrării = 1mEq/kg/min Cale de administrare preferată: v. omilicală (întoarcere venoasă bună)

Naloxona - indicată în depresia respiratorie persistentă la NN provenit de la o mamă ce a primit opioide înainte de naştere (cu 3 – 4 ore) se administrează după ce ventilaţia cu presiune pozitivă a determinat apariţia unui ritm cardiac eficient (FC > 100/min) Doza = 0,1mg/kg iv, im, endotraheal, sc - poate provoca sindrom de sevraj la copiii proveniţi din mame dependente de droguri

Glucoza HIPOGLICEMIE = < 40mg/dL, pentru NN la termen > 2,5 kg < 30mg/dL, pentru NN prematur < 2,5 kg hipoglicemia creşte riscul de sechele neurologice la NN resuscitaţi - monitorizarea glicemiei! tratarea eficientă a hipoglicemiei confirmate → administrare de glucoză Doză = 2 – 4 ml/kg, din Glucoză 10% concentaţii mai mari sunt de evitat (hiperosmolaritate) repetarea glicemiei la 10 – 20 min după administrare

Dopamina recomandată doar dacă există semne de şoc şi au fost folosite fluide de reumplere vasculară Doză = 5 – 20 µg/kg/min

Controlul temperaturii - HIPERTERMIA - NN proveniţi din mame febrile (t° > 38°C) → risc crescut de depresie respiratorie, convulsii neonatale, paralizie cerebrală - asocierea hipertermiei cu ischemia = risc crescut de injurie cerebrală

Controlul temperaturii - HIPOTERMIA - hipotermia moderată se asociază cu bradicardie şi creşterea TA - hipotermia severă (< 33°C) poate cauza aritmii, sângerări, tromboze, sepsis - hipotermia terapeutică după resuscitare nu se practică de rutină (studii pentru confirmarea eficienţei)

se ia în considerare oprirea resuscitării RESUSCITARE NN se verifică eficacitatea : ventilaţiei compresiunilor toracice IOT administrării adrenalinei se ia în considerare posibilitatea existenţei : hipovolemiei acidozei metabolice severe FC sub 60/min sau puls absent posibilitatea existenţei: pneumotorace hernie diafragmatică boală congenitală de cord se ia în considerare oprirea resuscitării

Managementul post-resuscitare menţinerea glicemiei managementul termic echilibrul acido-bazic hipertensiune pulmonară pneumonie, aspiraţie, infecţie hTA managementul fluidelor convulsii, apnee probleme ce ţin de alimentaţie

hemoragie intracraniană hipoglicemie enterocolită ulcero-necrotică Managementul post-resuscitare la NN PREMATURI management termic plămâni imaturi hemoragie intracraniană hipoglicemie enterocolită ulcero-necrotică leziune secundară administrării prelungite de oxigen

cu aspiratorul pentru meconiu conectat direct ASPIRAREA MECONIULUI prezenţa meconiului în lich amniotic = semn de stress intrauterin → risc de aspiraţie pulmonară De urgenţă, aspirarea cavităţii bucale şi a nazo-faringelui precoce, încă de când NN este la nivel perineal Imediat, după naştere, căldură radiantă Indicaţii ale IOT şi aspirarea traheei: detresă respiratorie sau apnee hipotonie musculară AV sub 100 bătăi/min cu aspiratorul pentru meconiu conectat direct la sonda endotraheală

aspirarea ideală a meconiului = cu sonda endotraheală conectată direct la aspirator nu este la fel de eficientă aspirarea dacă introducem sondă de aspiraţie pe sonda endotraheală! presiunea de aspiraţie trebuie să fie aprox. 100 mmHg dacă este nevoie, se reintubează şi se aspiră din nou → până la clarificarea meconiului ( de obicei, sunt destule 2 intubări/reintubări) se continuă cu paşii resuscitării NN

ANOMALII ANATOMICE Dacă este cunoscut prenatal diagnosticul de hernie diafragmatică, atenţie la ventilaţia pe mască şi balon → determină distensia stomacului, accentuând detresa respiratorie NN cu meningomielocel se poziţionează în decubit ventral sau lateral (nu în decubit dorsal → se accentuează presiunea la niv. defectului). Resuscitarea, dacă necesită, se va face în aceste poziţii! Defectul spinal se va pansa cu ser fiziologic steril călduţ şi acoperi etanş cu tegaderm.

se intubează (dificil) pentru a şunta obstrucţia NN cu atrezie coanală bilaterală se diagnostichează cu o sondă introdusă prin narine şi care nu ajunge în nazo-faringe. Se va intuba oro-traheal, dacă e nevoie. NN cu sdr Pierre Robin se intubează (dificil) pentru a şunta obstrucţia atrezie coanală bărbie mică limbă mare

DE REŢINUT! existenţa materialelor pentru resuscitare NN în orice departament de urgenţă istoric prenatal şi maternal cunosut piramida inversată a resuscitării NN uscaţi, încălziţi, poziţionaţi şi stimulaţi aspiraţia meconiului din cavitatea bucală şi nasul NN la perineu, iar dacă NN nu devine viguros: aspiraţia pe sonda endotraheală transportul NN la o unitate de terapie intensivă neonatală

ÎNTRERUPEREA resuscitării la NN: = la 15 minute de asistolă, fără nici un semn de restabilire a circulaţiei